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1、下下 咽咽 癌癌hypopharyngeal carcinoma1 下下咽咽癌癌( (hypopharyngeal hypopharyngeal carcinoma)carcinoma)较较为为少少见见。发发病病年年龄龄多多见见于于60-6560-65岁岁之之间间，以以男男性性为为多多见见，男男女女之之比比为为2 2：1 1。在在下下咽咽癌癌中中，发发生生于于梨梨状状窝窝者者最最为为常常见见，占占60-70%60-70%；其其次次为为咽咽后后壁壁区区，占占2525一一3030；而而发发生生于于环环后后区区者者少少见见，占占5 5。 病病因因学学研研究究表表明明下下咽咽癌癌的的发发生生可可能能与
2、与过过度度烟烟酒酒刺刺激激、嚼嚼槟槟榔榔及及营营养养不不良良如如维维生生素素C C和和铁铁元元素素缺缺乏乏等等因因素素有有关关。下下咽咽癌癌合合并并第第二二原原发发呼呼吸道、消化道肿瘤的发生率约为吸道、消化道肿瘤的发生率约为26%26%。2 下下咽咽是是口口咽咽的的延延续续部部分分，位位于于喉喉的的后后方方及及两两侧侧，呈呈马马蹄蹄形形，上上界界达达会会厌厌尖尖水水平平，下下界界至至环环状状软软骨骨下下缘缘，与与颈颈段段食管相连。食管相连。 一、应用解剖一、应用解剖3临床上分为三个区域：梨状窝区、环后临床上分为三个区域：梨状窝区、环后区和咽后壁区。区和咽后壁区。梨状窝区位于喉的侧面，呈对称性分
3、布，梨状窝区位于喉的侧面，呈对称性分布，形同一倒置的长梨状陷窝。其上至会厌形同一倒置的长梨状陷窝。其上至会厌咽皱襞，下至食管入口，内邻杓会厌皱咽皱襞，下至食管入口，内邻杓会厌皱襞、杓状软骨和环状软骨，外邻甲状软襞、杓状软骨和环状软骨，外邻甲状软骨板。骨板。环后区即环状软骨后缘的区域，即喉后环后区即环状软骨后缘的区域，即喉后方区域。其上至杓会厌皱襞，下至环状方区域。其上至杓会厌皱襞，下至环状软骨下缘，外邻梨状窝。软骨下缘，外邻梨状窝。咽后壁区为会厌溪的底部（相当于舌骨咽后壁区为会厌溪的底部（相当于舌骨上缘水平）与环状软骨下缘之间的咽后上缘水平）与环状软骨下缘之间的咽后壁。壁。 由于三个区域之间并
4、无任何屏障，由于三个区域之间并无任何屏障，所以任何一个部位发生的癌肿可以很容所以任何一个部位发生的癌肿可以很容易地侵入另外一个部位，有时肿瘤较大易地侵入另外一个部位，有时肿瘤较大或范围较广时无法确定其原发部位。或范围较广时无法确定其原发部位。45 下下咽咽淋淋巴巴引引流流丰丰富富，其其淋淋巴巴液液主主要要引引流流至至颈颈内内静静脉脉淋淋巴巴链链（、区区），其其次次引引流流至至同同侧侧副副脊脊链链（颈颈后后淋淋巴巴结结、锁锁骨骨上上淋淋巴巴结结（区区）。下下咽咽下下部部的的淋淋巴巴引引流流还还可可随随着着喉喉返返神神经经引引流流至至气气管管旁旁、食食管管旁旁(区区）和和锁锁骨骨上上淋淋巴巴结结。
5、咽咽后后壁壁肿肿瘤瘤发发生生双双侧侧颈颈淋淋巴巴结结转转移移率率达达60%60%，咽咽后后淋淋巴巴结（结（RouvieresRouvieres淋巴结）转移率高达淋巴结）转移率高达50%50%。 由由于于下下咽咽的的淋淋巴巴引引流流丰丰富富，并并且且确确诊诊时时往往往往为为晚晚期期病病变变，因因此此，临临床床上上发发生生区区域域淋淋巴巴结结转转移移率率非非常常高高。最最早早、最最常常见见的的淋淋巴巴结结转转移移部部位位是是二二腹肌下淋巴结腹肌下淋巴结。6789 下下咽咽癌癌约约9595以以上上为为鳞鳞癌癌，且且其其分分化化程程度度较较低低。其其他他少少见见的的病病理理类类型型有有小小涎涎腺腺来来
6、源源的的腺腺癌癌，以以及及恶恶性性黑黑色色素素瘤瘤、恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤和和软软组组织织肉肉瘤瘤等等。比比较较而而言言，起起源源于于咽咽后后壁壁的的下下咽咽癌癌，其其细细胞胞分分化化程程度度最最低低，其其次次为为梨梨状状窝窝癌癌，而而环环后后区区癌癌的的细细胞胞分分化化程程度相对较好。度相对较好。二、病二、病理理10 下下咽咽癌癌具具有有沿沿粘粘膜膜或或粘粘膜膜下下扩扩散散的的特特点点，因因此此肿肿瘤瘤的的实实际际病病变变范范围围往往往往超超出出肿肿瘤瘤的的临临床床检检查查所所见见。8080以以上上的的病病变变呈呈浸浸润润性性生生长长，易易侵侵犯犯周周围围结结构构如如口口咽咽、喉喉和和颈颈段段
7、食食管管，甚甚或或延延及及鼻鼻咽、咽旁间隙等。咽、咽旁间隙等。生长与扩散：生长与扩散：不不到到2020的的病病变变可可呈呈膨膨胀胀性性生生长长，肿肿瘤瘤可可表表现现为为外外生生型型肿肿物物，但但常常同同时时多多伴伴有有粘粘膜膜下下浸浸润润。远远地地转转移移常常见见于于分分化化差差的的肿肿瘤瘤或淋巴结有转移者。或淋巴结有转移者。 11下下咽咽早早期期症症状状可可表表现现为为无无特特异异性性的的咽咽喉喉疼疼痛痛，吞吞咽咽不不适适。随随着着病病变变的的发发展展可可引引起起吞吞咽咽困困难难、吞吞咽咽疼疼痛痛、牵牵涉涉性性耳耳痛痛、声声嘶嘶、痰痰中中带带血血及及气气道道堵堵塞塞引引起起的的症症状状。临临
8、床床上上以以单单纯纯颈颈部部包包块块就就诊诊的的患患者者亦亦常常见见，多多见见于于小小的的原原发发于于梨梨状状窝窝的的肿肿瘤瘤。环环后后区区肿肿瘤瘤常常见见症症状状是是疼疼痛痛和和吞吞咽咽困困难难，气气道道堵堵塞塞、声声音音嘶嘶哑哑等等症状。症状。三、临床表现三、临床表现12 通通过过仔仔细细询询问问病病史史，临临床床症症状状和和体体格格检检查查, ,行行间间接接喉喉镜镜、纤纤维维喉喉镜镜和和食食管管镜镜等等检检查查以以发发现现肿肿物物位位置置，大大小小，侵侵犯犯范范围围，并并可可取取得得活活检检组组织织行行病病理理学学检检查查以以明明确确诊诊断断。影影像像学学检检查查包包括括颈颈部部CTCT
9、或或MRIMRI检检查查以以进进一一步步明明确确肿肿瘤瘤 侵侵犯犯周周围围组组织织结结构构的的范范围围。消消化化道道造造影影或或镜镜检检，胸胸部部X X线线片片和和腹腹部部超超声声检检查查以以排排除除第第二二原原发肿瘤或远地转移。发肿瘤或远地转移。 四、诊四、诊断断1314下咽癌下咽癌CT表现表现15 下下咽咽癌癌的的治治疗疗既既要要考考虑虑到到局局控控率率，有有要要保保留留咽咽喉喉的的功功能能。因因此此对对T1N0T1N0，T2N0T2N0的的早早期期患患者者可可选选择择单单纯纯根根治治性性放放疗疗或或保保守守的的手手术术治治疗疗。对对晚晚期期病病变变，主主张张手手术术、放放疗疗、化化疗疗相
10、相结结合合的的综综合合治治疗疗，可可以以降降低低局局部部复复发发率率，改改善善远远期期生生存存率率。对对于于原原发发病病变变肿肿块块较较大大的的，或或伴伴有有颈颈部部淋淋巴巴结结转转移移者者通常采用通常采用“手术手术+ +辅助性放疗辅助性放疗”的综合治疗模式。的综合治疗模式。 研研究究结结果果表表明明，梨梨状状窝窝癌癌采采用用手手术术与与放放疗疗结结合合的的综综合合治治疗疗可可明明显显提提高高疗疗效效，治治愈愈率率达达71%71%，而而单单纯纯手手术术或或单单纯纯放放疗疗治治愈愈率率分分别别为为53%53%和和27%27%。术术前前放放疗疗和和术术后后放放疗疗效效果果无无统计学差异。统计学差异
11、。五、治疗原则五、治疗原则 16对对晚晚期期下下咽咽癌癌，可可应应用用化化学学治治疗疗与与手手术术或或放放疗疗相相结结合合的的综综合合治治疗疗模模式式。目目前前研研究究较较多多的的有有手手术术前前或或放放疗疗前前的的诱诱导导化化疗疗和和术术后后辅辅助助性性化化疗疗，但但其其疗疗效效目目前前仍仍不不确确定定。但但如如能能通通过过术术前前诱诱导导化化疗疗减减轻轻肿肿瘤瘤负负荷荷，将将有有利利于于手手术术切切除除，并并且且能能够够缩缩小小手手术术切切除除范范围围，达达到到保保留留器器官官功功能能的的目目的的。总总之之，化化疗疗在在下下咽咽癌癌治疗中的应用仍在探索中。治疗中的应用仍在探索中。17 (
12、(一一) )放射治疗适应症放射治疗适应症 1 1单单纯纯放放射射治治疗疗：根根据据治治疗疗目目的的的的不不同同分分为为根根治治性性放放疗疗和和姑姑息息性性放放射射治治疗疗。对对于于T1T1，T2T2期期早早期期病病变变或或病病理理类类型型为为低低分分化化癌癌或或未未分分化化癌癌者者，均均应应首首选选根根治治性性放放疗疗。对对于于晚晚期期肿肿瘤瘤不不宜宜行行手手术术治治疗疗或或术术后后复复发发的的病病变变可可采采用用姑姑息息性性放放射治疗。射治疗。六、放射治疗六、放射治疗18 2 2与与手手术术相相结结合合：可可以以手手术术的的T3T3、T4N0-T4N0-1 1的的病病人人作作计计划划性性的的
13、术术前前放放疗疗。手手术术切切缘缘不不净净、残残存存，淋淋巴巴结结直直径径66cmcm者者，或或颈颈清清扫扫术术后后提提示示广广泛泛性性的的淋淋巴巴结结转转移移、淋淋巴巴结结包包膜膜外外受受侵侵、周围神经受侵者，均应行术后放疗。周围神经受侵者，均应行术后放疗。 有有明明显显的的喉喉喘喘鸣鸣、憋憋气气、呼呼吸吸困困难难等等呼呼吸吸道道梗梗阻阻症症状状者者，应应先先行行气气管管切切开开术术后后才才能能考虑放疗。考虑放疗。19放射治疗禁忌证：放射治疗禁忌证：1局部肿瘤严重水肿、坏死和感染者。局部肿瘤严重水肿、坏死和感染者。2邻近气管、软组织或软骨广泛受侵者邻近气管、软组织或软骨广泛受侵者3颈部淋巴结
14、大而固定者、且有破溃者颈部淋巴结大而固定者、且有破溃者4有明显喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸有明显喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状者。道梗阻症状者。20(1)(1)放放射射源源的的选选择择：6060CoCo或或高高能能X X射射线线为为首首选选，辅辅以以电电子子线。线。(2)(2)照照射射体体位位及及固固定定：最最简简单单的的体体位位是是侧侧卧卧位位垂垂直直照照射射，但但重重复复性性及及精精确确性性不不够够。理理想想的的体体位位是是仰仰卧卧位位水水平平照照射，头垫合适角度的头枕，使颈椎拉直，面罩固定。射，头垫合适角度的头枕，使颈椎拉直，面罩固定。(3)(3)照照射射野野：主主要要采采用用两
15、两侧侧面面颈颈联联合合野野水水平平对对穿穿照照射射+ +下下颈锁骨上野垂直照射技术。颈锁骨上野垂直照射技术。 因因为为下下咽咽癌癌可可沿沿粘粘膜膜和和粘粘膜膜下下扩扩散散，并并容容易易出出现现颈颈部部淋淋巴巴结结转转移移 ( (包包括括颈颈静静脉脉链链、副副脊脊链链淋淋巴巴结结及及咽咽后后淋淋巴巴结结) )，所所以以照照射射范范围围应应包包括括原原发发病病变变及及、区区颈颈淋淋巴巴结结引引流流区区及及咽后淋巴结，气管旁、食管旁淋巴结（咽后淋巴结，气管旁、食管旁淋巴结（区）。区）。( (二二) )放射治疗技术放射治疗技术21 两两侧侧面面颈颈联联合合野野的的上上界界一一般般至至颅颅底底，以以完完
16、全全包包括括咽咽后后淋淋巴巴结结（RouvieresRouvieres淋淋巴巴结结），下下界界至至食食管管入入口口( (相相当当于于环环状状软软骨骨下下缘缘水水平平) )，包包括括整整个个鼻鼻咽咽、口口咽咽、下下咽咽部部、喉喉部部、颈颈段段食食管管入入口口及及上上、中中颈颈部部和和咽咽后后淋淋巴巴引引流流区区，后后界界以以完完全全包包括括颈颈后后淋淋巴巴结结（V V区区）为为准准，通通常常在在颈颈椎椎棘棘突突后后缘缘。靶靶剂剂量量达达DTt40GyDTt40Gy时时，照照射射野野后后界界前前移移至至颈颈椎椎椎椎体体中中、后后1 13 3交交界界处处以以避避开开脊脊髓髓。DT50GyDT50Gy
17、时时照照射射野野的的上上下下界界可可适适当当回回缩缩继继续续照照射射，DT60GyDT60Gy时时再再次次缩缩野野至至病病灶灶局局部部，追追加加剂剂量量至至DT70Gy-DT70Gy-75Gy/7W-8W75Gy/7W-8W。对对有有颈颈淋淋巴巴结结转转移移的的病病人人，颈颈后后可可采采用用合合适适能能量量的的电电子子线线来来补补量量，一一般般不不宜宜超超过过1212MeVMeV能能量量，而对而对N0N0的病人则无此必要。的病人则无此必要。22两侧面颈联合野水平对穿照射两侧面颈联合野水平对穿照射+ +下颈下颈锁骨上野垂直照射野锁骨上野垂直照射野23 下下颈颈和和锁锁骨骨上上常常规规作作预预防防
18、性性照照射射。预预防防性性照射的剂量为照射的剂量为5050GyGy2525次。次。 为为避避免免在在两两侧侧面面颈颈联联合合野野和和下下颈颈、锁锁骨骨上上野野交交界界处处照照射射剂剂量量叠叠加加，致致脊脊髓髓超超量量照照射射，最最好好采采用用在在两两侧侧面面颈颈联联合合野野的的脊脊髓髓部部位位挡挡铅铅。因因为为在在下下颈颈、锁锁骨骨上上野野的的中中央央脊脊髓髓部部位位挡挡铅铅有有可可能造成部分咽喉和气管旁淋巴结被遮挡。能造成部分咽喉和气管旁淋巴结被遮挡。24下咽癌面颈联合野两种脊髓挡铅示意图下咽癌面颈联合野两种脊髓挡铅示意图A 侧野挡铅B 下颈前野挡铅25 (4)(4)剂剂量量及及分分割割方方
19、式式：多多采采用用常常规规分分割割照照射射技技术术，即即分分次次剂剂量量2 2GyGy，每每日日1 1次次，每每周周5 5次次。单单纯纯根根治治性性放放疗疗DT70-80Gy/7W-8WDT70-80Gy/7W-8W，术术前前照照射射剂剂量量为为5050GyGy，术术后后照照射射剂剂量量应应根根据据术术后后肿肿瘤瘤有有无无残残存存等等情情况况给给予予50 50 Gy70GyGy70Gy。对对晚晚期期下下咽咽癌可考虑用超分割放疗技术。癌可考虑用超分割放疗技术。26起源于不同部位的下咽癌的治疗原起源于不同部位的下咽癌的治疗原则和照射野设计原则：则和照射野设计原则：1梨状窝癌梨状窝癌对对于于少少数数
20、T1N0早早期期，位位于于梨梨状状窝窝内内侧侧壁壁的的肿肿瘤瘤，可可给给予予较较保保守守的的照照射射野野。包包括括整整个个喉喉咽咽和和中中上上颈颈淋淋巴巴结结，下颈锁骨上常规照射。下颈锁骨上常规照射。即即面面颈颈联联合合野野的的上上界界和和后后界界缩缩小小，不不包包括括鼻鼻咽咽，咽咽后后淋淋巴结及上颈后淋巴结。巴结及上颈后淋巴结。272咽后壁区癌咽后壁区癌：有有沿沿着着椎椎前前筋筋摸摸膜膜扩扩散散和和咽咽后后淋淋巴巴结结转转移移的的特特点点，所所以以不不论论病病期期早早晚晚均均应应先大野照射。（见常规照射野）先大野照射。（见常规照射野）3 3 环环后后区区癌癌： 分分化化程程度度较较高高，靶靶
21、区区应应包包括括原原发发灶灶，中中上上颈颈淋淋巴巴结结和和颈颈段段食食管管入入口口2-32-3cmcm。即即上上界界偏偏低低，可可在在下下颌颌骨骨角角水水平平，下下界界下下移移以以包包括括颈颈段段食食管入口下管入口下2-32-3cmcm。28（1 1）性性别别和和年年龄龄：生生存存率率随随患患者者年年龄龄的的增增长长而而下下降降，女女性性患患者者预预后后好好于于男男性性。有有研研究究表表明明，年年轻轻患患者者往往往往确确诊诊时时T T、N N分分期期较较低低。但但年年轻轻的的下下咽咽癌癌患患者者合合并并发发生生第第二原发癌危险性明显增加。二原发癌危险性明显增加。（2 2）种种族族因因素素：白白
22、色色人人种种下下咽咽癌癌的的发发病病率率较较黑黑色色人人种种低低，而生存率亦明显增高而生存率亦明显增高26%26%。（3 3）肿肿瘤瘤生生长长部部位位：发发生生在在梨梨状状窝窝的的肿肿瘤瘤，尤尤其其是是杓杓会会厌厌皱皱襞襞和和内内侧侧壁壁发发生生的的肿肿瘤瘤，一一般般肿肿瘤瘤较较小小，病病变变局局限限，故故预预后后明明显显好好于于环环后后区区和和咽咽壁壁区区癌癌。而而发发生生于于梨梨状状窝窝顶顶壁壁的的肿肿瘤瘤，容容易易向向四四周周浸浸润润发发展展，其其预预后后较较梨梨状窝其他壁发生的肿瘤明显变差。状窝其他壁发生的肿瘤明显变差。九、预后九、预后29（4 4）肿瘤分期：随着）肿瘤分期：随着T T
23、、N N分期的增加，肿瘤的局部控分期的增加，肿瘤的局部控制率、治愈率和生存率明显下制率、治愈率和生存率明显下 （5 5）肿肿瘤瘤细细胞胞的的分分化化程程度度：肿肿瘤瘤细细胞胞分分化化程程度度的的高高低低对对肿肿瘤瘤治治疗疗的的局局部部控控制制率率有有一一定定的的影影响响，分分化化程程度度低低的的肿肿瘤瘤局局部部控控制制作作用用要要高高于于分分化化好好的的肿肿瘤瘤，但但前前者者治治疗疗失失败败的的主主要要原原因因为为远远处处转转移移，而而后后者者失失败败原原因因主主要要为局部未控或复发，因此它们对总的预后影响不大。为局部未控或复发，因此它们对总的预后影响不大。（6 6）患患者者的的一一般般状状态态：患患者者伴伴有有体体重重下下降降，营营养养不不良良，恶液质、贫血，或合并肺气肿等疾病时预后不良。恶液质、贫血，或合并肺气肿等疾病时预后不良。30（7 7）肿肿瘤瘤生生物物学学因因素素：最最近近研研究究结结果果显显示示如如肿肿瘤瘤表表达达人人乳乳头头瘤瘤病病毒毒（HPVHPV）DNA DNA 则则提提示示预预后后不不良良，生生存存率率明明显显降低。降低。（8 8）治疗情况：如术后切缘阳性，或肿瘤对射线抗拒者）治疗情况：如术后切缘阳性，或肿瘤对射线抗拒者则预后不良。则预后不良。 31谢谢 谢！谢！3233
