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1、低血容量性休克低血容量性休克概概 述述l休克的基本概念休克的基本概念：指有效循环容量不足，指有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环衰竭综合症。急性循环衰竭综合症。l现代概念：现代概念：指不同原因造成急性循环衰竭、指不同原因造成急性循环衰竭、组织血流灌注不足、组织血流灌注不足、细胞水平急性氧代谢障细胞水平急性氧代谢障碍、碍、进而导致细胞及组织器官功能受损的病进而导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合症。理过程的综合症。l区别：加入了有关氧代谢障碍的内容。区别：加入了有关氧代谢障碍的内容。概概 述述l根据血流动力学特点，休克分以下
2、四种：根据血流动力学特点，休克分以下四种：l1 分分布布性性休休克克: 血血管管舒舒缩缩功功能能调调节节异异常常引引起起循循环环衰衰竭竭，如如神神经经源源性性、过过敏敏性性、 （容容量量血血管管扩扩张张）、脓脓毒毒性性（阻阻力力血血管管扩扩张张及及动动静静脉脉分分流流增增加加）、等等均均属属此类；此类；l特点：高排低阻。特点：高排低阻。l2 低低血血容容量量性性休休克克：20-25%以以上上的的循循环环容容量量急急性性丢丢失失，包包括括外外丢丢失失，如如失失血血性性，非非失失血血性性（呕呕吐吐、腹腹泻泻、高高热热、利利尿尿、）；内内丢丢失失，如如各各种种腔腔隙隙、第第三三间隙的隐匿性丢失等。间
3、隙的隐匿性丢失等。l特点：低排高阻。特点：低排高阻。概概 述述l3 心心源源性性休休克克：泵泵功功能能衰衰竭竭（如如大大面面积积心心梗梗、严严重的心肌损伤、炎症、心律失常、心功能不全等）；重的心肌损伤、炎症、心律失常、心功能不全等）；l特点：低排高阻。特点：低排高阻。l4 梗梗阻阻性性休休克克：血血流流的的主主要要通通道道受受阻阻，包包括括静静脉脉回回流流和和心心脏脏流流出出道道或或两两者者障障碍碍（如如严严重重的的心心瓣瓣膜膜疾疾患患、心心脏脏压压塞塞、肺肺栓栓塞塞、张张力力性性气气胸胸、肺肺动动脉脉高压、高正压机械通气或高高压、高正压机械通气或高PEEP等）。等）。l特点：特点： 无规律，
4、难以监测。无规律，难以监测。概概 述述分布性休克分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克（讨论重点）讨论重点）心源性休克心源性休克梗阻性休克梗阻性休克 一 病因l低血容量性休克：低血容量性休克：l 病人血容量在短期内急剧丢失，导致心排量减少，病人血容量在短期内急剧丢失，导致心排量减少，继而造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。继而造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。l所有类型休克中最常见，分所有类型休克中最常见，分失血性失血性和和非失血性非失血性。l前者前者大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出血大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出血等病人，约占该类休克的等病人，约占该类休克的80%以上；以上；l
5、后者后者多见于尿崩症、中暑、严重的呕吐和腹泻、利多见于尿崩症、中暑、严重的呕吐和腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。尿、大量抽腹水或胸腔液等。l低容量性休克低容量性休克既有所有休克的共性，也有其特点。既有所有休克的共性，也有其特点。二 病理生理机制l血容量减少、血容量减少、l心排量下降、心排量下降、l外周血管收缩：外周血管收缩：为低容量性休克构成为低容量性休克构成“低排高阻低排高阻”的典型的低动力型循环特点。的典型的低动力型循环特点。l低血容量性休克，血容量减少能够通过压力、化低血容量性休克，血容量减少能够通过压力、化学感受器学感受器(H+和和CO2)的反射，迅速刺激机体分泌的反射，迅速刺激机体
6、分泌儿茶酚胺类强心和血管收缩的物质进行代偿。儿茶酚胺类强心和血管收缩的物质进行代偿。l这些激素加快心率、增强心肌收缩力的效应可以这些激素加快心率、增强心肌收缩力的效应可以提高心排出量，收缩外周血管的效应有助于稳定提高心排出量，收缩外周血管的效应有助于稳定血压。血压。二 病理生理机制l静脉强有力的收缩将能够快而有效地补充血容量；静脉强有力的收缩将能够快而有效地补充血容量；l动脉相对较弱的收缩能够在维持血压的同时，尽可动脉相对较弱的收缩能够在维持血压的同时，尽可能多地保持动脉系统中的血容量以满足组织器官的能多地保持动脉系统中的血容量以满足组织器官的灌注；灌注；l内脏器官血管更强烈的收缩则有利于把有
7、限的血容内脏器官血管更强烈的收缩则有利于把有限的血容量优先供给心、脑等所谓的生命器官。量优先供给心、脑等所谓的生命器官。二 病理生理机制l上述这些反应在血容量急剧减少的情况下对于挽上述这些反应在血容量急剧减少的情况下对于挽救生命具有积极意义，但它们同时也带来一些潜救生命具有积极意义，但它们同时也带来一些潜在风险。在风险。l例如，在各种代偿机制作用下，血压下降在休克例如，在各种代偿机制作用下，血压下降在休克中变得迟钝和不敏感，如果以中变得迟钝和不敏感，如果以血压血压作为判断休克作为判断休克的标准的话，必然贻误对休克的早期认识和抢救。的标准的话，必然贻误对休克的早期认识和抢救。三 血容量丢失评估
8、血液丢失量、速度血液丢失量、速度是决定是否发生休克重要因素。是决定是否发生休克重要因素。l通常认为血容量丢失通常认为血容量丢失15%以下对机体不会造成明显以下对机体不会造成明显影响，可能仅有轻微的心率增加，通过自身调节影响，可能仅有轻微的心率增加，通过自身调节24h内便可以恢复。内便可以恢复。l失血失血超过超过15%，病人便出现脉速、脉压差小、呼吸，病人便出现脉速、脉压差小、呼吸快、四肢变冷、尿少等循环系统加强代偿的变化。快、四肢变冷、尿少等循环系统加强代偿的变化。l一旦收缩压下降一旦收缩压下降，则表明血容量丢失至少达到，则表明血容量丢失至少达到30%40%，并且代偿失败。，并且代偿失败。l超
9、过超过50%的血容量丢失可以使病人陷入濒死状态。的血容量丢失可以使病人陷入濒死状态。 三 血容量丢失评估l按按照照美美国国ATLS(Advanced Trauma Life Support Program)教教程程，它它们们分分别别被被列列为为度度、度度、度度和和度失血度失血l度度：失失血血量量为为总总血血容容量量的的15%，约约750ml；临临床床上上心心率率快快，无其他症状。无其他症状。l度度：失失血血量量为为总总血血容容量量的的1530%，约约750ml1500ml；HR大大于于120次次/分分，RR增增快快，血血压压下下降降，脉脉压压减减少少，焦焦虑虑，毛细血管充盈时间大于毛细血管充盈
10、时间大于2秒。秒。l度度：失失血血量量为为总总血血容容量量的的3040%，约约1500ml2000ml；2级的症状加重，出现精神错乱，尿量减少。级的症状加重，出现精神错乱，尿量减少。l度度：失失血血量量为为总总血血容容量量的的40%以以上上，约约2000ml以以上上；昏昏迷，无尿，血压低于迷，无尿，血压低于50-60mmHg或测不到。或测不到。三 血容量丢失评估l如果慢性失血，情况大不一样：如果慢性失血，情况大不一样：l如如24h内内缓缓慢慢失失血血千千余余毫毫升升，除除发发现现贫贫血血外外，休休克克征征象象可可以以不不明明显显，因因为为体体液液回回流流等等所所谓谓“自自体体输输血血”的代偿机
11、制能够充分发挥作用。的代偿机制能够充分发挥作用。l归归根根结结底底-低低容容量量性性休休克克是是由由血血管管内内容容量量，而而不是其他体液决定的。不是其他体液决定的。三 血容量丢失评估l在创伤病人，血液丢失量有时可以直接估计到。如外出血和在创伤病人，血液丢失量有时可以直接估计到。如外出血和不同部位骨折：不同部位骨折：l一侧胫骨、肱骨骨折直接失血量各约一侧胫骨、肱骨骨折直接失血量各约300500ml；l一侧股骨骨折直接出血量约一侧股骨骨折直接出血量约800-1200ml，l一侧髂骨骨折可达一侧髂骨骨折可达500-1000ml，l严重的骨盆骨折直接出血量可达严重的骨盆骨折直接出血量可达3000ml
12、。 l如如果果把把同同时时伴伴有有的的软软组组织织伤伤的的水水肿肿液液计计算算在在内内(约约25%来来自自血血管内管内)，那么血容量丢失的数字可以更高。，那么血容量丢失的数字可以更高。l更更多多情情况况下下，直直接接评评估估失失血血量量很很困困难难或或者者不不可可靠靠，因因此此，根根据病人临床征象间接评估血容量丢失量更重要。据病人临床征象间接评估血容量丢失量更重要。四 低血血容量性休克诊断l症状和体征：症状和体征：l有内、外出血或大量液体丢失的原发疾病的症状有内、外出血或大量液体丢失的原发疾病的症状（焦虑不安、意识淡漠或异常、呼吸增快、四肢（焦虑不安、意识淡漠或异常、呼吸增快、四肢湿冷、皮肤花
13、斑状）与体征（低血压，湿冷、皮肤花斑状）与体征（低血压，MAPMAP60mmHg60mmHg或或SAPSAP80mmHg80mmHg或原有高血压者下降范围或原有高血压者下降范围30%30%以上、心动过速、少尿以上、心动过速、少尿, ,0.50.5ml/h/kgml/h/kg）；）；l实验室检查实验室检查lHctHct或或HbHb浓度下降。浓度下降。四 低血血容量性休克诊断l典典型型的的低低血血容容量量性性休休克克在在诊诊断断上上通通常常不不会会有有困困难难，困困难难可可能能在在于于早早期期诊诊断断，或或者者低低容容量量性性休休克与其他损伤并存使其被掩盖；克与其他损伤并存使其被掩盖；l注意以下几
14、方面将有助于提高确诊率。注意以下几方面将有助于提高确诊率。四 低血血容量性休克诊断l1 提高对发生低血容量性休克的警惕：提高对发生低血容量性休克的警惕：l低低容容量量性性休休克克必必然然有有短短期期内内血血容容量量丢丢失失的的经经历历，所所以以采采集集病病史史和和查找原因查找原因很重要。很重要。l凡凡创创伤伤、大大手手术术后后和和大大量量其其他他体体液液丢丢失失的的病病人人，均均应应列列入入低低容容量性休克的高危人群而需要认真排除。量性休克的高危人群而需要认真排除。l对对创创伤伤人人不不能能只只注注意意外外出出血血，还还要要警警惕惕隐隐蔽蔽的的内内出出血血，包包括括胸胸、腹腹、消消化化道道、四
15、四肢肢和和软软组组织织的的损损伤伤，必必要要时时借借助助特特殊殊检检查查(包包括括超声和放射学检查超声和放射学检查)协助诊断。协助诊断。l单纯颅脑损伤不应有休克表现，如有要找出其原因。单纯颅脑损伤不应有休克表现，如有要找出其原因。l大大手手术术的的失失血血量量是是难难以以准准确确估估算算的的，而而且且裸裸露露的的大大面面积积手手术术野野也也造造成成体体液液的的大大量量丢丢失失，所所以以大大手手术术后后低低容容量量血血症症和和休休克克的的情情况不少见。况不少见。四 低容量性休克诊断l2 重视休克的早期征象：重视休克的早期征象：l休休克克的的早早期期征征象象是是器器官官灌灌注注不不足足和和体体内内
16、儿儿茶茶酚酚胺胺类类激激素素作作用用于循环系统的代偿征象；于循环系统的代偿征象；l脉脉速速、脉脉压压差差小小、甲甲床床血血管管充充盈盈时时间间延延长长等等外外周周血血管管收收缩缩的的症症状状和和体体征征，甚甚至至烦烦躁躁和和少少尿尿，休休克克的的早早期期诊诊断断应应该该可可以以确确定。定。l其中，心率快是最敏感的。其中，心率快是最敏感的。l正正常常人人心心率率上上限限为为：婴婴儿儿160次次/分分；学学前前儿儿童童140次次/分分；少少年年120次次/分；成人分；成人100次次/分。分。l心心率率也也受受疼疼痛痛和和情情绪绪的的影影响响，心心率率快快加加上上四四肢肢厥厥冷冷是是休休克克较较可靠
17、的体征。可靠的体征。l但但切切记记：收收缩缩压压下下降降绝绝非非休休克克的的早早期期表表现现，而而是是休休克克失失代代偿偿的结果。的结果。四 低血血容量性休克诊断l对对休休克克反反应应最最敏敏感感的的是是内内脏脏器器官官，如如胃胃肠肠道道，它它缺缺血血 发发 生生 最最 早早 、 恢恢 复复 最最 晚晚 ， 所所 以以 有有 “哨哨 兵兵”(sentinel)之称。之称。l上上世世纪纪90年年代代初初，有有学学者者把把无无全全身身休休克克表表现现但但存存在在胃胃肠肠道道缺缺血血的的现现象象称称作作“隐隐匿匿型型代代偿偿性性休休克克”(covert compensated shock)；l许许多
18、多学学者者采采用用胃胃肠肠粘粘膜膜内内pH(pHi)或或粘粘膜膜-动动脉脉CO2梯梯度度(PrCO2-PaCO2)监监测测的的方方法法指指导导休休克克的的诊诊断断和和复复苏。苏。四 低血血容量性休克诊断l3 注意与其他类型休克鉴别：注意与其他类型休克鉴别：l创创伤伤病病人人要要特特别别警警惕惕心心源源性性休休克克，后后者者可可发发生生于于张张力力性性气气胸胸、心肌挫伤、心包填塞等，在减速伤或刺通伤的病人并不少见；心肌挫伤、心包填塞等，在减速伤或刺通伤的病人并不少见；l凡凡疑疑有有膈膈上上（胸胸部部）损损伤伤的的病病人人均均要要常常规规进进行行心心电电图图、胸胸片片和和超声检查；超声检查；l突突
19、出出心心源源性性休休克克是是因因为为低低血血容容量量性性休休克克的的复复苏苏方方法法与与其其根根本本不不同。同。l所所有有创创伤伤后后休休克克病病人人首首先先考考虑虑是是低低血血容容量量性性的的，或或者者多多少少均均有有低容量的成分，从液体复苏开始治疗是合理的。低容量的成分，从液体复苏开始治疗是合理的。l解解惑惑及及鉴鉴别别诊诊断断可可以以在在液液体体复复苏苏开开始始后后进进行行，不不应应为为此此延延误误液液体复苏。体复苏。 五五 低血容量性休克的治疗低血容量性休克的治疗（一）治疗总则l低血容量性休克以创伤、失血最具代表性，重点讨论。低血容量性休克以创伤、失血最具代表性，重点讨论。l恢恢复复有
20、有效效循循环环血血容容量量是是治治疗疗的的根根本本目目标标，目目的的是是纠纠正正显型失代偿性休克。显型失代偿性休克。l涉及两个方面涉及两个方面: :l(1)(1)制制止止血血容容量量继继续续丢丢失失；需需要要外外科科医医师师及及时时参参入入，早期诊断出血部位，手术止血；早期诊断出血部位，手术止血；l(2)(2)补补充充已已经经丢丢失失的的血血容容量量；液液体体复复苏苏是是最最有有效效和和基基本的方法。本的方法。 （一）治疗总则l为为了了迅迅速速补补充充丢丢失失的的血血容容量量，需需要要立立即即快快速速地地给给予静脉输液。予静脉输液。l在在初初步步液液体体复复苏苏处处理理的的基基础础上上，根根据
21、据病病人人的的反反应应再决定进一步的治疗。再决定进一步的治疗。l病人可以出现病人可以出现3 3种情况，其意义及对策分别是：种情况，其意义及对策分别是： （一）治疗总则l1 1 病人心率下降，血压回升病人心率下降，血压回升，其它休克征象改，其它休克征象改善，停止或减慢输液仍能够保持这种循环改善的善，停止或减慢输液仍能够保持这种循环改善的状态，且出血已经基本停止，通常不需要立即输状态，且出血已经基本停止，通常不需要立即输血，也不必进行外科止血，但需要外科医生会诊血，也不必进行外科止血，但需要外科医生会诊决定。决定。l2 2 病病人人上上述述休休克克征征象象改改善善，但但停停止止或或减减慢慢输输液液
22、后后不不能能保保持持，并并且且有有活活动动性性出出血血存存在在，不不但但需需要要输血，而且需要外科手术止血。输血，而且需要外科手术止血。l （一）治疗总则l3 病病人人对对液液体体复复苏苏几几乎乎没没有有反反应应，并并且且有有严严重重的的活活动性出血；动性出血；l此此时时必必须须动动态态观观察察血血压压、复复查查血血常常规规，根根据据情情况况输输血及紧急手术止血。血及紧急手术止血。l若若外外周周静静脉脉不不能能利利用用（如如严严重重的的四四肢肢骨骨折折可可能能造造成成深深静静脉脉损损毁毁者者），或或有有明明显显严严重重的的大大出出血血使使外外周周静静脉脉不不能能使使用用，应应经经皮皮穿穿刺刺建
23、建立立深深静静脉脉通通路路，保保证证输输液复苏。液复苏。 （一）治疗总则l一一旦旦液液体体复复苏苏开开始始，应应对对病病人人进进行行更更详详细细和和全全面面的的检检查查，包包括括血血常常规规、生生化化、凝凝血血和和心心电电图图、超超声声、放射学检查等。放射学检查等。l通通过过这这些些检检查查进进一一步步明明确确产产生生低低容容量量的的原原因因，严严重重程度及出血主要部位等。程度及出血主要部位等。l这这些些检检查查最最好好在在床床旁旁进进行行，十十分分紧紧急急时时为为明明确确急急诊诊手术指征，可以边复苏边检查。手术指征，可以边复苏边检查。l血血红红蛋蛋白白在在70g/L以以上上者者，可可以以暂暂
24、不不输输血血；大大量量失失血血时应注意补充凝血因子；时应注意补充凝血因子；l 组织缺氧持久不被纠正，对预后有决定性影响。组织缺氧持久不被纠正，对预后有决定性影响。 （一）治疗总则l血血管管活活性性药药或或利利尿尿剂剂应应慎慎用用：这这些些药药物物会会加加重重器器官官灌注不足和缺氧，而且也掩盖休克征象，产生误导；灌注不足和缺氧，而且也掩盖休克征象，产生误导；l通通常常仅仅对对足足够够的的液液体体复复苏苏后后仍仍存存在在低低血血压压或或尚尚未未开开始始输输液液的的严严重重低低血血压压患患者者，才才考考虑虑应应用用血血管管活活性性药药物和正性肌力药物。物和正性肌力药物。l其其它它因因素素对对复复苏苏
25、的的影影响响：如如醉醉酒酒和和低低温温对对复复苏苏都都能能产产生生抵抵抗抗。对对来来自自暴暴露露在在寒寒冷冷环环境境中中的的病病人人应应该该同同时把复温作为复苏措施之一。时把复温作为复苏措施之一。 （一）治疗总则l液液体体复复苏苏阶阶段段要要严严密密监监测测心心率率、血血压压、脉脉压压、肢肢体体花花斑斑、神神志等情况的改变。志等情况的改变。l尿尿量量是是个个很很好好的的观观察察指指标标，较较足足够够的的液液体体复复苏苏应应能能取取得得50ml/h（小儿小儿1ml/kg/h）的尿量。的尿量。l要要警警惕惕可可能能出出现现病病人人实实际际血血压压很很低低，而而无无创创血血压压仍仍显显示示“正正常常
26、”的假象。的假象。l有有创创血血压压监监测测更更为为准准确确，应应早早期期实实施施（一一般般有有创创动动脉脉血血压压较较无创动脉血压高无创动脉血压高5-20mmHg）；）；l有条件应及早实施有条件应及早实施CVP、PAWP监测；监测；l有有创创、无无创创血血流流动动力力学学监监测测血血管管外外肺肺水水、胸胸内内液液体体总总量量、心心脏脏指指数数（CI）、每每搏搏指指数数（SI）、外外周周血血管管阻阻力力指指数数（SVRI）等，对指导液体复苏将更加准确。等，对指导液体复苏将更加准确。（二） 复苏时机选择l救治休克的首要目标是挽救生命救治休克的首要目标是挽救生命l无论采取何种方法或液体复苏，首先要
27、无论采取何种方法或液体复苏，首先要解除即时解除即时对生命的威胁对生命的威胁，只有在此基础上才可以谈论方法，只有在此基础上才可以谈论方法学的优化问题。学的优化问题。（二） 复苏时机选择l经典的复苏方法和目标：一旦确认发生失血性休克，立即经典的复苏方法和目标：一旦确认发生失血性休克，立即和迅速地给予大容量的快速输液，力求维持血压在正常范和迅速地给予大容量的快速输液，力求维持血压在正常范围内，直至出血被制止。围内，直至出血被制止。l对于失血尚未被有效控制的失血性休克是有害的对于失血尚未被有效控制的失血性休克是有害的; ;l早期复苏应尽可能采取早期复苏应尽可能采取“低度干预低度干预”的策略的策略, ,
28、采取延迟、采取延迟、低压、限制性液体复苏，仅仅保持适量液体维持机体基本低压、限制性液体复苏，仅仅保持适量液体维持机体基本需要；需要；l在彻底止血后，应坚持在彻底止血后，应坚持“容量第一、品种第二容量第一、品种第二”的液的液体复苏原则。体复苏原则。l不存在活动性出血的休克病人仍应即时、高压、足量进行不存在活动性出血的休克病人仍应即时、高压、足量进行液体复苏。液体复苏。（三）复苏液体的选择理想的容量复苏液体特点理想的容量复苏液体特点l迅速补充丢失的血容量迅速补充丢失的血容量l保证足够的血管内停留时间保证足够的血管内停留时间l改善血液动力学改善血液动力学l改善血液流变学改善血液流变学l改善微循环改善
29、微循环l改善氧供改善氧供/ /器官功能器官功能l安全性好安全性好l来源可靠，保存和使用方便来源可靠，保存和使用方便 （三）复苏液体的选择l主张晶体液复苏的理由主张晶体液复苏的理由：l费用低，能纠正脱水和低钠血症，扩充细胞外液的费用低，能纠正脱水和低钠血症，扩充细胞外液的数量，有良好的肾功能保护作用，一般无不良作用；数量，有良好的肾功能保护作用，一般无不良作用；l反对理由反对理由：l晶体液扩容效果差，半衰期短，需大量输液，可能晶体液扩容效果差，半衰期短，需大量输液，可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分过引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分过度稀释，增加肺水肿、出血等并发症的发生率
30、。度稀释，增加肺水肿、出血等并发症的发生率。 （三）复苏液体的选择l赞成胶体液的理由赞成胶体液的理由: :l胶体在血管内扩容能力强，停留时间长，可快速恢胶体在血管内扩容能力强，停留时间长，可快速恢复复COCO和氧供，改善微循环灌注；和氧供，改善微循环灌注；l反对理由反对理由: :l胶体液可降低肾小球滤过率，抑制凝血和免疫功能，胶体液可降低肾小球滤过率，抑制凝血和免疫功能，有一定的变态反应发生率。有一定的变态反应发生率。l因此，目前主张联合应用，并根据病情调整比例因此，目前主张联合应用，并根据病情调整比例lLang K,Bolutlt J, Suttner S, et al.Colloids v
31、ersus Lang K,Bolutlt J, Suttner S, et al.Colloids versus cnystalloids and tissue oxygen tension in patients undergoing major abbomnal surgeryAnesth Analy, 2001, 93 (2) : 4052409. lMoretti EW, Robertson KM, EI2Moalem H, et al. Intraoperative colloid adminstration reduces postoperative and vomiting an
32、d imp roves postoperative outcomes compared with crysalloid adminstration J . AnesthAnalg, 2003, 96 (2) : 6112617.）。）。 （三）复苏液体的选择l_年，由美国创伤学会和加拿大创伤学会联合召年，由美国创伤学会和加拿大创伤学会联合召开的制订复苏策略的会议中开的制订复苏策略的会议中77，55%55%的参会者仍然的参会者仍然主张使用胶体复苏；主张使用胶体复苏；l2/32/3的参会者主张联合使用晶、胶体复苏。的参会者主张联合使用晶、胶体复苏。l胶体至少在理论上具有强大的复苏优势，如用量少、胶
33、体至少在理论上具有强大的复苏优势，如用量少、组织水肿轻、扩容时间持久、改善循环更迅速有效组织水肿轻、扩容时间持久、改善循环更迅速有效等，这种优势很难使医生舍弃胶体在复苏上的使用。等，这种优势很难使医生舍弃胶体在复苏上的使用。 lChampion HR. Combat fluid resuscitation : Champion HR. Combat fluid resuscitation : introduction and overview of conferences. J introduction and overview of conferences. J Trauma , 2003
34、, 54(5 Suppl) :S7Trauma , 2003 , 54(5 Suppl) :S7），）， （三）复苏液体的选择l就此有学者提出以下方案：就此有学者提出以下方案：l晶体为开始复苏的首选及主要选择晶体为开始复苏的首选及主要选择(类证据类证据) )；l胶体可在对晶体复苏反应满意时加用胶体可在对晶体复苏反应满意时加用(类证据类证据) )；l从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体(类类证据证据) )。l结结论论：晶晶胶胶体体复复苏苏各各有有优优缺缺点点，但但复复苏苏应应以以晶晶体体为主，胶体为辅，对输血要审慎。为主，胶体为辅，对输血要审慎。 （三）复
35、苏液体的选择l晶体液晶体液 l目前最普遍使用的是生理盐水、平衡液、乳酸林目前最普遍使用的是生理盐水、平衡液、乳酸林格液。格液。l优点是来源方便、价格低廉、电解质浓度与血液优点是来源方便、价格低廉、电解质浓度与血液完全一致，大容量输入不会导致电解质紊乱；完全一致，大容量输入不会导致电解质紊乱；l但有明显的中性粒细胞激活作用，能够引发较严但有明显的中性粒细胞激活作用，能够引发较严重的炎症反应重的炎症反应，其作为首选复苏液的地位有必要重其作为首选复苏液的地位有必要重新评价。新评价。lRhee P , Wang D , Ruff P Rhee P , Wang D , Ruff P et al et
36、al . Human neutrophil activation and increased . Human neutrophil activation and increased adhesion by various resuscitation fluids. Crit Care Med , 2000 , 28 : 74adhesion by various resuscitation fluids. Crit Care Med , 2000 , 28 : 74） （三）复苏液体的选择l7.5%7.5%的高渗盐水的高渗盐水( (HS)HS) l7.5%7.5%高渗氯化钠是用晶体液进行复苏有
37、效的选择，高渗氯化钠是用晶体液进行复苏有效的选择，它能提高血清渗透压，能将组织间隙的液体吸入它能提高血清渗透压，能将组织间隙的液体吸入血管床，起到自体输液的作用而增加血容量、提血管床，起到自体输液的作用而增加血容量、提高血压高血压; ; l因此，高渗氯化钠比等渗盐水能较好的保存血管因此，高渗氯化钠比等渗盐水能较好的保存血管内的血容量和维持血流动力学的稳定。内的血容量和维持血流动力学的稳定。（三）复苏液体的选择l目前国外学者主张小容量高渗盐水复苏目前国外学者主张小容量高渗盐水复苏( (成人成人4 4ml/kgml/kg体重或体重或250250ml7.2%ml7.2%7.5%NaCl)7.5%Na
38、Cl)；l美国美国IOM( Institute ofIOM( Institute ofMedicine)Medicine)建议在最建议在最初复苏伤员时一次性快速初复苏伤员时一次性快速250250mlHTSmlHTS，必要时可必要时可追加追加250250mlml。 （三）复苏液体的选择l胶体液胶体液 l胶体液主要包括人工胶体（羟乙基淀粉、明胶、胶体液主要包括人工胶体（羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐）和天然胶体（白蛋白、血浆、各种血右旋糖酐）和天然胶体（白蛋白、血浆、各种血液制品），液制品），l胶体液扩充血容量具有高效性和较长的血管内滞胶体液扩充血容量具有高效性和较长的血管内滞留时间，但可导致肾小球滤
39、过率下降，干扰凝血留时间，但可导致肾小球滤过率下降，干扰凝血机制，选择胶体液应考虑扩容能力及其它安全性。机制，选择胶体液应考虑扩容能力及其它安全性。血液制品不可单纯用于扩充血容量血液制品不可单纯用于扩充血容量 扩容效果不理想扩容效果不理想 全血的增量效力仅全血的增量效力仅7676% % ，血液动力学改善效，血液动力学改善效 果并不理想果并不理想 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注灌注并发症危险性大并发症危险性大 病原体传播：病原体传播：HCV, HBV, HIVHCV, HBV, HIV 输血反应输血反应(Ahnefeld 1965) （三
40、）复苏液体的选择l万汶万汶( (HES130/0.4)HES130/0.4)已经通过降低取代级和改进取代已经通过降低取代级和改进取代方式使方式使HESHES的安全性获得明显改善，可减少炎症反的安全性获得明显改善，可减少炎症反应，降低可溶性粘附分子的浓度，调节免疫功能应，降低可溶性粘附分子的浓度，调节免疫功能3 ；改善毛细血管通透性，减轻渗漏综合征；改善毛细血管通透性，减轻渗漏综合征；l白蛋白白蛋白虽然为天然胶体，但来源困难、价格昂贵，虽然为天然胶体，但来源困难、价格昂贵，且有病毒感染的风险，因此不宜作常规推荐。且有病毒感染的风险，因此不宜作常规推荐。l胶体应选用大分子类，防止存留于组织间隙而影
41、响胶体应选用大分子类，防止存留于组织间隙而影响后期治疗。后期治疗。lAntinori A, Balestra P, GiancolaM L. Antiretroviral drugs penetratingCSF do not influence neurocognitive performance in H IV212infectedpatients responders to HAART. Presented at:eleventh conference onretroviruses and opportunistic infections, February 8-11, 2004: 50
42、8.）。）。l补充每日生理所需液体量补充每日生理所需液体量 ( (晶体晶体) )l补充组织间隙和细胞内间隙的损失量补充组织间隙和细胞内间隙的损失量 ( (晶体晶体) )l利尿利尿 ( (晶体晶体) )l维持正常血容量和血流动力学稳定维持正常血容量和血流动力学稳定 ( (胶体胶体) )l维持血浆胶体渗透压维持血浆胶体渗透压( (胶体胶体) )l增加微血管血流量增加微血管血流量 ( (胶体胶体) )l预防预防/ /减轻基链系统的激活和创伤诱发的凝血功能增强减轻基链系统的激活和创伤诱发的凝血功能增强 ( (胶体胶体) )l预防自由基引起的细胞损伤预防自由基引起的细胞损伤( (胶体胶体) )l保证组织
43、细胞氧供保证组织细胞氧供 ( (胶体胶体 + +红细胞红细胞) )不同液体治疗的临床目的不同液体治疗的临床目的 Haljame. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30.Haljame. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30.（四）复苏液体的量l液体复苏治疗量的多少，首先要对失血量作出正确评估；液体复苏治疗量的多少，首先要对失血量作出正确评估；l临床上临床上, ,尤其是休克救治的早期很难准确判断失血量的多少。尤其是休克救治的早期很难准确判断失血量的多少。通常采用通常采用快速扩容观察病人对容量负荷试验的反应快速扩容观察病人对容量负荷试
44、验的反应。l方法方法：3030minmin1h 1h 内快速给予内快速给予1 12 2L L 晶体液晶体液, ,根据心率、循环根据心率、循环血压、尿量以及意识状态等临床指标的改变进一步调整补液的血压、尿量以及意识状态等临床指标的改变进一步调整补液的量和速度（量和速度（注意创伤病人活动性出血有、无注意创伤病人活动性出血有、无）。）。l保持有效循环血容量保持有效循环血容量, ,并补充由于继续出血、炎症介质释放引并补充由于继续出血、炎症介质释放引起的液体异常分布等因素造成的继续丢失起的液体异常分布等因素造成的继续丢失, ,使循环血压能满足使循环血压能满足基本的组织灌流基本的组织灌流, ,是改善预后的
45、重要复苏手段。是改善预后的重要复苏手段。（四）复苏液体的量l休克导致全身体液重新分布休克导致全身体液重新分布, ,复苏是其逆过程复苏是其逆过程, ,因因此，应时刻记住：输注的液体量并非完全能够作此，应时刻记住：输注的液体量并非完全能够作为血容量保存在血管内为血容量保存在血管内, ,有相当量的复苏液渗出成有相当量的复苏液渗出成为血管外液为血管外液, ,渗出多少取决于休克的严重程度和血渗出多少取决于休克的严重程度和血管通透性改变的程度。管通透性改变的程度。l所以所以, ,使用的液体量不能完全拘泥于失血评估量使用的液体量不能完全拘泥于失血评估量, ,而是根据情况遵循而是根据情况遵循“需要多少需要多少
46、, ,给多少给多少”的原则。的原则。l胶体保持血容量方面明显优于晶体，晶体在维持胶体保持血容量方面明显优于晶体，晶体在维持组织间液优于胶体组织间液优于胶体，二者应结合临床正确使用。，二者应结合临床正确使用。严重创伤失血性休克病程分严重创伤失血性休克病程分3 3个阶段，根据各阶个阶段，根据各阶段的病理生理特点采取不同的复苏原则与方案段的病理生理特点采取不同的复苏原则与方案: :l第一阶段第一阶段：活动性出血期：活动性出血期, ,从受伤至手术后出血约从受伤至手术后出血约8 8h,h,此期的主要病理生理为急性失血液此期的主要病理生理为急性失血液; ;l治疗原则：平衡盐液和浓缩红细胞复苏治疗原则：平衡
47、盐液和浓缩红细胞复苏, ,比例为比例为2. 2. 5151，血红蛋白，血红蛋白( (Hb)Hb)和红细胞比容分别控制在和红细胞比容分别控制在7070100 100 g/Lg/L和和0.250.250.300.30；l这一期不主张用高渗液、全血及过多的胶体液复苏。这一期不主张用高渗液、全血及过多的胶体液复苏。l第二阶段第二阶段：l强制性血管外液扣押期强制性血管外液扣押期 历时大约历时大约1 13 3 d d；病理生病理生理特点：全身毛细血管通透性增加理特点：全身毛细血管通透性增加, ,大量血管内液进大量血管内液进入组织间入组织间, ,出现全身水肿出现全身水肿, ,体重增加体重增加; ;l治疗原则
48、：在心肺功能耐受的情况下积极复苏治疗原则：在心肺功能耐受的情况下积极复苏, ,维持维持机体足够的有效循环血量机体足够的有效循环血量, ,此期不主张输过多分子量此期不主张输过多分子量较小的胶体液较小的胶体液, ,特别是白蛋白。尿量控制特别是白蛋白。尿量控制202040 40 ml/hml/h。l第三阶段第三阶段：l血管充盈期血管充盈期 此期机体功能逐渐恢复此期机体功能逐渐恢复, ,大量组织间液大量组织间液回入血管内；回入血管内；l治疗原则：减慢输液速度治疗原则：减慢输液速度, ,减少输液量减少输液量, ,同时在新肺同时在新肺功能监护下使用利尿剂。功能监护下使用利尿剂。未控制出血的失血性休克复苏未
49、控制出血的失血性休克复苏l 未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一种特殊类型，常见于严重创伤种特殊类型，常见于严重创伤(贯通伤、血管伤、贯通伤、血管伤、实质性脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、实质性脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿等腹膜后血肿等)、消化道出血、妇产科出血等。、消化道出血、妇产科出血等。未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停。心跳骤停。l失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性失血性休克未
50、控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍；血压升高后，血管内已形成的凝血块凝血功能障碍；血压升高后，血管内已形成的凝血块脱落，造成再出血；血液过度稀释，血红蛋白降低，脱落，造成再出血；血液过度稀释，血红蛋白降低，减少组织氧供；并发症和病死率增加。减少组织氧供；并发症和病死率增加。 l因此提出了控制性液体复苏因此提出了控制性液体复苏(延迟复苏延迟复苏)，即在活动性出，即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应。复苏带来的副
51、反应。 l对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏后再进行积极容量复苏 。l对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏血压病人应避免控制性复苏 。对于颅脑损伤病。对于颅脑损伤病人，合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的人，合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键。关键。 （四）复苏终点的再认识l传统上以传统上以血压、中心
52、静脉压、心排血量等血流动血压、中心静脉压、心排血量等血流动力学指标正常以及心率、尿量的恢复作为灌流充力学指标正常以及心率、尿量的恢复作为灌流充分的参数和复苏终点分的参数和复苏终点，这些指标在实际救治中发，这些指标在实际救治中发挥着重要作用，因而在研究液体复苏效果中有重挥着重要作用，因而在研究液体复苏效果中有重要意义。要意义。l随着研究的深入，发现部分病人上述指标恢复正随着研究的深入，发现部分病人上述指标恢复正常以后，最终复苏效果仍不理想，于是人们对复常以后，最终复苏效果仍不理想，于是人们对复苏终点进行了深一步研究苏终点进行了深一步研究16l16 Hom C ,Melver B ,Horbran
53、d F , et al . The relationship between oxygendelivery and oxygen consumption during fluid resuscitation of burn relatedshockJ . J Burn Care Rehabil ,2000 ,21(2) :147 - 1541）。）。（四）复苏终点的再认识l血乳酸血乳酸( (BL)BL)水平水平 l血清乳酸水平是反映组织缺氧高度敏感指标之一，血清乳酸水平是反映组织缺氧高度敏感指标之一，可以较准确地反映组织低灌注和休克的严重程度。可以较准确地反映组织低灌注和休克的严重程度。l以达
54、到血乳酸浓度正常以达到血乳酸浓度正常(2mmolL)为标准，复苏为标准，复苏的第一个的第一个24h血乳酸浓度恢复正常血乳酸浓度恢复正常(2mmolL)极极为关键。为关键。l动脉血乳酸恢复正常的时间动脉血乳酸恢复正常的时间和和血乳酸清除率血乳酸清除率与低与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。估应参考这两项指标。（四）复苏终点的再认识l碱缺失碱缺失( (BD)BD)l碱缺失能准确反应休克的严重程度和复苏效碱缺失能准确反应休克的严重程度和复苏效果。果。l碱缺失与病人的预后密切相关，复苏时应动碱缺失与病人的预后密切相关，复苏时应动态
55、监测。态监测。l碱缺失是一种测定休克深度的有用指标，它碱缺失是一种测定休克深度的有用指标，它可间接反映乳酸水平。可间接反映乳酸水平。 （四）复苏终点的再认识l黏膜黏膜pH(pHi)pH(pHi)l胃黏膜是休克受累最敏感的的脏器，它不仅在休胃黏膜是休克受累最敏感的的脏器，它不仅在休克中最先受到影响，同时也是复苏时最后恢复灌克中最先受到影响，同时也是复苏时最后恢复灌流的器官。流的器官。l休克复苏后，虽然体循环血流动力学指标已恢复休克复苏后，虽然体循环血流动力学指标已恢复到伤前水平，但到伤前水平，但PHiPHi仍处于较低水平，胃肠道组织仍处于较低水平，胃肠道组织缺血，酸中毒的状况并未得到纠正。相反，
56、如果缺血，酸中毒的状况并未得到纠正。相反，如果pHipHi恢复到较理想水平，说明休克导致的机体低灌恢复到较理想水平，说明休克导致的机体低灌注影响已消除。注影响已消除。 （四）复苏终点的再认识l组织氧分压、二氧化碳分压及组织氧分压、二氧化碳分压及PhPhlMckinleyMckinley等运用微穿刺技术，通过氧电极测定肌肉等运用微穿刺技术，通过氧电极测定肌肉组织内氧运输参数及组织氧分压、二氧化碳分压、组织内氧运输参数及组织氧分压、二氧化碳分压、pHpH，发现了组织内二氧化碳分压反映了组织的灌注发现了组织内二氧化碳分压反映了组织的灌注性，与复苏成功与否有关。性，与复苏成功与否有关。lCrookes
57、Crookes等发现，间接测定肌肉组织氧分压较直接测等发现，间接测定肌肉组织氧分压较直接测定肌肉组织氧分压更快捷方便，对于判断复苏后的定肌肉组织氧分压更快捷方便，对于判断复苏后的疗效更有价值。目前认为，测定组织内氧分压及代疗效更有价值。目前认为，测定组织内氧分压及代谢状况是观察复苏是否有效，是否达到复苏目的最谢状况是观察复苏是否有效，是否达到复苏目的最直观方法。直观方法。（四）复苏终点的再认识l心率、血压、中心静脉压、心排量、尿量等传统心率、血压、中心静脉压、心排量、尿量等传统指标恢复正常指标恢复正常-不能作为复苏的终点指标不能作为复苏的终点指标；l血清乳酸血清乳酸含量、碱剩余、组织、粘膜含量
58、、碱剩余、组织、粘膜pHi pHi 与休克与休克及预后的关系密切；及预后的关系密切；l血清乳酸含量增加，碱剩余负值增加，血清乳酸含量增加，碱剩余负值增加，pHi pHi 下降下降的患者预后差；的患者预后差； l持续测定组织氧分压、二氧化碳分压、持续测定组织氧分压、二氧化碳分压、pHpH在评判在评判液体复苏效果中有独特优势。液体复苏效果中有独特优势。小小 结结l低容量性休克是临床上最常见的休克，尤低容量性休克是临床上最常见的休克，尤以创伤、失血等原因最常见；以创伤、失血等原因最常见；l早期诊断、多种手段密切监测，对治疗成早期诊断、多种手段密切监测，对治疗成功极为重要；功极为重要；l正确把握复苏的时机正确把握复苏的时机l复苏的液体种类复苏的液体种类l复苏液体的量复苏液体的量l复苏的终点复苏的终点 谢谢 谢谢 各各 位位
