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1、心血管系统急症心血管系统急症 中国医科大学附属一院中国医科大学附属一院 急诊科急诊科张张 波波四、治四、治 疗疗- -(2)(2)非非STST段抬高心梗或不稳定性心绞痛：段抬高心梗或不稳定性心绞痛： 严重心律失常严重心律失常概概 述述 心律失常心律失常心律失常心律失常(cardiac arrhythmia)(cardiac arrhythmia)(cardiac arrhythmia)(cardiac arrhythmia)临床极为临床极为临床极为临床极为常见，其临床意义依其发生原因、伴随临床情况、常见，其临床意义依其发生原因、伴随临床情况、常见，其临床意义依其发生原因、伴随临床情况、常见，其
2、临床意义依其发生原因、伴随临床情况、有无器质性心脏病和血流动力学障碍等因素而异。有无器质性心脏病和血流动力学障碍等因素而异。有无器质性心脏病和血流动力学障碍等因素而异。有无器质性心脏病和血流动力学障碍等因素而异。 概概 述述 严重心律失常严重心律失常通常指可引起严重血流动通常指可引起严重血流动力学障碍、短暂意识丧失或猝死等危急状力学障碍、短暂意识丧失或猝死等危急状态的心律失常。早期识别和及时处理具有态的心律失常。早期识别和及时处理具有十分重要的临床意义。十分重要的临床意义。 标准标准1212导联心电图及持续心电监测是诊导联心电图及持续心电监测是诊断心律失常最重要的方法。断心律失常最重要的方法。
3、通过确定有无通过确定有无P P波，波，分析分析P P波和波和QRSQRS波的形态、频率、节律、振幅，波的形态、频率、节律、振幅，以及以及P PR R间期或间期或R RP P间期和间期和P P波和波和QRSQRS波的互波的互相关系作出相应诊断。相关系作出相应诊断。心律失常的分类心律失常的分类 按照心律失常发生时心率的快慢，可按照心律失常发生时心率的快慢，可将其分为将其分为快速心律失常快速心律失常与与缓慢性心律失常缓慢性心律失常两大类。本节主要依据心律失常发生部位、两大类。本节主要依据心律失常发生部位、同时参照心律失常时心律快慢进行分类，同时参照心律失常时心律快慢进行分类，对常见心律失常的临床表现
4、、心电图诊断、对常见心律失常的临床表现、心电图诊断、处理加以讨论。处理加以讨论。一、快速型心律失常一、快速型心律失常 快速型心律失常按其起源可分为快速型心律失常按其起源可分为室室上性上性和和室性室性两类，前者包括室上性早搏、两类，前者包括室上性早搏、室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤；室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤；后者包括室性早搏、室性心动过速、心后者包括室性早搏、室性心动过速、心室扑动和心室纤颤室扑动和心室纤颤一、快速型心律失常一、快速型心律失常 （一）阵发性室上性心动过速（一）阵发性室上性心动过速（一）阵发性室上性心动过速（一）阵发性室上性心动过速q 阵发性室上性心动过速阵发性室上性
5、心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 (paroxysmal (paroxysmal (paroxysmal (paroxysmal superventricular tachycardiasuperventricular tachycardiasuperventricular tachycardiasuperventricular tachycardia，PSVT)PSVT)PSVT)PSVT)简称室上简称室上简称室上简称室上速，系指希氏束分叉以上的心脏组织参与和由不速，系指希氏束分叉以上的心脏组织参与和由不速，系指希氏束分叉以上的心脏组织参与和由不速，系指希氏束分叉以上的心脏组
6、织参与和由不同机理引起的一组心动过速。同机理引起的一组心动过速。同机理引起的一组心动过速。同机理引起的一组心动过速。一、快速型心律失常一、快速型心律失常 （一）阵发性室上性心动过速（一）阵发性室上性心动过速q 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 通常包括窦房结通常包括窦房结通常包括窦房结通常包括窦房结折返性心动过速、房内折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房内折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房内折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房内折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速，其中房折返性心动过速、房室折返性心动过速，其中房折返性心动过速、房室折返性心动过速，其中
7、房折返性心动过速、房室折返性心动过速，其中房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速约占室结折返性心动过速和房室折返性心动过速约占室结折返性心动过速和房室折返性心动过速约占室结折返性心动过速和房室折返性心动过速约占全部室上速的全部室上速的全部室上速的全部室上速的90909090以上。以上。以上。以上。A.A.窦性心律时冲动沿窦性心律时冲动沿 路径前传至心室，路径前传至心室，PRPR间期正常。冲动同时循间期正常。冲动同时循 路径前传，但路径前传，但遭遇不应期未能抵达希氏束；遭遇不应期未能抵达希氏束；B. B. 房性期前收缩受阻于房性期前收缩受阻于 路径，由路径，由 路径前传至心路径前传至心室，室，
8、PRPR间期延长。由于传导缓慢，间期延长。由于传导缓慢， 路径有足够时间恢复兴奋性，冲动经路径有足够时间恢复兴奋性，冲动经 路径路径逆向传导返回心房，完成单次折返，产生一个心房回波；逆向传导返回心房，完成单次折返，产生一个心房回波；C. C. 心房回波再循心房回波再循 路径路径前传。折返持续，引起房室结内折返性心动过速前传。折返持续，引起房室结内折返性心动过速一、快速型心律失常一、快速型心律失常 （一）阵发性室上性心动过速（一）阵发性室上性心动过速q临床表现临床表现临床表现临床表现 为心动过速突然发作、突然终止，为心动过速突然发作、突然终止，为心动过速突然发作、突然终止，为心动过速突然发作、突
9、然终止，持续时间长短不一，短则数秒钟，长则数小时，持续时间长短不一，短则数秒钟，长则数小时，持续时间长短不一，短则数秒钟，长则数小时，持续时间长短不一，短则数秒钟，长则数小时，甚至数天。发作时病人有心悸、焦虑、恐惧、甚至数天。发作时病人有心悸、焦虑、恐惧、甚至数天。发作时病人有心悸、焦虑、恐惧、甚至数天。发作时病人有心悸、焦虑、恐惧、乏力、眩晕、甚至昏厥，并可诱发心绞痛、心乏力、眩晕、甚至昏厥，并可诱发心绞痛、心乏力、眩晕、甚至昏厥，并可诱发心绞痛、心乏力、眩晕、甚至昏厥，并可诱发心绞痛、心功能不全或休克等。症状的轻重与发作时病人功能不全或休克等。症状的轻重与发作时病人功能不全或休克等。症状的
10、轻重与发作时病人功能不全或休克等。症状的轻重与发作时病人的心室率、持续时间和是否有器质性心脏病等的心室率、持续时间和是否有器质性心脏病等的心室率、持续时间和是否有器质性心脏病等的心室率、持续时间和是否有器质性心脏病等有关。有关。有关。有关。（一）阵发性室上性心动过速（一）阵发性室上性心动过速q心电图特点心电图特点 ：连续连续3 3个以上快速个以上快速QRSQRS波，频率波，频率150150250250minmin，节律规则；，节律规则；QRSQRS波形态和时限正常，当伴室内差异性传导波形态和时限正常，当伴室内差异性传导时，时，QRSQRS波增宽；波增宽；（一）阵发性室上性心动过速（一）阵发性室
11、上性心动过速q心电图特点心电图特点 ：若可见若可见P P波，波，P P波呈逆传型波呈逆传型(、aVFaVF导联倒置导联倒置) )，可位于，可位于QRSQRS波前，波前，QRSQRS波中或波中或QRSQRS波后，波后，P P波与波与QRSQRS波有恒定关系。房室结折波有恒定关系。房室结折返性心动过速（返性心动过速（AVNRTAVNRT）时）时R-PR-P间期间期60110110120ms120ms。由于心室率极快，。由于心室率极快，P P波波常重叠于常重叠于QRS -TQRS -T波群中而不易被识别。波群中而不易被识别。（一）阵发性室上性心动过速（一）阵发性室上性心动过速q心电图特点心电图特点
12、：（一）阵发性室上性心动过速（一）阵发性室上性心动过速q治疗治疗 ：1迷走神经刺激法迷走神经刺激法 适用于无明显血流动力学障碍的年轻病适用于无明显血流动力学障碍的年轻病人，可作为室上速急诊治疗的第一步，常用人，可作为室上速急诊治疗的第一步，常用的方法有颈动脉窦按摩、的方法有颈动脉窦按摩、ValsalvaValsalva动作、刺动作、刺激咽喉部诱导恶心等，刺激过程中应监测心激咽喉部诱导恶心等，刺激过程中应监测心音或脉搏，一旦心动过速终止即停止刺激。音或脉搏，一旦心动过速终止即停止刺激。（一）阵发性室上性心动过速（一）阵发性室上性心动过速q治疗治疗 ： 2 2药物治疗药物治疗 减慢房室结和减慢房室
13、结和旁路传导和延长不应期的药物因能阻断折返旁路传导和延长不应期的药物因能阻断折返激动通常都能终止室上速。其中洋地黄类、激动通常都能终止室上速。其中洋地黄类、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂和腺苷主要抑受体阻滞剂和腺苷主要抑制房室结慢通道的前向传导，而制房室结慢通道的前向传导，而I IA A和和I IC C类药类药物可抑制快通道的逆向传导。物可抑制快通道的逆向传导。 （ 1 1 ）维拉帕米）维拉帕米(Verapamil)(Verapamil)：适用于适用于无严重血流动力学障碍和无窦房结功能不无严重血流动力学障碍和无窦房结功能不全者，对正常全者，对正常QRSQRS波型室上速效果较好。首波型室
14、上速效果较好。首剂剂5mg5mg，稀释后缓慢静脉注射，稀释后缓慢静脉注射，1515分钟后分钟后仍未转复者可重复仍未转复者可重复5mg5mg。静注剂量过大或。静注剂量过大或速度过快时可引起血压骤降、心搏骤停等速度过快时可引起血压骤降、心搏骤停等严重后果。严重后果。 （2 2）三磷酸腺苷）三磷酸腺苷(ATP)(ATP)：为强迷走神为强迷走神经激动剂，对窦房结、房室结均有明显的抑经激动剂，对窦房结、房室结均有明显的抑制作用，起效快，半衰期短。注射时，病制作用，起效快，半衰期短。注射时，病人一般都有一过性胸闷、脸红、头昏等反应，人一般都有一过性胸闷、脸红、头昏等反应，偶可有较长时间的窦性停搏、房室传导
15、阻滞、偶可有较长时间的窦性停搏、房室传导阻滞、室性心律失常等。故应在心电图监视下用药，室性心律失常等。故应在心电图监视下用药，并保留静脉通道。禁用于冠心病、病窦综合并保留静脉通道。禁用于冠心病、病窦综合征、传导系统病变、支气管哮喘或老年病人。征、传导系统病变、支气管哮喘或老年病人。（3 3）普罗帕酮）普罗帕酮 (Propafenone)(Propafenone)：可可抑制房室结及房室旁道的传导，故对室抑制房室结及房室旁道的传导，故对室上速有较好的转复作用。首剂上速有较好的转复作用。首剂70mg70mg，缓，缓慢慢(5(510min)10min)静脉推注，如无效，静脉推注，如无效，30min30
16、min后再给后再给353570mg70mg。心功能不全和室内传。心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用。导障碍者相对禁忌或慎用。（4 4）毛花甙丙）毛花甙丙( (西地兰西地兰) )：仅用于房室结折仅用于房室结折返性心动过速合并心功能不全者，首剂返性心动过速合并心功能不全者，首剂0 04mg4mg，稀释后静脉注射，无效者，稀释后静脉注射，无效者2 24 4小时可小时可再给再给0 02 20 04mg4mg，2424小时总量可达小时总量可达1 12 21 14mg4mg。但起效慢，转复有效率仅。但起效慢，转复有效率仅5050左右。左右。 （一）阵发性室上性心动过速（一）阵发性室上性心动过速q治疗
17、治疗 ： 3 3电复律电复律 药物治疗无效或药物治疗无效或有严重血流动力学障碍有严重血流动力学障碍( (合并心绞痛、低血合并心绞痛、低血压、心力衰竭压、心力衰竭) )表现者可选择电复律治疗。表现者可选择电复律治疗。由洋地黄中毒引起的室上速或已用洋地黄者，由洋地黄中毒引起的室上速或已用洋地黄者，则不宜电复律治疗。可选用经食管心房调搏则不宜电复律治疗。可选用经食管心房调搏或体外无创起搏或经静脉心腔起搏。或体外无创起搏或经静脉心腔起搏。（一）阵发性室上性心动过速（一）阵发性室上性心动过速q治疗治疗 ： 4经导管射频消融经导管射频消融 对反复发作或药物难于奏效或不能长对反复发作或药物难于奏效或不能长期
18、服药的房室结折返性心动过速或房室折返期服药的房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速宜作射频消融术，以期根治。性心动过速宜作射频消融术，以期根治。（二）心房纤颤（二）心房纤颤 心房纤颤心房纤颤心房纤颤心房纤颤(atrial fibrillation)(atrial fibrillation)(atrial fibrillation)(atrial fibrillation)简称简称简称简称房颤房颤房颤房颤，是，是，是，是临床常见的心律失常。阵发性房颤可见于正常人，临床常见的心律失常。阵发性房颤可见于正常人，临床常见的心律失常。阵发性房颤可见于正常人，临床常见的心律失常。阵发性房颤可见于正常人，
19、持续性房颤多见于器质性心脏病病人。房颤的主持续性房颤多见于器质性心脏病病人。房颤的主持续性房颤多见于器质性心脏病病人。房颤的主持续性房颤多见于器质性心脏病病人。房颤的主要危害是：要危害是：要危害是：要危害是：引起心悸不适；引起心悸不适；引起心悸不适；引起心悸不适；引起或加重心功引起或加重心功引起或加重心功引起或加重心功能不全；能不全；能不全；能不全；血栓栓塞。血栓栓塞。血栓栓塞。血栓栓塞。（二）心房纤颤（二）心房纤颤-临床表现临床表现 房颤初始，病人恐惧不安、心悸不适，心房颤初始，病人恐惧不安、心悸不适，心房颤初始，病人恐惧不安、心悸不适，心房颤初始，病人恐惧不安、心悸不适，心室率极快时可出现
20、心绞痛、昏厥或心功能不全室率极快时可出现心绞痛、昏厥或心功能不全室率极快时可出现心绞痛、昏厥或心功能不全室率极快时可出现心绞痛、昏厥或心功能不全的表现。慢性持续性房颤的症状因心室率、有的表现。慢性持续性房颤的症状因心室率、有的表现。慢性持续性房颤的症状因心室率、有的表现。慢性持续性房颤的症状因心室率、有无器质性心脏病和血栓栓塞并发症而异，无器质性心脏病和血栓栓塞并发症而异，无器质性心脏病和血栓栓塞并发症而异，无器质性心脏病和血栓栓塞并发症而异，心音心音心音心音强弱不等强弱不等强弱不等强弱不等，心律极不规则和脉搏短绌心律极不规则和脉搏短绌心律极不规则和脉搏短绌心律极不规则和脉搏短绌是房颤的是房颤
21、的是房颤的是房颤的主要体征。主要体征。主要体征。主要体征。（二）心房纤颤（二）心房纤颤-心电图特点心电图特点 PP波消失，代之以形态、振幅、间距不波消失，代之以形态、振幅、间距不规则的心房颤动波规则的心房颤动波(f(f波波) )，频率，频率350350600600minmin；QRSQRS波形态与窦性相同，波形态与窦性相同，R-RR-R间期绝对不间期绝对不匀齐，心室率一般为匀齐，心室率一般为100100160160minmin。（二）心房纤颤（二）心房纤颤-治疗治疗 心房纤颤的急诊治疗包括治疗心房纤颤的急诊治疗包括治疗基础心脏病和纠正诱发因素、控制心基础心脏病和纠正诱发因素、控制心室率、恢复窦
22、性心律和预防血栓栓塞。室率、恢复窦性心律和预防血栓栓塞。 （二）心房纤颤（二）心房纤颤-治疗治疗 阵发性房颤发作时常有心室率过快而阵发性房颤发作时常有心室率过快而致血流动力学不稳定，必需紧急处理，因致血流动力学不稳定，必需紧急处理，因房颤持续时间越长，越容易导致心房电重房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构而致不易转复为窦性节律。如房颤伴快构而致不易转复为窦性节律。如房颤伴快速心室率引起低血压、心功能不全，心绞速心室率引起低血压、心功能不全，心绞痛或预激综合征经旁道前传的房颤，宜紧痛或预激综合征经旁道前传的房颤，宜紧急施行电复律。急施行电复律。（二）心房纤颤（二）心房纤颤-治疗治疗v药物转复常
23、用药物转复常用IAIA、ICIC、及、及类抗心律失常类抗心律失常药，有器质性心脏病、心功能不全的病人药，有器质性心脏病、心功能不全的病人首选首选胺碘酮胺碘酮(Amiodarone)(Amiodarone)，无器质性心脏，无器质性心脏病者可首选病者可首选I I类抗心律失常药。类抗心律失常药。（二）心房纤颤（二）心房纤颤-治疗治疗 控制房颤的心室率常用洋地黄、钙通道阻控制房颤的心室率常用洋地黄、钙通道阻控制房颤的心室率常用洋地黄、钙通道阻控制房颤的心室率常用洋地黄、钙通道阻滞剂及滞剂及滞剂及滞剂及 受体阻滞剂静脉注射。其中洋地黄主要受体阻滞剂静脉注射。其中洋地黄主要受体阻滞剂静脉注射。其中洋地黄主
24、要受体阻滞剂静脉注射。其中洋地黄主要用于慢性房颤。具有预激综合征的房颤病人则用于慢性房颤。具有预激综合征的房颤病人则用于慢性房颤。具有预激综合征的房颤病人则用于慢性房颤。具有预激综合征的房颤病人则禁用洋地黄和钙通道阻滞剂。禁用洋地黄和钙通道阻滞剂。禁用洋地黄和钙通道阻滞剂。禁用洋地黄和钙通道阻滞剂。（二）心房纤颤（二）心房纤颤-治疗治疗 慢性持续性房颤有较高的栓塞并发慢性持续性房颤有较高的栓塞并发症，故超过症，故超过4848小时未自行复律的持续性房小时未自行复律的持续性房颤，应使用颤，应使用华法林华法林(Warfarine)(Warfarine)等抗凝药等抗凝药物，不适宜用华法林或如为较年轻、
25、无高物，不适宜用华法林或如为较年轻、无高血压、糖尿病、脑血管疾病、瓣膜病或充血压、糖尿病、脑血管疾病、瓣膜病或充血性心力衰竭病史者，则选用血性心力衰竭病史者，则选用阿斯匹林。阿斯匹林。（三）室性心动过速（三）室性心动过速 室性心动过速室性心动过速(ventricular tachycardia(ventricular tachycardia(ventricular tachycardia(ventricular tachycardia，VT)VT)VT)VT)简称简称室速室速，是指发生于希氏束分叉以下的是指发生于希氏束分叉以下的快速连续性室性异位激动。快速连续性室性异位激动。可由自律性异可由自
26、律性异常、折返激动或触发活动等不同机制所引常、折返激动或触发活动等不同机制所引起。起。（三）室性心动过速（三）室性心动过速 室性心动过速室性心动过速按心动过速持续时间分为持按心动过速持续时间分为持续性续性(30s)(30s)和非持续性和非持续性(30s(30s内自行终止内自行终止) )。按心电图表现分为按心电图表现分为单形性单形性、多形性多形性、双向双向性性、并行心律性、分支阻滞性、自主性和、并行心律性、分支阻滞性、自主性和尖端扭转性室速等，其中以单形性室速最尖端扭转性室速等，其中以单形性室速最为常见。为常见。（三）室性心动过速（三）室性心动过速 9090以上室性心动过速病人有器质以上室性心动
27、过速病人有器质性心脏病或明确诱因。主要见于冠心病、性心脏病或明确诱因。主要见于冠心病、心肌病，其他原因包括电解质紊乱、二心肌病，其他原因包括电解质紊乱、二尖瓣脱垂、药物中毒、尖瓣脱垂、药物中毒、Q-TQ-T间期延长。少间期延长。少数室速无器质性心脏病证据，称为数室速无器质性心脏病证据，称为特发特发性室性心动过速。性室性心动过速。（三）室性心动过速（三）室性心动过速临床表现临床表现 ：持续性室速者则常有血流动持续性室速者则常有血流动力学障碍的表现，常见的有心慌、胸闷、力学障碍的表现，常见的有心慌、胸闷、气促、眩晕和低血压等，严重者可出现昏气促、眩晕和低血压等，严重者可出现昏厥、休克、急性左心衰竭
28、或心室纤颤而猝厥、休克、急性左心衰竭或心室纤颤而猝死。死。 （三）室性心动过速（三）室性心动过速 心电图特点心电图特点 ：连续出现连续出现3 3个或个或3 3个以个以上宽大畸形上宽大畸形QRSQRS波，频率波，频率100100次次minmin，节，节律基本规则，律基本规则，T T波与波与QRSQRS主波方向相反；主波方向相反；P P波与宽大畸形的波与宽大畸形的QRSQRS波无固定关系，形成房波无固定关系，形成房室分离，房率小于室率。但因室分离，房率小于室率。但因P P波常融于畸波常融于畸形的形的QRSQRS波中，故难以辨认。波中，故难以辨认。 （三）室性心动过速（三）室性心动过速 心电图特点心
29、电图特点 ： 完全或部分心室夺获。完全或部分心室夺获。完全或部分心室夺获。完全或部分心室夺获。室性心动过速时，有时窦性激动可下传完全夺获室性心动过速时，有时窦性激动可下传完全夺获室性心动过速时，有时窦性激动可下传完全夺获室性心动过速时，有时窦性激动可下传完全夺获心脏，表现为窄心脏，表现为窄心脏，表现为窄心脏，表现为窄QRSQRSQRSQRS波，其前有波，其前有波，其前有波，其前有P P P P波，波，波，波，P-RP-RP-RP-R间期间期间期间期000012s12s12s12s。窦性激动与异位激动时兴奋心肌时表现为部。窦性激动与异位激动时兴奋心肌时表现为部。窦性激动与异位激动时兴奋心肌时表现
30、为部。窦性激动与异位激动时兴奋心肌时表现为部分夺获，图形介于窦性和室性之间，称为室性融分夺获，图形介于窦性和室性之间，称为室性融分夺获，图形介于窦性和室性之间，称为室性融分夺获，图形介于窦性和室性之间，称为室性融合波。合波。合波。合波。（三）室性心动过速（三）室性心动过速-治疗治疗 大多数室性心动过速发作时症状较大多数室性心动过速发作时症状较重，持续性室性心动过速，特别是心室重，持续性室性心动过速，特别是心室率极快的无脉性室速，临床表现凶险，率极快的无脉性室速，临床表现凶险，常可转为心室纤颤而发生猝死，故必须常可转为心室纤颤而发生猝死，故必须及时有效地终止。室性心动过速的急诊及时有效地终止。室
31、性心动过速的急诊治疗包括：治疗包括：立即中止室速发作；寻找和立即中止室速发作；寻找和消除诱发因素；积极治疗原发病；预防消除诱发因素；积极治疗原发病；预防室速复发和心脏性猝死。室速复发和心脏性猝死。（三）室性心动过速（三）室性心动过速-治疗治疗 直流电复律直流电复律是终止室性心动过速安全是终止室性心动过速安全和有效的治疗措施。持续性室速伴严重的和有效的治疗措施。持续性室速伴严重的血流动力学障碍而出现低血压、休克、心血流动力学障碍而出现低血压、休克、心绞痛、心力衰竭，脑血流灌注不足等症状绞痛、心力衰竭，脑血流灌注不足等症状时，电复律可作为首选的治疗措施。洋地时，电复律可作为首选的治疗措施。洋地黄中
32、毒引起的室性心动过速则不宜电复律。黄中毒引起的室性心动过速则不宜电复律。（三）室性心动过速（三）室性心动过速-治疗治疗 室性心动过速如无显著血流室性心动过速如无显著血流动力学障碍或伴有昏厥的非持续动力学障碍或伴有昏厥的非持续性室性心动过速可选药物治疗。性室性心动过速可选药物治疗。常用常用利多卡因、普罗帕酮、普罗利多卡因、普罗帕酮、普罗卡因胺，无效可选用胺碘酮。卡因胺，无效可选用胺碘酮。（三）室性心动过速（三）室性心动过速-治疗治疗 对各种抗心律失常治疗无效对各种抗心律失常治疗无效的持续性单形性室性心动过速，的持续性单形性室性心动过速，可采用可采用导管射频消融导管射频消融治疗或治疗或植入植入心律
33、复律除颤器心律复律除颤器(ICD)(ICD)。（四）心室扑动和心室纤颤（四）心室扑动和心室纤颤心室扑动心室扑动(Ventricular flutter)(Ventricular flutter)和和心室纤心室纤颤颤(Ventricular fibrillation)(Ventricular fibrillation)，简称室，简称室扑和室颤。心室扑动时，心室率极快但收扑和室颤。心室扑动时，心室率极快但收缩无效；室颤，心室律更快且不规则。因缩无效；室颤，心室律更快且不规则。因此，室扑、室颤时，心脏已丧失了射血功此，室扑、室颤时，心脏已丧失了射血功能，体内血液循环已中断。能，体内血液循环已中断。（
34、四）心室扑动和心室纤颤（四）心室扑动和心室纤颤 各种严重器质性心脏病及其他全身各种严重器质性心脏病及其他全身性疾病的晚期都可以出现室扑和室颤，性疾病的晚期都可以出现室扑和室颤，也可见于心脏手术、麻醉、触电、雷击也可见于心脏手术、麻醉、触电、雷击及药物中毒时。及药物中毒时。（四）心室扑动和心室纤颤（四）心室扑动和心室纤颤临床表现临床表现 ：室扑和室颤室扑和室颤室扑和室颤室扑和室颤时，病人意识丧失、抽搐、呼吸缓慢时，病人意识丧失、抽搐、呼吸缓慢时，病人意识丧失、抽搐、呼吸缓慢时，病人意识丧失、抽搐、呼吸缓慢不规则或停止，大血管搏动消失、血压无法测出不规则或停止，大血管搏动消失、血压无法测出不规则或
35、停止，大血管搏动消失、血压无法测出不规则或停止，大血管搏动消失、血压无法测出以及瞳孔散大、对光反射消失。如不及时抢救，以及瞳孔散大、对光反射消失。如不及时抢救，以及瞳孔散大、对光反射消失。如不及时抢救，以及瞳孔散大、对光反射消失。如不及时抢救，迅即死亡。迅即死亡。迅即死亡。迅即死亡。（四）心室扑动和心室纤颤（四）心室扑动和心室纤颤心电图特点心电图特点 ： 1 1 1 1心室扑动心室扑动心室扑动心室扑动 P P P P波消失，出现连续宽大和比波消失，出现连续宽大和比波消失，出现连续宽大和比波消失，出现连续宽大和比较规则的正玄波状的心室扑动波，较规则的正玄波状的心室扑动波，较规则的正玄波状的心室扑
36、动波，较规则的正玄波状的心室扑动波，QRSQRSQRSQRS波与波与波与波与T T T T波难波难波难波难以分辨；心室扑动波频率以分辨；心室扑动波频率以分辨；心室扑动波频率以分辨；心室扑动波频率150-300150-300150-300150-300次次次次/ / / /分，通常为分，通常为分，通常为分，通常为200200200200次次次次/ / / /分。分。分。分。（四）心室扑动和心室纤颤（四）心室扑动和心室纤颤心电图特点心电图特点 ： 2 2心室纤颤心室纤颤 P-QRS-TP-QRS-T波消失，代之以波消失，代之以形态、振幅和间隔完全不规则的小波、波形态、振幅和间隔完全不规则的小波、波
37、幅常幅常0.2mv;0.20s0.20s，无，无QRSQRS波脱落；波脱落；心电图特点心电图特点 ： 2 2二度二度I I型房室传导阻滞型房室传导阻滞 又称莫氏又称莫氏I I型型(Mobitz type I AV block)(Mobitz type I AV block)或文氏型：或文氏型： P PR R间期逐渐延长，直至间期逐渐延长，直至P P波后脱落波后脱落QRSQRS波；波； R RR R间期逐渐缩短，直至间期逐渐缩短，直至P P波受阻；波受阻； 包含受阻包含受阻P P波在内的长波在内的长R RR R间期小於正常窦间期小於正常窦性性P PP P间期的两倍。间期的两倍。（二）房室传导阻滞
38、（二）房室传导阻滞 3 3二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞 又称莫氏又称莫氏型房室阻滞型房室阻滞(Mobitz type AV block)(Mobitz type AV block)。P PR R间期恒定间期恒定( (可正常也可延长可正常也可延长) )；间断或周期性出现间断或周期性出现P P波后波后QRSQRS波脱落，可波脱落，可呈呈2 2：1 1、3 3：1 1脱落；脱落；（二）房室传导阻滞（二）房室传导阻滞 3 3二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞 又称莫氏又称莫氏型房型房室阻滞室阻滞(Mobitz type AV block)(Mobitz type AV block)。含未下传
39、含未下传含未下传含未下传P P P P波的长波的长波的长波的长R R R RR R R R间期为短间期为短间期为短间期为短R R R RR R R R间期的两倍；间期的两倍；间期的两倍；间期的两倍；发生在希氏束内的发生在希氏束内的发生在希氏束内的发生在希氏束内的型阻滞型阻滞型阻滞型阻滞QRSQRSQRSQRS波大多正常，发生於波大多正常，发生於波大多正常，发生於波大多正常，发生於希氏束远端和束支的希氏束远端和束支的希氏束远端和束支的希氏束远端和束支的型阻滞，则型阻滞，则型阻滞，则型阻滞，则QRSQRSQRSQRS波宽大、畸形，波宽大、畸形，波宽大、畸形，波宽大、畸形，呈束支传导阻滞型。呈束支传
40、导阻滞型。呈束支传导阻滞型。呈束支传导阻滞型。（二）房室传导阻滞（二）房室传导阻滞 4 4三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞 又称又称完全性房室完全性房室传导阻滞传导阻滞，即心房的激动完全不能下传至，即心房的激动完全不能下传至心室，心室由阻滞部位以下的逸搏点控制。心室，心室由阻滞部位以下的逸搏点控制。（二）房室传导阻滞（二）房室传导阻滞4. 4. 三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞 心电图表现心电图表现： 房室分离，房室分离，P PP P间期和间期和 R RR R间期有各自规间期有各自规律，律，P P波与波与QRSQRS波无关；波无关； P P波频率波频率QRSQRS波频率；波频率；（二）房室传导
41、阻滞（二）房室传导阻滞4. 4. 4. 4. 三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞 心电图表现心电图表现心电图表现心电图表现：QRSQRS波缓慢，若阻滞水平高，心室起搏点波缓慢，若阻滞水平高，心室起搏点位于希氏束分叉以上，位于希氏束分叉以上，QRSQRS波不增宽，频波不增宽，频率率404060/min60/min；若心室起搏点位于希氏束；若心室起搏点位于希氏束分叉以下，则分叉以下，则QRSQRS波宽大、频率波宽大、频率40/min40/min。（二）房室传导阻滞（二）房室传导阻滞治疗治疗 ： 1 1病因治疗病因治疗 急性发生的房室传导阻滞，急性发生的房室传导阻滞，最
42、常见于急性心肌梗死、心肌炎、药物最常见于急性心肌梗死、心肌炎、药物(受受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄和抗心律体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄和抗心律失常药失常药) )、电解质紊乱、电解质紊乱( (高钾血症和高钙血症高钾血症和高钙血症) )等，应针对原发病作相应治疗。等，应针对原发病作相应治疗。（二）房室传导阻滞（二）房室传导阻滞 2 2增快心室律，促进房室传导增快心室律，促进房室传导 I I度房室传导阻滞和二度度房室传导阻滞和二度I I型房室传导阻型房室传导阻滞心室率不太慢和无症状者，通常无需滞心室率不太慢和无症状者，通常无需特殊治疗。特殊治疗。（二）房室传导阻滞（二）房室传导阻滞 2 2增快
43、心室律，促进房室传导增快心室律，促进房室传导 二度二度型以上房室传导阻滞心室率显著型以上房室传导阻滞心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至阿一斯综合征者，应给予甚至阿一斯综合征者，应给予临时性或临时性或永久性心脏起搏治疗。永久性心脏起搏治疗。（二）房室传导阻滞（二）房室传导阻滞 阿托品阿托品适用于阻滞部位在房室结的适用于阻滞部位在房室结的房室传导阻滞，能增加高部位心室起搏点房室传导阻滞，能增加高部位心室起搏点的自律性，从而增加心室传导阻滞的心室的自律性，从而增加心室传导阻滞的心室率，常用率，常用0.5mg0.5mg2.0mg2.0mg静脉注射。静
44、脉注射。（二）房室传导阻滞（二）房室传导阻滞可选用可选用异丙肾上腺素异丙肾上腺素1 12mg2mg加入加入5 5葡萄葡萄糖液糖液500ml500ml中缓慢静滴，依治疗反应调整中缓慢静滴，依治疗反应调整剂量，以使心室率提高至剂量，以使心室率提高至50506060minmin。适用于任何部位的房室传导阻滞，但应用适用于任何部位的房室传导阻滞，但应用于急性心肌梗死时应十分慎重，因剂量过于急性心肌梗死时应十分慎重，因剂量过大可诱发室性心动过速，甚至室颤。大可诱发室性心动过速，甚至室颤。（二）房室传导阻滞（二）房室传导阻滞 3心脏起搏心脏起搏 三度房室传导阻滞或二度三度房室传导阻滞或二度三度房室传导阻滞
45、或二度三度房室传导阻滞或二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞型房室传导阻滞型房室传导阻滞药物治疗无效或有血流动力障碍及晕厥者应立即药物治疗无效或有血流动力障碍及晕厥者应立即药物治疗无效或有血流动力障碍及晕厥者应立即药物治疗无效或有血流动力障碍及晕厥者应立即施行临时性或永久性心脏起搏治疗。施行临时性或永久性心脏起搏治疗。施行临时性或永久性心脏起搏治疗。施行临时性或永久性心脏起搏治疗。本本 课课 重重 点点室上速、室上速、室速室速、心室扑动和心室纤颤心室扑动和心室纤颤、二、二度二型和三度房室传导阻滞的心电图辨认、度二型和三度房室传导阻滞的心电图辨认、急救治疗措施。急救治疗措施。 谢谢 谢！谢！（Thanks a lot!)Thanks a lot!)
