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1、心血管常见疾病诊断与处理常见急症诊断与处理急性心力衰竭急性心力衰竭急性冠状动脉缺血综合征急性冠状动脉缺血综合征心源性休克心源性休克急性心力衰竭急性心力衰竭概概 念念急性心力衰竭急性心力衰竭( (acute heart failure)acute heart failure)是指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和是指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和是指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和是指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和( ( ( (或或或或) ) ) )心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下心室负荷突然增加，导致
2、心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。的临床综合征。的临床综合征。的临床综合征。一、病因和发病机制：一、病因和发病机制：1 1急性弥漫性心肌损害急性弥漫性心肌损害 2 2急性压力负荷过重急性压力负荷过重 3 3急性容量负荷过重急性容量负荷过重4 4急性心室舒张受限急性心室舒张受限 急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭二、临床表现二、临床表现1 1 1 1急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。急性左心衰
3、竭的主要表现为急性肺水肿。急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。由于由于由于由于肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达303030304
4、0404040次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。湿冷，严重者可因脑缺氧
5、而致神志模糊。湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。急性心力衰急性心力衰2. 2. 2. 2. 听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马律。部分早期可出现收缩期杂音和舒张期奔马律。部分早期可出现收缩期杂音和舒张期奔马律。部分早期可出现收缩期杂音和舒张期奔马律
6、。部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可无湿罗病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可无湿罗病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可无湿罗病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。音，亦不咳泡沫样痰。音，亦不咳泡沫样痰。音，亦不咳泡沫样痰。三、辅助检查三、辅助检查1 1 1 1X X X X线检查线检查线检查线检查2 2 2 2心电图心电图心电图心电图3 3 3 3超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图 4 4 4 4血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测 5 5 5 5动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析 心源性心源性非心源性非心源性病史病史有基有基
7、础础心心脏脏病病常无基常无基础础心心脏脏病史病史末梢末梢血运血运不良（四肢冷）不良（四肢冷）末梢灌注末梢灌注过过多（四肢多（四肢温暖）温暖）颈颈静脉充盈静脉充盈常怒常怒张张无无周周围动围动脉搏脉搏动动弱弱有力，宏大有力，宏大爆裂音爆裂音有（湿性）有（湿性）常无（如有常无（如有为为干性）干性）心心电图电图表表现现缺血梗死或心律失常缺血梗死或心律失常正常或正常或窦窦性心性心动过动过速速胸部胸部X线线沿肺沿肺门门分布分布外周分布外周分布肺毛肺毛细细血管楔嵌血管楔嵌压压1818mmHgmmHg1818mmHgmmHg水水肿肿液蛋白液蛋白/血清蛋白血清蛋白0.50.50.50.5非心源性肺水肿与急性左心
8、衰竭鉴别非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别急性心力衰竭急性心力衰竭急救措施急救措施 (1) (1)体位：体位：病人取坐位或半卧位，双腿下病人取坐位或半卧位，双腿下病人取坐位或半卧位，双腿下病人取坐位或半卧位，双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少静脉回心血垂，以增加肺容量和肺活量，减少静脉回心血垂，以增加肺容量和肺活量，减少静脉回心血垂，以增加肺容量和肺活量，减少静脉回心血量。量。量。量。 (2) (2) (2) (2)吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫：立即高流量鼻管立即高流量鼻管立即高流量鼻管立即高流量鼻管给氧，对病情严重者应采用面罩呼吸机持续加给氧
9、，对病情严重者应采用面罩呼吸机持续加给氧，对病情严重者应采用面罩呼吸机持续加给氧，对病情严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体压给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体压给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体压给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。渗透。渗透。渗透。急性心力衰竭急性心力衰竭(3)(3)(3)(3)吗啡吗啡吗啡吗啡(4)(4)(4)(4)快速利尿：快速利尿：快速利尿：快速利尿：呋塞米呋塞米
10、呋塞米呋塞米( ( ( (Furosemide)Furosemide)Furosemide)Furosemide)通过扩张通过扩张通过扩张通过扩张静脉和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏静脉和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏静脉和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏静脉和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。常用前负荷，有利于肺水肿缓解。常用前负荷，有利于肺水肿缓解。常用前负荷，有利于肺水肿缓解。常用2020202040404040mgmgmgmg静静静静脉注射，如脉注射，如脉注射，如脉注射，如30303030minminminmin内未见利尿效果，则可增大内未见利尿效果
11、，则可增大内未见利尿效果，则可增大内未见利尿效果，则可增大剂量重复一次。剂量重复一次。剂量重复一次。剂量重复一次。(5)(5)(5)(5)血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂扩张静脉使回心血量减少，前负荷减扩张静脉使回心血量减少，前负荷减扩张静脉使回心血量减少，前负荷减扩张静脉使回心血量减少，前负荷减轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减轻；扩张外周轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减轻；扩张外周轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减轻；扩张外周轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减轻；扩张外周小动脉，则后负荷下降，心排血量增加，心功能改善，小动脉，则后负荷下降，心排血量增加，心功能改善，小动脉，则后负
12、荷下降，心排血量增加，心功能改善，小动脉，则后负荷下降，心排血量增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性肺水肿时，外周小动脉收缩，心脏器灌注增加。急性肺水肿时，外周小动脉收缩，心脏器灌注增加。急性肺水肿时，外周小动脉收缩，心脏器灌注增加。急性肺水肿时，外周小动脉收缩，心排血量严重降低，因此对无低血压者，宜给予血管扩排血量严重降低，因此对无低血压者，宜给予血管扩排血量严重降低，因此对无低血压者，宜给予血管扩排血量严重降低，因此对无低血压者，宜给予血管扩张剂。张剂。张剂。张剂。急性心力衰竭急性心力衰竭血管扩张剂选择原则血管扩张剂选择原则：若以肺充血、肺若以肺充血、肺若以肺充血、肺若以肺充血、肺水肿为主
13、，而无明显周围灌注不足，宜选用静水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注脉扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注脉扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注脉扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不足，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；不足，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；不足，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；不足，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两者兼有，宜选用动、静脉扩张剂。若两者兼有，宜选用动、静脉扩张剂。若两者兼有，宜选用动、静脉扩张剂。若两者兼有，宜选用动、静脉
14、扩张剂。应用应用血管扩张剂时，应进行血流动力学监测。血管扩张剂时，应进行血流动力学监测。常用药物有常用药物有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明明等。等。 急性心力衰竭急性心力衰竭硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油( (Nitroglycerin)Nitroglycerin) ：主要扩张静脉，减主要扩张静脉，减主要扩张静脉，减主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。脏后负荷作用。脏后负荷作用。脏后负荷作用。硝普
15、钠硝普钠硝普钠硝普钠( ( ( (Sodium Nitroprusside)Sodium Nitroprusside)Sodium Nitroprusside)Sodium Nitroprusside)：直接作用于血直接作用于血直接作用于血直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、持续时间短持续时间短持续时间短持续时间短. . . .酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明( ( ( (Phentolamine) Phentolamine)
16、Phentolamine) Phentolamine) ：a a受体阻滞剂，主受体阻滞剂，主受体阻滞剂，主受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力增高的病人。外周阻力增高的病人。外周阻力增高的病人。外周阻力增高的病人。急性心力衰竭急性心力衰竭(7)(7)洋地黄制剂洋地黄制剂 ：急性左心衰竭时宜选用：急性左心衰竭时宜选用：急性左心衰竭时宜选用：急性左心衰竭时宜选用快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上性心律快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上性心律快作用洋地黄制
17、剂，特别是由快速室上性心律快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上性心律失常如伴有快速心室率的心房纤颤、心房扑动失常如伴有快速心室率的心房纤颤、心房扑动失常如伴有快速心室率的心房纤颤、心房扑动失常如伴有快速心室率的心房纤颤、心房扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能不全等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能不全等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能不全等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者。常用毛花甙稀释后静脉注射，必要时者。常用毛花甙稀释后静脉注射，必要时者。常用毛花甙稀释后静脉注射，必要时者。常用毛花甙稀释后静脉注射，必要时2 2 2 24 4 4 4h h h h后可重复一次。后可重复一次。
18、后可重复一次。后可重复一次。急性左心衰竭合并低血压时，也可选用急性左心衰竭合并低血压时，也可选用多巴胺多巴胺或或多巴酚丁胺多巴酚丁胺静脉滴注，多巴酚静脉滴注，多巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可单独应用丁胺可与多巴胺合用，也可单独应用急性心力衰竭急性心力衰竭(8)(8)(8)(8)氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱 ：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的明显的明显的明显的支气管扩张作用，以及温和的外周血管支气管扩张作用，以及温和的外周血管支气管扩张作用，以及温和的外周血管支气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性肌力作用，
19、扩张、利尿和正性肌力作用，扩张、利尿和正性肌力作用，扩张、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困难。改善呼吸困难。改善呼吸困难。改善呼吸困难。常用量常用量常用量常用量250250250250mgmgmgmg以葡萄糖液稀释后缓慢以葡萄糖液稀释后缓慢以葡萄糖液稀释后缓慢以葡萄糖液稀释后缓慢(10(10(10(1015151515min)min)min)min)静脉注射，必要静脉注射，必要静脉注射，必要静脉注射，必要4 4 4 46 6 6 6h h h h后可重复一次。后可重复一次。后可重复一次。后可重复一次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，诱由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，诱由于其治疗安全窗
20、较窄，并可引起低血压，诱由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心律失常等不良反应，故急性心肌梗死及心发心律失常等不良反应，故急性心肌梗死及心发心律失常等不良反应，故急性心肌梗死及心发心律失常等不良反应，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使用。肌缺血不宜使用。肌缺血不宜使用。肌缺血不宜使用。急性心力衰竭急性心力衰竭糖皮质激素：糖皮质激素：由于能解除支气管痉挛、由于能解除支气管痉挛、降低毛细血管通透性、减少渗出、稳定降低毛细血管通透性、减少渗出、稳定细胞溶酶体和线粒体、促进利尿等作用，细胞溶酶体和线粒体、促进利尿等作用，对急性肺水肿有一定治疗价值。常用对急性肺水肿有一定治疗价值。常用地地塞米松塞米松
21、5 51010mgmg或或氢化考的松氢化考的松100100200200mgmg或或甲基强的松龙甲基强的松龙8080160160mgmg静脉注射或加静脉注射或加入入 5 5葡萄糖液内静脉滴注。葡萄糖液内静脉滴注。心肌缺血心肌缺血T T波改变波改变T T波低平或双向波低平或双向 双侧心内膜下心肌缺血双侧心内膜下心肌缺血 心内膜和心外膜下心肌同时缺血心内膜和心外膜下心肌同时缺血STST段移位段移位 心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血 STmvSTmv 心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血 STST段抬高段抬高mvmv心肌缺血心肌缺血 缺血型缺血型STST段的形态段的形态水平型水平型 下斜型下斜型 低垂型低
22、垂型心肌梗死心肌梗死心肌梗塞的定位诊断心肌梗塞的定位诊断 、avLavL导联导联导联导联高侧壁高侧壁高侧壁高侧壁 、 aVFaVFaVFaVF导联导联导联导联-下壁下壁下壁下壁 V1 V1 V1 V1、 V2 V2 V2 V2、 V3 V3 V3 V3导联导联导联导联-前壁、前间壁前壁、前间壁前壁、前间壁前壁、前间壁 V1- V6 V1- V6 V1- V6 V1- V6导联导联导联导联-广泛前壁广泛前壁广泛前壁广泛前壁 V7-V9V7-V9导联导联后壁后壁后壁后壁 V3RV3R、V4R V4R 、V5R-V5R- -右室右室右室右室 V5-V6V5-V6导联导联导联导联-侧壁侧壁侧壁侧壁心肌
23、梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死前壁心梗急性冠状动脉缺血综合征急性冠状动脉缺血综合征急性冠状动脉缺血综合征急性冠状动脉缺血综合征 ( (Acute Acute Coronary SyndromeCoronary Syndrome，ACS)ACS)是冠心病心肌是冠心病心肌缺血急性发作过程中的一个类型，冠状缺血急性发作过程中的一个类型，冠状动脉粥样硬化是其病理基础，发病原因动脉粥样硬化是其病理基础，发病原因是心肌急性缺氧，是心肌氧的供需不平是心肌急性缺氧，是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性稳定性心绞痛病情演衡，大多是由慢性稳定性心绞痛病情演变或恶化而来。变或恶化而来。急性冠状动脉缺血综合征急性冠状动脉
24、缺血综合征(1)(1)(1)(1)第一类：第一类：第一类：第一类：包括包括包括包括不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛及及及及非非非非STSTSTST段抬高段抬高段抬高段抬高的心肌梗死的心肌梗死的心肌梗死的心肌梗死。STSTSTST段不抬高心肌梗死的发病率高段不抬高心肌梗死的发病率高段不抬高心肌梗死的发病率高段不抬高心肌梗死的发病率高于于于于STSTSTST段抬高心肌梗死，前者发病率为段抬高心肌梗死，前者发病率为段抬高心肌梗死，前者发病率为段抬高心肌梗死，前者发病率为75757575，后，后，后，后者发病率为者发病率为者发病率为者发病率为25252525。非。非。非。非STSTST
25、ST段抬高心肌梗死的血栓段抬高心肌梗死的血栓段抬高心肌梗死的血栓段抬高心肌梗死的血栓是以血小板为主，又称白色血栓，血管腔未完是以血小板为主，又称白色血栓，血管腔未完是以血小板为主，又称白色血栓，血管腔未完是以血小板为主，又称白色血栓，血管腔未完全闭塞。全闭塞。全闭塞。全闭塞。( (2)2)2)2)第二类：第二类：第二类：第二类：为为为为STSTSTST段抬高心肌梗死。其血栓是段抬高心肌梗死。其血栓是段抬高心肌梗死。其血栓是段抬高心肌梗死。其血栓是以纤维蛋白为主，又称红色血栓，血管腔完全以纤维蛋白为主，又称红色血栓，血管腔完全以纤维蛋白为主，又称红色血栓，血管腔完全以纤维蛋白为主，又称红色血栓，
26、血管腔完全闭塞。闭塞。闭塞。闭塞。急性冠状动脉缺血综合征急性冠状动脉缺血综合征ACSACS低危低危发作时发作时STST段抬高段抬高11mmmm， 胸痛胸痛2020分钟，分钟，TnITnI及及TnTTnT正常。正常。ACSACS中危中危发作时发作时STST段抬高段抬高1 1 mmmm，胸胸痛痛201 1 mmmm，胸胸痛痛2020分钟，分钟，TnITnI及及TnTTnT明显升高。明显升高。急性冠状动脉缺血综合征急性冠状动脉缺血综合征院前治疗院前治疗 开放静脉通路，氧气吸人，开放静脉通路，氧气吸人，舌下含硝酸甘油，心电、血氧饱和度监舌下含硝酸甘油，心电、血氧饱和度监测等。测等。20002000年国
27、际复苏指南建议采用年国际复苏指南建议采用MONAMONA方针，方针，M M：( (吗啡吗啡) )能有效止痛，降低能有效止痛，降低氧需及前负荷；氧需及前负荷；O O：( (氧气氧气) )改善缺氧；改善缺氧；N N：( (硝酸甘油硝酸甘油) )能对抗血管痉挛，降低心能对抗血管痉挛，降低心脏前后负荷及氧需；脏前后负荷及氧需；A A：( (阿司匹林阿司匹林) )抑制抑制凝血酶诱导的血小板聚集凝血酶诱导的血小板聚集急性冠状动脉缺血综合征急性冠状动脉缺血综合征低危患者可留院观察24-48h后出院 中危或高危患者，特别是cTnT或cTnI升高者，内科治疗也应强化：抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗。 卧床休息1
28、-3d，吸氧、持续心电监护 心源性休克常见原因急性心梗（85左心衰竭）急性心肌炎大块肺梗死乳头肌或腱索断裂急性心包填塞严重快速心律失常急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全心源性休克1意识异常2脉搏100次/min，细或不能触及3四肢湿冷，粘膜苍白，尿量30ml/h或无尿4收缩压80mmHg5有发生休克的原因6脉压20mmHg7原有高血压者收缩压较原有水平下降30%8 凡符合1，以及2、3、4中二项和5、6、7中一项者，即可诊断成立心源性休克1镇痛2纠正低氧血症3维持血压4纠治心律失常5补充血容量6纠正酸碱平衡和电介质紊乱7预防肾功能衰竭8再灌注治疗1.患者死亡的可能性有多大？2.是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预治疗？3.最可能的病因是什么？4.除了这个原因，还有没有别的可能？5.哪些辅助检查是必需的？6.见到患者后，患者病情发生了什么变化？7.往哪里分流作进一步的诊治？8.患者和家属理解和同意我们的做法吗?急诊医师可以以下过程进行思维：急诊医师可以以下过程进行思维：具备胆识和勇气具备胆识和勇气/Be brave and courageous 保持高度的保持高度的自信心自信心Keep self-confidence 要能处乱不惊要能处乱不惊Dont be frightened by terrors 谢谢 谢！谢！（Thanks a lot!)Thanks a lot!)
