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1、LOGO2021 2021 年年5 5月月8 8日日病病历书历书写写标标准准病历书写标准病历书写标准u病历书写根本要求病历书写根本要求u病历书写要求与格式病历书写要求与格式病历书写标准病历书写标准u病历书写根本要求病历书写根本要求u病历的概念解读病历的概念解读u病历的类型与组成病历的类型与组成u病历价值及书写意义病历价值及书写意义u病历书写原那么及根本要病历书写原那么及根本要求求病历书写标准病历书写标准u病历书写要求与格式病历书写要求与格式u门急诊病历要求与格门急诊病历要求与格式式u住院病历书写要求与格式住院病历书写要求与格式u入院记录书写要求与格式入院记录书写要求与格式u再次入院记录再次入院
2、记录u24小时内入出院记录小时内入出院记录u24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录u病历的概念解读病历的概念解读n病历的定义病历的定义医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像和切片医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像和切片等资料的总和等资料的总和n病历和病案的区别病历和病案的区别病历：患者正在治疗，医疗记录尚未完成，医务人员正在书写的文病历：患者正在治疗，医疗记录尚未完成，医务人员正在书写的文件资料件资料病案：患者出院后，病历资料经过整理，装订成册后的资料病案：患者出院后，病历资料经过整理，装订成册后的资料n病历或病案的形式病历或病案的形式文字、图表、图像或录音形
3、式文字、图表、图像或录音形式医疗过程中形成的临时文件不予保存医疗过程中形成的临时文件不予保存病理切片、病理切片、X线片等不能归入病案保存线片等不能归入病案保存医疗活动过程中形成的文字、符号和图表等资料不都是病历资料医疗活动过程中形成的文字、符号和图表等资料不都是病历资料病历书写根本要求病历书写根本要求病历书写根本要求病历书写根本要求u病历的类型与组成病历的类型与组成u病历的类型病历的类型u按种类按种类u 门诊病历手册、急诊门诊病历手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历、急诊留观病历和住院病历病历u按时间按时间u 运行病历和出院病历运行病历和出院病历u病历的组成病历的组成u 门急诊病历门急诊病历
4、u病历首页手册封面病历首页手册封面u病历记录病历记录u化验单检验报告化验单检验报告u医学影像资料等医学影像资料等病历书写根本要求病历书写根本要求n病历的组成病历的组成住院病历住院病历1.住院病案首页住院病案首页2.入院记录入院记录3.病程记录病程记录4.会诊记录会诊记录5.疑难病历讨论记录疑难病历讨论记录6.术前讨论记录术前讨论记录7.手术同意书手术同意书8.麻醉相关记录麻醉相关记录9.手术相关记录手术相关记录10.术后病程记录术后病程记录11.出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录12.植入性医疗器械使用登记表植入性医疗器械使用登记表病历书写根本要求病历书写
5、根本要求n病历的组成病历的组成n住院病历住院病历n输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书n特殊检查治疗同意书特殊检查治疗同意书n病理治资料病理治资料n辅助检查报告单辅助检查报告单n医学影像检查资料医学影像检查资料n体温单体温单n医嘱单医嘱单n医患沟通记录医患沟通记录n病危重通知单病危重通知单n授权委托书授权委托书n护理记录护理记录n其它相关资料及随诊信件其它相关资料及随诊信件病历书写根本要求病历书写根本要求u病历价值及书写意义病历价值及书写意义u病历价值病历价值u真实反映患者的病情真实反映患者的病情u直接反映医院医疗质量、直接反映医院医疗质量、学术水平学术水平u为医疗、科研、教学提供为医疗、科研
6、、教学提供珍贵的根底资料珍贵的根底资料u为医院管理提供不可缺少为医院管理提供不可缺少的医疗信息的医疗信息u医疗争议时，是定义法律医疗争议时，是定义法律责任的重要依据责任的重要依据u在医疗保险中，是相关医在医疗保险中，是相关医疗付费的凭据疗付费的凭据u病历书写意义病历书写意义u书写完整而标准的病历书写完整而标准的病历u培养临床医务人员临床思培养临床医务人员临床思维能力的根本方法维能力的根本方法u提高医务人员业务水平的提高医务人员业务水平的重要途径重要途径u考核医务人员实际工作能考核医务人员实际工作能力的客观检验标准之一力的客观检验标准之一病历书写根本要求病历书写根本要求u病历书写原那么及根本要求
7、病历书写原那么及根本要求u病历书写原那么病历书写原那么u 客观、真实、准确、及时、完客观、真实、准确、及时、完整、标准整、标准u病历书写根本要求病历书写根本要求u规定的格式和内容在规定的时间规定的格式和内容在规定的时间内由符合资质的相应医务人员书内由符合资质的相应医务人员书写写u使用蓝黑、碳素墨水，需复写的使用蓝黑、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝黑圆珠笔，取消病历资料可用蓝黑圆珠笔，取消医嘱用红色墨水标医嘱用红色墨水标“取消字样取消字样并签名并签名u使用中文，通用的外文缩写或无使用中文，通用的外文缩写或无正式中文译名的病症、体征，疾正式中文译名的病症、体征，疾病名称可使用外文病名称可使用外文
8、u标准医学术语，文字工整，字迹标准医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标清晰，表达准确，语句通顺，标点正确点正确u出现错字，双划线划在错字上，出现错字，双划线划在错字上，保存原记录清楚可辨，注明修改保存原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名时间，修改人签名u上级医务人员有修改下级医务人上级医务人员有修改下级医务人员书写的病历的责任实习、试用员书写的病历的责任实习、试用期医务人员及进修医师书写的病期医务人员及进修医师书写的病历，由经过本医疗机构注册的医历，由经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并红色墨水签务人员审阅、修改并红色墨水签名名u u 病历书写根本要求病历书写根本要求病
9、历书写根本要求病历书写根本要求 用阿拉伯数字书写日期和时间，采用用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，特殊记录需小时制，特殊记录需记录至分钟记录至分钟各记录单眉栏填写齐全，标注页码，序正确，收到检查结果各记录单眉栏填写齐全，标注页码，序正确，收到检查结果24小时内归入病历，各辅助检查报告单按规定填写完整，小时内归入病历，各辅助检查报告单按规定填写完整，不得空项不得空项特殊的医疗活动，由患者本人签署知情同意书，患者不具备完特殊的医疗活动，由患者本人签署知情同意书，患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字，患者因病无法全民事行为能力时，由其法定代理人签字，患者因病无法签字时，由其授权
10、人签字。为抢救患者，法定代理人或授签字时，由其授权人签字。为抢救患者，法定代理人或授权人无法及时签字时，可由医疗机构负责人或者授权的负权人无法及时签字时，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字责人签字实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由其签署知情同意书并及时记录。无近告知患者近亲属，由其签署知情同意书并及时记录。无近亲属或近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或亲属或近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书者关系人签署同意书病历书写要求与格式病历书写要求与格式u门急诊病历要求与格
11、式门急诊病历要求与格式u门急诊病历书写的根本原那门急诊病历书写的根本原那么与要求么与要求u首页或封面应有患者姓名、性别、首页或封面应有患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业，工作年龄、民族、婚姻、职业，工作单位、住址、药物过敏史，认真单位、住址、药物过敏史，认真逐项填写逐项填写u儿科患者及意识障碍、严重创伤儿科患者及意识障碍、严重创伤和精神病患者就诊，须写明陪伴和精神病患者就诊，须写明陪伴者姓名、工作单位、住址和联系者姓名、工作单位、住址和联系 ，陪伴者与患者的关系，陪伴者与患者的关系u急诊患者就诊，及时记录生命体急诊患者就诊，及时记录生命体征、意识状态、救治措施及抢救征、意识状态、救治措施及
12、抢救经过。抢救经过应写明抢救开场经过。抢救经过应写明抢救开场时间，抢救措施和用药，完毕时时间，抢救措施和用药，完毕时间及参加抢救的人员姓名、职称间及参加抢救的人员姓名、职称和职务。对抢救无效死亡者，详和职务。对抢救无效死亡者，详细记录死亡时间、死亡原因和死细记录死亡时间、死亡原因和死亡诊断亡诊断u收入观察室的患者应书写观察病收入观察室的患者应书写观察病历历u诊断不明的急危重患者，应及时诊断不明的急危重患者，应及时请相关科室会诊，普通患者就诊请相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊断不明的，应提出门诊次仍诊断不明的，应提出门诊会诊或收入院诊治会诊或收入院诊治病历书写要求与格式病历书写要求与格式n门急
13、诊初诊病历内容门急诊初诊病历内容n 就诊时间和科室就诊时间和科室n 主诉主诉n 病史病史n 体格检查体格检查n 实验室检查及其它辅助检查或会实验室检查及其它辅助检查或会诊记录诊记录n 诊断诊断n 治疗处理意见，特殊用药交代副治疗处理意见，特殊用药交代副作用及采取的措施作用及采取的措施n 诊治医师右下方签名诊治医师右下方签名n门急诊复诊病历内容门急诊复诊病历内容n 与初诊病历内容根本一样与初诊病历内容根本一样n 病历书写要求与格式病历书写要求与格式n门急诊留观病历门急诊留观病历n不宜立即离开医院又因各种原因不不宜立即离开医院又因各种原因不能住院的患者，可在观察室留观建能住院的患者，可在观察室留观
14、建立门急诊留观病历，原那么上立门急诊留观病历，原那么上不超过不超过72小时小时n经治医师记录病情观察内容和处理经治医师记录病情观察内容和处理措施，必要时要口头交班措施，必要时要口头交班n患者出现药物过敏或输液反响，经患者出现药物过敏或输液反响，经治或值班医师应及时处理，并记录治或值班医师应及时处理，并记录在留观病历上在留观病历上n观察期发现患者需要住院，应联系观察期发现患者需要住院，应联系好相关科室，注明患者去向好相关科室，注明患者去向n患者完毕留观离开医院时，应在门患者完毕留观离开医院时，应在门急诊病历上写清楚院外治疗措急诊病历上写清楚院外治疗措施和本卷须知施和本卷须知n按归档病历管理并保管
15、按归档病历管理并保管病历书写要求与格式病历书写要求与格式u住院病历住院病历u住院病历的内容要求住院病历的内容要求u实习医师或试用期住院医师书写，实习医师或试用期住院医师书写，教学用，不作为住院病历内容教学用，不作为住院病历内容u内容：一般工程，主诉，现病史，内容：一般工程，主诉，现病史，既往史，个人史，婚育史和月既往史，个人史，婚育史和月u 经史，家族史，体格检查，经史，家族史，体格检查，实验室和器械检查，病历摘要，实验室和器械检查，病历摘要，诊诊u 断，医师签名等断，医师签名等u体格检查项，外科、耳鼻喉科、体格检查项，外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放眼科、妇产科、口腔科、介入放u
16、 射科、烧伤科，神经科和精射科、烧伤科，神经科和精神科等专科需书写专科情况神科等专科需书写专科情况u诊断应尽可能包括病因诊断，病诊断应尽可能包括病因诊断，病理诊断，解及功能诊断，疾病分理诊断，解及功能诊断，疾病分型分期等主要诊断在前，次要诊型分期等主要诊断在前，次要诊断在后，并发疾病义退两格的形断在后，并发疾病义退两格的形u 式列于引起该并发疾病的主式列于引起该并发疾病的主病之后病之后u住院病历的格式住院病历的格式u与入院病历根本一样，在既往史与入院病历根本一样，在既往史中免去系统回忆，少了病史摘要中免去系统回忆，少了病史摘要病历书写要求与格式病历书写要求与格式u入院记录入院记录n入院记录书写
17、要求入院记录书写要求由本单位认定的具有执业资格的医师书写，是住院病历的简由本单位认定的具有执业资格的医师书写，是住院病历的简要形式，目前国内大多采用表格式的电子病历要形式，目前国内大多采用表格式的电子病历n入院记录格式入院记录格式见书见书病历书写要求与格式病历书写要求与格式u再次入院记录再次入院记录u再次入院记录内容要求再次入院记录内容要求u患者因旧病复发或治疗患者因旧病复发或治疗需再次入院，住院医师需再次入院，住院医师书写第书写第X次次“入院录，入院录，新发疾病按入院记录书新发疾病按入院记录书写写u必须将过去病历摘要及必须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院上次出院后至本次入院前的病情及治疗
18、经过详前的病情及治疗经过详细计入病史，重点描述细计入病史，重点描述本次发病情况本次发病情况u既往史、个人史、家族既往史、个人史、家族史可从略，只补充新情史可从略，只补充新情况，注明参阅前病历况，注明参阅前病历“及前病历的住院号及前病历的住院号u再次入院记录格式再次入院记录格式u见书见书病历书写要求与格式病历书写要求与格式u24小时内入出院记录小时内入出院记录u24小时内入出院记录内容小时内入出院记录内容要求要求u住院缺乏住院缺乏24小时的出院患小时的出院患者可由执业医师书写者可由执业医师书写，出院后出院后24小时完成小时完成u出院前已完成入院病历首出院前已完成入院病历首程的，按一般住院患者的程
19、的，按一般住院患者的病历书写格式书写病历病历书写格式书写病历u患者入院超过患者入院超过8小时出院小时出院者，需在患者入院者，需在患者入院8小时内小时内完成首程内容包括一般工完成首程内容包括一般工程，主诉，入院情况，入程，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院院诊断，诊疗经过，出院时间，出院情况，出院诊时间，出院情况，出院诊断，出院医嘱，医师签名断，出院医嘱，医师签名等等u24小时内入出院记录格式小时内入出院记录格式u见书见书病历书写要求与格式病历书写要求与格式u24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录u24小时内入院死亡记录内小时内入院死亡记录内容容u入院缺乏入院缺乏24小时死亡的患小时死亡的患者书写者书写u内容包括一般工程，主诉，内容包括一般工程，主诉，入院情况，入院诊断，诊入院情况，入院诊断，诊疗抢救经过，死亡时疗抢救经过，死亡时间具体到时、分，死间具体到时、分，死亡原因，死亡诊断，医师亡原因，死亡诊断，医师签名等签名等u24小时内入院死亡记录格小时内入院死亡记录格式式u见书见书知识回忆知识回忆Knowledge Knowledge ReviewReview祝您成功！祝您成功！
