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1、城城镇职工基本医工基本医疗保保险第一部分第一部分医疗保险基本理论和我国医疗保险发展医疗保险基本理论和我国医疗保险发展历史历史1.医疗保险基本理论医疗保险基本理论目录目录2.我国医疗保险制度概况我国医疗保险制度概况2几个主要术语：起付线、共付比例、最高限额、补偿范围我国医疗保障体系采取3+1医保结构起付线：医疗保险给予费用报销的门坎，医疗费用在起付线以下由患者自付，起付线以上由医保基金按比例报销共付比例:起付线以上由患者和医保基金分别支付的比例最高限额：一年内医疗保险报销的最高额度补偿范围：由省、市人社部、卫生部等规定的可以报销的医疗诊疗项目、药品、医疗设备的范围医疗保险基本理论医疗保险基本理论
2、我国医疗保障体系采取3+1医保结构 “3” 指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险“1”指城镇和农村医疗救助系统1.2 1.2 我国医疗保险制度概况我国医疗保险制度概况医医疗保保险类型型参保参保对象象资金来源金来源覆盖比例（或人数）覆盖比例（或人数）2010年年覆盖率覆盖率城城镇职工基本工基本医医疗保保险城城镇职工工个人个人+ 用人用人单位位2.37亿97%个体工商个体工商户和自由和自由职业者者全部由个人支付全部由个人支付城城镇居民基本居民基本医医疗保保险城城镇未就未就业人人员（含在校学生（含在校学生)个人个人+各各级政府政府补贴1.94亿新型新型农村合作村合作医医
3、疗保保险农村村户籍人口籍人口个人个人+各各级政府政府补贴8.36亿96%城城乡医医疗救助救助制度制度城城乡低保家庭、五低保家庭、五保保户和其他和其他经济困困难家庭成家庭成员各各级政府政府财政政+慈善捐慈善捐赠-1.2 1.2 我国医疗保险制度概况我国医疗保险制度概况数据来源：数据来源：2010年中国年中国卫生生统计年年鉴目录目录2.1.背景介绍背景介绍第二部分第二部分城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险2.2.基本原则基本原则2.3.参保对象参保对象2.4.基金筹资和管理基金筹资和管理2.5.参保职工医保待遇参保职工医保待遇2.6.医疗服务管理医疗服务管理61998年之前实行公费医疗和劳保
4、医疗制度劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他医疗费用全部由企业负担。企业职工供养的直系亲属，还可享受劳保医疗补助待遇公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、社会团体等的员工实行免费医疗，资金主要来源于各级财政劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端：对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费企业的负担过重是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济不符合2.1 2.1 背景介绍背景介绍为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经济的需要，从80年代开始探索医疗保险制度改革1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南株洲进行医保改革试点1994年起，在江苏镇江、江西九江进行社会统筹和个人账
5、户管理的改革试点1998年国务院发布国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定全国范围内实施并不断完善城镇职工基本医疗保险制度2.1 2.1 背景介绍（续）背景介绍（续）2.2开展城镇职工医保的基本原则开展城镇职工医保的基本原则p各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的资定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的资金较多，医保报销的比例相对比较高。金较多，医保报销的比例相对比较高。p实行属地管理，即职工可以参加单位所
6、在城市的医保。实行属地管理，即职工可以参加单位所在城市的医保。1、基本医基本医疗保保险的水平要与社会主的水平要与社会主义初初级阶段生段生产力力发展水平相适展水平相适应2、基本医基本医疗保保险费由用人由用人单位和位和职工双方共同工双方共同负担担3、基本医基本医疗城城镇所有用人所有用人单位及其位及其职工都要参加基本工都要参加基本医医疗保保险，实行属地管理行属地管理4、保保险基金基金实行社会行社会统筹和个人筹和个人帐户相相结合合实行城镇职工实行城镇职工医保的基本原医保的基本原则则9不同城市医保缴费和医疗保障水平的比较. . 开展城镇职工医保的基本原则（政策解读）开展城镇职工医保的基本原则（政策解读）
7、城市城市单单位位缴费缴费比例比例三三级级医医疗疗机构住院机构住院报销报销起付起付线线（元）（元）三三级级医医疗疗机构住院机构住院报销报销比例比例上海上海12%850-95085%-92合肥合肥8%60080-90%徐州徐州7%90080-91%南昌南昌6%850-950参考文件：上海、徐州、合肥、南昌城参考文件：上海、徐州、合肥、南昌城镇职工基本医工基本医疗保保险办法法2.2开展城镇职工医保管理部门开展城镇职工医保管理部门p制定基本医制定基本医疗服服务范范围、标准和医准和医药费用用结算算办法，法，p制定国家基本医制定国家基本医疗保保险药品品目目录、诊疗项目、医目、医疗服服务设施施标准及相准及相
8、应管理管理办法法p制定定点医制定定点医疗机构和定点机构和定点药店的店的资格格审定定办法法劳动保障劳动保障部、卫生部、卫生部及相关部及相关部门部门p制定定点制定定点药店店购药药事事故事事故处理理办法法国家药监国家药监局局p由于绝大部分医生都没有实施由于绝大部分医生都没有实施过术中放疗，所以无法确定新过术中放疗，所以无法确定新产品对实施术中放疗是否有帮产品对实施术中放疗是否有帮助。助。省市劳动省市劳动保障部门保障部门p由于绝大部分医生都没有实施由于绝大部分医生都没有实施过术中放疗，所以无法确定新过术中放疗，所以无法确定新产品对实施术中放疗是否有帮产品对实施术中放疗是否有帮助。助。社会保险社会保险经
9、办机构经办机构l中央政府主要负责制定中央政府主要负责制定城镇职工医保的基本原则、城镇职工医保的基本原则、标准相关法规标准相关法规l地方政府根据中央发布地方政府根据中央发布的相关文件，制定实施的的相关文件，制定实施的具体细则，以及监督执行具体细则，以及监督执行l参考文件：参考文件：国国务院关院关于建立城于建立城镇职工基本医工基本医疗保保险制度的决定制度的决定11城镇所有用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自
10、治区、直辖市人民政府决定参考文件： 国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医的决定2.3 2.3 参保对象参保对象各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况（以上海为例）：2.3 2.3 参保对象（续）参保对象（续）对象象缴费待遇待遇企企业员业员工工个人个人+单单位位基本医保按基本医保按规规定定报销报销自由自由职业职业者和个体者和个体经济组织经济组织个人个人基本医保按基本医保按规规定定报销报销退休退休职职工工不用不用缴费缴费基本医保按基本医保按规规定定报销报销公公务员务员、事、事业单业单位在位在编员编员工工不用不用缴费缴费或或个人个人+单单位位+财财政政补补助助公公费费医医疗疗或基本医保或基本医保+
11、公公务员务员医保医保补补助助伤伤残残军军人人单单位位+个人，无个人，无劳动劳动能力者能力者由由财财政支付政支付基本医保基本医保+军军人医人医疗补疗补助助离休干部、老离休干部、老红军红军不用交不用交全全额报销额报销以市为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，单位和个人一起缴纳，按月缴费，单位交纳本单位员工工资总额的6%左右，员工交本人工资的2%，退休人员不需缴费。随着经济增长缴费率可以增加实行统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐”指个人账户 医保资金来源 资金筹集办法资金筹集办法30%左右职工工缴纳工工资2%社会社会统筹基金筹基金个人个人账户单位位缴纳职工工工工资总额6%左左右右70%左右参考文
12、件：参考文件：国国务院关于建立城院关于建立城镇职工基本医工基本医疗保保险制度的决定制度的决定2.4.2 2.4.2 城镇职工医保资金现状城镇职工医保资金现状p2010年中国年中国卫生生统计年年鉴统计数据数据显示，示，从从2006年起到年起到2009年城年城镇职工医保基金收入与支出一直增工医保基金收入与支出一直增长，这与医保覆盖率的提高有关，与医保覆盖率的提高有关，p城城镇医保医保结余余资金达超金达超过3000亿元，元，为提高医提高医疗保障水平提供保障水平提供资金支持金支持数据来源：数据来源：2010年中国年中国卫生生统计年年鉴实行统帐结合，即社会统筹和个人账户，统筹基金和个人帐户要划定各自的支
13、付范围，分别核算，不得互相挤占个人账户资金是个人所有，不得提取现金，但可结转使用和继承社会统筹资金由医保机构统一管理，专款专用2.4.3 2.4.3 医保基金管理医保基金管理类型型来源来源用途用途个人个人账户账户个人个人缴纳资缴纳资金金+单单位位缴纳缴纳30%门诊治治疗及住院治及住院治疗的自付的自付部分部分社会社会统统筹基金筹基金单单位位缴纳缴纳住院、特殊病种住院、特殊病种门诊医医疗费统筹基金使用示意筹基金使用示意图 统筹筹基基金金的的具具体体起起付付标准准、最最高高支支付付限限额以以及及在在起起付付标准准以以上上和和最最高高支支付付限限额以以下下医医疗费用用的的个个人人负担担比比例例，由由各
14、各地地区区根根据据以以收收定定支支、收支平衡的原收支平衡的原则确定确定补充保险解决补充保险解决主要由主要由统筹基金支付，筹基金支付，个人个人负担一定比例担一定比例个人个人帐户支付或个人自支付或个人自负2.4.4 2.4.4 社会统筹基金的使用社会统筹基金的使用起付起付线年工资10%左右最高自付限最高自付限额年工资4倍左右倍左右17.解决参保解决参保职工的工的门诊或小或小额医医疗费用，同用，同时为职工年老体弱工年老体弱时积累部分累部分资金金个人个人帐户基金只能用于支付在定点医基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售机构或定点零售药店店发生的，符合基本生的，符合基本医医疗疗保保险药品品目目录、诊疗
15、项目范目范围、医、医疗服服务设施施标准所准所规定定项目范目范围内的医内的医药费用用个人消个人消费采取划采取划账的形式，由医保的形式，由医保经办机构定期与定点医机构定期与定点医疗机构和定点机构和定点药店店结算。个人算。个人账户原原则上不得提取上不得提取现金，禁止金，禁止用于医用于医疗保障外的消保障外的消费支出。支出。2.5.5 个人账户使用和管理建立个建立个人人账户的目的的目的个人个人账户的使的使用用个人个人账户的管的管理理参考文件：关于加参考文件：关于加强城城镇职工基本医工基本医疗保保险个人个人帐户管理的通知管理的通知文号文号:劳社社厅发 2002 6号号2.5.6 2.5.6 医保基金流动图
16、医保基金流动图医保基金医保基金统筹账户个人账户门诊费用、用、大病大病门诊和和住院住院费用中用中自付部分自付部分大病大病门诊、住院住院统筹基筹基金支付部分金支付部分个人上年度月平均个人上年度月平均工工资的的2%本本单位上年度位上年度员工月工月平均工平均工资的的总和的和的6%参加医疗保险的目的是在疾病发生时得到一定的经济补偿，即保险机构根据参保人员病情、医疗费用，及补偿标准给予报销城镇基本职工医保报销需条件如下：在职必须是在定点医疗机构就医、或者是在定点药店配药；必须在规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录范围内各统筹地区根据“以收定支，略有结余”的原则确定报销比例有关人员的医疗待
17、遇参保职工医疗待遇参保职工医疗待遇医保报销药品职工医保药品报销范围职工医保药品报销范围国家医保目国家医保目录=甲甲类+乙乙类（2151)甲甲类（503）乙乙类（1624）国家基本国家基本药物物(497）医保医保报销药品目品目录p医保医保药品目品目录=甲甲类+乙乙类国家基本医国家基本医疗保保险、工、工伤保保险和生育保和生育保险药品目品目录(2009版版)包包括括药品品2151个（包含个（包含20个限工个限工伤保保险，4个个仅限生育保限生育保险药品），品），其中甲其中甲类503个个(100%报销)，乙，乙类1624个个(70-80%报销)。各地可根据自身情况各地可根据自身情况对药品品进行增减，但增
18、减数量不得超行增减，但增减数量不得超过药品品总数的数的15%。p国家基本国家基本药物目物目录国家基本国家基本药品目品目录（2012年，年，基基层医院版包括医院版包括497个个药物品种物品种,全部全部纳入医保入医保药品甲品甲类目目录各省市可根据自身情况适当各省市可根据自身情况适当调整整对不同类别的医疗服务、不同年龄层给予不同的起付线、报销比例为了鼓励参保人员到基层医疗机构就医，到基层医疗机构就医报销的比例更高（以以上海上海为例）例）参保职工医疗待遇参保职工医疗待遇参保职工医疗待遇（续）参保职工医疗待遇（续）医医疗疗服服务务类类型型职工工类型型起付起付线（元）（元） 报销比例比例（一一级指指一一级
19、医医疗机机构构，其其他他类似）似）门诊、急诊门诊、急诊在在职44岁以下以下1500一一级：65%二二级：60%三三级：50%44岁以上以上一一级：75%二二级：70%三三级：60%退休退休69岁以下以下700一一级：80%二二级：75%三三级：70%70岁以上以上一一级：85%二二级：80%三三级：75% 参保职工医疗待遇（续）参保职工医疗待遇（续）医医 疗 服服务类型型职 工工 类型型起付起付线（元）（元）报销比例比例住住 院院 、急急 诊 室室观察察在在 职 职工工150085%退退 休休 人人员2000.12.31前前 退退 休休 :7002001.1.1.后退休后退休:120092%门
20、 诊 大大病病在在职085%退休退休092%家家 庭庭 病病床床080%2.5.3 相关人员的医疗待遇相关人员的医疗待遇.待遇同原公待遇同原公费医医疗，管理管理办法由省、自治区、直法由省、自治区、直辖市人民政府制定市人民政府制定.二等乙二等乙级以上残疾以上残疾军人人待遇同原公待遇同原公费医医疗，费用由保用由保险机构机构单独列支独列支个人不个人不缴纳基本医基本医疗保保险费。对退休人退休人员个人个人帐户的的计入金入金额和个人和个人负担医担医疗费的比例的比例给予适当照予适当照顾参加基本医参加基本医疗保保险的基的基础上，享受医上，享受医疗补助政策助政策离休人离休人员、老老红军退休人退休人员公公务员参考
21、文件：参考文件：国国务院关于建立城院关于建立城镇职工基本医工基本医疗保保险制度的决定制度的决定2.5.3 相关人员的医疗待遇(续）.不建立个人不建立个人帐户，享受医保，享受医保规定支付范定支付范围内的医内的医疗保保险待遇，全待遇，全额报销，其，其发生的医生的医疗费用用单独独结算、算、单独管理独管理离休干部医离休干部医疗实行定点医行定点医疗制度，由离休干部自主制度，由离休干部自主选择本市范本市范围内的一、二、内的一、二、三三级医医疗机构各一所机构各一所.二等乙二等乙级以上残疾以上残疾军人人在参加基本医保基在参加基本医保基础上，上，对伤残残军人人给予医予医疗补助，助，补助助资金列入当年金列入当年财
22、政政预算算在符合基本医在符合基本医疗保保险报销范范围内，按政策由个人支付的部分由内，按政策由个人支付的部分由伤残残军人医人医疗补助助见2.5.2部分部分在享受基本医在享受基本医疗保保险的基的基础上，上，还得到公得到公务员医医疗补助助退休人退休人员：住院和急：住院和急诊观察室个人自察室个人自负医医疗费补助助50%在在职人人员：住院和急：住院和急诊观察室个人自察室个人自负医医疗费中中统筹基金起付筹基金起付线以下部分以下部分补助助50%离休干部、离休干部、老老红军退休人退休人员公公务员以上相关人以上相关人员具体医具体医疗待遇的待遇的实施施办法由各地制定，下面以上海法由各地制定，下面以上海为例分析例分
23、析这些人些人员的医的医疗待遇待遇参考文件：参考文件：1关于本市二等乙关于本市二等乙级以上以上伤残人民警察医残人民警察医疗保保险待遇的通知待遇的通知，沪医保沪医保（2001）119号号；2，上海市医上海市医疗保保险局局中共上海市老干部局沪医保中共上海市老干部局沪医保(2001)51号号；3，关于关于本市本市实施公施公务员医医疗补助的助的试行意行意见沪府沪府办发200115号号甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生门急诊和住院、急诊留观所发生的医疗费用，全部由统筹基金支付因工伤、职业病住院或者急诊留观所发生的医疗费用，起付线以上由统筹基金支付50%，其余部分以及有关的门诊急诊医疗费用由用人单位负
24、担。特殊疾病医疗费用支付特殊疾病医疗费用支付基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理定点医疗机构：是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构定点医疗机构需具备的资格：经卫生行政部门批准并取得医疗机构执业许可证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点需具备的其他条件：2.6 2.6 医疗服务管理医疗服务管理申申请程序程序1、医疗机构需将书面材料交所在区县医疗保险办公室（以下简称“区县医保办”），区县医保办应提出书面意见后报市医报办；2、医疗机构填写定点医疗机构申请表，在线提交，
25、提交后系统自动回复生成流水号；3、市医保办自收到定点医疗机构申请表后在网上公布受理情况，医疗机构可在状态查询栏输入流水号查询办理情况点 申申请材料材料1、定点医疗机构申请表（由市医保办统一印制）；2、医疗机构执业许可证副本及正、副本复印件；3、贵重医疗设备清单及市卫生局颁发的上海市装备贵重医疗设备许可证复印件；4、药品监督和物价管理部门监督检查合格的证明材料； 5、市医保办规定的其他材料。2.6 12.6 1定点医疗机构申请定点医疗机构申请疗机构自我管理：定点医疗机构应根据医疗保险的有关规定，做好以下各项工作：(一)制定相应的院内医疗保险管理制度，定期自查和考核。(二)对参保人员的医疗费用单独
26、建帐，并按要求及时、准确地向医疗保险管理部门提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。(三)严格执行市医保局的有关规定，在参保人员挂号、就诊、住院、结算医疗费用时核验医疗保险凭证，确保就医参保人员身份与出示的医疗保险凭证相符合。(四)根据市医保局规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准，为参保人员提供基本医疗服务，合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费，合理收住院，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人员。监督：2.6.2 2.6.2 定点医疗机构管理定点医疗机构管理截止目前上海医保定点医疗机构有916家（2012年）上海医疗机构总数3182家（2010年）定点医疗机构中民
27、营、公立占比2.6.3 2.6.3 定点医疗机构分析定点医疗机构分析2010年国务院发布的关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见，指出，将符合条件的非公立医疗机构纳入医保定点范围。上海：对少数取得医疗机构执业许可证的专科营利性医疗机构，市医保局可采取购买专项医疗服务的形式，为参保人员提供指定医疗服务在最近几年非公立医疗机构快速发展2.6.4 2.6.4 民营医疗结构成为定点医疗机构情况分析民营医疗结构成为定点医疗机构情况分析2011.5-2012.5医医疗疗机构机构变变化情况化情况2011.5-2012.5诊疗诊疗人次人次变变化情况化情况公立医公立医疗疗机构机构-0.34%13.54%
28、非公立医非公立医疗疗机构机构20.56%36.44%定义：定点零售药店是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。定点零售药店必须具备的条件：持有药品经营企业许可证、药品经营企业合格证和营业执照，经药品监督管理部门年检合格；遵守中华人民共和国药品管理法及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力；能保证
29、营业时间内至少有一名药师在岗，营业人员经培训合格；严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。2.6.4 2.6.4 定点零售药店定点零售药店采用不定期审批形式，接受申请和开展审批日期书面形式公布申请程序： 1、申请单位想人力资源和社会保障部（市医保办）提交申报资料 2、市医保办决定是否受理 3、市医保办会同市商务委员会、市卫生局、市药监局等部门组成联合工作组通过对相关材料、实地勘察进行评审 4、市医保办根据评审结果做出审批决定 5、经批准的药店向社会公布2.6.4 2.6.4 定点零售药店的申请（上海）定点零售药店的申请（上海）上海当前有490个医保定点零售药店药店成店成为医保定点前后医保定点前后变化情况化情况 2.6.5 2.6.5 定点药店分析定点药店分析谢谢谢！谢！36
