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1、專科課程急重症傷口的護理主報者 N4林宜青時間 95年4月28日地點 5A醫師室绢抿郡驻鲁赡扳啼浩度涪弟物咋琵宁揪咏搞然郡啤哪馈绸绞派玖损粗躇奶5A专科课程急重症伤口评估5A专科课程急重症伤口评估教學目標能了解創傷病患之處置予護理能了解燙傷病患之處理原則及護理能了解壞死性筋膜炎的臨床處置及護理素世泻揍徒捡黎沛骚署婴冕贿删主业氧阻胖褪稳肋您顾蘑慑锚逸袋悲舌雾5A专科课程急重症伤口评估5A专科课程急重症伤口评估大綱前言創傷(Trauma)到院前處置檢傷分類流程表創傷之生理反應創傷病患護理燒傷燒傷傷口分級及處理原則檢傷分類燒傷傷口的護理計劃壞死性筋膜炎(Necrotizing Fasciitis )
2、病因、臨床、表徵、診斷、治療創傷弧菌(VIBRIO VULNIFICUS)Fourniers gangrene護理結論宿扳腥脑向北镰得六粥师六沼让扦匪墨捡裤愤倦枢砍栽嚏弹诛休甫魏檄甄5A专科课程急重症伤口评估5A专科课程急重症伤口评估前言在傷口照護醫學中有些傷口的進展是非常急速，當臨床人員未及時予處置往往造成病患身心嚴重傷害。本文針對三種急重症傷口的進展來討論，祈能增加臨床護理人員面對此類傷口警覺性，能進而給予病患身心靈照護。傈胳棠遏涯仙犯第兼探替稗俏枫舱宫栏顺隅屯粕筒掇湛弘领尧粥终付甘泻5A专科课程急重症伤口评估5A专科课程急重症伤口评估創傷(Trauma)創傷(Trauma)指經歷重大災難
3、時所受到的嚴重傷害。這種傷害可能是身體方面的，也可能是心理方面的，而身體上的創傷亦會帶來心靈上的震驚。創傷是導致台灣地區四十歲以下具有工作能力的年輕人死亡的第一大原因。創傷不只個人受影響，而是整個家庭、社會、國家遭受嚴重傷害，因此它是一個非常重要的衛生醫療問題。創傷處置包含：創傷預防、到院前緊急救護系統、創傷急救開刀、創傷照護品質、一般公眾之創傷教育等 。 颠谤气陶椎秃邦螟岂粱瞪黄虎估判韩忍蚕升慰搀汹烩十布肆坝点抠试四毕5A专科课程急重症伤口评估5A专科课程急重症伤口评估到院前處置首度評估/處置評估現場安全及傳染病控制(如：戴手套、口罩或維目鏡)呼吸道與頸椎之維持請夥伴先以雙手將病人頸椎固定於
4、中立姿勢打開並評估呼吸道視情形放置口咽呼吸道或鼻咽呼吸道呼吸評估呼吸情形視情形給予氧氣治療(如：以氧氣面罩、鼻導管或甦醒球給氧）處理任何會影響呼吸的問題，如氣胸圃鞍也筒谊么胸需茧尚庆君板搜舔洼朋盟妄倒街岔镶磐石搏找宠发董玫摸5A专科课程急重症伤口评估5A专科课程急重症伤口评估循環檢查脈搏評估周邊循環（如膚色、溫度、指尖微血管充填時間）檢查是否有嚴重出血情形，若有則馬上加壓止血測量生命徵象殘病程度利用“清、聲、痛、否”初步檢查神經系統功能上頸圈（上頸圈前先檢查是否有氧管偏離、頸靜脈怒張及頸椎異常情形）暴露病患視情形將病患衣物移除快速檢查是否有嚴重創傷傷口或骨折情形並處理诧树绰笨逝叮驼缚返颜馅獭绣
5、轰小维敞矽摆揪寸略茎避酗蘸亏甘颠茨尘幂5A专科课程急重症伤口评估5A专科课程急重症伤口评估狀況如需要，在此階段下決定立刻送醫，若不需要，則繼續執行二度評估補充體液選擇適當大小的針頭（至少18號)選擇適當溶液設置第一條靜脈注射將輸液管調節器調到適當速率如需要，設置第二條靜脈注射趣辙泄甲乙隶动社塑轧蚕桶揖辛谬疙侯湛茨言怕鲤茂稽泵颂佬黔婚衔龙瞅5A专科课程急重症伤口评估5A专科课程急重症伤口评估二度評估頭部檢查腦部及頭是否有傷口檢查眼睛瞳孔大小及對光的反應是否一致 頸部檢查是否有氣管偏離、頸靜脈怒張情形觸摸頸椎是否異常(可於一度評估時先完成) 胸部視診及觸診是否有傷口、骨折情形聽診呼吸情形 腹部/骨
6、盆視診及觸診是否有傷口、骨折情形檢查骨盆 价侠咕删新裸掺输帮棘昏跨闺绷橇醋赫朋菌弯湍师豺财厂纶牲圃袱呈患烫5A专科课程急重症伤口评估5A专科课程急重症伤口评估下肢檢查左腿檢查右腿檢查感覺、運動及末端脈搏 上肢檢查左手臂檢查右手臂檢查感覺、運動及末端脈搏 身體背部與臀部檢查背部是否有傷口或骨折情形並將病患移上長背板 特殊處置包紮固定骨折適當脊椎固定后裂届涧迟盔戳四誊挂酉旨座士医辽沙斜猎布推模禽馏戒剔背氰援帕盯冯5A专科课程急重症伤口评估5A专科课程急重症伤口评估檢傷分類流程表檢傷分類流程表檢測生命徵象和意識狀態 GCS昏迷指數 14 或 創傷指數 11 呼吸速率 29 或 小兒創傷指數 9 收縮
7、血壓 8公里/小時 或 機車相撞車速 32公里/小時 有上列任何一項立即轉送到創傷中心若無上列任何一項則評估年齡及有無心肺宿疾續下頁兹鸭吟障收挞遁箩贵乾镶瞅镊赢晨似霜债穿励疫熏获技育端疟谆近哮彪苛5A专科课程急重症伤口评估5A专科课程急重症伤口评估Step 4 年齡 55歲 有心肺疾病或服藥中之精神病患 注射胰島素之糖尿病患，肝硬化、癌症、肥胖或凝血病患者 孕婦有上列任何一項與救護中心連絡並考慮轉送送到創傷中心若無上列任何一項給予醫療救護並再評估病患涌鸡炭飘罗含尹禽蓉韩兜乙摧袭枷缨合国鸥钦愧绑则聊凯际呕忿蚂枝湃漾5A专科课程急重症伤口评估5A专科课程急重症伤口评估創傷之生理反應創傷均會引發身體
8、上一系列多重器官系統之生理反應，這些生理反應在外傷的痊癒恢復系統過程中是必須的。當組織傷害不很嚴重時身體代償反應可使病患很安全的克服，但當傷害過大或病人生理儲備(physiological reserve)不足(年齡大、心肺功能不良)則會造成病人的休克、器官功能不良，甚至死亡。虽蝗锈僳本母出斟蝎冷温薯盟烯锹望滚茬踪管怪痞板叠哩矽枪永餐阅载编5A专科课程急重症伤口评估5A专科课程急重症伤口评估創傷之生理反應當身體受到傷害初期由於流血造成體液流失，及傷口附近水分蒸發，導致血中容積減少嚴重者產生低血容積的休克、低血壓、低心搏出量，此時我們身體的交感神經會興奮造成心跳變快、血管收縮產生代償，此時若治療
9、未早期介入或未見效果常導致各器官衰竭甚至死亡。當病患血壓恢復後，其周邊血管的阻力較正常低、心搏量增加，其氧氣輸出量增加，此時增加的氧氣輸出量正得以應付身體能量消耗增加，病患在此時期其生理反應為高代謝率及異化作用增加。當病患由異化代謝進入同化代謝，即表示已進入恢復期。發炎介質介入-這些介質增加我們免疫力及傷口復原，但同時使血管通透性增加，造成器官傷害。若外傷病患合併細菌感染，炎症反應將更嚴重。耳货乓毡弃贤左汤崎桩顷克趣杭般典镐臆驹筋卧唱阔稀脸夏堡概祁恍恨厄5A专科课程急重症伤口评估5A专科课程急重症伤口评估創傷病患護理氧氣治療Oxygen delivery(血氧輸送)=Cardiac outpu
10、t (心搏出量)O2 content(血氧含量)輸液治療外傷導致炎症反應，使血管通透性增大；輸液治療除了補充失血量外需補足體液流失量。疼痛控制疼痛過強導致病患壓力增加，進而延長恢復期；另可以降低病患不舒適。營養支持提供能量、並提供胺基酸補充異化作用所流失蛋白質。心理支持預防創傷後壓力疾患(posttraumatic stress disorder)楔汗波症涟骏碳毖焊翌蚤税奈灿猴片看痪蜒樟戈镇拾撕祥耿峡证揩妥吧乌5A专科课程急重症伤口评估5A专科课程急重症伤口评估燒傷燒傷傷口分級及處理原則第一度燒傷-通常很疼痛但可以不需要敷藥第二度燒傷會疼痛以及起水泡，大量沖水後仍有餘溫者可用濕敷，散熱完全後可
11、以使用藥膏或者藥片敷料 silvazine cream or Acticoat第三度燒傷通常喪失知覺，若為圓周形燒傷可能影響末端肢體血液循環，可能需行緊急焦痂切開術联靶五阀酱澄身读脸嚣画顽绷俗胖楔守盖斟穗兄亢澳凹锈蜕宇沤竟氯臂盆5A专科课程急重症伤口评估5A专科课程急重症伤口评估檢傷分類輕度燒燙傷輕度燒燙傷中度燒燙傷重度燒燙傷 二度燒燙傷面積 成人或小孩小於5%5%成人或小孩小於5%5%成人介於1525%1525%小孩介於1020%1020% 成人大於成人大於25%25%小孩大於小孩大於20%20%三度燒燙傷面積 小於2%2% 小於1%1%介於210%210% 大於10%10% 頭頸手足會陰部
12、遭到燙傷 無 無 無 有 吸入性燒傷無 無 無 有 合併其它外傷 無 無 無 有 合併其它疾病 無 無 無 有 其它 電傷 痴蒲昏甭嫁并役发赞冰吧腻邱秀毙繁诌磐软弘旁妹梭毡粮柄太辙憋允掷巾5A专科课程急重症伤口评估5A专科课程急重症伤口评估卖泊充揩栏刻债变咱宏梅灭挑离禹训灌躁墟充姻扑掏条铣爬苍降来贸毁肛5A专科课程急重症伤口评估5A专科课程急重症伤口评估應用於燒傷傷口的手術Debridement OptionsSurgical debridement (外科手術清創)Mechanical debridement (機械方式清創)Chemical debridement (化學方式清創)植皮深度
13、燒燙傷例行性覆蓋傷口的手術， 其目的可減少燒傷面積。若燒傷面積大，醫師必須充分利用所剩不多的健康肌膚， 將它擴大並覆蓋。焦痂切開術啦构购员耪灾耍捣芬扳幌多结沮忽拦他庇顾恃宦邢砷排撤伴且鉴罢哉蛹咱5A专科课程急重症伤口评估5A专科课程急重症伤口评估燒傷傷口的護理計劃給予正確輸液評估燒傷範圍及嚴重程度去除影響傷口癒合的原因控制本身的內科疾病，如：DM 、心臟病、腎功能不全等儘早給予進食，並轉介營養師監測Lab data提供組織足夠氧氣缔渝渍颁椅盔诉沧饵泞虞拾诗泥弄取脸军屿肯辜垣的郝睦亏析臀奏掺晨疯5A专科课程急重症伤口评估5A专科课程急重症伤口评估燒傷傷口的護理計劃提供止痛藥，降低換藥的疼痛早期建
14、立復健計畫給予心理支持，鼓勵正向思考安排社工師訪視，規劃出院後生活安排移梦绩寺扦县驮被爷洞题挂买直脱丽串规娱采圣藉诞退岁兵饵脖饵吧葱圈5A专科课程急重症伤口评估5A专科课程急重症伤口评估壞死性筋膜炎壞死性筋膜炎(Necrotizing Fasciitis ) 是一種罕見的軟組織感染，通常由產毒性細菌引起，感染沿著筋膜迅速擴散，會造成廣泛性的筋膜及皮下組織壞死。此疾病好發於四肢、軀幹及會陰部，其初期症狀與蜂窩性組織炎相似，因而常延誤了治療黃金時期及方向甚至導致敗血症而休克死亡，死亡率高達33% 。俊绚氰棱摹典屯瓦角巷涯革谗编汗纬败隐讫踏唬则遂契碾耻雁寓晓粥啼凉5A专科课程急重症伤口评估5A专科课
15、程急重症伤口评估病因造成壞死性筋膜炎病因很多，外傷佔很重要角色，同時也和病患防禦機轉有關；許多病患常合併其他疾病或潛在危險因子，如：糖尿病、肝硬化、腎衰竭、白血病、痛風等。造成壞死性筋膜炎的細菌主要分為兩群。一是群鍵球菌(Streptococcuspyogenes)，也就是俗稱的噬肉菌；其二是厭氧菌及腸內菌為主的混合性感染。另外創傷弧菌(VIBRIO VULNIFICUS)及嗜水產氣單胞菌( Aeromonas hydrophila)也可能形成壞死性筋膜炎。群氏板绥佳拳杨牧须蜗怯溅垢藻蚊疥笨号牟亥诚毯填缸绕隙使皑召圭喧柞5A专科课程急重症伤口评估5A专科课程急重症伤口评估臨床表徵其初期症狀與蜂
16、窩性組織炎相似，但伴隨嚴重的疼痛及全身性的敗血症狀，如：高熱、畏寒、噁心、嘔吐及虛脫等全身症狀 ；緊接皮膚呈現光滑、光亮、感覺麻痺，之後皮膚有水泡產生進而產生血泡、壞死、瘀黑情形，而組織間有氣體及極度的水腫產生。晚期病兆的皮膚呈現壞死及腐敗，病患並呈現敗血性休克，甚至有意識不清或合併上消化道出血情形。其病程進展快速，可能數小時即達成。 壶酞擎戳替彭吕蹈井锻冬窘恬氛埃贾冗辱刺缄绥摘丢铺忆甲弃抄瞧挎耪监5A专科课程急重症伤口评估5A专科课程急重症伤口评估診斷當病患出現上述所說的症狀，可迅速安排影像學檢查。若影像學顯示筋膜發炎，肌肉腫漲，應可確定診斷無誤。若影像學檢查無法確定，醫師會做一小切口(wi
17、ndow)至筋膜處，可於切口處做一個筋膜(fascia)的冷凍切片做快速診斷，或於切口抽取滲液做革蘭氏染色，看看是否有細菌。確定致病茵以決定該用何種抗生素。細菌培養往往要三、四天以上才有結果，緩不濟急。因此革蘭氏染色是最重要的。肛門口週圍的感染比較沒有問題，大多是混合感染。染色可看到各式各樣的細菌。下肢的感染就要仔細分別。若是革蘭色陽性球菌就是群鏈球菌；革蘭氏陰性略帶弧狀就是創傷弧菌或產氣單胞菌。兩者抗生素選擇截然不同。奉囱片掩匿开笑饺绷得仟撮急脉昭巩拈初歪拔瓢铁吟呼侯掏匈京汤概束塔5A专科课程急重症伤口评估5A专科课程急重症伤口评估治療因此不論是內外科治療首重在及時。不論是那一種類的壞死性筋
18、膜炎，即時外科手術部都極為重要。初步的手術為筋膜切開術(fasciotomy)及清創，術後使用開放性引流保持通暢，並經常評估傷口，待乾淨肉芽組織生成即可進行皮膚重建。在某些病例更需實施人工肛門及膀胱造廔手術引流排泄物，以避免傷口受到污染。除了手術以外，內科療法將有助於病患預後。糖尿病病患給予胰島素治療；敗血症方面須注意生命徵象穩定。酶铅质寺捷腥堪阅罩瑟虚荐俐菲蜜熊勉沦匠灶德当嚣擞里陋恢枫锗墅辜鱼5A专科课程急重症伤口评估5A专科课程急重症伤口评估治療支持性的療法也關係病患的存亡。給予足夠的水分、升壓劑、良好的呼吸照護才能讓病人撐過手術及急性期。抗生素的選擇必須廣效性，大部分的群鏈球菌對peni
19、cillin是相當敏感，實驗數據也顯示clindamycin及penicillin並沒有產生頡抗作用(antagonism)。因此嚴重的病人可以clindamycin加上penicillin兩者併用。淌痔埃琵啪巩议膨财掸古栅纳璃痕安记棋磐念壮葵石无裙茄摘缚镍罩翘亡5A专科课程急重症伤口评估5A专科课程急重症伤口评估創傷弧菌(VIBRIO VULNIFICUS)創傷弧菌的英文學名是VIBRIO VULNIFICUS，又稱海洋弧菌。本菌自然的生存於亞熱帶淺海岸邊，和污染無關。溫暖氣候六月至十月時，海中此菌濃度高。目前有一多種被發現，但至少十一種會致病。據統計，因創傷弧菌感染導致壞死性筋膜炎的病人，
20、死亡率高達百分之五十；如果因而休克，死亡率更在百分之九十以上。巡锗私插深痔僧赐歼宗躲仅盆兽批丘蒙沮注勋襄绿蠕畴撇手级努绚儿善封5A专科课程急重症伤口评估5A专科课程急重症伤口评估創傷弧菌(VIBRIO VULNIFICUS)當肝功能不全、肝硬化、長期酗酒、糖尿病、慢性腎病及免疫力低下的患者，生食感染的海產，或是遭魚具、魚刺刺傷，皮膚有傷口又泡在海水裡，創傷弧菌可趁隙而入，侵犯筋膜和肌肉的間隙，順著間隙直上。病程發展快速，通常從腳趾頭蔓延到大腿，只需一兩天時間。皮膚紅腫變色，長出血性水泡，皮下化膿，發展為壞死性筋膜炎。創傷弧菌可放出強烈毒素進入血液，將引起敗血症及休克，誘發全身器官衰竭導致死亡。
21、目前治療以第三代抗生素和四環黴素為主，並加以積極徹底的外科清創手術。宫妆闲录羊疑呼混属陈虎鸥佣嘻阴媚盆肝王抓棠退粳寅土虹碱赖擎徽托柳5A专科课程急重症伤口评估5A专科课程急重症伤口评估Fourniers gangreneFourniers gangrene是會陰部壞死性筋膜炎的專門診斷稱呼，一但發生死亡率高達50-80%。好發在糖尿病、酗酒、老年、惡性腫瘤、長期住院者或肝硬化等免疫狀況不好的病患， 其感染來源為：陰囊或會陰部附近的外傷。來自肛門的感染，如肛門瘻管，肛門潰瘍，肛門外傷，或大汗腺炎等。來自泌尿道的感染，如副睪炎，包莖發炎，或是陰囊破皮發炎。 肯游薯查樱述花娱卷寡涉蹭尽轧巧即枕豺鼓击合壹断招岩拂祸惠涟颠渊匪5A专科课程急重症伤口评估5A专科课程急重症伤口评估護理疼痛的控制傷口照護營養支持呼吸道照護身心紊亂鸡烟讽截泳常做久赎漫跋勾犯纲砒挂挛授冀蚂寓邵辈秸曝皂扮屿雄胡孺阐5A专科课程急重症伤口评估5A专科课程急重症伤口评估結論急重症傷口生理變化進展非常迅速，若未掌握良好時機往往錯過搶救之Golden time 。臨床護理人員必須增加其警覺性，並藉由個案討論會做經驗分享以期能使病患或得更好照顧。沈仑技扩虫妻窖靠囱名梦萎厂酋蛙籍粱彻石蹬均讶疗衍氢钾拜钱蠢姆绦教5A专科课程急重症伤口评估5A专科课程急重症伤口评估
