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1、妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus(Gestational Diabetes MellitusGDM)GDM)郭景章郭景章定义定义 妊妊娠娠期期间间首首次次发发生生或或首首次次识识别别的的不不同同程程度度的的糖糖耐耐量量降降低低，并并不不除除外外妊妊娠娠前前已已发发生的糖耐量异常的病例。生的糖耐量异常的病例。发病率 美国ADA统计：2001年GDM42003年GDM7 国内：23 院内：35 妊娠糖代谢的变化妊娠糖代谢的变化 存在胰岛素拮抗因素存在胰岛素拮抗因素由由强强至至弱弱，依依次次为为可可的的松松、胎胎盘盘催催乳乳素素、孕孕酮酮、催催乳乳
2、素素及及雌雌激激素素。随随孕孕周周增增加加，这这些些激激素素产产生生增增加加，使使周周围围组组织织对对胰胰岛岛素素反反应应敏敏感感性性 ，内内源源性性的的葡葡萄萄糖糖产产生生 ，糖糖原原储储存存 ，利利用用 或或促促进进脂脂肪肪分分解解游游离离脂脂肪肪酸酸分分解解，抑抑制制组组织织摄摄取取葡葡萄萄糖糖及及糖糖异异生生血血糖糖 ，糖糖耐耐量量 ；胎胎盘盘胰胰岛岛素素酶酶：使使胰胰岛岛素素降降解解为为氨氨基酸及肽基酸及肽灭活。灭活。空腹血糖空腹血糖 较非妊期低，早期较非妊期低，早期 10%，晚期达最低水平，晚期达最低水平 原因原因葡葡萄萄糖糖需需供供本本身身能能量量代代谢谢还还需需供供胎胎儿儿需需
3、要要，胎胎儿儿肝肝 酶酶功功能能差差，不不具具促促进进糖糖原原异异生生能能力力，能能量量全全部部来来自自母母血葡萄糖，胎血糖为母血糖的血葡萄糖，胎血糖为母血糖的 60%80%。肾血流量肾血流量 ，肾小球滤过率，肾小球滤过率易有尿糖排出。易有尿糖排出。空空腹腹时时胰胰岛岛素素清清除除葡葡萄萄糖糖能能力力 ，空空腹腹血血糖糖低低，正正常常范范围围3.15.6mmol/L，中晚期更为明显。，中晚期更为明显。糖负荷反应糖负荷反应 服糖后血糖峰值高于非妊期且延迟出现，服糖后血糖峰值高于非妊期且延迟出现，恢复正常也慢。恢复正常也慢。 孕妇分泌胰岛素量比非妊期孕妇分泌胰岛素量比非妊期 ，廓清延迟，廓清延迟原
4、因妊娠存在特有的胰岛素拮抗激素。原因妊娠存在特有的胰岛素拮抗激素。胎盘激素对胰岛素的拮抗作用 考的松：增加内源性葡萄糖和肝糖原生考的松：增加内源性葡萄糖和肝糖原生 成及储备，降低胰岛素效应成及储备，降低胰岛素效应 胎盘催乳素：抑制周围组织对葡萄糖摄胎盘催乳素：抑制周围组织对葡萄糖摄取、转运及糖原异生作用，使血糖升高，取、转运及糖原异生作用，使血糖升高，糖耐量下降。糖耐量下降。 雌激素：降低糖耐量，升高孕妇对葡萄雌激素：降低糖耐量，升高孕妇对葡萄糖的不耐受性。糖的不耐受性。 孕激素：使葡萄糖与胰岛素比值下降孕激素：使葡萄糖与胰岛素比值下降 胎盘胰岛素酶：降解胰岛素为氨基酸及胎盘胰岛素酶：降解胰岛
5、素为氨基酸及肽，从而使其失去活性肽，从而使其失去活性GDM可能原因可能原因 胰岛素分泌胰岛素分泌 ，降解，降解 。 胰岛素拮抗因素。胰岛素拮抗因素。 胰岛素受体或受体后缺陷。胰岛素受体或受体后缺陷。 胰岛素靶组织细胞膜葡萄糖转运系统失常。胰岛素靶组织细胞膜葡萄糖转运系统失常。GDM筛查、确诊筛查、确诊筛查时间 高危者：初诊时进行高危者：初诊时进行 低危者：妊娠低危者：妊娠2428周首次，以后在产周首次，以后在产科检查中发现胎儿大，羊水多或出现症科检查中发现胎儿大，羊水多或出现症状随时复查状随时复查 高危者初诊筛查正常，高危者初诊筛查正常，2428周复查周复查高危因素：肥胖(BMI24)、家属糖
6、尿病史、不良产史、畸形胎儿史、巨大儿史、反复霉菌感染、本次胎儿大、羊水多、年龄30岁。 第四届国际第四届国际GDM大会提出下列人群不常规筛查：大会提出下列人群不常规筛查： 25岁岁 级亲属无级亲属无DM者者 发生发生DM倾向低的种族倾向低的种族 孕前孕前BMI正常者正常者 无异常代谢病史无异常代谢病史 无不良产史者无不良产史者 筛查筛查 1961年年Osullivan提出提出50g葡萄糖筛查试验，随机葡萄糖筛查试验，随机50g葡萄糖口服后葡萄糖口服后1小时小时血糖血糖(静脉血静脉血) 7.8mmol/L(140mg/dl)为异常。为异常。具体筛查步骤：具体筛查步骤： 50g葡萄糖筛查葡萄糖筛查
7、(初诊初诊) 1小时血糖小时血糖 140mg/dl 140-189 mg/dl 190 mg/dl无高危因素无高危因素 高危因素高危因素 门诊随诊门诊随诊 24-28周周 复查复查 75g OGTT 空腹血糖空腹血糖 空腹血糖空腹血糖 32周以后周以后 30岁。岁。确诊：确诊：75g(或或100g)OGTT试验试验 OGTT各项界值各项界值方法空腹1hr2hr3hrNDDGFerudoADA5.8(105)5.6(101)5.3(95)10.6(190)10.6(190)10.0(180)9.2(165)9.2(165)8.6(155)8.1(145)8.1(145)中国妊娠糖尿病诊断标准中国
8、妊娠糖尿病诊断标准 75gOGTT空腹1hr2hr3hr5.3mmol/l95mg/dl10.0mmol/l180mg/dl8.6mmol/l155mg/dl7.8mmol/l140mg/dl妊娠期糖尿病的分型A级GDM：饮食控制后血糖变化分为A1:空腹5.8mmol/L,餐后2小时6.7mmol/L需饮食治疗A2:空腹5.8mmol/L或餐后2小时6.7mmol/L需饮食加胰岛素治疗B级：显性糖尿病，发病年龄20岁组，病程小于10年C级：发病1019岁，病程1019年D级：发病10岁，病程20年或眼底良性视网膜病变F级：糖尿病性肾病R级：眼底增殖性视网膜病或玻璃体出血H级：冠状动脉粥样硬化性
9、心脏病T级：肾移植史 计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前准备1、全面检查：心电图、血压、眼底、肾功能，糖化血红蛋白2、停用口服降糖药，改为胰岛素治疗3、严格控制血糖，空腹血糖3.9-6.5mmol/l；餐后2H血糖90mol/Lh或或24小时尿蛋白小时尿蛋白9%或或 平平 均均 空空 腹腹 血血 糖糖120mg/dl 围产儿死亡率围产儿死亡率 产伤率产伤率 新新生生儿儿并并发发症症RDS、新新生生儿儿窒窒息息、湿湿肺肺、红红细细胞胞增增多多症症、高高胆胆红红素素血血症症、低低血血糖糖、低低血血钙钙、低血镁、肥厚性心肌病变低血镁、肥厚性心肌病变 胎胎源源性性成成人人病病：DM 、IGT 、高高血血压压、
10、高高血血脂、冠心病、肥胖脂、冠心病、肥胖 巨大儿巨大儿GDM处理目标1）提供母儿必要的营养2）控制血糖正常范围3）不引起酮症酸中毒高血糖饥饿4）降低妊娠期并发症5）降低围产儿死亡率及病率6）降低胎源性成人病GDMGDM处理处理处理处理 饮食治疗饮食治疗热热卡卡摄摄入入以以不不引引起起饥饥饿饿性性酮酮体体及及餐餐后后高高血血糖糖为为宜宜，维维持持空空腹腹血血糖糖60100 mg/dl，餐后，餐后2h120 mg/dl为佳。为佳。可按体重计算热量可按体重计算热量标准体重身长（标准体重身长（cm)100（身长（身长150）/2目前体重/标准体重热卡kcal/kg体重增加150%12-1815-25热
11、量营养素分布：碳水化合物热量营养素分布：碳水化合物5055%、蛋白质、蛋白质25%、脂肪脂肪20%，应少量多餐，每日，应少量多餐，每日56餐，使血糖尽可能波餐，使血糖尽可能波动少，早餐宜占总热量的动少，早餐宜占总热量的10%，午、晚餐各占，午、晚餐各占30%，加，加餐餐(上午、下午、睡前上午、下午、睡前)各占各占10%。饮食富含维生素、矿物。饮食富含维生素、矿物质、纤维素。质、纤维素。饮食治疗三天后测饮食治疗三天后测24小时血糖轮廓图小时血糖轮廓图 空腹、三餐前半小时、三餐后空腹、三餐前半小时、三餐后2小时、小时、22点或点或0点共点共8次次（或空腹、三餐后（或空腹、三餐后2小时、小时、22点
12、或点或0点共点共5次），应同时测次），应同时测尿糖、尿酮体，以空腹尿糖、尿酮体，以空腹5.6mmol/L(100mg/dl)、餐前、餐前3.3-5.8mmol/L（60-105)、餐后、餐后2小时小时5.6mmol/L(一一周周三三次次以以上上)H或或型型DM或或餐餐后后6.7 mmol/L或或尿尿酮酮体体(+)，则则需需加加用胰岛素。用胰岛素。 用量：个体差异很大。用量：个体差异很大。 参参考考公公式式：(测测得得血血糖糖100)10kg0.6为为多多余余糖糖，每每2g多多余余糖糖用用1单单位位胰胰岛岛素素，算算出出总总量量，早早餐餐1/2-3/5其其余余分分给给中中、晚晚餐餐。也也可可用用
13、餐餐后后血血糖糖加加减减，BG1mmol/L，Insulin加加34u。应用胰岛素控制血糖适宜标准应用胰岛素控制血糖适宜标准 空腹空腹 60100mg/dl (3.3-5.6mmol/L) 餐后餐后2小时小时 80-120 mg/dl (4.4-6.7mmol/L) 22点或点或0点点 80-100 mg/dl (4.4-6.7mmol/L) 三餐前三餐前 60-105 mg/dl (3.3-5.8mmol/L) 如如餐餐后后 2小小时时血血糖糖仍仍6.7 mmol/L，增增加加胰胰岛岛素素用用量量，但但如如餐餐后后血血糖糖3.5g诊断糖尿病肾病综合症诊断糖尿病肾病综合症眼底眼底心功能、心电图
14、心功能、心电图电解质：电解质：K+、Na+、CL、Ca2+、Mg2+ 胎儿监测胎儿监测 先天畸形先天畸形 ：早孕：早孕HbA1C 11%26%畸形、畸形、2%、羊水泡沫、羊水泡沫 1:2 (+) 宫内缺氧宫内缺氧l胎动、胎动、 胎心监护、生化胎心监护、生化 开始可从开始可从28周起。周起。新生儿监测新生儿监测 血糖血糖40mg/dl为低血糖为低血糖 血钙、血镁血钙、血镁 呼吸呼吸 ：RDS、湿肺、湿肺 心功能：肥厚性心肌病或先心心功能：肥厚性心肌病或先心 胆红素胆红素 先天畸形先天畸形 (形态、功能形态、功能) 神经行为测定神经行为测定 早开始，生后早开始，生后1小时起喂小时起喂10葡萄糖水葡
15、萄糖水分娩时机及方式分娩时机及方式 病情控制满意，无合并症病情控制满意，无合并症39周左右。周左右。 如如病病情情控控制制不不满满意意或或有有合合并并症症或或胎胎儿儿缺缺氧氧促促胎肺成熟胎肺成熟分娩。分娩。 如巨大儿有肩难产可能如巨大儿有肩难产可能 C/S。 如如有有合合并并症症或或血血管管病病变变，产产科科指指征征，胎胎儿儿缺缺氧氧 C/S。 单纯单纯GDM不是不是C/S指征。指征。 产程中血糖监测：每产程中血糖监测：每12小时测一次。小时测一次。产程中产程中INSINS应用应用BGINS(u/hr)液体(125ml/hr)220-2502.5NS2504NS产褥期处理产褥期处理 体内拮抗I
16、NS的激素分泌量急剧减少，使GDM或DM者对INS敏感性增加，INS用量可减至孕期的1/31/2,产后12周恢复到孕前水平 产后监测血糖轮廓 如不能口服，静点时根据血糖选择液体及INS 妊娠期不用INS者，产程期不用 鼓励母乳喂养，可减少INS用量产后随诊产后随诊 6周周2月、月、6月、月、1年、年、2年。如正常每年。如正常每 两年一次两年一次OGTT 母：母： OGTT、血压、肾功、眼底；、血压、肾功、眼底； 子：子： 血压、体格发育、智力血压、体格发育、智力 IQ。GDM产后DM的高危因素 空腹血糖高如空腹血糖高如105130mg/dl 43% 130mg/dl 86% 50gGCT11.2mmol/L GDM诊断孕周早诊断孕周早 需用需用INS治疗者尤治疗者尤24周前周前 合并子痫前期者合并子痫前期者美国美国GDM产后产后型型DM从从6月月28年随访积累可年随访积累可达达2.6%70；香港；香港513，再次妊娠，再次妊娠GDM复发率复发率5269DM完
