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1、病例介绍患者邱宝松，男性，44岁，2015-03-20入住我科。入院诊断：1、右前臂离断伤， 2、右食指近节离断伤， 3、右尺桡骨下段骨折 4、右食指近节指骨骨折术前术前术后术后病例介绍：症状及体征辅助检查治疗T：36.8，P：80次/分，R：21次/分，BP：115/70mmHg，专科检查：右前臂肿胀、畸形，前臂下1/3段以远断离，近端创缘不齐，创面内可见断裂并抽出的血管、神经、肌腱，骨折端外露，外露的组织重度挫伤，活动性出血，中度污染；离断肢体颜色苍白，皮肤中度挫伤，创面可见重度挫伤的血管、神经、肌腱，骨折端外露；辅助检查：3月21日查血常规如下，血红蛋白(HGB) 78g/L，输血3个单
2、位。 3月23日查血常规：血红蛋白(HGB) 95g/L。3月23 日肝功八项：总蛋白(TP) 49.6g/L ；白蛋白(ALB) 29.3g/L。3月27日血常规：血红蛋白(HGB) 92 g/L 。患者即在臂丛麻醉下行“右前臂、右食指再植术、血管移植术、尺桡骨、右食指内固定术、肌腱神经吻合术、石膏固定术：术后予护架烤灯保暖、绝对卧床休息，抗破伤风、抗感染、抗凝抗痉挛，消肿止痛等对症处理。病例介绍：症状及体征辅助检查治疗右食指近节中段以远断离，仅尺侧少许皮肤相连，近端创缘不齐，创面内可见断裂的血管、神经、肌腱，骨折端外露，外露的组织重度挫伤，活动性出血，中度污染；离断指体颜色苍白，皮肤中度挫
3、伤，再植条件一般。现右前臂石膏固定，伤口敷料感觉，右前臂及手掌轻度正九品面骨质，拇中环小指色红润，皮温张力正常，毛细血管反应正常，食指色黑色，毛细血管反应不明显。3月27日血常规：血红蛋白(HGB) 92 g/L继续予促进骨折愈合等对症治疗。现病史：右前臂石膏固定，伤口敷料感觉，右前臂及手掌轻度肿胀，拇中环小指色红润，皮温张力正常，毛细血管反应正常，食指色黑色，毛细血管反应不明显。家族史：无特殊。既往史：平素体健 。护理护理诊断目标护理措施效果评价疼痛与右前臂离断有关缓解疼痛。1、指导患者绝对卧床休息，减少血管痉挛的发生2、抬高患肢，高于心脏水平位置，避免负重，减少患肢受压。 3、指导患者保持
4、心情舒畅，如听音乐，聊天、深呼吸等。4、必要时予以止疼针剂。患肢较前明显缓解。护理护理重点/问题目标护理措施效果评价恐惧与焦虑与右前臂离断有关患者情绪稳定1、介绍病情相关知识，解析手术的必要性、安全性。2、保持环境安静，使患者情绪稳定。患者能安心接受治疗。护理护理重点/问题目标护理措施效果评价有感染的危险：与伤口创面有关预防炎症发生1、遵医嘱给予抗感染药物。2、保持伤口清洁干燥，观察伤口有无红、肿、疼痛。3、各项操作严格执行无菌操作。伤口愈合良好。护理护理重点/问题目标护理措施效果评价便秘与长期便秘与长期卧位休息有卧位休息有关关无便秘发生1、嘱其多饮水，进食高纤维性食物促进肠蠕动，如香蕉、火龙
5、果，多进食水果、蔬菜。2、腹部环状按摩，可用手自沿结肠向左环形按摩。患者大便顺畅。护理护理诊断目标护理措施效果评价舒适的改变与舒适的改变与长期卧床休息长期卧床休息有关有关无压疮发生1、加强巡视，定时协助翻身。2、保持床单位清洁干燥。3、加强营养，保持皮肤干干燥，及时更换衣物。 住院期间无压疮发生。护理护理诊断目标护理措施效果评价知识缺乏与疾病知识不了解有关患者及家属疾病掌握疾病相关知识。 1、积极主动介绍疾病相关知识。2、告知患者避免刺激性食物，多食新鲜水果，禁烟禁酒。3、对患者及家属讲解术后患肢功能锻炼的重要性和必要性。患者及家属疾病掌握疾病相关知识。护理护理诊断目标护理措施效果评价潜在并发
6、症-休克（失血性、中毒性）病人未发生休克。1 密切观察生命体征、神志、尿量等变化，警惕休克发生。（1）测体温、脉搏、呼吸、血压、神志，每小时1次。 （2）留置尿管，测尿量和尿比重，每小时1次。 （3）注意皮肤粘膜色泽、温度变化。 病人未发生休克。护理护理诊断目标护理措施效果评价潜在并发症-再植肢（指）体血液循环障碍 病人无明显血液循环障碍的潜在因素及血液循环障碍。1 测体温、观察指甲床、指腹色泽及饱满程度，每小时1次，以便及时发现危象，紧急处理。2、2 防止血管痉挛，预防血栓形成。3、注意再植肢（指）体位置。 病人再植肢（指）体皮温、指甲、指腹色泽及饱满程度正常。 护理护理诊断目标护理措施效果
7、评价潜在并发症-肾衰 休克1 密切观察神志及生命体征，当收缩压逐步下降、舒张压逐步上升、脉压差缩小时，可导致肾供血不足，应及时补充血容量，预防和纠正休克。 2 严密观察每小时尿量、颜色及比重。当尿量变少、颜色加深及至肉眼变红、尿比重降低时，提示为肾衰早期，立即报告医师处理。 3 遵循量出为入原则，准确记录24小时出入水量，遵医嘱定时抽血监测血钾、尿素氮等生化指标。 4 一旦出现肾衰，给予无钾、低蛋白（优质蛋白）、高热能饮食，并补充多种维生素。 5 注意口腔、皮肤护理，预防继发感染。 病人无肾衰征象。护理探讨的问题1、患者前臂重度肿胀，如何减轻肿胀？2、此类病人如何实施疼痛护理？如何减轻肿胀肢体
8、肿胀的程度可分为3度：度肿胀：局部肿胀较轻，指压无明显凹陷；度肿胀：肿胀明显，皮肤纹理尚平顺，指压有明显凹陷；度肿胀：肿胀明显，皮肤纹理紧张发亮，甚至出现张力性水泡。如何减轻肿胀1、对于静脉回流不畅引起的肿胀，应抬高患肢，促使静脉回流。如果肿胀较重、张力较大，可在肢体远侧多部位切开减压。为防止切口端闭合，应定时给予肝素盐水冲洗。待术后89日静脉侧支循环建立后，肿胀可逐渐消退。2、检查再植肢有无受压，及时松解过紧的包扎；检查局部有无水泡、血肿、感染。3、缺氧及创伤反应引起的肿胀，沿肢体纵轴切开筋膜减压，配合使用高压氧、能量合剂、人体白蛋白、舒筋活血的中药等进行治疗，严重时切开指端或指背减压。淋巴
9、回流受阻所致的肿胀应抬高患肢。一般在术后23周，淋巴管愈合后即随之消退。神经再生前肌肉丧失主动运动而影响静脉回流时，可引起患肢肿胀，除将伤肢抬高外，应进行手法按摩和被动活动。此类病人如何实施疼痛护理？解除疼痛刺激源药物止痛物理止痛针灸止痛心理护理促进舒适药物止痛按疼痛的程度世卫分四级疼痛的药物治疗三阶梯止痛疗法0级（无痛）：不需使用药物。1级（轻度疼痛）：间歇痛，尚可忍受，可不用药或采用非阿片类药。睡眠不受影响。如解热镇痛、抗炎药。2级（中度疼痛）：持续痛，疼痛明显，不可忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛剂，可用弱阿片类。如可待因、曲马多等）。3、3级（重度疼痛）：持续痛，疼痛剧烈，不可忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛剂。如强阿片类药（吗啡、哌替啶等）新观点药物镇痛给药法1、弃传统的按需给药改为按时给药2、提倡口服给药途径3、药物剂量个体化4、应用PCA（病人自控止痛法）病人自控镇痛是术后镇痛最常用和最理想的方法谢谢！
