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1、原发性肝癌 一、病史简介一、病史简介二、护理体检二、护理体检三、相关检查三、相关检查四、四、相关知识相关知识五、五、护理诊断护理诊断六、六、健康教育健康教育一、病史简介患者，朱云南，女患者，朱云南，女72岁。系岁。系2014年年8月在无明显诱因下出月在无明显诱因下出现腹胀不适，至当地医院就诊，超示右肝内低回声，示肝现腹胀不适，至当地医院就诊，超示右肝内低回声，示肝脏多发占位伴胆管积气扩张，考虑肝癌，收住我科，并于脏多发占位伴胆管积气扩张，考虑肝癌，收住我科，并于行行TACE。为进一步治疗，患者于再次入院。患者既往有。为进一步治疗，患者于再次入院。患者既往有高血压、糖尿病、心脏病，心脏起搏器术后
2、。入院后完善高血压、糖尿病、心脏病，心脏起搏器术后。入院后完善相关检查，于晚行碘离子植入相关检查，于晚行碘离子植入+无水酒精注射消融术。术无水酒精注射消融术。术中患者突发呕吐约中患者突发呕吐约20-30ml陈旧性血性液体，遂终止手术，陈旧性血性液体，遂终止手术，安返病房。医嘱予禁食水安返病房。医嘱予禁食水24小时，卧床小时，卧床6小时，并予小时，并予10%GS500ml+益谱柠以益谱柠以10-15d/min静脉维持。患者于凌静脉维持。患者于凌晨晨1点左右再次呕吐暗红色液体约点左右再次呕吐暗红色液体约5ml.主诉腹痛，遵医嘱主诉腹痛，遵医嘱予止血、止吐、止痛对症处理，后未见呕吐，现益谱柠维予止血
3、、止吐、止痛对症处理，后未见呕吐，现益谱柠维持中。持中。二、护理体检一般检查：入院时一般检查：入院时T:36.5 P：70次次/min R:20/min BP:123/63 体重：体重：57kg查体：神志清楚，精神差，主动体位，全身皮肤及查体：神志清楚，精神差，主动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺（巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺（-），），腹部平软，胆囊切除术后，右上腹可见陈旧性手腹部平软，胆囊切除术后，右上腹可见陈旧性手术疤痕，肝脾肋下未触及，全腹轻压痛，移动性术疤痕，肝脾肋下未触及，全腹轻压痛，移动性浊音（浊音（-），双下肢无水肿，），双下肢无水肿，NS（-）
4、。）。今日一般检查今日护理体检：今日护理体检：一般检查：患者神志清楚一般检查：患者神志清楚、P84P84次次/ /分、分、R20R20次次/ /分、分、BP101/60mmHgBP101/60mmHg。皮肤、巩膜：无黄染、无肝掌皮肤、巩膜：无黄染、无肝掌淋巴结：未及淋巴结：未及胸部：无蜘蛛痣，心肺（胸部：无蜘蛛痣，心肺（- -），无颈静脉怒），无颈静脉怒张张腹部：腹软腹部：腹软 肝脾肋下为触及。肝脾肋下为触及。三、相关检查 胸片胸片 正常正常 凝血象凝血象 正常正常 大便常规大便常规 正常正常 尿常规尿常规 正常正常 血常规：血常规：9 9/L /L （4 41010）1212/L /L （3
5、.6-5.13 3.6-5.13 ） HGB 97 g/L HGB 97 g/L （113-151113-151） PLT 83x10 PLT 83x109 9/L /L （100-300100-300）生化生化: : 谷丙转氨酶、谷草转氨酶正常谷丙转氨酶、谷草转氨酶正常 前白蛋白前白蛋白 145mg/L ( 170-400 )145mg/L ( 170-400 )总胆红素：（）甲胎蛋白：19749ng/ml (0-10)疾病相关知识原发性肝癌原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)(primary carcinoma of the liver)是是我国常见恶
6、性肿瘤之一。死亡率在消化系统恶性我国常见恶性肿瘤之一。死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第肿瘤中列第3 3位，在部分地区中农村中则占第二位，位，在部分地区中农村中则占第二位，仅次于胃癌仅次于胃癌. .我国每年死于肝癌约我国每年死于肝癌约1111万人，占全世万人，占全世界肝癌死亡人数的界肝癌死亡人数的45%45%。由于依靠血清。由于依靠血清甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP)(AFP)检测结合超声显像对高危人群的监测，使肝检测结合超声显像对高危人群的监测，使肝癌在亚临床阶段即可和出诊断，早期切除的远期癌在亚临床阶段即可和出诊断，早期切除的远期效果尤为显著。加之积极综合治疗，已便肝癌的效果尤为显著。加之积极综合治
7、疗，已便肝癌的五年生存率有了显著提高。本病可发生于任何年五年生存率有了显著提高。本病可发生于任何年龄，以龄，以40404949岁最多，男女之比为岁最多，男女之比为2 251 51 。原。原发性肝癌约发性肝癌约4/54/5是肝细胞性肝癌是肝细胞性肝癌病因肝硬化肝硬化 病毒肝炎病毒肝炎 黄曲霉毒素黄曲霉毒素 寄生虫病寄生虫病 口服避孕药和雄激素口服避孕药和雄激素 其它：乙醇其它：乙醇 、环境因素、环境因素 、遗传因素、遗传因素 、 致癌物质致癌物质 分类我国目前应用的肝癌大体分类标准：我国目前应用的肝癌大体分类标准：弥漫型：癌结节小，呈弥散性分布。此型易与肝弥漫型：癌结节小，呈弥散性分布。此型易与
8、肝 硬化混淆。硬化混淆。块状型：癌肿直径块状型：癌肿直径5cm5cm，其中，其中10cm10cm者为巨块型者为巨块型 可在分为可在分为3 3个亚型个亚型结节型：癌结节直径结节型：癌结节直径5cm5cm，可再分为，可再分为3 3个亚型：个亚型：小癌型：单个癌结节直径小癌型：单个癌结节直径3cm3cm，或相邻两个癌，或相邻两个癌 结节直径之和结节直径之和3cm3cm边界清楚，常有明边界清楚，常有明 显包膜。显包膜。组织学分类肝细胞癌肝细胞癌 90%95%90%95% 胆管细胞癌胆管细胞癌 占女性肝癌的占女性肝癌的30%30% 混合型混合型临床表现* *肝区疼痛肝区疼痛：是最常见、最主要的临床症状。
9、疼痛多：是最常见、最主要的临床症状。疼痛多为持续性隐痛、钝痛、胀痛或刺痛，以夜间或劳为持续性隐痛、钝痛、胀痛或刺痛，以夜间或劳累后明显累后明显* *纳差、恶心、呕吐：常因肝功能损害、肿瘤压迫胃纳差、恶心、呕吐：常因肝功能损害、肿瘤压迫胃肠道所致，其中以纳差为常见症状，病情越严重，肠道所致，其中以纳差为常见症状，病情越严重，症状越明显症状越明显* *腹胀、乏力、消瘦、腹泻：腹胀、乏力、消瘦、腹泻：* *发热：发热：* *呕血、黑便：以呕血为主者呕血、黑便：以呕血为主者 * *转移症状：肝癌可转移至肺、骨、胸膜、胃肠及淋转移症状：肝癌可转移至肺、骨、胸膜、胃肠及淋巴结等巴结等 转移途径* *血行转
10、移：肝癌侵入门静脉导致肝内血道转移十分血行转移：肝癌侵入门静脉导致肝内血道转移十分常见，在血窦丰富，纤维组织稀少，无肝硬化的常见，在血窦丰富，纤维组织稀少，无肝硬化的肝组织中更为明显。肝癌经血道肝外转移的主要肝组织中更为明显。肝癌经血道肝外转移的主要脏器为肺脏，肝癌发生肺转移约占肝外转移的脏器为肺脏，肝癌发生肺转移约占肝外转移的90%90%。* * 淋巴转移：大约淋巴转移：大约30%30%肝癌细胞和肝癌细胞和70%70%胆管癌细胞是胆管癌细胞是经淋巴道转移，多数首先转移至肝门淋巴结，少经淋巴道转移，多数首先转移至肝门淋巴结，少数也可以转移到胰周、腹主动脉旁、腹膜后、纵数也可以转移到胰周、腹主动
11、脉旁、腹膜后、纵隔及锁骨上淋巴节隔及锁骨上淋巴节* * 播散转移：最常见的是腹膜转移播散转移：最常见的是腹膜转移 * *局部扩散局部扩散 辅助检查血清学血清学 (1) (1)AFPAFP：AFPAFP是当前诊断肝细胞癌是当前诊断肝细胞癌最特异最特异的标志的标志 物物,AFP,AFP对流法阳性或定量对流法阳性或定量400g/L400g/L，持续，持续2 2 个月以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生个月以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生 殖腺胚胎性肿瘤者殖腺胚胎性肿瘤者 (2) (2)其他肝癌标志物的检测其他肝癌标志物的检测肝癌影像诊断学检查：肝癌影像诊断学检查：肝组织活检或细胞学检查肝组织活检或细
12、胞学检查 近年来在实时超声或近年来在实时超声或 CT CT导引下活检或细针穿刺行组织学或细胞学检导引下活检或细针穿刺行组织学或细胞学检 查，是目前获得查，是目前获得2cm2cm直径以下小肝癌确诊的有效直径以下小肝癌确诊的有效 方法。但近边缘的肝癌易引起方法。但近边缘的肝癌易引起肝癌破裂，此外 并有针道转移的危险。 (1)B超超(2)CT(3)MRI(4)原发性肝癌血管造造影原发性肝癌血管造造影(5)放射性核素显像放射性核素显像治疗* 手术治疗手术治疗 首选首选 * * 介入治疗介入治疗 * * 化疗化疗 * * 放疗放疗 * * 免疫治疗免疫治疗护理（一）术前准备（一）术前准备详细了解病情，注
13、意生命体征是否异常。详细了解病情，注意生命体征是否异常。由主管医生详细介绍手术情况及可能出现由主管医生详细介绍手术情况及可能出现的并发症，并请病人和家属一起签署手术的并发症，并请病人和家属一起签署手术同意书。同意书。因术后病人需卧床因术后病人需卧床12241224小时，故需训练小时，故需训练患者床上大、小便。患者床上大、小便。按医嘱做碘过敏试验，并做好记录，必要按医嘱做碘过敏试验，并做好记录，必要时做青霉素及普鲁卡因皮试。时做青霉素及普鲁卡因皮试。按医嘱进行手术野皮肤准备。按医嘱进行手术野皮肤准备。术前一天常规测量体温、脉搏、呼吸，术前测血术前一天常规测量体温、脉搏、呼吸，术前测血压一次。压一
14、次。手术前如发现病人有以下情况应及时报告主管医手术前如发现病人有以下情况应及时报告主管医生考虑暂停手术，发热（体温生考虑暂停手术，发热（体温3838以上）、感冒、以上）、感冒、或病人来月经、备皮部位有感染等。或病人来月经、备皮部位有感染等。术前术前4 4小时禁食。小时禁食。核对病人，排空膀胱，除去发夹、活动性义齿，核对病人，排空膀胱，除去发夹、活动性义齿，穿病员服，贵重物品交家属保管。穿病员服，贵重物品交家属保管。按医嘱准备好术中所需物品，如引流袋、按医嘱准备好术中所需物品，如引流袋、化疗药物、造影剂等。化疗药物、造影剂等。由二人按医嘱核对术中药物，做到准确无由二人按医嘱核对术中药物，做到准确
15、无误。误。术前遵医嘱使用药物，带病历、术前遵医嘱使用药物，带病历、CTCT片、床片、床单、盐袋、药物等至介入室。单、盐袋、药物等至介入室。准备好急救物品和药品，以备病人术后回准备好急救物品和药品，以备病人术后回病房后发生意外。病房后发生意外。术晨予左前臂留置静脉留置针。术晨予左前臂留置静脉留置针。（二）术后护理（二）术后护理了解病人术中情况，治疗用药和辅助用药情况了解病人术中情况，治疗用药和辅助用药情况测量血压、脉搏、呼吸测量血压、脉搏、呼吸嘱患者卧床嘱患者卧床2424小时，术侧下肢伸直小时，术侧下肢伸直1212小时，盐袋小时，盐袋压迫穿刺点压迫穿刺点6 6小时，观察穿刺点是否渗血及血肿，小时
16、，观察穿刺点是否渗血及血肿，若有渗血应给予重新加压包扎。若有渗血应给予重新加压包扎。暂禁食暂禁食4 4小时小时 遵医嘱静脉补液。遵医嘱静脉补液。注意观察病人疼痛情况，及时对症处理。注意观察病人疼痛情况，及时对症处理。严密观察术侧下肢足背动脉的搏动情况，严密观察术侧下肢足背动脉的搏动情况，皮肤的颜色、温度、感觉的变化，有无疼皮肤的颜色、温度、感觉的变化，有无疼痛及感觉障碍。痛及感觉障碍。为了防止感染，应保持穿刺点清洁、干燥，为了防止感染，应保持穿刺点清洁、干燥，按医嘱予抗生素。按医嘱予抗生素。术后术后2424小时解除加压包扎，观察穿刺点小时解除加压包扎，观察穿刺点情况。护理诊断有窒息的危险：与呕
17、血有关护理目标：患者呼吸道通畅。护理目标：患者呼吸道通畅。护理措施：护理措施：、及时巡视病房，观察病人生命体征情况及、及时巡视病房，观察病人生命体征情况及有无缺氧。有无缺氧。 观察患者口唇有无青紫，一旦发现立即汇报观察患者口唇有无青紫，一旦发现立即汇报医生。医生。 、倾听患者主诉，有不适时，及时处理。、倾听患者主诉，有不适时，及时处理。 、一旦发生窒息，立刻取头低脚高位。配、一旦发生窒息，立刻取头低脚高位。配合医生进行抢救合医生进行抢救 备好抢救物品及药品。备好抢救物品及药品。护理评价：患者未发生窒息。护理评价：患者未发生窒息。体液不足：与出血引起体液丢失、液体摄入不足有关护理目标：患者体液平
18、衡。护理目标：患者体液平衡。护理措施：护理措施：建立静脉通道，遵医嘱补液。建立静脉通道，遵医嘱补液。 监测生命体征，必要时遵医嘱予心电监护。监测生命体征，必要时遵医嘱予心电监护。 注意观察患者有无头晕、心悸、出汗、四注意观察患者有无头晕、心悸、出汗、四肢厥冷等周围循环障碍症状。肢厥冷等周围循环障碍症状。 准确记录患者呕血，并告知医生及时处理。准确记录患者呕血，并告知医生及时处理。 关爱患者，必要时做好口腔护理。关爱患者，必要时做好口腔护理。护理评价护理评价: :患者生命体征平稳，未有电解质紊乱患者生命体征平稳，未有电解质紊乱焦虑、恐惧：与惧怕癌症，担心手术及预后有关焦虑、恐惧：与惧怕癌症，担心
19、手术及预后有关护理目标：病人焦虑情绪改善，积极配合手术治疗护理目标：病人焦虑情绪改善，积极配合手术治疗护理措施：护理措施：热情接待新病人，妥善安置病人热情接待新病人，妥善安置病人 介绍病区环境，医院制度，床位医生介绍病区环境，医院制度，床位医生 及责任护士，告知医院物品的使用及及责任护士，告知医院物品的使用及 成功的术例成功的术例 讲解疾病的相关知识，鼓励患者积极讲解疾病的相关知识，鼓励患者积极 配合各项检查及治疗配合各项检查及治疗 加强护患沟通，了解病人所想所需加强护患沟通，了解病人所想所需护理评价：患者情绪稳定。护理评价：患者情绪稳定。疼痛疼痛: :与术中注入酒精及碘离子植入有关与术中注入
20、酒精及碘离子植入有关护理目标：患者疼痛减轻护理目标：患者疼痛减轻 护理措施：护理措施：与患者适当交谈，转移注意力与患者适当交谈，转移注意力 协助患者取舒适体位协助患者取舒适体位 疼痛剧烈遵医嘱予止痛处理疼痛剧烈遵医嘱予止痛处理 护理评价：术后护理评价：术后2 2天后疼痛减轻。天后疼痛减轻。不舒适：与注射酒精反应有关不舒适：与注射酒精反应有关护理目标：患者不适感减轻护理目标：患者不适感减轻护理措施：护理措施：听取患者主诉，做好心理护理听取患者主诉，做好心理护理 告知患者药物的不良反应告知患者药物的不良反应 遵医嘱应用护胃药物遵医嘱应用护胃药物 创造安静的病房环境创造安静的病房环境护理评价：患者不
21、适感减轻护理评价：患者不适感减轻生活自理能力下降：与术后需卧床休息生活自理能力下降：与术后需卧床休息有关有关护理目标：生活需要得到满足护理目标：生活需要得到满足护理措施：护理措施：协助生活护理协助生活护理 四送到床头四送到床头 多与患者沟通，了解其心理状多与患者沟通，了解其心理状态，态， 以便更好的满足其需求以便更好的满足其需求护理评价：患者基本生活需要得到满足护理评价：患者基本生活需要得到满足. .营养失调：与疾病消耗及药物反应有关营养失调：与疾病消耗及药物反应有关护理目标：全身营养状况得到改善护理目标：全身营养状况得到改善护理措施：护理措施：根据化验指标，指导患者少量多根据化验指标，指导患
22、者少量多 餐餐 、进食高热量、高维生素饮食、进食高热量、高维生素饮食 遵医嘱静脉补充营养药物遵医嘱静脉补充营养药物 积极治疗原发病，给予营养支持积极治疗原发病，给予营养支持 护理评价：营养满足机体需要护理评价：营养满足机体需要排便异常（便秘）：与卧床休息及进食少有关排便异常（便秘）：与卧床休息及进食少有关护理目标：便秘情况得到改善护理目标：便秘情况得到改善护理措施：护理措施：协助床上活动，进行腹部按摩协助床上活动，进行腹部按摩 鼓励患者少量多餐，进清淡易消鼓励患者少量多餐，进清淡易消 化饮食，多饮水化饮食，多饮水 多食蔬菜、水果，如香蕉等多食蔬菜、水果，如香蕉等 遵医嘱使用通便剂。遵医嘱使用通
23、便剂。护理评价：术后二天暂未排便护理评价：术后二天暂未排便感染的危险：与白细胞低及机体免疫力下降有关感染的危险：与白细胞低及机体免疫力下降有关护理目标：患者体温控制在护理目标：患者体温控制在38.538.5以下以下护理措施：护理措施：监测体温变化及白细胞计数监测体温变化及白细胞计数 体温高时遵医嘱用药，及时更换体温高时遵医嘱用药，及时更换 汗湿衣物，协助温水擦洗汗湿衣物，协助温水擦洗 嘱患者多饮水，增加营养，增强抵嘱患者多饮水，增加营养，增强抵 抗力抗力 限制陪护，保持病房空气清新、流限制陪护，保持病房空气清新、流 通通护理评价：患者体温控制在护理评价：患者体温控制在3838摄氏度以下摄氏度以
24、下潜在并发症：再次出血潜在并发症：再次出血护理目标：及时发现出血征象，对症处理护理目标：及时发现出血征象，对症处理护理措施护理措施 ：注意监测生命体征，注意监测生命体征， 给予饮食指导，勿食粗糙、坚硬给予饮食指导，勿食粗糙、坚硬 油炸食物油炸食物 各种操作动作轻柔，各种注射、各种操作动作轻柔，各种注射、 穿刺后，延长按压时间穿刺后，延长按压时间 观察呕吐物及大便的颜色、性质观察呕吐物及大便的颜色、性质护理评价：未发生出血现象护理评价：未发生出血现象潜在并发症：高血压急症、心功能不全护理目标：患者血压得到控制，未诉不适。护理目标：患者血压得到控制，未诉不适。护理措施：护理措施：、根据患者病情、血
25、压水平指导病人休息与活、根据患者病情、血压水平指导病人休息与活动，保持情绪稳定，病房安静。低盐低脂饮食。动，保持情绪稳定，病房安静。低盐低脂饮食。 、定期监测血压，按时服药，血压异常时及、定期监测血压，按时服药，血压异常时及时汇报值班医生。时汇报值班医生。 、观察有无头晕、头痛恶心呕吐等不适症状，、观察有无头晕、头痛恶心呕吐等不适症状，及时处理。及时处理。 、定期监测心率及心律的变化，注意有无心、定期监测心率及心律的变化，注意有无心前区不适症状。前区不适症状。护理评价：患者无潜在并发症发生。护理评价：患者无潜在并发症发生。健康教育饮食指导：高维生素、高蛋白、低脂饮食指导：高维生素、高蛋白、低脂 肪饮食。如有腹水者应采用低盐饮食，肪饮食。如有腹水者应采用低盐饮食， 禁烟酒、辛辣刺激性食物禁烟酒、辛辣刺激性食物, ,保持心情舒保持心情舒 畅畅, ,避免不必要避免不必要 的情绪刺激。的情绪刺激。行为指导：生活规律，注意休息，适当体力的活行为指导：生活规律，注意休息，适当体力的活 动，劳逸结合。动，劳逸结合。药物指导：遵医嘱按时、按量服用药物，按医嘱药物指导：遵医嘱按时、按量服用药物，按医嘱 保肝治疗，避免使用对肝脏有损害的保肝治疗，避免使用对肝脏有损害的 药物。药物。
