医学课件病历书写规范培训

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1、一一. .病历书写的病历书写的基本要求基本要求030201病历书写应遵循病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至等需记录至分钟分钟。各种辅助检查报告单应在收到报告单后各种辅助检查报告单

2、应在收到报告单后2424小时小时内归入病历。内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。科室送达病案管理部门，统一归入病案。对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本本人人签署知情同意书。患者昏迷、意识不清、不具备完全民事签署知情同意书。患者昏迷、意识不清、不具备完全民事行为能力时，由其行为能力时，由其法定代理人法定代理人签字。签字。04070605因因实实施施保保护护性性医医疗疗措措施施不不宜宜向向患患者者说说明明情情况况的的，应

3、应将将有有关关情情况况告告知知患患者者法法定定代代理理人人，由由患患者者法法定定代代理理人人签签署署知知情情同同意意书书，并并及及时时记记录录。患患者者无无法法定定代代理理人人或或者者法法定定代代理理人人无无法法签签署署同同意意书书的的，由由患患者者的的关关系系人人签签署署同同意书。意书。为为抢抢救救患患者者，在在法法定定代代理理人人或或被被授授权权人人无无法法及及时时签签字字的的情情况况下下，可可由由医医疗机构负责人或者授权的负责人签字疗机构负责人或者授权的负责人签字患患者者因因病病或或法法定定代代理理人人因因故故无无法法签签字字时时，应应在在主主管管医医生生的的参参与与下下签签署署授授权权

4、委委托托书书，由由其其授授权权的的人人员员代代替替签签字字；授授权权委委托托书书中中，授授权权委委托托人人与与被被委委托托人人必必须须亲亲笔笔签签名名，特特殊殊情情况况下下授授权权委委托托人人可可以以用用右右手手示示指指或或拇拇指指指指纹代替签名。纹代替签名。二二. .住院病历书住院病历书写内容及要求写内容及要求 1.1.入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、

5、院记录、再次或多次入院记录、2424小时内入出院记录、小时内入出院记录、2424小时内入院死亡小时内入院死亡记录。记录。2.2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后2424小时内完成；小时内完成；2424小时内入出院记录应于患者出院后小时内入出院记录应于患者出院后2424小时内完成，小时内完成，2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录应于患者死亡后应于患者死亡后2424小时内完成。小时内完成。3.3.再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。

6、要求及内容基本同入院记录。疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。4.4.书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名，签名位置贴近右侧，书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名，签名位置贴近右侧，姓名前要注明职称。姓名前要注明职称。( (1 1) )患者一般情况患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系

7、人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。如图：住院病历号等。如图： 一一. .入院记录入院记录 姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：籍别： 省 市（县）身份证号：工作单位：住址：入院时间:病史采集时间:联系电话:入院情况：病史陈述者:联系人：与患者关系：联系人电话:入院记录书写时间： 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 入院记录入院记录 科住院病历（第 次） 填表要求：填表要求：患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。年龄在年龄在1 1月以内者记录至天，在月以内者记录至天，在1 1岁以下者记录至月岁以下者记录至月 或几个月零或几个月零几天，几

8、天，7 7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7 7岁以上者记录为岁。岁以上者记录为岁。入院情况分为一般、急诊、危重。入院情况分为一般、急诊、危重。入院时间与病史采集时间应准确到分钟。入院时间与病史采集时间应准确到分钟。入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。 (2) (2)主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过数不应超过2020个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序

9、分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。也可作为主诉。( (3 3) )现病史现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化应按时间顺序书写。内容包括发病情况

10、、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。( (4 4) )既往史既往史: :是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。食物或药物过敏史等。 (5) (5)个人史：个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、

11、记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。触史，有无冶游史。 (6)(6)婚育史、月经史：婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 (7) (7)家族史：家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，

12、有无与患者类似疾包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。 二二. .体格检查体格检查 应应按按照照系系统统循循序序进进行行书书写写，应应详详细细记记录录与与诊诊断断和和鉴鉴别别诊诊断断有有关关的的阳阳性性体体征征和和重重要要阴阴性性体体征征。不不同同专专业业可可按按相相关关专专业业要要求求，详详细细检检查查、记记录录检查结果，或按专业表格填写。检查结果，或按专业表格填写。 三三. .专科情况

13、专科情况 需记录专科情况的科室，按照专科要求记录专科情况；体格检查中相需记录专科情况的科室，按照专科要求记录专科情况；体格检查中相应项目部分只写应项目部分只写“见专科情况见专科情况”。无专科需要的科室不必书写专科情况。无专科需要的科室不必书写专科情况。 四四. .辅助检查辅助检查 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类、按辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查，检查时间顺序记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号。入院前未做相应检查者应注明还应写明

14、该机构名称、检查号。入院前未做相应检查者应注明“无无”。初步诊断为多项时，应主次分明。诊断不明确时在可能性较大的病名后加初步诊断为多项时，应主次分明。诊断不明确时在可能性较大的病名后加“？”；查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写为；查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写为“某某原因待查某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。初步诊断书写的位置应，并在其下注明可能的病名。初步诊断书写的位置应居中偏右侧居中偏右侧开始书写；诊断开始书写；诊断内容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码。内容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码。五五. .初步诊断初步诊断 六六. .2424小时

15、内入出院记录小时内入出院记录 患患者者入入院院不不足足2424小小时时出出院院的的，仅仅书书写写2424小小时时内内入入出出院院记记录录。内内容容包包括括患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、职职业业、入入院院时时间间、出出院院时时间间、主主诉诉、入入院院情情况况、入入院院诊诊断断、诊诊疗疗经经过过、出出院院情情况况、出出院院诊诊断断、出出院院医医嘱嘱，医医师师签签名等。名等。 科室： 床号： 住院号: 24小时内入出院记录 姓名： 性别： 年龄： 职业： 入院时间： 出院时间： 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 出院情况： 出院诊断： 出院医嘱: 医师签名： 年月日 七七. .24

16、24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录患者入院不足患者入院不足2424小时死亡的，仅书写小时死亡的，仅书写2424小时内入院死亡记录。内小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。医师签名等。 科室： 床号： 住院号: 24小时内入院死亡记录 姓名： 性别： 年龄： 职业： 入院时间： 死亡时间： 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗（抢救）经过： 死亡原因：

17、死亡诊断： 医师签名： 年月日 （一）（一） 首次病程记录首次病程记录 指患者入院后，由本医疗机构注指患者入院后，由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。( (一一) )病病例例特特点点：应应当当在在对对病病史史、体体格格检检查查和和辅辅助助检检查查进进行行全全面面分分析析、归归纳纳和和整整理理后后写写出出本本病病例例特特征征，包包括括阳阳性性发发现现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。1( (二二) )拟拟诊诊讨讨论论：根根据据病病例例特特点点，提提出出初初步步诊诊断断，写写出出

18、对对诊诊断断的的分分析析思思考考过过程程并并依依次次列列出出诊诊断断依依据据；然然后后针针对对第第一一诊诊断断的的疾疾病病做做相相应应鉴鉴别别诊诊断断并并进进行行分分析析，必必要要时时对对下下一一步步诊诊治措施进行讨论。治措施进行讨论。23( (三三) )诊诊疗疗计计划划：提提出出具具体体的的检检查查和和治治疗疗措措施施，例例如如使使用用何何种种药药物物或或安安排排何何种种检检查查；通通过过诊诊治治计计划划体体现现出出对对患患者者的的整整体体诊诊治治思思路路。不不得得使使用用“进进一一步步完完善善检检查查”、“择择期期手手术术”、“详见医嘱详见医嘱”等一类套话。等一类套话。 八八. .病程记录

19、病程记录A首次病程记录应在患者入院首次病程记录应在患者入院8 8小时内完成。小时内完成。B记记录录内内容容主主要要包包括括病病例例特特点点、拟拟诊诊讨讨论论和和诊诊疗计划疗计划，放在，放在同一段落同一段落中书写。中书写。C不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。 首次病程记录要求首次病程记录要求 注意事项病病危危患患者者应应根根据据病病情情变变化化随随时时记记录录，每每天天至至少少一一次次，记记录录时时间间应应具具体体到到分分钟钟；病病重重患患者者至至少少2 2天天记记录录一一次次；病病情情稳定患者至少稳定患者至少3 3天记录一次病程记录天记录一次病程记录。01

20、01手手术术前前一一天天、术术后后连连续续3 3天天、出出院院当当天天或或出出院院前前一一天天（次次日早晨出院）也应书写病程记录。日早晨出院）也应书写病程记录。0202术术前前病病程程记记录录中中，应应有有手手术术者者术术前前查查看看患患者者记记录录；术术后后连连续续3 3天天病病程程记记录录中中，应应有有一一次次术术者者或或上上级级医医师师查查看看患患者者记录。记录。0303出出院院前前一一天天或或当当天天的的病病程程记记录录中中，应应有有上上级级医医师师同同意意出出院院记录。记录。0404 （二）（二） 日常病程记录日常病程记录 是对患者住院期间诊疗过程的经是对患者住院期间诊疗过程的经常性

21、、连续性记录。常性、连续性记录。上上级级医医师师查查房房每每周周不不应应少少于于2 2次次。主主治治医医师师首首次次查查房房记记录录应应于于患患者者入入院院4848小小时时内内完完成成，副副主主任任、主主任任医医师师负负责首次查房者应于责首次查房者应于7272小时内完成。小时内完成。 记记录录内内容容包包括括查查房房医医师师姓姓名名、专专业业技技术术职职务务、补补充充的的病病史史和和体体征征、诊诊断断依依据据与与鉴鉴别别诊诊断断、当当前前治治疗疗措措施施和和疗疗效分析、下一步诊疗意见。效分析、下一步诊疗意见。经经治治医医师师应应据据实实、认认真真记记录录上上级级医医师师查查房房时时的的分分析析

22、与与意意见，见，不得使用不得使用“上级医师同意目前诊治方案上级医师同意目前诊治方案”等套话。等套话。上上级级医医师师使使用用红红色色墨墨水水笔笔审审阅阅、修修改改下下级级医医师师书书写写的的上上级医师查房记录并签名。级医师查房记录并签名。01020304上上级级医医师师查查房房记记录录是是指指上上级级医医师师查查房房时时对对患患者者病病情情、诊诊断断、鉴鉴别别诊诊断断、当当前前治治疗疗措措施施疗疗效效的的分分析析及及下下一一步步诊诊疗疗意意见等的记录。见等的记录。 九九. .上级医师查房记录上级医师查房记录接接班班记记录录内内容容包包括括入入院院日日期期、接接班班日日期期、患患者者姓姓名名、性

23、性别别、年年龄龄、主主诉诉、入入院院情情况况、入入院院诊诊断断、诊诊疗疗经经过过、目目前前情情况况、目目前前诊诊断断、接接班班注注意意事事项项或或接接班班诊诊疗疗计计划划、医医师签名等。师签名等。3交交班班记记录录内内容容包包括括入入院院日日期期、交交班班日日期期、患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、主主诉诉、入入院院情情况况、入入院院诊诊断断、诊诊疗疗经经过过、目目前前情情况况、目前诊断、目前诊断、交班注意事项交班注意事项、医师签名等。、医师签名等。21第四节第四节 交（接）班记录交（接）班记录交交班班记记录录应应在在交交班班前前由由交交班班医医师师书书写写完完成成；接接班班记记录录应应由

24、接班医师于接班后由接班医师于接班后2424小时内完成。小时内完成。交（接）班记录指患者经治医师发生变更时，交班医师和接交（接）班记录指患者经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 第五节第五节 转科记录转科记录 第八十条第八十条 转科记录指患者住院期间需转科记录指患者住院期间需要转科时，要转科时，经上级医师同意、以及转入科经上级医师同意、以及转入科室医师会诊室医师会诊并同意接收后，由转出科室和并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。转入科室医师分别书写的记录。 第八十一条第八十一条 转出记

25、录由转出科室医师在转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后转入记录由转入科室医师于患者转入后2424小时小时内完成。内完成。 第八十二条第八十二条 转出记录内容包括入院日期、转出记录内容包括入院日期、转出日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄，转出日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的，上级医师同意转情况，目前诊断，转科目的，上级医师同意转科意见，同意转入科室会诊医师的姓名、职称科意见，同意转入科

26、室会诊医师的姓名、职称和意见，注意事项，医师签名等。和意见，注意事项，医师签名等。 第八十三条第八十三条 转入记录内容包括入院日转入记录内容包括入院日期、转入日期，转出科室，患者姓名、性别、期、转入日期，转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的、过、目前情况、目前诊断、转科目的、转入转入诊疗计划诊疗计划、医师签名等。、医师签名等。 第八十四条第八十四条 书写时要求第一行左顶格书写时要求第一行左顶格记录转出、转入日期和时间，居中书写记录转出、转入日期和时间，居中书写“某某某科转出（入）记录某科转出（入）

27、记录”。另起行空两格书写。另起行空两格书写相关内容。相关内容。 第六节第六节 阶段小结阶段小结 第八十五条第八十五条 阶段小结指患者住院时间较阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。总结。 第八十六条第八十六条 阶段小结应每阶段小结应每3030天之内记录天之内记录一次，记录内容包括入院日期、患者姓名、一次，记录内容包括入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。医师签名等。 交（接）班记

28、录、转科记录可代替阶段交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。小结。 第七节第七节 抢救记录抢救记录 第八十八条第八十八条 抢救记录指患者病情危重，抢救记录指患者病情危重，采取抢救措施的记录。采取抢救措施的记录。 第八十九条第八十九条 因抢救急危患者，未能及时因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应在抢救结束书写抢救记录的，有关医务人员应在抢救结束后后6 6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。 第九十条第九十条 记录内容包括病情变化情况，记录内容包括病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，家属谈话

29、或知情告知名及专业技术职称，家属谈话或知情告知等。死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止等。死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止时间，停止抢救时间。时间记录应时间，停止抢救时间。时间记录应具体到具体到分钟分钟。 第九十一条第九十一条 书写时要求第一行左顶格书写时要求第一行左顶格记录抢救日期和时间，居中书写记录抢救日期和时间，居中书写“抢救记抢救记录录”。另起行空两格书写具体内容。另起行空两格书写具体内容。 第九十二条第九十二条 有创诊疗操作记录指在临有创诊疗操作记录指在临床诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操床诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺

30、、腰椎穿刺等）的记录；的记录；写在病程记录中写在病程记录中。第八节第八节 有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 第九十三条第九十三条 内窥镜、介入诊疗等有创内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作诊疗操作另页书写另页书写。 第九十四条第九十四条 内容包括操作原由、操作内容包括操作原由、操作名称、指导医师姓名与职称、开始操作时间、名称、指导医师姓名与职称、开始操作时间、患者体位、操作步骤、结果及患者一般情况，患者体位、操作步骤、结果及患者一般情况，结束操作时间、操作过程是否顺利、有无不结束操作时间、操作过程是否顺利、有无不良反应，良反应，标本送检情况，操作后注意事项及标本送检情况，操作后注意事项及是否已向患者

31、说明，是否已向患者说明，操作医师签名。操作医师签名。 第九十五条第九十五条 有创诊疗操作记录应在操有创诊疗操作记录应在操作完成后作完成后即刻书写即刻书写。 第九十六条第九十六条 书写时要求第一行左顶格书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写有创诊疗操作记录日期和时间，居中书写有创诊疗操作名称。另起行空两格记录具体内容。名称。另起行空两格记录具体内容。 第九十七条第九十七条 术前小结是患者手术前，由术前小结是患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。经治医师对患者病情所作的总结。 第九节第九节 术前小结术前小结 第九十八条第九十八条 内容包括简要病情、术前内容包括简要病情、术前诊断、手术

32、指征、拟施手术名称和方式、诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注意事项，并记录意事项，并记录手术者术前查看患者情况手术者术前查看患者情况和医患沟通情况和医患沟通情况等。如有术前讨论需将等。如有术前讨论需将讨讨论意见论意见写入小结。写入小结。 第九十九条第九十九条 书写时要求第一行左顶格书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写记录日期和时间，居中书写“术前小结术前小结”。另起行空两格书写具体内容。另起行空两格书写具体内容。 第一百条第一百条 术后首次病程记录指术后首次病程记录指参加手术参加手术的医师的医师在患者术后在患者

33、术后即时完成即时完成的病程记录。的病程记录。第十节第十节 术后首次病程记录术后首次病程记录 第一百零一条第一百零一条 内容包括手术时间、术内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、输血情况及有无不经过、术后处理措施、输血情况及有无不良反应、术后应当良反应、术后应当特别注意观察事项特别注意观察事项等。等。重点记录重点记录术后患者生命指征和状况术后患者生命指征和状况等，避等，避免写成手术记录。免写成手术记录。 第一百零二条第一百零二条 手术切除组织时，病程手术切除组织时，病程记录中应注明被切除组织家属已记录中应注明被切除组织家属

34、已过目过目，组，组织已送病理检查。织已送病理检查。 第五章第五章 特殊记录特殊记录 第一百零四条第一百零四条 疑难病例讨论记录指由科疑难病例讨论记录指由科主任、主任医师或副主任医师主持，召集有关主任、主任医师或副主任医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录；应书写在疑难病历讨论本中。记录；应书写在疑难病历讨论本中。第一节第一节 疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 第一百零五条第一百零五条 三级医院临床科室每月至三级医院临床科室每月至少讨论少讨论2 2次，三级以下医院每月至少讨论次，三级以下医院每月至少讨论1 1次。次。 第一百零六条第

35、一百零六条 内容包括诊断，鉴别诊断，内容包括诊断，鉴别诊断，诊疗变更的动因，需进一步完成的检查等。诊疗变更的动因，需进一步完成的检查等。 第一百零七条第一百零七条 书写时要求记录讨论日期、书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。持人小结意见。 ( (一一) )所有所有参加讨论的本医疗机构人员都应参加讨论的本医疗机构人员都应记录记录姓名及职称姓名及职称。 ( (二二) )一、二、三级医师，护士长一、二、三级医师，护士长或责任护或责任护士士应参加讨论和应参加讨论和发言发言。 ( (三三) )首先由经治医师汇报病历（记录中

36、可首先由经治医师汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发每位发言人言人讨论意见的起始处应注明讨论意见的起始处应注明姓名和职称姓名和职称，详，详细记录每人的具体发言内容；最后由细记录每人的具体发言内容；最后由主持人汇主持人汇总形成小结意见总形成小结意见。所有讨论内容记录在疑难病。所有讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对例讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。记录进行审阅、签名。 ( (四四) )病程记录中只记录讨论形成的病程记录中只记录讨论形成的小结意小结意见见，并于讨论，并于讨论当日或次日当日或次日

37、完成。完成。 第一百零八条第一百零八条 会诊记录（含会诊意见）会诊记录（含会诊意见）指患者在住院期间需要其他科室（科间会诊）指患者在住院期间需要其他科室（科间会诊）或者其他医疗机构（院外会诊）协助诊疗时，或者其他医疗机构（院外会诊）协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，应分别由申请医师和会诊医师书写的记录，应记录于专用的会诊单内。记录于专用的会诊单内。第二节第二节 会诊记录会诊记录 第一百零九条第一百零九条 常规科间会诊记录由会常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后诊医师在会诊申请发出后2424小时内完成；小时内完成；科间急会诊时，会诊医师在会诊申请发出科间急会诊时，会诊医师在会

38、诊申请发出后后1010分钟内到达，并在会诊结束后即刻完分钟内到达，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。科间会诊由成会诊记录。科间会诊由住院总医师或主住院总医师或主治及以上职称的医师治及以上职称的医师完成。完成。 第一百一十条第一百一十条 申请会诊记录应简要介申请会诊记录应简要介绍患者病情及诊疗情况，申请会诊理由和绍患者病情及诊疗情况，申请会诊理由和目的，申请会诊医师职称与签名。目的，申请会诊医师职称与签名。 第一百一十一条第一百一十一条 会诊记录内容包括会会诊记录内容包括会诊意见，会诊医师所在科别或医疗机构名诊意见，会诊医师所在科别或医疗机构名称，会诊时间（称，会诊时间（急会诊记录到分钟急会诊记录

39、到分钟），会），会诊医师职称与签名。诊医师职称与签名。 第一百一十二条第一百一十二条 申请会诊医师应在会申请会诊医师应在会诊诊当日当日书写病程记录，记录会诊意见及执书写病程记录，记录会诊意见及执行情况。行情况。 第三节第三节 术前讨论记录术前讨论记录 第一百一十三条第一百一十三条 术前讨论记录指因患术前讨论记录指因患者病情较重或手术难度较大（者病情较重或手术难度较大（三、四三、四级手级手术），术前在上级医师主持下，对拟实施术），术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。应记录在术前讨论记录本施所作的讨论。应记录在术前讨论

40、记录本中。中。 第一百一十四条第一百一十四条 讨论内容包括术前准讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、备情况、手术指征、手术方案、可能出现可能出现的意外及防范措施的意外及防范措施等。等。 第一百一十五条第一百一十五条 书写时要求记录讨论书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。论意见、主持人小结意见。 （一）所有参加讨论的本医疗机构人（一）所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。员都应记录姓名及职称。 （二）参加（二）参加手术者、护士长或责任护手术者、护士长或责任护士士应参加讨论和发言。应参加讨论和发言。

41、（三）首先由经治医生汇报病历（记录中（三）首先由经治医生汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在术前汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在术前讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对记讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。录进行审阅、签名。 （四）病程记录中只记录讨论形成的（四）病程记录中只记录讨论形成的小结小结意见意见，并于讨论

42、，并于讨论当日或次日当日或次日完成。术前讨论形完成。术前讨论形成的最终结果应在成的最终结果应在术前小结术前小结中有显示。中有显示。 第一百二十条第一百二十条 手术记录指手术记录指手术者手术者书写书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应另页书写。现及处理等情况的特殊记录，应另页书写。 第一百二十一条第一百二十一条 手术记录应在术后手术记录应在术后2424小时内由手术者完成；特殊情况下由小时内由手术者完成；特殊情况下由第一第一助手书写，经手术者审阅后签名助手书写，经手术者审阅后签名。第六节第六节 手术记录手术记录 第一百二十二条第一百

43、二十二条 记录内容包括患者记录内容包括患者姓名、性别、科别、病房号、床位号、住姓名、性别、科别、病房号、床位号、住院病历号、手术日期、术前诊断、术中诊院病历号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。等。 术中输血者应记录输血种类、数量和术中输血者应记录输血种类、数量和有无输血反应等；手术切除组织时，应记有无输血反应等；手术切除组织时，应记录标本外观和送检情况。录标本外观和送检情况。 使用人体植入物或特殊物品时，应记使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、

44、使用数量、厂家等（术后录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录将其标示产品信息的条形码贴入手术记录中）。中）。 第九节第九节 出院记录出院记录 第一百二十七条第一百二十七条 出院记录指经治医师出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院后患者出院后2424小时内完成。应另页书写。小时内完成。应另页书写。 第一百二十八条第一百二十八条 记录内容主要包括入记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、诊疗经过、出院诊断、出

45、院情况、出院医嘱、医师签名等。医师签名等。 出、入院诊断有差异时，应在诊疗经过出、入院诊断有差异时，应在诊疗经过中说明诊断变更的原因中说明诊断变更的原因。 第一百二十九条第一百二十九条 书写时要求第一行左书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写顶格记录日期和时间，居中书写“出院记录出院记录”。另起行空两格书写相关内容。另起行空两格书写相关内容。 第十节第十节 死亡记录死亡记录 第一百三十条第一百三十条 死亡记录指经治医师对死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应于患者死亡后应于患者死亡后2424小时内完成。应另页书写。小时内完成。

46、应另页书写。 第一百三十一条第一百三十一条 记录内容包括入院日记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应具体记录死亡时间应具体到分钟到分钟。 第一百三十三条第一百三十三条 死亡病例讨论记录指患死亡病例讨论记录指患者死亡者死亡一周一周内，由科主任、主任医师或副主任内，由科主任、主任医师或副主任医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录；医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录；应书写在死亡讨论记录本中。应书写在死亡讨论

47、记录本中。所有死亡病例必所有死亡病例必须有死亡病例讨论记录须有死亡病例讨论记录。第十一节第十一节 死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录 第一百三十四条第一百三十四条 讨论内容包括疾病的诊讨论内容包括疾病的诊断、治疗、死亡原因和死亡诊断等。断、治疗、死亡原因和死亡诊断等。 第一百三十五条第一百三十五条 书写时要求记录讨论日书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。主持人小结意见。 ( (一一) )所有参加讨论的本医疗机构人员都应所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。记录姓名及职称。 ( (二二) )护士长或责任护

48、士应参加讨论和发言。护士长或责任护士应参加讨论和发言。 ( (三三) )首先由经治医生汇报病历（记录中可首先由经治医生汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见起始处应注明姓名和职称，详细言人讨论意见起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。形成小结意见。所有讨论内容记录在死亡病例所有讨论内容记录在死亡病例讨论记录本中讨论记录本中。记录者签名，主管医师应对记。记录者签名，主管医师应对记录进行审阅、签名。录进行审阅、签名。 ( (四四) )病程记录中

49、病程记录中只记录讨论形成的小结意只记录讨论形成的小结意见见，并于讨论，并于讨论当日或次日当日或次日完成。完成。 第一百四十四条第一百四十四条 病危（重）通知书指因病危（重）通知书指因患者病情危（重）时，由经治医师或值班医师患者病情危（重）时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。应另页书写。书。应另页书写。第五节第五节 病危（重）通知书病危（重）通知书 第一百四十五条第一百四十五条 记录内容包括患者姓记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名，医师签名并填写日危重

50、情况，患方签名，医师签名并填写日期。期。 通知书应一式两份，一份交患方保存，通知书应一式两份，一份交患方保存，另一份粘贴在下达病危（重）医嘱的长期另一份粘贴在下达病危（重）医嘱的长期医嘱单背面医嘱单背面。通知患者病危（重）后，应。通知患者病危（重）后，应即时书写即时书写相关的病程记录。相关的病程记录。 第一百四十六条第一百四十六条 患者法定代理人、被患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上由两位以上医护人员签名证明医护人员签名证明。第七章第七章 医嘱书写要求医嘱书写要求 一般情况

51、下，医师不得下达口头医嘱。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。确因抢救急危患者或手术当中需下达口头确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师查对药医嘱时，护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。抢救或手术结束时，医务物后方可执行。抢救或手术结束时，医务人员应人员应即刻据实补记医嘱并签名即刻据实补记医嘱并签名。 第二节第二节 长期医嘱单长期医嘱单 第一百五十一条第一百五十一条 长期医嘱为有效时间长期医嘱为有效时间在在2424小时以上，当医生开出停止时间后失小时以上，当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。效的书面医学指令。 第一百五十二条第一百五十二条 长期医嘱单的一般项

52、长期医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。号、页码等。 第一百五十四条第一百五十四条 医嘱内容与顺序为：医嘱内容与顺序为： ( (一一) )护理常规，如按某某科、某某疾护理常规，如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理；病或某某手术后护理常规护理； ( (二二) )护理级别（一级、二级、三级）；护理级别（一级、二级、三级）； ( (三三) )饮食；饮食； ( (四四) )体位；体位； ( (五五) )其它护理要求，如陪护等；其它护理要求，如陪护等； ( (六六) )病危或病重；病危或病重； ( (七七) )生命监测项目；生命监测项

53、目； ( (八八) )一般治疗，如鼻导管给氧、保留尿一般治疗，如鼻导管给氧、保留尿管等；管等； ( (九九) )治疗用药，要求先开具口服药物，治疗用药，要求先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予药物；后开具肌内注射或静脉给予药物； ( (十十) )出院医嘱、转科医嘱等。出院医嘱、转科医嘱等。 第三节第三节 临时医嘱单临时医嘱单 第一百五十九条第一百五十九条 临时医嘱指有效时间在临时医嘱指有效时间在2424小时小时内的书面医学指令，应在指令时限内一内的书面医学指令，应在指令时限内一次完成。次完成。 第一百六十一条第一百六十一条 临时医嘱单内容包括医临时医嘱单内容包括医嘱开具日期与时间、开具项目

54、、医师签名、执嘱开具日期与时间、开具项目、医师签名、执行时间、执行护士签名等。行时间、执行护士签名等。 （一）开具项目包括检验和检查、临时用（一）开具项目包括检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、拟施行的手术药、药物过敏皮试、穿刺操作、拟施行的手术和术前准备、术中非麻醉用药、输血、输液、和术前准备、术中非麻醉用药、输血、输液、采取的监护与治疗措施、一次性护理、临时治采取的监护与治疗措施、一次性护理、临时治疗、出院带药等。疗、出院带药等。 1 1、需做药物过敏皮试（如青霉素皮试）、需做药物过敏皮试（如青霉素皮试）时，医嘱后标注括号；阳性结果用红笔书时，医嘱后标注括号；阳性结果用红笔书写写

55、“”，阴性结果用蓝黑水笔书写，阴性结果用蓝黑水笔书写 “”，由执行护士将结果添入括号内。，由执行护士将结果添入括号内。 2 2、临时医嘱项目内、临时医嘱项目内不得书写每日几不得书写每日几次次，如需每日，如需每日2 2次或次或2 2次以上应次以上应分别开具分别开具临时医嘱，或长期医嘱。临时医嘱，或长期医嘱。 3 3、出院带药仅书写药品名称、单药、出院带药仅书写药品名称、单药剂量和数量并注明出院带药。剂量和数量并注明出院带药。 第十一章第十一章 病案排序病案排序 第一百八十五条第一百八十五条 住院期间病历住院期间病历排排序（运行病历）序（运行病历） ( (一一) )体温单（按日期先后倒排）体温单（

56、按日期先后倒排） ( (二二) )长期医嘱单（按日期先后倒排）长期医嘱单（按日期先后倒排） ( (三三) )临时医嘱单（按日期先后倒排）临时医嘱单（按日期先后倒排） ( (四四) )入院记录入院记录 ( (五五) )住院记录（学生或者住院记录（学生或者2 2年以内住年以内住院医师书写的大病历）院医师书写的大病历） ( (七七) )术前讨论记录术前讨论记录 ( (八八) )麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录 ( (九九) )会诊记录（按会诊日期先后排列，会诊记录（按会诊日期先后排列，未会诊时放在体温单之前）未会诊时放在体温单之前） ( (十十) )手术的各种记录（一次手术排在手术的各种记录（一次手

57、术排在一起），顺序为麻醉记录，手术风险评估，一起），顺序为麻醉记录，手术风险评估，手术安全核查记录，手术清点记录，手术记手术安全核查记录，手术清点记录，手术记录，麻醉术后访视记录，麻醉同意书，手术录，麻醉术后访视记录，麻醉同意书，手术同意书等。同意书等。 ( (十一十一) )知情同意书顺序为输血治疗知情同意书顺序为输血治疗知情同意书，特殊检查、特殊治疗同意书，知情同意书，特殊检查、特殊治疗同意书，医患沟通单，授权委托书等。医患沟通单，授权委托书等。 ( (十二十二) )特殊治疗记录单特殊治疗记录单 ( (十三十三) )特殊检查、特殊治疗审批表特殊检查、特殊治疗审批表 ( (十四十四) )检查报

58、告单排列顺序为心电检查报告单排列顺序为心电图、图、B B超、放射科报告单，内窥镜报告单，超、放射科报告单，内窥镜报告单，病理报告单等。（同一类型的检查报告单病理报告单等。（同一类型的检查报告单按检查日期先后排列）。按检查日期先后排列）。 ( (十五十五) )检验报告单按报告日期顺排，检验报告单按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。自上而下，粘贴于专用纸左边。 ( (十六十六) )护理记录单，排列顺序为入院护理记录单，排列顺序为入院护理评估单，一般护理记录，重症护理记录，护理评估单，一般护理记录，重症护理记录，其它护理相关记录单（同一类型记录单按日其它护理相关记录单（同一类型记录单按日期先

59、后排序）。期先后排序）。 ( (十七十七) )住院病案首页住院病案首页 ( (十八十八) )入院证入院证 ( (十九十九) )门诊病历门诊病历 ( (二十二十) )其它：外院资料，临床路径表其它：外院资料，临床路径表单等。单等。 第一百八十六条第一百八十六条 出院病案出院病案排序（归档排序（归档病历）病历） ( (一一) )住院病案首页住院病案首页 ( (二二) )入院证入院证 ( (三三) )出院记录或死亡记录出院记录或死亡记录 ( (四四) )入院记录入院记录 ( (五五) )住院记录（学生或者住院记录（学生或者2 2年以内住院年以内住院医师书写的大病历）医师书写的大病历） ( (六六)

60、)病程记录病程记录 ( (七七) )死亡讨论记录死亡讨论记录 ( (八八) )术前讨论记录术前讨论记录 ( (九九) )麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录 ( (十十) )会诊记录（按时间先后排序）会诊记录（按时间先后排序） ( (十一十一) )手术的各种记录（一次手术排手术的各种记录（一次手术排在一起），顺序为麻醉记录，手术风险评估，在一起），顺序为麻醉记录，手术风险评估，手术安全核查记录，手术清点记录，手术记手术安全核查记录，手术清点记录，手术记录，麻醉术后访视记录，麻醉同意书，手术录，麻醉术后访视记录，麻醉同意书，手术同意书等。同意书等。 ( (十二十二) )知情同意书，顺序为授权委托知情

61、同意书，顺序为授权委托书，输血治疗知情同意书，特殊检查、特殊书，输血治疗知情同意书，特殊检查、特殊治疗同意书，医患沟通单，授权委托书等。治疗同意书，医患沟通单，授权委托书等。 ( (十三十三) )特殊治疗记录单特殊治疗记录单 ( (十四十四) )长期医嘱单（按日期先后排列）长期医嘱单（按日期先后排列） ( (十五十五) )临时医嘱单（按日期先后排列）临时医嘱单（按日期先后排列） ( (十六十六) )特殊检查、特殊治疗审批表特殊检查、特殊治疗审批表 ( (十七十七) )检查报告单的排列顺序为心电图、检查报告单的排列顺序为心电图、B B超、放射科报告单，内窥镜报告单，病理报告单超、放射科报告单，内窥镜报告单，病理报告单等。（同一类型的检查报告单按检查日期先后排等。（同一类型的检查报告单按检查日期先后排列）。列）。 ( (十八十八) )检验的报告单按报告日期顺排，自检验的报告单按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。上而下，粘贴于专用纸左边。