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1、第二十章 肛门直肠疾病概论肛门直肠疾病的范围1、定义：肛门直肠疾病是指发生于肛、定义：肛门直肠疾病是指发生于肛门直肠部位的疾病。门直肠部位的疾病。 2、常见的肛门直肠疾病：、常见的肛门直肠疾病： 肛门瘙痒症、肛周湿疹、痔、肛裂、肛门瘙痒症、肛周湿疹、痔、肛裂、肛隐窝炎、肛门直肠周围脓肿、肛瘘、肛隐窝炎、肛门直肠周围脓肿、肛瘘、直肠癌、大肠息肉、直肠脱垂以及便直肠癌、大肠息肉、直肠脱垂以及便秘、腹泻等，在中医古代文献中统称秘、腹泻等，在中医古代文献中统称为痔疮、痔瘘。为痔疮、痔瘘。 肛管直肠的解剖与生理（一）直肠（一）直肠 （二）肛管（二）肛管 （三）齿线（三）齿线（四）肛门括约肌（四）肛门括约
2、肌 （五）肛管直肠周围间隙（五）肛管直肠周围间隙 （六）生理功能（六）生理功能（一）直肠1直肠的位置与走行直肠的位置与走行 在在第第三三骶骶椎椎平平面面与与乙乙状状结结肠肠相相接接 沿骶尾骨前面下行沿骶尾骨前面下行 在尾骨平面与肛管连接在尾骨平面与肛管连接 全长约全长约1214 cm 形状 n n内内有有三三条条半半月月形形横横皱皱襞襞直直肠瓣肠瓣 n n上上下下两两端端缩缩窄窄，中中间间膨膨大大成成直直肠壶腹肠壶腹 n n直直肠肠与与肛肛管管所所形形成成的的夹夹角角近近乎乎直直角，故称肛直角角，故称肛直角 （二） 肛管 n n上上端端与与直直肠肠相相接接，下下端端为为肛肛门门，全全长约长约
3、3cm n n三条三条线：肛皮：肛皮线、肛白、肛白线、齿状状线（三）.齿线 n n直肠与肛管的分界线直肠与肛管的分界线 n n由直肠柱下缘与肛门瓣连接而成由直肠柱下缘与肛门瓣连接而成 n n外观呈锯齿状外观呈锯齿状 n n是临床上重要的解剖标志是临床上重要的解剖标志 解剖结构（）直肠柱（）直肠柱 （）肛门瓣（）肛门瓣 （）肛隐窝或肛窦（）肛隐窝或肛窦 （）肛乳头（）肛乳头 肛隐窝或肛窦肛隐窝或肛窦齿线齿线2、齿线的临床意义n n齿线上下在以下几方面各不相同：齿线上下在以下几方面各不相同： n n组织结构组织结构 n n供血动脉供血动脉 n n静脉回流静脉回流 n n淋巴回流淋巴回流 n n神经
4、支配神经支配 齿线上下的不同结构齿线上下的不同结构胚胎时期胚胎时期是内外胚层的交界是内外胚层的交界齿线齿线动脉动脉静脉静脉神经神经淋巴淋巴上上直肠上下直肠上下动脉动脉痔内静脉丛（直痔内静脉丛（直肠上静脉丛）肠上静脉丛）门静脉门静脉植物神经植物神经（自主神（自主神经）经）无无痛感痛感腹主动脉腹主动脉附近的淋附近的淋巴结巴结下下肛门动脉肛门动脉 痔外静脉丛（直痔外静脉丛（直肠下静脉丛）肠下静脉丛）下腔静脉下腔静脉阴部内神阴部内神经（脊神经（脊神经）经）疼疼痛敏锐痛敏锐腹股沟淋腹股沟淋巴结巴结（四）肛门括约肌（四）肛门括约肌n n内括约肌：直肠环肌下端n n外括约肌：皮下部、浅部、深部n n肛管直肠
5、环：内外括约肌及联合纵肌、肛提肌的耻骨直肠肌环绕直肠肛管的连接处所形成的肌环 肛管直肠环（五）肛管直肠周围间隙1、坐骨直肠间隙（2个） 肛提肌下方2、骨盆直肠间隙（2个） 肛提肌上方3、直肠后间隙（1个） 坐骨直肠间隙坐骨直肠间隙脓肿脓肿骨盆直肠间隙骨盆直肠间隙骨盆直肠间隙骨盆直肠间隙脓肿脓肿脓肿脓肿肛管直肠的生理功能n n排便和控便排便和控便 n n吸收水分和部分药物吸收水分和部分药物肛门直肠疾病的检查检查体位：检查体位： n n侧卧位侧卧位 n n截石位截石位n n蹲位蹲位n n俯卧折刀位俯卧折刀位 n n膝胸位膝胸位 n n弯腰扶椅位弯腰扶椅位n n 检查方法n n 肛门视诊n n直肠指
6、检 n n肛门镜检查n n乙状结肠镜检查n n球头探针检查球头探针检查 n nX线检查线检查肛门视诊 n n患者取侧卧位，首先检查肛门周围皮肤有无红肿、潮红、色沉、皲裂、瘘管外口等。有无内痔、外痔、息肉脱出、直肠脱出等。然后让患者像大便一样屏气，医生用手牵引肛缘，将肛门自然张开，看肛管有无裂口，或用吸肛器吸出，观察内痔的位置、数目、大小、色泽、有无出血点及肛裂等。直肠指检n n是一种简便、有用的检查方法，对直肠肿瘤的早期发现有重要意义。n n80%的直肠癌可在直肠指检时被发现n n在直肠癌延误诊断的病例中，80%是由于未作直肠指检n n下消化道疾病应常规作直肠指检 直肠指检内容n na.肛门括
7、约肌的紧张度n nb.肛管直肠壁有无触痛、肿块（大小、硬度、光滑度、活动度和肠腔是否狭窄）n nc在直肠前方男性可触及前列腺、女性可触及子宫颈n nd检查完毕，注意指套上是否染有血迹或黏液肛门镜检查n n患者取侧卧位，先将肛门镜外套及塞芯装在一起，涂上润滑剂，嘱患者张口呼吸，然后慢慢插入肛门内，应先向病腹侧方向伸入，待通过肛管后，再向尾骨方向推进，待肛镜全部插入后抽去塞芯，在灯光照明下，仔细观察有无溃疡、息肉，再将窥肛器拔出到齿线附近，查看有无内痔、肛瘘内口、乳头肥大、肛隐窝炎等。 乙状结肠镜检查n n清洁灌肠，镜筒缓缓插入肛内，开始时指向脐部，清洁灌肠，镜筒缓缓插入肛内，开始时指向脐部，进入
8、肛门后进入肛门后n n当插入直肠约当插入直肠约5cm5cm的深度时拿掉闭孔器，开亮电灯，的深度时拿掉闭孔器，开亮电灯，装上接目镜和橡皮球，打入空气。装上接目镜和橡皮球，打入空气。n n一面察看，一面把乙状结肠镜缓缓插入直肠壶腹，一面察看，一面把乙状结肠镜缓缓插入直肠壶腹，再将镜端指向骶骨，距离肛门再将镜端指向骶骨，距离肛门8cm8cm处可见直肠瓣；处可见直肠瓣；距离肛门距离肛门15cm15cm处可见肠腔缩窄，即直肠与乙状结处可见肠腔缩窄，即直肠与乙状结肠交界部位。肠交界部位。乙状结肠镜检查n n再调转方向，在直视下将镜筒放入乙状结肠，可再调转方向，在直视下将镜筒放入乙状结肠，可以放入以放入30
9、cm30cm深度。当推进镜筒时常须打入空气，深度。当推进镜筒时常须打入空气，使肠腔鼓起。检查完毕，需慢慢将乙状结肠镜向使肠腔鼓起。检查完毕，需慢慢将乙状结肠镜向外抽出。外抽出。n n注意观察粘膜颜色，有无瘢痕、炎症、出血点、注意观察粘膜颜色，有无瘢痕、炎症、出血点、分泌物、结节、溃疡、肿块、息肉等病理变化。分泌物、结节、溃疡、肿块、息肉等病理变化。对于结节、溃疡、肿块、息肉可作活体组织检查，对于结节、溃疡、肿块、息肉可作活体组织检查，进一步明确诊断。注意肛门狭窄和妇女月经期间进一步明确诊断。注意肛门狭窄和妇女月经期间不宜作此检查。不宜作此检查。 球头探针检查n n以球头银丝自肛瘘外口徐徐插入，
10、按硬索方向轻轻探查，同时以左手食指插入肛内协助寻找内口。n n以球头银丝检查，可以探知肛瘘瘘管的方向、深度、长度，以及管道是否有弯曲、分支、和肛管直肠是否相通、内口与肛管直肠环的关系等。n n注意操作时应轻柔，禁用暴力，以免造成人工管道而将真正瘘管和内口遗漏。 X线检查n n钡剂灌肠可观察直肠和结肠有无梗阻或狭窄；观察直肠和结肠有无移位，诊断直肠和结肠外部病变。n n碘化油或15%碘化钠水溶液瘘管造影，观察瘘管情况。 n n 其他检查X线骨盆片、线骨盆片、CT、MR、彩、彩B、腔内、腔内B超、肌电图、肛门测压等。超、肌电图、肛门测压等。检查记录n n用截石位（用截石位（KCKC位）表示位）表示
11、 n n前面会阴为前面会阴为12点、后面骶尾部为点、后面骶尾部为6点点 n n左面中央为左面中央为3点、右面中央为点、右面中央为9点点 n n 肛门直肠病的病因病机n n六腑以通为用、以降为顺六腑以通为用、以降为顺 n n肺与大肠相表里肺与大肠相表里 n n脾主运化升清，关联大肠之传导脾主运化升清，关联大肠之传导 n n肾开窍于二阴，司二便肾开窍于二阴，司二便 魄门皆为五脏使魄门皆为五脏使肛门直肠病的病因病机n n饮食不节 n n劳倦内伤 n n七情内伤 n n局部损伤n n风、湿、燥、热 n n气血亏虚 阴阳失调，脏腑亏损，气血不和，经络阻滞，瘀血浊阴阳失调，脏腑亏损，气血不和，经络阻滞，瘀
12、血浊气下注而成。气下注而成。病因病因特特 征征风风风性善行而数变，每多夹热，热伤血络，血不风性善行而数变，每多夹热，热伤血络，血不循经而下溢，故多引起便血，其色泽鲜红，下循经而下溢，故多引起便血，其色泽鲜红，下血暴急呈喷血暴急呈喷湿湿湿性重着，先伤于下，湿阻气机，气血瘀滞而湿性重着，先伤于下，湿阻气机，气血瘀滞而发痔及直肠息肉；与热互结，蕴阻肛门而发肛发痔及直肠息肉；与热互结，蕴阻肛门而发肛门直肠周围脓肿等。门直肠周围脓肿等。热热热积肠道，则便秘不通，致局部气血瘀滞不散，热积肠道，则便秘不通，致局部气血瘀滞不散，结而为痔；热迫血妄行，则下溢便血；热与湿结而为痔；热迫血妄行，则下溢便血；热与湿结
13、，蕴阻肛门而发肛门直肠周围脓肿等。结，蕴阻肛门而发肛门直肠周围脓肿等。病因病因特特 征征燥燥多为内燥，常因饮食不节，过食辛辣，以致多为内燥，常因饮食不节，过食辛辣，以致燥热内结，耗伤津液，无以下润大肠则便秘；燥热内结，耗伤津液，无以下润大肠则便秘；肠道失于濡润，大便燥结，临厕努责致使肛肠道失于濡润，大便燥结，临厕努责致使肛门裂伤，或擦伤痔核而致便血。门裂伤，或擦伤痔核而致便血。气虚气虚各种原因导致中气不足，气虚下陷，无以摄各种原因导致中气不足，气虚下陷，无以摄纳而引起直肠脱垂不收，内痔脱出不纳。肛纳而引起直肠脱垂不收，内痔脱出不纳。肛瘘或术后伤口多久不愈合。瘘或术后伤口多久不愈合。血虚血虚血虚
14、生燥，无以润滑肠道则大便秘结；肛瘘血虚生燥，无以润滑肠道则大便秘结；肛瘘或术后伤口多久不愈合。或术后伤口多久不愈合。上述各种原因可单独致病，也可多种因素同时存在。审证求因时，要进行全面分析。 肛门直肠疾病的辨证-便血n n问诊要点问诊要点 n n便便血血的的形形式式（喷喷射射、滴滴出出、 便便纸纸带带血血或粪便黏附）或粪便黏附） n n颜色颜色 n n有无肛门疼痛有无肛门疼痛 n n结合患者的年龄进行分析结合患者的年龄进行分析 n n内痔：内痔：便血呈滴出或喷射状、量多而无痛n n肛裂：肛裂：滴血、粪便或便纸带血，量少伴肛门疼痛n n直肠息肉：直肠息肉：鲜血或黏液附在粪便表面、量少n n直肠癌
15、：直肠癌：暗红色血性黏液n n儿童便血：儿童便血：有痛肛裂，无痛直肠息肉肿痛 n n肿胀高突、疼痛剧烈肿胀高突、疼痛剧烈湿热阻滞湿热阻滞 n n微肿微痛微肿微痛气血不足兼湿热下注气血不足兼湿热下注 脱垂n n内内痔痔脱脱出出、直直肠肠脱脱垂垂气气血血虚虚弱弱、中气下陷中气下陷 n n内内痔痔脱脱出出嵌嵌顿顿、直直肠肠息息肉肉脱脱出出湿湿热下注热下注 流脓n n脓出黄稠带粪臭脓出黄稠带粪臭湿热阻滞湿热阻滞 n n脓脓出出稀稀薄薄、不不臭臭或或微微臭臭气气血血虚虚衰衰兼湿热下注兼湿热下注 便秘n n腹满胀痛，拒按，大便秘结-胃肠实热n n腹满作胀，喜按而便不润者- 血虚肠燥或脾虚不运分泌物n n分
16、泌物质稠味臭-湿热下注或热毒蕴结n n分泌物质稀不臭-气血不足辨部位n n内痔好发于截石位3、7、11点n n肛裂好发于截石位6、12点n n血栓性外痔好发于截石位3、9点 治疗n n内治内治 n n外治外治 n n手术手术 内治n n清热凉血凉血地黄汤、槐角丸n n清热利湿萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤n n清热解毒黄连解毒汤、仙方活命饮n n清热通腑大承气汤、脾约麻仁丸 n n养血补血血虚肠燥失润四物汤n n生津润燥阴虚津乏便秘 润肠汤n n补中益气中气下陷脱垂补中益气汤 外治-熏洗法 n n功用：清热解毒、消肿止痛、收敛止血、祛风除湿、杀虫止痒等n n适应症：肛周肿痛、脱垂、瘙痒、术后等n n方药：如苦参汤、祛毒汤等 外治-敷药法n n功用：消炎、止痛、生肌、收敛、止血等。n n适应症：肛门炎症、出血、疼痛等n n方药：很多，如生肌膏、四黄膏等。外治-塞药法n n功用：消炎、止痛、止血、润肠通便等。n n适应症：肛门病术后、肛裂、脓肿等 n n方药：很多，如化痔栓、太宁栓等 手术手术n n开刀法n n结扎疗法n n挂线疗法n n注射法手术并发症手术并发症n n疼痛n n出血n n小便困难n n发热n n水肿n n肛门狭窄或失禁预防n n养成排便好习惯n n注意饮食n n保持清洁n n加强锻炼n n有关疾病及时治疗
