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1、急性疼痛治疗和APS服务手手术后疼痛后疼痛手手术后疼痛：后疼痛：（ postsurgical pain，PP ） 是手是手术后即刻后即刻发生的急性疼痛（可持生的急性疼痛（可持续7 7天），其性天），其性质为伤害性疼痛，也是害性疼痛，也是临床最常床最常见和最需和最需紧急急处理的急性疼痛。理的急性疼痛。 手手术后疼痛往往是患者所后疼痛往往是患者所经历的最的最严重的疼痛之一。重的疼痛之一。 成人手术后疼痛处理专家共识不同手不同手术术后疼痛程度后疼痛程度手手术类型型NRS评分分 手手术类型型NRS评分分 开开颅手手术4-6疝气、疝气、阑尾尾4-5甲状腺甲状腺5-7会阴区会阴区8乳腺乳腺2-6开胸手开胸
2、手术10上腹部（肝、上腹部（肝、胰、胃）胰、胃）7-9胸腔胸腔镜手手术6-8下腹部手下腹部手术6-8纵隔隔镜检手手术3-4肾切除切除8-10心心脏手手术6-9骨关骨关节置置换7-10关关节镜手手术3-7手术后疼痛是急性伤害性疼痛 急性疼痛持急性疼痛持续时间短于短于1个个月，常与手月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病或某些疾病状状态有关有关慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在初始状初始状态下下未充分控制未充分控制临床最常床最常见和最需和最需紧急急处理的急性疼痛理的急性疼痛 手手术后疼痛后疼痛手手术后即刻后即刻发生的急性疼痛生的急性疼痛(可持可持续7天天)性性质为急性急性伤
3、害性疼痛害性疼痛 术后慢性痛后慢性痛 疼痛疼痛术后慢性疼痛后慢性疼痛综合症合症-回回顾性性调查 Pakin FM and Kehlet H Anesthesiology 2000 手手术类型型疼痛疼痛综合征合征发生率生率 截肢术幻肢痛30-81%开胸手术开胸术后疼痛(PTPS)50%乳腺手术乳腺切除术后疼痛(PMPS) 疤痕疼幻觉痛上肢肩部疼痛11-57% 13-24%12-51%胆囊手术胆囊切除术后疼痛(PCS)3-56%腹股沟疝腹股沟痛11.5%(0-37%)急性疼痛治急性疼痛治疗既往既往既往既往 - -保守治保守治保守治保守治疗疗 片面性、片面性、单一性一性 或肌注或静注或口服或肌注或静
4、注或口服 滞后性滞后性 疼痛疼痛难忍忍时才用才用药 传统观念念 用用镇痛痛药没好没好处 能忍能忍则忍，能忍痛，是意志忍，能忍痛，是意志坚强的表的表现（关羽刮骨（关羽刮骨疗伤忍忍受受剧痛面不改色痛面不改色历来是令人折服的）。来是令人折服的）。 （医患双方均（医患双方均认为术后出后出现中中-重度疼痛是正常重度疼痛是正常现象，急性象，急性疼痛未能得到良好的控制）疼痛未能得到良好的控制）传统急性疼痛急性疼痛镇痛方法痛方法 病人疼痛病人疼痛难忍忍 “医生医生给我打一我打一针止痛止痛针吧！吧！” 医嘱杜冷丁或曲医嘱杜冷丁或曲马多多50-100 im 2小小时后又后又诉疼痛疼痛难忍，再打一忍，再打一针“止痛
5、止痛针” 又又过了了2小小时，病人又叫痛，医生不耐，病人又叫痛，医生不耐烦地地说：“止痛止痛针不能再打了！不能再打了！ 忍着点吧！忍着点吧！” 病人无痛病人无痛权利被剥利被剥夺，病人在痛苦中度，病人在痛苦中度过！急性疼痛治急性疼痛治疗现现代代代代 积积极治极治极治极治疗疗 治治疗原原则 重重视对患者的教育和心理指患者的教育和心理指导 个体化个体化镇痛痛 镇痛宜尽早痛宜尽早进行，行，彻底底镇痛痛 超前超前镇痛痛 伤害性刺激害性刺激 CNS致敏致敏 神神经元痛元痛阈 疼痛疼痛强度和持度和持续时间多模式多模式镇痛痛 - 多种多种镇痛痛药物、物、镇痛方法痛方法联合合应用用 抑制外周炎症抑制外周炎症 调
6、节脊髓脊髓兴奋性神性神经递质释放放 降低突触后神降低突触后神经元元兴奋性性 增增强下行性抑制下行性抑制 规范化治范化治疗- 强调团队的合作、的合作、协调术后急性疼痛的后急性疼痛的传导途径途径外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4.感知 感觉到疼痛手手术术创伤创伤原有原有疾病疾病给药途径途径病人自病人自病人自病人自控控控控镇镇痛痛痛痛全身全身全身全身给药给药局部局部局部局部给药给药局部浸局部浸润、外周神、外周神经阻滞、阻滞、硬脊膜外腔硬脊膜外腔给药P
7、CIA、 PCEA、 PCSA、PCNA口服口服给药、肌肉注射、肌肉注射给药、静脉注射静脉注射给药病人自病人自病人自病人自控控控控镇镇痛痛痛痛术后后镇痛回痛回访总结 对1834位患者的回位患者的回访结果果总结 - 满意率意率 96.2% - 镇痛良好，痛良好，VAS评分分3分分 85.6% - 镇痛不全，痛不全，VAS评分分3分分 14.4% - 镇痛不佳，加用曲痛不佳，加用曲马多等多等镇痛痛药 5% - 不良反不良反应 恶心、呕吐心、呕吐 27.5% 头晕，血，血压下降下降 2% 术后疼痛控制情况？后疼痛控制情况？术后疼痛治后疼痛治疗目前仍不完善目前仍不完善对165项国国际性研究的性研究的调
8、查显示示1 -中重度疼痛（静息中重度疼痛（静息时） 29.7% -中重度疼痛（活中重度疼痛（活动时） 32.2% -重度疼痛重度疼痛 10.9%美国的一美国的一项调查（250例患者）例患者）显示示2 -即使已即使已经接受治接受治疗但仍表但仍表现为急性疼痛急性疼痛36-80.0% -中度，重度或极度疼痛中度，重度或极度疼痛65.0%浙江大学附属第一医院浙江大学附属第一医院疼痛病人疼痛病人调查结果果调查时间：2011-6-14-8:00-20:00住院病人住院病人总数数3014人人调查了了2321人人其中有其中有733人存在不同程度的疼痛人存在不同程度的疼痛 疼痛疼痛发生率占生率占总调查人数的人数
9、的31.58%疼痛患者的一般疼痛患者的一般资料料总数：数：733例例男性男性424例，女性例，女性309例例平均年平均年龄岁；文化程度：文盲，文化程度：文盲，142例、小学例、小学200人、人、 中学中学285人、大人、大专及以上学及以上学历106人。人。外科住院病人外科住院病人发生率生率外科住院外科住院总人数人数为1377人，人，调查人数人数为1026，存在疼痛人数存在疼痛人数为463人，人，外科病人疼痛外科病人疼痛发生率生率45.13%术后患者后患者总例数例数513例，有例，有379例患者例患者发生手生手术后疼痛，后疼痛，术后疼痛后疼痛发生率生率73.88% 内科住院病人疼痛内科住院病人疼
10、痛发生率生率内科住院内科住院总人数人数为1637人人调查人数人数为1295存在疼痛人数存在疼痛人数为268人人内科病人疼痛内科病人疼痛发生率生率20.69% 733例患者疼痛原因例患者疼痛原因733733例患者当前疼痛程度和住院期例患者当前疼痛程度和住院期例患者当前疼痛程度和住院期例患者当前疼痛程度和住院期间间最最最最严严重疼痛程度重疼痛程度重疼痛程度重疼痛程度评评分分分分疼痛程度疼痛程度 当前疼痛当前疼痛评分（例数）分（例数） 百分比百分比（%） 住院期住院期间最最痛程度痛程度评分分（例数）（例数） 百分比百分比（%） 无痛无痛246 33.56%00轻度疼痛度疼痛379 51.70%219
11、29.88%中度疼痛中度疼痛 82 11.19%20527.97%重度疼痛重度疼痛 18 2.46%14920.33%剧烈疼痛烈疼痛 5 0.68%699.41%无法忍受无法忍受 30.41%9112.41%733例患者当前疼痛程度例患者当前疼痛程度733例住院期例住院期间最最严重疼痛程度重疼痛程度评分分术后疼痛控制后疼痛控制现状状379379例手例手例手例手术术疼痛患者当前疼痛程度疼痛患者当前疼痛程度疼痛患者当前疼痛程度疼痛患者当前疼痛程度评评分和住院期分和住院期分和住院期分和住院期间间最最最最严严重疼痛程度重疼痛程度重疼痛程度重疼痛程度评评分分分分 疼痛程度疼痛程度 当前疼痛当前疼痛评分（
12、例数）分（例数） 百分比百分比（%） 住院期住院期间最最痛程度痛程度评分分（例数）（例数） 百分比百分比（%） 无痛无痛147 38.78%00轻度疼痛度疼痛178 46.97%11530.34%中度疼痛中度疼痛 379.76%10728.23%重度疼痛重度疼痛 102.64%7118.73%剧烈疼痛烈疼痛 61.58%348.97%无法忍受无法忍受 10.26%5213.72%379例手例手术后疼痛患者当前疼痛程度后疼痛患者当前疼痛程度379例手例手术后住院期后住院期间最最严重疼痛程度重疼痛程度评分分 全院疼痛全院疼痛发生率生率较高的科室高的科室全院疼痛全院疼痛发生率生率较高的科室高的科室各
13、科疼痛各科疼痛发生率及生率及镇痛措施使用率痛措施使用率各科疼痛各科疼痛发生率及生率及镇痛措施使用率痛措施使用率疼痛患者疼痛患者镇痛措施使用情况痛措施使用情况733例使用例使用镇痛措施痛措施334例例占占总数数45.56%镇痛痛泵164例（静脉例（静脉电子子泵30例，静脉机械例，静脉机械泵115例，硬膜外例，硬膜外电子子泵12例；例；399例存在疼痛的患者未使用任何例存在疼痛的患者未使用任何镇痛措施，痛措施，占占55.44%。 镇痛措施不良反痛措施不良反应发生率生率344例患者使用各例患者使用各类止痛措施不良反止痛措施不良反应统计v消化道反消化道反应恶心、呕吐心、呕吐-21例例 (6.10%)便
14、秘便秘-1例例(0.29%)口干口干-1例例(0.29%)v脚麻脚麻-3例例(0.87%)疼痛管理中存在的障碍疼痛管理中存在的障碍医生医生/护士方面因素士方面因素v对疼痛的疼痛的态度度v对疼痛管理知疼痛管理知识缺泛缺泛v没有正确没有正确评估病人估病人v害怕成害怕成瘾v害怕呼吸抑制等害怕呼吸抑制等药物副反物副反应v术后后PCA镇痛存在管理痛存在管理问题，影响，影响镇痛痛质量；量；疼痛管理中存在的疼痛管理中存在的误区区病人因素病人因素v害怕成害怕成瘾v害怕被害怕被认为是不好的病人是不好的病人v害怕分散医生治害怕分散医生治疗疾病的注意力疾病的注意力v害怕害怕药物副作用物副作用本次本次调查结论住院病人
15、疼痛住院病人疼痛发生率高生率高疼痛控制不疼痛控制不够理想理想有些科室疼痛控制有些科室疼痛控制为盲区盲区临床医床医务人人员对疼痛管理重疼痛管理重视不不够疼痛疼痛护理理评估估规范性需加范性需加强镇痛不理想原因痛不理想原因 镇痛痛药剂量不足，不注意个体化，没有定量不足，不注意个体化，没有定时评 估和估和调整整镇痛方案；痛方案； 由于由于恶心呕吐，血心呕吐，血压下降等副反下降等副反应 提前关提前关闭镇痛痛泵导致疼痛；致疼痛； 宣教不足，宣教不足，镇痛痛泵的使用存在的使用存在误区；区； 传统观念：手念：手术总是有点痛的，是有点痛的，镇痛痛药用多不用多不 好，疼痛好，疼痛难忍忍时才追加才追加药量，以致效果
16、不佳。量，以致效果不佳。 加加强我院我院APS运作的管理运作的管理 - 1997年开始将自控年开始将自控镇痛技痛技术（Patient-controled analgesia PCA）用于）用于术后后镇痛。痛。 - 2005年成立年成立APS小小组( APS雏形，初形，初级阶段段不不够系系统、规范）范）对PCA治治疗进行管理。行管理。 - 2010年年护理部成立的疼痛理部成立的疼痛质量控制小量控制小组 合合作，更好地治作，更好地治疗急性疼痛急性疼痛。我我们的的APS组织架构架构 专职疼痛疼痛处理的麻醉科医生理的麻醉科医生2人人全体麻醉科医全体麻醉科医护 专职疼痛疼痛处理的疼痛理的疼痛护士士1人人 兼兼职的的临床各科床各科护士（每科一名兼士（每科一名兼职疼痛疼痛护士）士） 麻醉医麻醉医师：专职护士的培士的培训、指、指导，疼痛，疼痛处理，理，APS的的质量控量控 制和改制和改进 专职疼痛疼痛护士：每日巡士：每日巡查，对兼兼职疼痛和普通疼痛和普通护士的培士的培训，处理部分并理部分并发症症 病区病区护士：疼痛宣教，士：疼痛宣教，镇痛程度和相关副作用的痛程度和相关副作用的评估，及估，及时联系和系和汇报 护士的全方位参与是急性疼痛治士的全方位参与是急性疼痛治疗成功的关成功的关键！组成成运运作作合家合家欢
