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1、CKDCKD患者肾性贫血的管理患者肾性贫血的管理广州市第一人民医院广州市第一人民医院 肾内科肾内科 陈敢陈敢主要内容主要内容1.肾性贫血的定义肾性贫血的定义2.透析患者肾性贫血纠正的透析患者肾性贫血纠正的靶目标值靶目标值3.肾性贫血的临床实践指南肾性贫血的临床实践指南4.CKD贫血主要治疗措施贫血主要治疗措施ESA治疗治疗铁剂治疗铁剂治疗贫血的定义1贫血的定义：贫血的定义：KDOQIKDOQI（20062006）的贫血诊断标准：）的贫血诊断标准：）的贫血诊断标准：）的贫血诊断标准：外周血中外周血中血红蛋白血红蛋白（Hb）低于正常值的下限，可伴有红细胞计数（低于正常值的下限，可伴有红细胞计数（R
2、BC），），血球压积（血球压积（Hct）的下降。）的下降。贫血的诊断：贫血的诊断：男性：男性：女性：女性：KDOQI2006肾性贫血的定义肾性贫血的定义2肾肾肾肾功功功功能能能能衰衰衰衰竭竭竭竭EPOEPO产生不产生不产生不产生不足足足足肾肾肾肾性性性性贫贫贫贫血血血血肾肾肾肾功功功功能能能能正正正正常常常常红骨髓红骨髓红骨髓红骨髓EPOEPO红红细细胞胞生生成成正正常常红红红红细细细细胞胞胞胞生生生生成成成成减减减减少少少少 血浆中尿毒症毒素干扰骨髓造血；或者破坏红细胞的正常生血浆中尿毒症毒素干扰骨髓造血；或者破坏红细胞的正常生命周期命周期EBPG2004影响影响CKD病人预后的主要因素病人
3、预后的主要因素*肾功能进行性减退，肾功能进行性减退，ESRD*快速发生发展的心血管疾病快速发生发展的心血管疾病EBPG2004贫血是贫血是CKD发展的危险因素发展的危险因素早期早期EPO治疗延缓治疗延缓CKD的发展的发展NDT 2001；16：307Ccr的变化（的变化（2/month）P0.01epoetinvsnoepoetinEpoetin（n=20）Noepoetin（n=42）EBPG2004贫血是贫血是CVD的危险因素的危险因素*贫血是一般人群贫血是一般人群CVD的独立危险因素的独立危险因素（ARIC研究）研究）J Am Coll Cardiol 2002；40：27*贫血增加贫血
4、增加CVD病人的死亡率病人的死亡率Am J Med 2003；114：112*贫血是贫血是LVH的危险因素，的危险因素，50%CKD和和75%透析病人存在透析病人存在LVHAJKD 1998；32：S112EBPG2004EBPG2004EBPG2004LVH%*P0.001；Ccr25vsallothers*Ccr（ml/min）5035-4925-3425平均平均Hb（g/dl）14.113.212.511.4*Levin A. Am J Kidney Dis 1999;34:125贫血贫血LVH贫血是贫血是LVH的危险因素的危险因素EBPG2004HgbN=432Hgb061218243
5、03642485460Time(months)CumulativeProportionSurviving血色素水平影响血色素水平影响ESRD病人的死亡率病人的死亡率Foley RN，AJKD 1996；28：53EBPG2004纠正贫血改善纠正贫血改善ESRDESRD病人的死亡率病人的死亡率*透析病人的前瞻性研究显示生存率改透析病人的前瞻性研究显示生存率改善与血球压积的持续增加有关。善与血球压积的持续增加有关。Ma JZ. J Am Soc Nephrol 1999Ma JZ. J Am Soc Nephrol 1999；1010：610610*意大利意大利5,0005,000透析病人的登记资
6、料示透析病人的登记资料示EPOEPO治疗使相对死亡率降低治疗使相对死亡率降低30%30%。Locatelli F. Nephrol Dial Transplant 1998Locatelli F. Nephrol Dial Transplant 1998；1313：16421642EBPG2004EPO与肾性贫血治疗1906年Carnot首先发现促红细胞生成素1986年rHuEPO开始应用于临床1997年美国NKF-K/DOQI发布1999年欧洲EBPG发布_年欧洲新版EBPG发布_年新版NKF-K/DOQI发布EBPG2004EPO治疗指征及靶目标值指征：指征： 原则上出现肾性贫血即应开始治
7、疗，国内往往原则上出现肾性贫血即应开始治疗，国内往往开始较晚，常在开始较晚，常在b b达达9090100g100g/L/L才用。才用。靶目标值：靶目标值：DOQIDOQI指南指南(2001)(2001):Hb110:Hb110欧洲指南: Hb110Hb110/ /DOQIDOQI指南指南(2006): (2006): HbHb110110/ /, ,不超不超130130/ /国内多数病人仅维持Hb100g及HctEBPG2004EPO的使用方法初始用量：初始用量：美国美国DOQIDOQI指南：皮下注射每周指南：皮下注射每周8080120IU/kg120IU/kg欧洲指南：每周欧洲指南：每周50
8、50 150IU/kg150IU/kg。贫血重、高血压不重剂量宜偏大，反之偏小贫血重、高血压不重剂量宜偏大，反之偏小根据根据HbHb与与HctHct调整用量调整用量，每月，每月HbHb上升速度以上升速度以101020g/L20g/L为宜为宜维持剂量：维持剂量：因人而异因人而异, ,一般约为起始量的一般约为起始量的2/32/33/43/4。EBPG2004EPO抵抗原因及处理每周皮下注射每周皮下注射300IU/kg(300IU/kg(每周每周20000IU)20000IU)以上以上仍不能达仍不能达到或维持到或维持HbHb目标值时，即为目标值时，即为EPOEPO抵抗。抵抗。EPOEPO抵抵抗抗原原
9、因因甚甚多多，以以铁铁缺缺乏乏最最常常见见，分分为为绝绝对对铁铁缺乏及功能铁缺乏。缺乏及功能铁缺乏。 补补铁铁治治疗疗后后，最最适适SFSF为为200200500500gg/ /，不不超超过过800800/ /；最适；最适TASTTAST为为，不超过不超过。静静脉脉补补铁铁优优于于口口服服补补铁铁，蔗蔗糖糖铁铁罕罕见见过过敏敏反反应应，也也不易引起急性铁中毒，最安全。不易引起急性铁中毒，最安全。EBPG2004EPO治疗中的副作用 约20%患者在治疗过程中出现高血压，若高血压控制不佳还可能发生癫痫。此时应及时给予或增加降压药物治疗。适当减少用量，透析患者增加透析超滤量,均有助于降压。最佳临床实
10、践指南目的：最佳临床实践指南目的：为大多数患者达到临床最佳为大多数患者达到临床最佳结果提供循证的推荐结果提供循证的推荐EBPG2004EBPG2004表1证据分类类别类别 证据来源证据来源 从从多个多个设计良好的设计良好的RCTRCTRCTRCT通过通过荟萃分析荟萃分析获得；或来自获得；或来自把握度高的随机对照把握度高的随机对照临床实验临床实验 至少有一项设计良好的至少有一项设计良好的RCTRCT；或来自；或来自把握度较低的把握度较低的随机对照随机对照实验实验 来自设计良好的来自设计良好的非随机对照、前后对照、队列研非随机对照、前后对照、队列研究或配对的病例对照究或配对的病例对照研究（半实验性
11、）研究（半实验性） 来自设计良好的非实验性研究，如来自设计良好的非实验性研究，如对比性和相关对比性和相关性描述性研究和病例分析性描述性研究和病例分析 来自来自病例报道和临床实例病例报道和临床实例EBPG2004表1证据分类分级分级 证据来源证据来源A A 类证据或类证据或多个多个、类证据且结果均一致类证据且结果均一致B B 来自来自、类证据且结果类证据且结果基本一致基本一致C C 来自来自、类证据但类证据但结果不一致结果不一致D D 缺乏缺乏证据或证据甚少证据或证据甚少治疗治疗CKDCKD及及ESRDESRD患者贫血指南患者贫血指南欧洲欧洲EBPGEBPG NDT 1999 NDT 1999
12、NDT 2004 NDT 2004美国美国NKF-K/DOQINKF-K/DOQI 1997 2000 2006 2007 1997 2000 2006 2007EBPG2004欧洲欧洲EBPGEBPG EuropeanDialysisandTransplantAssociation EuropeanBestPracticeGuidelines 美国美国NKF-K/DOQINKF-K/DOQI TheNationalKidneyFoundationKidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative 治疗治疗CKDCKD及及ESRDESRD患者贫血指南患者贫血指南EBP
13、G2004KEYDIFFERENCEBETWEENK/DOQI2006ANDK/DOQI2002、EBPG2004EBPG2004 1 1、哪些患者应该被评估和什么时候应该开始检查？、哪些患者应该被评估和什么时候应该开始检查？ 2 2、什么是检查、什么是检查CKDCKD患者贫血的适当方法？患者贫血的适当方法？ 3 3、肾性贫血的诊断、肾性贫血的诊断 1 1、什么是贫血治疗的适当的血红蛋白目标值？、什么是贫血治疗的适当的血红蛋白目标值？ 2 2、什么是贫血治疗时适当的铁目标值？、什么是贫血治疗时适当的铁目标值？ 1 1、用刺激红细胞生成药物治疗贫血、用刺激红细胞生成药物治疗贫血 2 2、贫血的铁
14、剂治疗、贫血的铁剂治疗 3 3、贫血治疗应提供最佳的透析、贫血治疗应提供最佳的透析 4 4、贫血治疗除了铁剂外用维生素和辅助剂治疗、贫血治疗除了铁剂外用维生素和辅助剂治疗 5 5、通过改善营养治疗贫血、通过改善营养治疗贫血 6 6、贫血的输血治疗、贫血的输血治疗 1 1、不能达到或维持血红蛋白目标水平、不能达到或维持血红蛋白目标水平 2 2、抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血、抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血 贫血的评估贫血的评估 贫血治疗的目标值贫血治疗的目标值 肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗 对治疗反应未如愿对治疗反应未如愿 EBPG2004 贫血的评估贫血的评估EBPG2004指南指南1 1
15、 哪些患者应该被哪些患者应该被评估和什么时候应该开始检查评估和什么时候应该开始检查？贫血的评估贫血的评估推荐推荐I.所有与慢性肾脏疾病所有与慢性肾脏疾病(CKD)(CKD)相关的慢性贫血患者相关的慢性贫血患者,不管不管是肾脏病哪一期，也不管是否要肾替代治疗都应该检是肾脏病哪一期，也不管是否要肾替代治疗都应该检查治疗的可能性。查治疗的可能性。CKDCKD的的患者，当血红蛋白（患者，当血红蛋白（HbHb）浓）浓度经过年龄和性别校正后低于正常人度经过年龄和性别校正后低于正常人HbHb水平的平均值水平的平均值两个标准差（即两个标准差（即95%95%）时应该进行贫血的检查：）时应该进行贫血的检查：-成年
16、女性患者成年女性患者11g/dl(Hct33%) 11g/dl(Hct33%) -成年男性患者成年男性患者12g/dl(Hct37%)12g/dl(Hct7070岁的男性患者岁的男性患者N N ( (证据水平证据水平B B级级) )EBPG2004指南指南 2 2 什么是检查什么是检查CKDCKD患者患者贫血的适当方法？贫血的适当方法？贫血的评估贫血的评估推荐推荐.考虑对考虑对CKDCKD患者开始用刺激红细胞生成药患者开始用刺激红细胞生成药物物(ESA)(ESA)治疗之前治疗之前, ,完成完成最初的临床和实验最初的临床和实验室评估，除了相对促红素缺乏外要评估贫室评估，除了相对促红素缺乏外要评估
17、贫血的其他可能原因。血的其他可能原因。 （证据水平证据水平C C级级） EBPG2004指南指南 2 2 什么是检查什么是检查CKDCKD患者患者贫血的适当方法？贫血的适当方法？贫血的评估贫血的评估推荐推荐I.(I.(续续) )评价贫血的实验室指标包括以下参数：评价贫血的实验室指标包括以下参数： - - 血红蛋白浓度血红蛋白浓度- -评价贫血的程度评价贫血的程度 - - 红细胞指数红细胞指数 红细胞平均体积红细胞平均体积(MCV)(MCV)和红细胞平均血红蛋白量和红细胞平均血红蛋白量 （MCHMCH）-评价贫血的类型评价贫血的类型 - - 绝对网织细胞计数绝对网织细胞计数- -评价红细胞生成活
18、性评价红细胞生成活性 - - 血浆血浆/ /血清铁蛋白浓度血清铁蛋白浓度- -评价铁储存评价铁储存 - - 以下任一项测定反映红血球生成时可利用的功能性铁：以下任一项测定反映红血球生成时可利用的功能性铁： 低色素性红细胞的百分比（低色素性红细胞的百分比（HRCHRC） N N 血浆血浆/ /血清转铁蛋白饱和度（血清转铁蛋白饱和度（TSATTSAT） TSAT=TSAT=血清铁血清铁100/TIBC 100/TIBC 网织红细胞血红蛋白量网织红细胞血红蛋白量(CHr) N(CHr) N - - 血浆血浆/ /血清血清C-C-反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）- -评价炎症（评价炎症（证据水平证据
19、水平B B级级） EBPG2004指南指南2 2 什么是检查什么是检查CKDCKD患者患者贫血的适当方法？贫血的适当方法？贫血的评估贫血的评估推荐推荐N NII.II.如最初的临床和实验室评估提出的那样，进一步如最初的临床和实验室评估提出的那样，进一步检查应包括以下各项：检查应包括以下各项：- - 评估胃肠道隐性失血评估胃肠道隐性失血- - 血清血清B B1212和红细胞叶酸浓度和红细胞叶酸浓度- - 血清血清/ /血浆的全段的甲状旁腺素（血浆的全段的甲状旁腺素（iPTHiPTH）浓度）浓度- - 白细胞计数，分类，和血小板数白细胞计数，分类，和血小板数- - 溶血试验（血浆溶血试验（血浆/
20、/血清结合珠蛋白水平，乳酸脱氢血清结合珠蛋白水平，乳酸脱氢 酶，胆红素，酶，胆红素，CoombCoomb试验）试验）- - 血浆血浆/ /血清和（或）尿蛋白电泳血清和（或）尿蛋白电泳/ /免疫印迹免疫印迹- - 血清铝血清铝- - 对某些患者进行对某些患者进行HbHb电泳和骨髓检查电泳和骨髓检查（证据水平（证据水平B B级）级）EBPG2004指南指南3 3 肾性贫血的诊断肾性贫血的诊断 推荐推荐I.I.如有以下情况，贫血的诊断最可能是由于如有以下情况，贫血的诊断最可能是由于促红素缺乏引起的：促红素缺乏引起的：- - 有明显的肾功能损害有明显的肾功能损害- - 在检查中除了在检查中除了CKD,
21、CKD,未发现导致贫血的其他原因未发现导致贫血的其他原因 （证据水平（证据水平B B级）级）贫血的评估贫血的评估EBPG2004 贫血的治疗目标贫血的治疗目标EBPG2004指南指南 -1 -1 什么是贫血治疗的什么是贫血治疗的适当的血红蛋白目标值？适当的血红蛋白目标值？ 贫血的治疗目标贫血的治疗目标推荐推荐I.I.一般说来，一般说来，CKDCKD患者不管年龄患者不管年龄, ,性别或种族应该性别或种族应该维持的血红蛋白目标浓度为维持的血红蛋白目标浓度为Hb110g/LHb110g/L血细胞血细胞比容（比容（HctHct）33%-33%-或在开始治疗的或在开始治疗的4 4个月内达个月内达到这个目
22、标值。到这个目标值。DOQIDOQI指南指南(2006): (2006): HbHb110110/ /, ,不超不超130130/ /- EBPG2004指南指南-1 -1 什么是贫血治疗适当什么是贫血治疗适当的血红蛋白目标值？的血红蛋白目标值？ 贫血的治疗目标贫血的治疗目标推荐推荐.确切的确切的HbHb浓度浓度11g/dl11g/dl的定义应该结合的定义应该结合 每个患者，考虑性别，年龄，种族，疾病每个患者，考虑性别，年龄，种族，疾病活动性和合并症。在活动性和合并症。在HDHD患者中，透析前患者中，透析前HbHb浓度不要超过浓度不要超过14g/dl14g/dl，因为会引起透析后，因为会引起透
23、析后血液浓缩相关的不良后果。血液浓缩相关的不良后果。 ( (证据水平证据水平C C级级) )EBPG2004指南指南-1 -1 什么是贫血治疗的适什么是贫血治疗的适当的血红蛋白目标值？当的血红蛋白目标值？ 贫血的治疗目标贫血的治疗目标推荐推荐.有明显合并症的患者的最适有明显合并症的患者的最适HbHb浓度可能不同：浓度可能不同：-有严重心血管疾病有严重心血管疾病 定义为纽约心脏协会充血性心衰分级中的定义为纽约心脏协会充血性心衰分级中的级或级或级以上级以上( (表表2,2,附录附录C)C)的患者不推荐的患者不推荐HbHb浓度浓度12g/dl,12g/dl,除非有持续严重的症状除非有持续严重的症状(
24、 (如心绞痛如心绞痛) )另当别论。另当别论。( (证据水平证据水平A A级级) )-除非有新的资料，糖尿病，特别是同时合并外周血管疾病的患除非有新的资料，糖尿病，特别是同时合并外周血管疾病的患者中，推荐谨慎小心升高患者者中，推荐谨慎小心升高患者HbHb浓度到浓度到12g/dl12g/dl的水平。的水平。（证据水平（证据水平C C级）级）-在慢性低氧性肺部疾病的患者，可能从更高的在慢性低氧性肺部疾病的患者，可能从更高的HbHb目标值获益。目标值获益。（证据水平（证据水平C C级）级）EBPG2004指南指南 2 2 什么是贫血治疗时什么是贫血治疗时适当的铁目标值？适当的铁目标值？ 贫血的治疗目
25、标贫血的治疗目标推荐推荐.应该使应该使CKDCKD患者处于铁平衡中或有足够的铁患者处于铁平衡中或有足够的铁 储备来维持储备来维持( (或达到或达到) )血红蛋白浓度血红蛋白浓度11g/dl11g/dl 血细胞比容血细胞比容(Hct)33% (Hct)33% ( (证据水平证据水平B B级级) ).EBPG2004指南指南2 2 什么是贫血治疗时什么是贫血治疗时适当的铁目标值？适当的铁目标值？ 贫血的治疗目标贫血的治疗目标推荐推荐.为了达到和维持为了达到和维持HbHb浓度的目标值，应该给予所有浓度的目标值，应该给予所有 的患者足够的铁剂以达到以下目标值：的患者足够的铁剂以达到以下目标值：.-血清
26、铁蛋白血清铁蛋白100ug/l100ug/l-低色素性红细胞低色素性红细胞10%20%,(TSAT)20%,或网织红细胞血红蛋白量或网织红细胞血红蛋白量(CHr)29pg/cell(CHr)29pg/cell。（证据水平证据水平B B级级）在实践中，为了达到这些推荐的最低标准在实践中，为了达到这些推荐的最低标准, ,有必要使有必要使所有接受治疗者达到以下目标值：所有接受治疗者达到以下目标值：-血清铁蛋白血清铁蛋白200-500ug/l200-500ug/l-低色素性红细胞低色素性红细胞2.5%(2.5%(或或TSAT30-40%,TSAT30-40%,或或CHr35pg/cell)CHr35p
27、g/cell)（证据水平证据水平C C级级）EBPG2004 肾性肾性贫血的治疗贫血的治疗EBPG2004指南指南1 1 用刺激红细胞生成用刺激红细胞生成药物治疗贫血药物治疗贫血 肾性肾性贫血的治疗贫血的治疗推荐推荐I.I.对所有血红蛋白（对所有血红蛋白（HbHb）水平持续）水平持续( (即至少间隔两即至少间隔两周测两次周测两次) )低于低于11g/l11g/l血细胞比容血细胞比容33%,33%,已排除贫已排除贫血其他原因血其他原因( (见指南见指南I.2)I.2)的的CKDCKD患者，都应该给予患者，都应该给予刺激红细胞生成药物（刺激红细胞生成药物（ESAsESAs）。这相当于）。这相当于：
28、 -CKD(1-5CKD(1-5期期) ) 发生贫血的患者发生贫血的患者 -CKDCKD第第5 5期接受血透或腹透治疗的患者期接受血透或腹透治疗的患者-肾移植患者有慢性肾功能不全和贫血肾移植患者有慢性肾功能不全和贫血( (证据水平证据水平A A级级) )EBPG2004指南指南 1 1 用刺激红细胞生成用刺激红细胞生成药物治疗贫血药物治疗贫血 肾性肾性贫血的治疗贫血的治疗推荐推荐.给药途径推荐根据被治疗的患者群和使用的给药途径推荐根据被治疗的患者群和使用的ESAESA类型而定的类型而定的 - - 对于对于HDHD患者来说，静脉内用药（患者来说，静脉内用药（i.v.i.v.）舒适、方便）舒适、方
29、便 可能更可取，但皮下注射可能更可取，但皮下注射(s.c.)(s.c.)能大大减少对能大大减少对ESA ESA 的需要量。（的需要量。（证据水平证据水平A A级级）- - 未透析治疗的未透析治疗的CKDCKD患者和肾移植患者，从经济和实患者和肾移植患者，从经济和实 用的理由，倾向皮下注射用的理由，倾向皮下注射epoetin beta(epoetin beta(促红素促红素)。- - 因为经济原因，透析患者皮下注射促红素因为经济原因，透析患者皮下注射促红素更可取。更可取。 （证据水平证据水平A A级级）EBPG2004指南指南 1 1 用刺激红细胞生成用刺激红细胞生成药物治疗贫血药物治疗贫血 肾
30、性肾性贫血的治疗贫血的治疗推荐推荐(续续) ) - - 由于促红素由于促红素（(Eprex, Erypo)(Eprex, Erypo)皮下注射有引起皮下注射有引起CKDCKD患患者纯红细胞再生障碍性贫血（者纯红细胞再生障碍性贫血（PRCAPRCA）的危险，在）的危险，在欧洲的欧洲的很多国家（包括欧盟的所有成员国）中，不允许皮下注很多国家（包括欧盟的所有成员国）中，不允许皮下注射。（射。（证据水平证据水平B B级级） EBPG2004指南指南1 1 用刺激红细胞生成用刺激红细胞生成药物治疗贫血药物治疗贫血 肾性肾性贫血的治疗贫血的治疗推荐推荐.ESAESA的给药次数受多种因素影响，包括剂量，的给
31、药次数受多种因素影响，包括剂量，给药途径，治疗阶段，使用的给药途径，治疗阶段，使用的ESAESA类型和被治疗类型和被治疗的患者群。的患者群。 - - 接受促红素接受促红素或促红素或促红素静脉注射的血透患者，不静脉注射的血透患者，不 论在纠正或维持阶段，每周应给药三次。没有证据论在纠正或维持阶段，每周应给药三次。没有证据 支持静脉注射促红素支持静脉注射促红素或促红素或促红素每周给药一次。每周给药一次。 然而在一些血透患者中，促红素然而在一些血透患者中，促红素皮下给药剂量频皮下给药剂量频 率可以减至每周一或二次。（率可以减至每周一或二次。（证据水平证据水平A A级级）- - 对于对于CKDCKD腹
32、透和肾移植患者，促红素腹透和肾移植患者，促红素在纠正阶段在纠正阶段 每周皮下注射三次，维持阶段每周皮下注射一次。每周皮下注射三次，维持阶段每周皮下注射一次。 （证据水平证据水平C C级级） EBPG2004指南指南1 1 用刺激红细胞生成用刺激红细胞生成药物治疗贫血药物治疗贫血 肾性肾性贫血的治疗贫血的治疗推荐推荐.用来纠正肾性贫血的用来纠正肾性贫血的ESAESA的开始用量与多的开始用量与多 种因素有关，如贫血的程度和贫血的原因。种因素有关，如贫血的程度和贫血的原因。-在纠正阶段在纠正阶段ESAESA开始的用量通常应比维持阶段用量开始的用量通常应比维持阶段用量高高20203030。（证据水平证
33、据水平B B级级） EBPG2004指南指南 1 1 用刺激红细胞生成用刺激红细胞生成药物治疗贫血药物治疗贫血 肾性肾性贫血的治疗贫血的治疗推荐推荐.ESAESA的用量要根据的用量要根据HbHb的水平调整。的水平调整。 -在纠正阶段，在纠正阶段，HbHb水平应该每水平应该每2 24 4周检测一次。起周检测一次。起初的初的HbHb水平的增长率应为每月水平的增长率应为每月1 12g/dl,Hb2g/dl,Hb水平改水平改变低于变低于1g/dl1g/dl的提示可能需要逐步调整每周总的的提示可能需要逐步调整每周总的ESAESA量的量的2525（上调或下调）。如（上调或下调）。如HbHb水平增长速率水平
34、增长速率每月超过每月超过2g/dl2g/dl是不适宜的，应该暂时停用是不适宜的，应该暂时停用ESAESA或或每周量减少每周量减少25255050。（。（证据水平证据水平C C级级）EBPG2004指南指南 1 1 用刺激红细胞生成用刺激红细胞生成药物治疗贫血药物治疗贫血 肾性肾性贫血的治疗贫血的治疗推荐推荐(续续)-在维持阶段，当在维持阶段，当Hb水平稳定时，每水平稳定时，每1_月检月检测一次测一次Hb水平，对未接受透析治疗的水平，对未接受透析治疗的CKD患者，间隔患者，间隔时间还可更长一点。时间还可更长一点。Hb水平变化超过水平变化超过1g/dl提提示需要逐步调整每周总的示需要逐步调整每周总
35、的ESA量的量的25（上调（上调或下调）和（或）根或下调）和（或）根据据ESA的类型调整用药次数。（证据水平的类型调整用药次数。（证据水平C级）级）EBPG2004指南指南 1 1 用刺激红细胞生成用刺激红细胞生成药物治疗贫血药物治疗贫血 肾性肾性贫血的治疗贫血的治疗推荐推荐.所有的所有的CKD患者都应该严密监测血压，特别是患者都应该严密监测血压，特别是刚开刚开始用始用ESAESA治疗的患者直到治疗的患者直到HbHb达目标值为止。达目标值为止。CKDCKD患者患者无论是否接受无论是否接受ESAESA治疗，血压控制的目标值应该是一治疗，血压控制的目标值应该是一样的。与样的。与ESAESA治疗相关
36、的血压升高，可能需要以下一治疗相关的血压升高，可能需要以下一项或多项策略控制。项或多项策略控制。-接受透析治疗的患者，增加超滤以减少细胞外液体接受透析治疗的患者，增加超滤以减少细胞外液体量。但对于透析前量。但对于透析前HbHb浓度在正常范围的患者超滤要浓度在正常范围的患者超滤要 小心。小心。-对所有的对所有的CKDCKD患者，可能需要开始降压治疗或增加患者，可能需要开始降压治疗或增加已有的降压药物。已有的降压药物。-特别是如果患者的特别是如果患者的HbHb浓度迅速增加，浓度迅速增加，ESAESA的量可能的量可能需要减少。（需要减少。（证据水平证据水平B B级级）EBPG2004由于尿毒症患者口
37、服铁吸收差，所以在由于尿毒症患者口服铁吸收差，所以在ESAESA维持治疗期间补铁以静脉给予为最佳。维持治疗期间补铁以静脉给予为最佳。（证据水平（证据水平A A级）级）在最初在最初6 6个月个月ESAESA治疗的过程中最佳静脉治疗的过程中最佳静脉补铁剂量是补铁剂量是25150mg/week25150mg/week( (证据水平证据水平B B级级) )应该规律地评价应该规律地评价CKDCKD患者的铁负荷状态患者的铁负荷状态在达到目标在达到目标HbHb值前后，应该每值前后，应该每1_1_月测月测定一次铁状态定一次铁状态( (证据水平证据水平C C级级) )指南指南 2 2 铁剂治疗的建议铁剂治疗的建
38、议EBPG2004选择耐受性好的铁剂，一般认为蔗糖铁选择耐受性好的铁剂，一般认为蔗糖铁是静脉用铁剂中最安全的，其次是葡萄是静脉用铁剂中最安全的，其次是葡萄糖酸铁。糖酸铁。（证据水平证据水平B B级级）指南指南 2 2 铁剂治疗的建议铁剂治疗的建议EBPG2004 肾性肾性贫血的治疗贫血的治疗推荐推荐. .在在CKDCKD患者中，常规补充低量的维生素并不能患者中，常规补充低量的维生素并不能增增加血红蛋白（加血红蛋白（HbHb）水平。然而用治疗剂量的特）水平。然而用治疗剂量的特定的维生素合并定的维生素合并ESAESA治疗可帮助贫血的控制。治疗可帮助贫血的控制。 指南指南 4 4 贫血治疗除了铁贫血
39、治疗除了铁剂外用维生素和辅助剂治疗剂外用维生素和辅助剂治疗-维生素维生素E E治疗可以减轻氧化应激，这和氧化应激对治疗可以减轻氧化应激，这和氧化应激对ESAsESAs治疗抵抗相关。治疗抵抗相关。HDHD前前6 6小时给单次口服维生素小时给单次口服维生素E E（1200IU1200IU）配合强化静脉注射铁剂，长期可以防止）配合强化静脉注射铁剂，长期可以防止氧化应激相关的疾病。（氧化应激相关的疾病。（证据水平证据水平B B级级） -校正受损的维生素校正受损的维生素C C状态能减少对状态能减少对ESAESA治疗的抵抗治疗的抵抗（低反应性）和加强对维生素（低反应性）和加强对维生素E E治疗效应。高剂量
40、治疗效应。高剂量维生素维生素C C 静脉注射需要监测。（静脉注射需要监测。（证据水平证据水平B B级级） -常规补充叶酸或维生素常规补充叶酸或维生素B B1212对血透患者有充足的混合对血透患者有充足的混合饮食者，一般并不必需。（饮食者，一般并不必需。（证据水平证据水平B B级级）EBPG2004 肾性肾性贫血的治疗贫血的治疗推荐推荐患者处于发生蛋白质患者处于发生蛋白质- -能量营养不良能量营养不良 （PEMPEM）的危险，应监测营养状况，）的危险，应监测营养状况， PEMPEM会会 导致贫血。给与维持性透析治疗的患者足导致贫血。给与维持性透析治疗的患者足 够的营养和透析，是预防和治疗够的营养
41、和透析，是预防和治疗CKDCKD患者患者 PEMPEM的重要组成部分。的重要组成部分。 （证据水平证据水平C C级级）指南指南 5 5 通过改善营养治疗贫血通过改善营养治疗贫血EBPG2004 肾性肾性贫血的治疗贫血的治疗推荐推荐.CKDCKD特别是那些等待肾移植的患者，尽可特别是那些等待肾移植的患者，尽可能避免输红细胞。能避免输红细胞。 ( (证据水平证据水平B B级级) )指南指南6 6 贫血的输血治疗贫血的输血治疗EBPG2004 对对治疗反应未如愿治疗反应未如愿EBPG2004 对治疗反应未如愿对治疗反应未如愿推荐推荐I.I.当接受促红素超过当接受促红素超过300IU/kg/300IU
42、/kg/周周(20000IU/(20000IU/周周) ) 治疗仍不能达到血红蛋白治疗仍不能达到血红蛋白（HbHb）目标浓度，或持续需要这么高的剂）目标浓度，或持续需要这么高的剂量来维持目标值的患者，应怀疑对刺激红量来维持目标值的患者，应怀疑对刺激红细胞生成药物（细胞生成药物（ESAsESAs）抵抗。）抵抗。 （证据水平证据水平B B级级）指南指南 1 1 不能达到或维持血不能达到或维持血红蛋白目标水平红蛋白目标水平 EBPG2004 对治疗反应未如愿对治疗反应未如愿推荐推荐.最常见的对最常见的对ESAsESAs不完全反应的原因是铁缺不完全反应的原因是铁缺乏，绝对性铁缺乏或功能性铁缺乏和炎症乏
43、，绝对性铁缺乏或功能性铁缺乏和炎症性疾病。（性疾病。（证据水平证据水平B B级级） 自己注射自己注射ESAESA的患者还应检查依从性。的患者还应检查依从性。 （证据水平证据水平C C级级）指南指南 1 1 不能达到或维持血不能达到或维持血红蛋白目标水平红蛋白目标水平 EBPG2004 对治疗反应未如愿对治疗反应未如愿推荐推荐(续续) )以下情况会引起对以下情况会引起对ESAESA治疗的明显的抵抗。应该评估治疗的明显的抵抗。应该评估和治疗（如治疗可逆）：和治疗（如治疗可逆）： 指南指南 1 1 不能达到或维持血不能达到或维持血红蛋白目标水平红蛋白目标水平 -慢性失血慢性失血-甲状旁腺功能亢进甲状
44、旁腺功能亢进 / /纤维性骨炎纤维性骨炎 -铝中毒铝中毒 -血红蛋白病血红蛋白病( (如如和和海洋性贫血海洋性贫血, ,镰状细胞贫血镰状细胞贫血) ) -维生素缺乏维生素缺乏( (如叶酸或维生素如叶酸或维生素B B1212缺乏缺乏) )-多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤, , 骨髓纤维化骨髓纤维化-其他恶性疾病其他恶性疾病-营养不良营养不良-溶血溶血-透析不充分透析不充分-某些药物的不良反应某些药物的不良反应 如细胞毒和免疫抑制剂如细胞毒和免疫抑制剂, ,血管紧张素转血管紧张素转换酶换酶(ACE)(ACE)抑制剂抑制剂 。（证据水平证据水平B B级级）EBPG2004 对治疗反应未如愿对治疗反应未如愿
45、由于这一事件的性质，这个指南没有依据循证医学由于这一事件的性质，这个指南没有依据循证医学分级分级推荐推荐I.I.如果一个患者用刺激红细胞生成药物（如果一个患者用刺激红细胞生成药物（ESAsESAs） 治疗治疗4 4周出现以下情况，要高度怀疑纯红周出现以下情况，要高度怀疑纯红 细胞再生障碍性贫血细胞再生障碍性贫血(PRCA)(PRCA)：指南指南2 2 抗体介导的纯红细抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血胞再生障碍性贫血 - - 虽然在继续虽然在继续ESAESA治疗中，突然，快速出现血红蛋白治疗中，突然，快速出现血红蛋白浓度下降浓度下降周，或需要每周输红细胞周，或需要每周输红细胞1 12 2单位来维
46、单位来维持持HbHb水平水平 -血小板和白细胞计数正常血小板和白细胞计数正常-网织红细胞计数网织红细胞计数101010109 9/L/L否则，寻找其他对否则，寻找其他对ESAESA治疗抵抗的原因。治疗抵抗的原因。EBPG2004 对治疗反应未如愿对治疗反应未如愿推荐推荐.由于存在抗红细胞生成抗体，要确诊由于存在抗红细胞生成抗体，要确诊PRCAPRCA需需 要存在以下各项：要存在以下各项： 指南指南2 2 抗体介导的纯红细抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血胞再生障碍性贫血 -严重的非再生性贫血（如推荐严重的非再生性贫血（如推荐中详细说明的）中详细说明的）-骨髓穿刺检查有红细胞系再生不良的证据：骨髓
47、穿刺检查有红细胞系再生不良的证据：1.1.正常细胞构成和正常细胞构成和2.2.成红细胞成红细胞5%5%和和3.3.幼红细胞成熟障碍的证据幼红细胞成熟障碍的证据-患者血清中证明有抗红细胞生成抗体。患者血清中证明有抗红细胞生成抗体。 EBPG2004 对治疗反应未如愿对治疗反应未如愿推荐推荐 .如果明确为抗体介导的纯红细胞再生障如果明确为抗体介导的纯红细胞再生障碍碍 性贫血，应停用所有形式的性贫血，应停用所有形式的ESAESA和考虑和考虑免疫抑制剂治疗，应该给有并发症和（或）免疫抑制剂治疗，应该给有并发症和（或）严重贫血的患者输血。严重贫血的患者输血。指南指南2 2 抗体介导的纯红细抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血胞再生障碍性贫血
