l输血不良事件分析.ppt

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1、12010年年2017年年输血相关护理不良事件回顾性输血相关护理不良事件回顾性原因分析与对策原因分析与对策uxx县人民医院护理部县人民医院护理部2017.112u美国调查报告美国调查报告n在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中n医师医师 38%38%n药师药师 11%11%n护士护士 38%38%n但其他人发生的差错、事故中但其他人发生的差错、事故中n与护士有关与护士有关 2%2%全球关注病人安全3u每天每天10%10%刚入院患者遭遇医院不良事件刚入院患者遭遇医院不良事件u20%20%患者住院期间遭遇过患者住院期间遭遇过至少一件至少一件不良事件不良事件u每

2、年每年几千万几千万患者残疾甚至死亡患者残疾甚至死亡u每年医疗费用增涨高达每年医疗费用增涨高达几百亿几百亿美金美金国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中不良事件中3050%3050%可以通过系统的介入加以避免可以通过系统的介入加以避免全球关注病人安全4u我国文献显示我国文献显示u护理不良事件发生率护理不良事件发生率 2.92.916.616.6 n用药错误用药错误 14.914.928.2%28.2%n跌倒坠床跌倒坠床 20%20% n皮肤压伤皮肤压伤 2.52.511.611.6n非计划性拔管非计划性拔管n 1.1.胸腔引流管拔脱率胸

3、腔引流管拔脱率 3.8%3.8%n 2. 2.气管插管拔脱率气管插管拔脱率 3 322.5%22.5%全球关注病人安全5医院感染医院感染医院感染医院感染问题问题问题问题职业安全职业安全职业安全职业安全问题问题问题问题仪器故障仪器故障仪器故障仪器故障护理病案护理病案护理病案护理病案记录不完善记录不完善记录不完善记录不完善患者及家属患者及家属患者及家属患者及家属不满意不满意不满意不满意失误或技术失误或技术失误或技术失误或技术不到位不到位不到位不到位患者受伤患者受伤患者受伤患者受伤给药错误给药错误给药错误给药错误护理风险护理风险护理风险护理风险识别识别识别识别危机四伏6护理安全管理护理安全管理护理安

4、全管理护理安全管理：是指为保证患者的身心：是指为保证患者的身心健康，对各种护理不安全因素进行有效健康，对各种护理不安全因素进行有效的控制。运用的控制。运用技术、教育、管理技术、教育、管理三大对三大对策，从根本上采取有效的预防措施，把策，从根本上采取有效的预防措施，把差错事故减少到最低限度，创造一个安差错事故减少到最低限度，创造一个安全高效的医疗护理环境，确保患者安全。全高效的医疗护理环境，确保患者安全。护理安全管理的意义护理安全管理的意义：是保障患者生命：是保障患者生命安全的必备条件；是减少质量缺陷、提安全的必备条件；是减少质量缺陷、提高护理水平的关键环节。高护理水平的关键环节。7创建更加安全

5、的医疗卫生保健系统创建更加安全的医疗卫生保健系统医疗人员医疗人员是好人是好人而不是坏人而不是坏人犯错误犯错误是不可避免是不可避免的的2005.美国.科恩等 大多数医疗过失不是因个人的粗心大意或大多数医疗过失不是因个人的粗心大意或某特定群体的行为而产生的，这某特定群体的行为而产生的，这不是某一个人不是某一个人犯错犯错的问题。的问题。 更普遍的是，更普遍的是，错误的系统错误的系统、流程流程，还有导，还有导致人们犯错误或未能预防错误发生的致人们犯错误或未能预防错误发生的条件，条件，导导致了错误的产生。致了错误的产生。8海恩法则的警示：u任何不安全事故都是可以预防的任何不安全事故都是可以预防的！u对于

6、工作现场存在的安全隐患任对于工作现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽！何时候都不能疏忽！9安全输血的概念安全输血的概念u安全输血安全输血:是指通过输血，既能达到预期和应有是指通过输血，既能达到预期和应有的治疗效果，又能避免由输血不当或血液制品的治疗效果，又能避免由输血不当或血液制品本身存在质量问题所致的不良反应与副作用，本身存在质量问题所致的不良反应与副作用，甚至发生的并发症。甚至发生的并发症。u将血液错误地输给患者（输血错误）是最严重的差错。对于做好安全的输血工作，保证输血安全，防范输血风险，护理人员起到关键、把关的作用。u10具有执业证具有执业证的护士的护士严格落实严格落实查对制度查对制度

7、严格输血流程严格输血流程提高输血质量提高输血质量提高安全意识提高安全意识二次血型二次血型鉴定制度鉴定制度病床边双人核查通病床边双人核查通过两个独立的身份过两个独立的身份信息识别患者身份信息识别患者身份血交叉标本血交叉标本单采单送单采单送11输血法律法规输血法律法规u护士应掌握与输血相关法律文件护士应掌握与输血相关法律文件u1.1998年年10月月1日颁布的日颁布的中华人民共和国中华人民共和国献血法献血法u2.2000年年6月月1日颁布的日颁布的临床输血技术规范临床输血技术规范3.2012年年8月月1日颁布的日颁布的医疗机构临床用血医疗机构临床用血管理办法管理办法12与输血相关的法律法规与输血相

8、关的法律法规1998.10.1中华人民共和国中华人民共和国献血法献血法2000.5.1临床输血技术规范临床输血技术规范2012.8.1临床用血管理办法临床用血管理办法13安全输血制度安全输血制度u一、临床医师根据患者病情需要，认真填写临床输血申请单，并向患者及其家属说明同种异体输血的不良反应及输血传播疾病的可能性，征得其同意后，在输血治疗同意书上签字，并载入病历。由电脑护士核对医嘱、患者姓名、住院号、床号（必须核对患者两个独立身份信息）等患者信息，正确采集防凝血血标本标本送输血科备血，血标本要保证准确无误并符合配血要求。有两名患者及以上抽血时，一名护士一次只能拿一名患者的试管和输血申请单采血（

9、即单采单送），并做到双人核对。并做到双人核对。14安全输血制度安全输血制度u医务人员到输血科取血时，与输血科工作人员认真医务人员到输血科取血时，与输血科工作人员认真核对以下输血资料。核对以下输血资料。u1.患者病区、科别、床号、住院号床号、住院号、姓名、性别性别、年龄。u2.血袋编号、血型、交叉配血试验结果。u3.血液品种、血量、采集日期、有效期。u4.血液外观检查标签完整性、供血单位、条形码、血袋完整性、有无明显凝块、血液颜色异常、有无溶血等。u5.以上核对完成后，发血人员及取血人员共同签字后取血。15安全输血制度输血流程安全输血制度输血流程u三、血液自输血科取出后，放置于血液运输箱三、血液

10、自输血科取出后，放置于血液运输箱内勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起溶血。内勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起溶血。u四、取回的血液室温放置四、取回的血液室温放置30分钟内输入，以免分钟内输入，以免长时间放置引起溶血、污染。长时间放置引起溶血、污染。u五、输血前由两名护士对患者信息、五、输血前由两名护士对患者信息、交叉配交叉配血报告单血报告单、血袋完整性、血袋标签内容、血、血袋完整性、血袋标签内容、血液外观等进行再次核对后，并将血袋上条形码液外观等进行再次核对后，并将血袋上条形码撕下粘贴于交叉配血报告单上，血液备输。撕下粘贴于交叉配血报告单上，血液备输。u六、至患者床前输血时，双人再次核对医嘱、六、至

11、患者床前输血时，双人再次核对医嘱、床头卡及腕带上患者信息，反问式询问患者姓床头卡及腕带上患者信息，反问式询问患者姓名以确认受血者。如果患者处于昏迷、意识模名以确认受血者。如果患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，需要与其亲属共同进行身份糊或语言障碍时，需要与其亲属共同进行身份确认并确认患者床头卡及腕带信息。确认并确认患者床头卡及腕带信息。16安全输血制度安全输血制度输血流程输血流程u七、核对及检查无误后，两名护士签字，将血七、核对及检查无误后，两名护士签字，将血液轻轻混匀后，严格按照无菌操作技术将血液液轻轻混匀后，严格按照无菌操作技术将血液或血液成分用符合标准的输血器输给患者，并或血液成分用符合

12、标准的输血器输给患者，并签署输血开始时间。签署输血开始时间。u八、输血通道为独立通道，不能同时加入任何八、输血通道为独立通道，不能同时加入任何药物输用。如输用不同供血者的血液，应用生药物输用。如输用不同供血者的血液，应用生理盐水冲净输血器后，再输另外一袋血液。连理盐水冲净输血器后，再输另外一袋血液。连续输血时输血器每续输血时输血器每4小时更换一次。小时更换一次。17安全输血制度安全输血制度输血流程输血流程u九、输血时要遵循先慢后快的原则，输血开始时，九、输血时要遵循先慢后快的原则，输血开始时，前前15min要慢，并严密观察病情变化，若无不良反要慢，并严密观察病情变化，若无不良反应，应，15分钟

13、后，再根据需要调整速度直至输血结束。分钟后，再根据需要调整速度直至输血结束。在输血的全过程要加强巡视和观察，及时记录。输在输血的全过程要加强巡视和观察，及时记录。输血护理记录内容包括输血开始时间、输血血护理记录内容包括输血开始时间、输血15分钟、分钟、半小时、半小时、1小时及输血完成时间、血液成分、剂量、小时及输血完成时间、血液成分、剂量、有无不良反应等，在输血开始和结束时必须测量患有无不良反应等，在输血开始和结束时必须测量患者的生命体征并记录。若出现异常情况应立即减慢者的生命体征并记录。若出现异常情况应立即减慢输血速度或停止输血，及时报告值班医师，并更换输血速度或停止输血，及时报告值班医师，

14、并更换输血器为输液器，用生理盐水维持通道，及时配合输血器为输液器，用生理盐水维持通道，及时配合医师抢救，并按输血反应相关规定处理。若无不良医师抢救，并按输血反应相关规定处理。若无不良反应，输血完毕后将输血袋外用黄色医用垃圾包装反应，输血完毕后将输血袋外用黄色医用垃圾包装后，外面写上患者科室、姓名、住院号、输血结束后，外面写上患者科室、姓名、住院号、输血结束时间后，送血库低温保存时间后，送血库低温保存24小时后，再按医疗废物小时后，再按医疗废物处理。处理。18安全输血制度安全输血制度输血流程输血流程u十、若疑为溶血反应，应立即停止输血，通十、若疑为溶血反应，应立即停止输血，通知临床医师、护士长和

15、输血科，进行积极治知临床医师、护士长和输血科，进行积极治疗、抢救的同时，进行必要的核对、检查，疗、抢救的同时，进行必要的核对、检查，保留输血器及剩余血制品，封存送检，并填保留输血器及剩余血制品，封存送检，并填写写患者输血不良反应回报单患者输血不良反应回报单报返输血科，报返输血科，同时通过不良事件上报系统上报至医务科、同时通过不良事件上报系统上报至医务科、护理部，必要时上报医院。护理部，必要时上报医院。19安全输血制度安全输血制度输血流程输血流程u十一、血液为特殊制品，如因故不能立即输用，应及时十一、血液为特殊制品，如因故不能立即输用，应及时送输血科保存。不得自行储血，不得长时间放置在温室送输血

16、科保存。不得自行储血，不得长时间放置在温室中或放置在无温度监控的冰箱内。血液一经出库原则上中或放置在无温度监控的冰箱内。血液一经出库原则上不能退回，血液一经开封不能退换。血液离开冰箱不能退回，血液一经开封不能退换。血液离开冰箱30分分钟，有迹象表明血袋已被打开或有任何现象者，应当报钟，有迹象表明血袋已被打开或有任何现象者，应当报废。废。u十二、输血过程中和输血结束后，认真检查静脉穿刺部十二、输血过程中和输血结束后，认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血并作相应处理。若有输血不良反应，位有无血肿或渗血并作相应处理。若有输血不良反应，应填写应填写患者输血不良反应回报单患者输血不良反应回报单，反馈给输血

17、科，反馈给输血科，按有关规定进行处理；若无输血不良反应，将按有关规定进行处理；若无输血不良反应，将输血申输血申请单请单、输血科输血（检测）报告单输血科输血（检测）报告单和和患者输血患者输血不良反应回报单不良反应回报单存入病历永久保存。存入病历永久保存。20安全输血制度安全输血制度输血流程输血流程u十三、关于血液加温问题：（十三、关于血液加温问题：（1）一般血液禁止）一般血液禁止加温。如输血量较大可加温输血一侧的肢体，加温。如输血量较大可加温输血一侧的肢体，以消除静脉痉挛。以消除静脉痉挛。u需要加温的情况为：（需要加温的情况为：（1）大量快速输血：成人）大量快速输血：成人50ml/(kg.h)；

18、婴儿换血；患者体内有强；婴儿换血；患者体内有强冷凝集素。冷凝集素。u（2）血液加温应在血液专用加温器中进行，）血液加温应在血液专用加温器中进行，不不得在装有热水的容器中加温，也不得使用任何得在装有热水的容器中加温，也不得使用任何非专用血液加温器的器具给血液加温。非专用血液加温器的器具给血液加温。21安全输血制度安全输血制度u十四、加压输血问题：加快输血的方法是加压十四、加压输血问题：加快输血的方法是加压输血。加压输血应采用专门的加压输血器或血输血。加压输血应采用专门的加压输血器或血泵。若无加压输血设备，可选用以下输血方法泵。若无加压输血设备，可选用以下输血方法其中之一种：其中之一种：u（1）将

19、血压计袖带围绕血袋，然后打气使血袋）将血压计袖带围绕血袋，然后打气使血袋膨胀起来，便可起到加压输血的作用。（膨胀起来，便可起到加压输血的作用。（2）将）将血袋卷起来用手挤压是一种较为简便的加压输血袋卷起来用手挤压是一种较为简便的加压输血方法，但血袋内的空气必须很少。血方法，但血袋内的空气必须很少。u十五、两名医务人员一次只能为一名患者采血、十五、两名医务人员一次只能为一名患者采血、交叉配血、输血。交叉配血、输血。u十六、输血前必须确认患者已签署十六、输血前必须确认患者已签署输血治疗输血治疗同意书同意书。22输血查对制度输血查对制度u（一）血样采集查对（一）血样采集查对u1护士采血前必须采取反问

20、式询问法查对患者姓名、护士采血前必须采取反问式询问法查对患者姓名、性别、年龄、房床号、住院号、诊断、血型等信息，确性别、年龄、房床号、住院号、诊断、血型等信息，确认以上患者信息后，与床头卡、腕带、输血申请单再次认以上患者信息后，与床头卡、腕带、输血申请单再次核对后，方可开始采集血样。昏迷、小儿、言语不清者核对后，方可开始采集血样。昏迷、小儿、言语不清者须与家属反复确认并核对床头卡及腕带信息。须与家属反复确认并核对床头卡及腕带信息。u2打印打印输血申请单输血申请单，护士打印输血标本相关条形，护士打印输血标本相关条形码，同时将打印好的条码撕下，竖着粘贴于血标本采样码，同时将打印好的条码撕下，竖着粘

21、贴于血标本采样试管上。由两名执业护士持粘有条形码的试管与试管上。由两名执业护士持粘有条形码的试管与输血输血申请单申请单，当面核对患者床头卡及腕带上信息（科别、，当面核对患者床头卡及腕带上信息（科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型等信息），用床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型等信息），用EDTA管采取血标本管采取血标本23ml后，在患者床前再次核对后，在患者床前再次核对以上内容，无误后在采血试管标签上标明采血时间及日以上内容，无误后在采血试管标签上标明采血时间及日期、采集者及复核者姓名等。专人送检，并做到单采单期、采集者及复核者姓名等。专人送检，并做到单采单送。送。23输血查对制度输血查

22、对制度u3采血时如有疑问，不能在错误的采血时如有疑问，不能在错误的输血申请输血申请单单和试管标签上直接修改，应重新核对，确和试管标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新打印认无误后重新打印输血申请单输血申请单及试管标签。及试管标签。u4.交叉配备与血型初次鉴定不能使用同一标本，交叉配备与血型初次鉴定不能使用同一标本，且不能是同一次采集的标本（急诊抢救除外）。且不能是同一次采集的标本（急诊抢救除外）。u5医务人员将配血标本送至输血科，与输血科医务人员将配血标本送至输血科，与输血科工作人员当面共同核对工作人员当面共同核对输血申请单输血申请单和试管和试管标签，无误后登记。标签，无误后登记。24输血

23、查对制度输血查对制度u（二）取血查对（二）取血查对u医务人员到输血科取血时，应与输血科工作人医务人员到输血科取血时，应与输血科工作人员认真核对以下输血资料。员认真核对以下输血资料。u1.患者病区、科别、床号、住院号、姓名、性患者病区、科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄。别、年龄。u2.血袋编号、血型、交叉配血试验结果。血袋编号、血型、交叉配血试验结果。u3.血液品种、血量、采集日期、有效期。血液品种、血量、采集日期、有效期。u4.血液外观检查标签完整性、供血单位、条形血液外观检查标签完整性、供血单位、条形码、血袋完整性、有无明显凝块、血液颜色异码、血袋完整性、有无明显凝块、血液颜色异常、有无

24、溶血等。常、有无溶血等。u5.以上核对完成后，发血人员及取血人员共同以上核对完成后，发血人员及取血人员共同签字后取血。签字后取血。25输血查对制度输血查对制度u（三）输血查对三）输血查对u1输血前，检查血液有效期、血袋有无外渗、血液外输血前，检查血液有效期、血袋有无外渗、血液外观质量，确认无溶血、无凝血块，无变质后方可使用。观质量，确认无溶血、无凝血块，无变质后方可使用。u2输血时，由两名执业医护人员（携带病历及输血时，由两名执业医护人员（携带病历及交叉交叉配血报告单配血报告单）共同到病人床旁核对患者床头卡、腕带，）共同到病人床旁核对患者床头卡、腕带，确认受血者，核对患者床号、姓名、住院号、血

25、型、血确认受血者，核对患者床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血量，核对供血者血型、编号、血液成分、交液成分、血量，核对供血者血型、编号、血液成分、交叉配血试验结果等。叉配血试验结果等。u3输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血科输输血科输血（检测）报告单血（检测）报告单贴在病历中，并将血袋、贴在病历中，并将血袋、患者输患者输血不良反应回报单血不良反应回报单及时送回输血科低温保存及时送回输血科低温保存24小时后，小时后，按医疗废物处理。按医疗废物处理。26欢迎积极上报不良事件！欢迎积极上报不良事件！u首先感谢积极上报护理不良事首先感谢积极上报护理不良事件的科室

26、件的科室,是你们的及时上报是你们的及时上报,让全院护士了解发生在我们身让全院护士了解发生在我们身边的每一起不良事件边的每一起不良事件,能够信息能够信息共享共享,并从这些事件中汲取经验并从这些事件中汲取经验教训教训,及时发现潜在的不安全因及时发现潜在的不安全因素素;发现护理系统存在的不足发现护理系统存在的不足;以免重蹈覆辙以免重蹈覆辙.共同探讨有针性共同探讨有针性的的,切实有效的整改措施切实有效的整改措施.27不良事件上报的意义不良事件上报的意义u1.不良事件上报不代表各科室临床结果，但能不良事件上报不代表各科室临床结果，但能显示本科室医护人员对安全的重视程度。显示本科室医护人员对安全的重视程度

27、。u2.有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防止类似事件的再发生。题，落实预防效果，防止类似事件的再发生。u3.有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果尽量避免不良后果。u4.有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂的系统问题，改进系统，预防不良事件的发生的系统问题，改进系统，预防不良事件的发生或将事件苗头控制在萌芽状态。或将事件苗头控制在萌芽状态。u5.有利于提供完

28、整的资讯。有利于提供完整的资讯。u6.有利于安全文化的营造。有利于安全文化的营造。u7.有利于护理质量和护理安全改善。有利于护理质量和护理安全改善。28免罚与奖励护理u对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论后免于处罚u对不良事件首先提出建议性意见的科室或个人给予奖励u对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。29护理不良事件注重点护理不良事件注重点30护理不良事件注重点护理不良事件注重点u1，鼓励上报：，鼓励上报：重视系统改进，而非个重视系统改进，而非个人追责，重视查找根本原因，更有利人追责，重视查找根本原因，更有利于自觉上报。于自觉上报。u2，分析根本原因：，分

29、析根本原因：分析与事件相关的分析与事件相关的组织与系统的原因：人力资源、管理、组织与系统的原因：人力资源、管理、环境设备、沟通系统、组织领导等，环境设备、沟通系统、组织领导等，从中筛选出根本的原因从中筛选出根本的原因。u3，积极完善不良事件上报制度。积极完善不良事件上报制度。u4，最终目标：降低不良事件发生率，最终目标：降低不良事件发生率3132院外案例警示院外案例警示u院外错输血事件分析院外错输血事件分析33院外案例警示院外案例警示u日本：日本：2017.7.患者男，重症车祸伤，被紧急患者男，重症车祸伤，被紧急送达山梨县县立中央医院，立即输送达山梨县县立中央医院，立即输“0”血，血，共输血共

30、输血5600ML，但其中，但其中840ML血为血为“B”型，型，导致患者不幸死亡。导致患者不幸死亡。u香港：香港：2017.4.6上午香港玛嘉烈医院护士将上午香港玛嘉烈医院护士将“0”血血,错输给相邻床患者体内，患者男错输给相邻床患者体内，患者男70岁岁“AB”型，输入约型，输入约5ML时，被同班护士发现后时，被同班护士发现后立即制止。立即制止。u大陆：大陆：2016.2.12大冶县人民医院，患者大冶县人民医院，患者84岁岁“B”RH阳性（非熊猫血），错被血库鉴定为阳性（非熊猫血），错被血库鉴定为“B”RH阴性（熊猫血），输血阴性（熊猫血），输血800ML后病情后病情加重，立即转院治疗。加重，

31、立即转院治疗。34院外案例警示院外案例警示u2016.2.2西平县患者罗西平县患者罗XX,男，男，60岁，在中岁，在中牟县打工患痢疾入住中牟县人民医院，一名低牟县打工患痢疾入住中牟县人民医院，一名低资历护士错将其他患者的资历护士错将其他患者的“AB”型血，给罗型血，给罗XX输入约输入约10多分钟，而患者罗多分钟，而患者罗XX为为“B”型，发型，发生溶血反应后，立即转往河南省人民医院治疗。生溶血反应后，立即转往河南省人民医院治疗。u2016.4.23日陕西商州区人民医院，护士错将日陕西商州区人民医院，护士错将29床床“A”型血，错输给型血，错输给19床床“B”型血的患型血的患者，发生严重的溶血反

32、应，治疗费高达者，发生严重的溶血反应，治疗费高达33万元万元。u2016.7.4昌江黎族自治县中西医结合医院，昌江黎族自治县中西医结合医院，护士采集血交叉标本时未做到单采单送，而是护士采集血交叉标本时未做到单采单送，而是与其他标本混放，错将其他患者的标本送到血与其他标本混放，错将其他患者的标本送到血库，血库工作人员未核对就立即交叉，致库，血库工作人员未核对就立即交叉，致“O”型血患者袁某，被错输为型血患者袁某，被错输为“B”型血，导致死亡。型血，导致死亡。35院外案例警示院外案例警示u2016.9.10日，辽宁省凌源市中医院，由于护日，辽宁省凌源市中医院，由于护士查对不认真将士查对不认真将40

33、0ML“A”型血，错输给邻床型血，错输给邻床“B”血的血的68岁的老人，导致患者病情危重，岁的老人，导致患者病情危重，医院为此共发费医院为此共发费27万多元，纠纷仍再持续中。万多元，纠纷仍再持续中。36院内输血不良事件院内输血不良事件u院内输血不良事件院内输血不良事件37一一、2010年输血相关护理不良事件年输血相关护理不良事件1起起u案例案例1：（：（带教不到位带教不到位）：）：2010、7、22患患者女，者女，81岁，白血病，当班护士遵医嘱发放输岁，白血病，当班护士遵医嘱发放输血申请单给家属（让其到住院处记帐）时，违血申请单给家属（让其到住院处记帐）时，违反本院实习生带教制度，由实习生独自

34、去发放，反本院实习生带教制度，由实习生独自去发放，而实习生在未做任何核对的情况下，错将该患而实习生在未做任何核对的情况下，错将该患者输血申请单发给了另一位患者（女，者输血申请单发给了另一位患者（女，69，上，上消化出血）家属，导致该患者家属又交钱又记消化出血）家属，导致该患者家属又交钱又记帐后才发现是另一位患者的输血申请单，而引帐后才发现是另一位患者的输血申请单，而引发对护士工作不认真，不负责的不满情绪，但发对护士工作不认真，不负责的不满情绪，但有幸的是及时发现了此错误，未造成严重后果。有幸的是及时发现了此错误，未造成严重后果。38二二、2011年输血相关护理不良事件年输血相关护理不良事件5起

35、起u案例案例2：（：（血液质量问题，致输血不畅血液质量问题，致输血不畅）：）：2011年年1月月3：患者男、：患者男、65岁，贫血原因待查。当班护士岁，贫血原因待查。当班护士未认真检查血液质量，以致输血未认真检查血液质量，以致输血5分钟后血液输入分钟后血液输入不畅时，才发现血袋内有大凝块堵塞输液管，立即不畅时，才发现血袋内有大凝块堵塞输液管，立即送回血库，重新配血。影响了患者及时用血。送回血库，重新配血。影响了患者及时用血。392011年输血相关护理不良事件年输血相关护理不良事件5起起u案例案例3：（：（交接班不到位，漏输血交接班不到位，漏输血）：）：2011、7、28患者女，患者女，42岁，

36、上消化道出血。拟输血，医嘱岁，上消化道出血。拟输血，医嘱备血。取血后患者体温备血。取血后患者体温37.7，医生下达口头医嘱，医生下达口头医嘱暂不输血。但血库人员告知：血液一经取出并复温暂不输血。但血库人员告知：血液一经取出并复温便不可再入库便不可再入库,只能代为暂存。由于护士交接班不到只能代为暂存。由于护士交接班不到位，责任意识不强，夜班护士一直未给患者输血。位，责任意识不强，夜班护士一直未给患者输血。次晨患者要求转往上级医院治疗，这时血仍未给患次晨患者要求转往上级医院治疗，这时血仍未给患者输上（在血库代为保管），并且患者家属拒绝输者输上（在血库代为保管），并且患者家属拒绝输血，口头表示患方愿

37、意承担这袋血液销毁所受损失。血，口头表示患方愿意承担这袋血液销毁所受损失。之后转往上级医院治疗。一周后患属返院要求医院之后转往上级医院治疗。一周后患属返院要求医院退还其未输上的血液各项费用，引发医患纠纷。退还其未输上的血液各项费用，引发医患纠纷。402011年输血相关护理不良事件年输血相关护理不良事件5起起u案例案例4：（：（血袋条形码与输血记录单上的条形码不血袋条形码与输血记录单上的条形码不一致一致）：）：2011年年8月月27日：患者女，日：患者女，46岁，开放岁，开放性颅脑损伤。遵医嘱给予输血，当班护士进行二人性颅脑损伤。遵医嘱给予输血，当班护士进行二人核查时发现，血库送来的血液袋上的条

38、形码，与血核查时发现，血库送来的血液袋上的条形码，与血交叉配血单上的条形码不一致，值班护士发现后立交叉配血单上的条形码不一致，值班护士发现后立即退还血库，并要求血库重新核查，重新交叉配血，即退还血库，并要求血库重新核查，重新交叉配血，由于血库工作人员未认真核查，导到患者输血时间由于血库工作人员未认真核查，导到患者输血时间后延，而引发患者家属不满。后延，而引发患者家属不满。41二、二、2011年输血相关护理不良事件年输血相关护理不良事件5起起u案例案例5（交叉单上条形码与血标本试管上条形码不一交叉单上条形码与血标本试管上条形码不一致致）：）：2011年年9月月23日：患者女，日：患者女，78岁，

39、重度贫岁，重度贫血原因待查。护士在为患者采集血交叉标本时，违血原因待查。护士在为患者采集血交叉标本时，违反血标本采集工作流程，未将患者房床号、姓名、反血标本采集工作流程，未将患者房床号、姓名、性别、住院号及采血者姓名写在试管上，只是把试性别、住院号及采血者姓名写在试管上，只是把试管标上的条形码撕下粘贴于交叉单上，由于第一次管标上的条形码撕下粘贴于交叉单上，由于第一次采血量不够，遂将此试管丢弃，进行第二次采血时采血量不够，遂将此试管丢弃，进行第二次采血时更换了新的试管，该护士又将此试管瓶的条形码撕更换了新的试管，该护士又将此试管瓶的条形码撕下，但未立即贴在此交叉单上，之后找不到条形码，下，但未立

40、即贴在此交叉单上，之后找不到条形码，此护士便把粘贴有第一个试管瓶上的条形码的化验此护士便把粘贴有第一个试管瓶上的条形码的化验单，连同第二次采血的试管一同送检，血库工作人单，连同第二次采血的试管一同送检，血库工作人员发现交叉单上条形码与血标本试管瓶上条形码不员发现交叉单上条形码与血标本试管瓶上条形码不一致后，高度怀疑错采血标本，立即请当班护士前一致后，高度怀疑错采血标本，立即请当班护士前去确认，确认了标本正确后，血库人员方才采用，。去确认，确认了标本正确后，血库人员方才采用，。422011年输血相关护理不良事件年输血相关护理不良事件5起起u案例案例6：（：（带教不到位，实习生独立采血带教不到位，

41、实习生独立采血交叉标本交叉标本）：）：2011年年11月月8日患者女，日患者女，24岁，因带教老师违返带教制度，由实习岁，因带教老师违返带教制度，由实习护生单独采集血交叉标本，由于未认真查护生单独采集血交叉标本，由于未认真查对，错将此患者的血标本试管上，写上了对，错将此患者的血标本试管上，写上了另外一名患者的姓名（而恰好那位患者也另外一名患者的姓名（而恰好那位患者也刚查过血型及血交叉），抽血后带教老师刚查过血型及血交叉），抽血后带教老师也未再认真核对，即将输血申请单连同血也未再认真核对，即将输血申请单连同血标本一同送检。血库人员发现同时有两个标本一同送检。血库人员发现同时有两个同一姓名的血标本

42、，无法认定，便将血标同一姓名的血标本，无法认定，便将血标本退回科室，带教老师重新为患者采集血本退回科室，带教老师重新为患者采集血标本，实习生单独采集血交叉标本存在着标本，实习生单独采集血交叉标本存在着极大的安全隐患，增加了患者的痛苦，增极大的安全隐患，增加了患者的痛苦，增加了带教老师的风险患。加了带教老师的风险患。43三、三、2012年输血相关护理不良事件年输血相关护理不良事件4起起u案例案例7：（：（血交叉标本采集不规范）血交叉标本采集不规范）:2012.8.21:患患者女者女,24岁岁,333533,一胎足月孕一胎足月孕.由于责任护士违反由于责任护士违反血标本采集流程，未将标本号粘贴于血型

43、申请单上，血标本采集流程，未将标本号粘贴于血型申请单上，血库工作人员对此标本表示怀疑，于是电话询问电脑血库工作人员对此标本表示怀疑，于是电话询问电脑护士：护士：“2-4床是否名叫李莉？床是否名叫李莉？”，恰此时，恰此时2-4床已床已移到移到72床待产，床待产，2-4床已安排新入患者李应敏，电脑床已安排新入患者李应敏，电脑护士回答是护士回答是24名叫李应敏时，血库工作人员高度怀名叫李应敏时，血库工作人员高度怀疑错采了血标本，因此强烈要求重新抽血采集血标本，疑错采了血标本，因此强烈要求重新抽血采集血标本，由于采血护士工作不认真，违反血标本采集流程，病由于采血护士工作不认真，违反血标本采集流程，病区

44、管理不善，频繁更换床位给血库工作带来不必要的区管理不善，频繁更换床位给血库工作带来不必要的麻烦麻烦.44三、三、2012年输血相关护理不良事件年输血相关护理不良事件4起起u案例案例8：（血交叉标本采集不规范（血交叉标本采集不规范）：）：2012.9.12：患者，男，：患者，男，43岁，开放性颅脑岁，开放性颅脑损伤，病情危重，深昏迷，头面及全身满布血损伤，病情危重，深昏迷，头面及全身满布血迹，四肢及多处皮肤擦伤，立即建立两路静脉迹，四肢及多处皮肤擦伤，立即建立两路静脉输液通道，紧急备血。由于病情危重很难选择输液通道，紧急备血。由于病情危重很难选择血管，血标本采集难度较大，护士对采集血标血管，血标

45、本采集难度较大，护士对采集血标本注意事项掌握不到位，临床经验不足，情急本注意事项掌握不到位，临床经验不足，情急之下护士关闭一侧肢体静脉输液通路后，在输之下护士关闭一侧肢体静脉输液通路后，在输液同侧肢体抽取血标本送检，进行血型鉴定。液同侧肢体抽取血标本送检，进行血型鉴定。由于此血标本被大量输入液体淡化，红细胞含由于此血标本被大量输入液体淡化，红细胞含量较少，不符合要求，不能做血型鉴定，血库量较少，不符合要求，不能做血型鉴定，血库工作人员要求重新采集血本后，之后抽取患者工作人员要求重新采集血本后，之后抽取患者颈部静脉血标本送检。再次进行了血型鉴定，颈部静脉血标本送检。再次进行了血型鉴定，延误输血及

46、抢救时间，并引发患者家属对护士延误输血及抢救时间，并引发患者家属对护士的不満。的不満。45三、三、2012年输血相关护理不良事件年输血相关护理不良事件4起起u案例案例9：（输血交接班不认真（输血交接班不认真漏输血）：漏输血）：患者，男，患者，男，65岁，岁，11608，胃癌。，胃癌。2012.10.1.09：00：医：医师为患者开具输血申请单，拟为其输入同型去白悬浮师为患者开具输血申请单，拟为其输入同型去白悬浮红细胞红细胞2U及血浆及血浆200ml。由于护士工作不认真，查。由于护士工作不认真，查对不仔细，交接班不到位，在为患者输完同型去白悬对不仔细，交接班不到位，在为患者输完同型去白悬浮红细胞

47、浮红细胞2U后，未再打电话通知血库送血浆，也未向后，未再打电话通知血库送血浆，也未向下一个班交班。血库人员也未询问。直至下一个班交班。血库人员也未询问。直至4天后护士天后护士长在查账时，才发现患者血浆已扣费却未输到患者体长在查账时，才发现患者血浆已扣费却未输到患者体内，便电话通知血库人员，半小时后为患者输入同型内，便电话通知血库人员，半小时后为患者输入同型血浆血浆200ML。46三、三、2012年输血相关护理不良事件年输血相关护理不良事件4起起u案例案例10：（两次血型鉴定不一致）：（两次血型鉴定不一致）：患者：患者：女，女，31岁，岁，339805，右胫腓骨骨折。，右胫腓骨骨折。2012.1

48、1.15.20：00入院，所检查血型入院，所检查血型为为AB型，型，11.17.17：00手术。手术。11.22.08：00因贫血给予输血。再次检因贫血给予输血。再次检查血型却变成了查血型却变成了B型，与第一次所测血型不型，与第一次所测血型不符。责任护士拒绝给患者输血，并立即报告符。责任护士拒绝给患者输血，并立即报告血库主任及护士长、科主任，同时上报护理血库主任及护士长、科主任，同时上报护理部，立即重新鉴定血型后配血。虽未部，立即重新鉴定血型后配血。虽未造成不造成不良后果，但致输血时间后延，引发患者不满。良后果，但致输血时间后延，引发患者不满。47四、四、2013年输血相关护理不良事件年输血相

49、关护理不良事件4起起u案例案例11：（输血标本采集不规范）：（输血标本采集不规范）：患者女，患者女，67岁，岁，607081，糖尿病，慢性肾功能不全。，糖尿病，慢性肾功能不全。2013年年10月月21日日09：30：护士在给患者采集：护士在给患者采集静脉血标本时，违反血标本采集流程，采血之后既静脉血标本时，违反血标本采集流程，采血之后既未在试管表面上注明未在试管表面上注明日期、科别、床号及住院号、日期、科别、床号及住院号、患者姓名、及采血者姓名，患者姓名、及采血者姓名，也未将试管瓶上编码撕也未将试管瓶上编码撕下粘贴于检验单上，只是将血标本连同化验单一同下粘贴于检验单上，只是将血标本连同化验单一

50、同送检。血库工作人员发现后，便要求患者家属签字送检。血库工作人员发现后，便要求患者家属签字确认此血标本属于患者，可家属认为护士一次采集确认此血标本属于患者，可家属认为护士一次采集多人血标本，并且血液标本已经离开患者本人，无多人血标本，并且血液标本已经离开患者本人，无法确认，因此拒绝签字，导致对患者重新采集血标法确认，因此拒绝签字，导致对患者重新采集血标本，给患者造成痛苦，也增加了护理工作量，护理本，给患者造成痛苦，也增加了护理工作量，护理部到血库检查血标本采集质量时发现。部到血库检查血标本采集质量时发现。48四、四、2013年输血相关护理不良事件年输血相关护理不良事件3起起u案例案例12：（交

51、接不认真，血液在常温下放置时间（交接不认真，血液在常温下放置时间延长）：延长）：2013年年1月月4日：女，日：女，50岁，脑出血，岁，脑出血，343670。拟为患者术中输血，由于血库人员将。拟为患者术中输血，由于血库人员将已交叉配型的血液交给患者家属，手术室护士不了已交叉配型的血液交给患者家属，手术室护士不了解医嘱，未认真查对医嘱，及我院取送血液流程不解医嘱，未认真查对医嘱，及我院取送血液流程不规范，导致患者术中未输血，术后亦未与病区护士规范，导致患者术中未输血，术后亦未与病区护士交接此血液，患者回病房后，在病房内由当班护士交接此血液，患者回病房后，在病房内由当班护士发现，才立即输上血液，致

52、血液出血库时间超过发现，才立即输上血液，致血液出血库时间超过30分钟。分钟。49四、四、2013年输血相关护理不良事件年输血相关护理不良事件3起起u案例案例13：（陪护对血液不当加温陪护对血液不当加温）：患者男，）：患者男，67岁，岁，359522，胃癌术后肝、肺转移。，胃癌术后肝、肺转移。2013年年7月月15日日17：30：拟为该患者输血。输血科人员将血制品送至病区，：拟为该患者输血。输血科人员将血制品送至病区，经两名护士核对后准备输血，由于当班护士缺乏输血相经两名护士核对后准备输血，由于当班护士缺乏输血相关知识，并且未对陪护进行严禁对输血管及血袋加温等关知识，并且未对陪护进行严禁对输血管

53、及血袋加温等知识宣教，只嘱其陪护将血袋放在身上暖一会儿（用人知识宣教，只嘱其陪护将血袋放在身上暖一会儿（用人的身体暖血无科学依据，并且只有在大量快速的身体暖血无科学依据，并且只有在大量快速,输血时输血时,可在专业人员操作下对血液进行复温可在专业人员操作下对血液进行复温,一般情况下输入全血、成分血和其他血液制品时，应从一般情况下输入全血、成分血和其他血液制品时，应从血库取出后在室温下放置血库取出后在室温下放置15-20分钟后既可输入）。分钟后既可输入）。该该护士交待后离开血液，患者陪护考虑到在身上暖血太冰护士交待后离开血液，患者陪护考虑到在身上暖血太冰冷，便用灌满热水的输液瓶对血液进行加温冷，便

54、用灌满热水的输液瓶对血液进行加温，接班护士，接班护士在巡视病房时发现此事，立即将血液取出，此袋血液已在巡视病房时发现此事，立即将血液取出，此袋血液已被热水加温了大约有被热水加温了大约有20秒，为了患者安全，该护士报告秒，为了患者安全，该护士报告护士长，并且询问了输血科后与患者陪护协商后，将血护士长，并且询问了输血科后与患者陪护协商后，将血制品报废处理。并上报护理部。制品报废处理。并上报护理部。50五五2014年输血相关护理不良事件年输血相关护理不良事件2起起u案案例例14.（输血操作不当，扎破血袋输血操作不当，扎破血袋）2014年年5月月20日：患者男，日：患者男，81岁，蛛网膜下岁，蛛网膜下

55、腔出血，住院号：腔出血，住院号：627171。护士当日。护士当日09：50在准备给患者输血（去白细胞膜悬浮红细胞在准备给患者输血（去白细胞膜悬浮红细胞2单位）时，由于护士操作不当，误将血袋扎破，单位）时，由于护士操作不当，误将血袋扎破，血液发生渗漏，患属拒绝再输此袋血，要求重血液发生渗漏，患属拒绝再输此袋血，要求重新配血，护士重新为其备血之后输入。导致血新配血，护士重新为其备血之后输入。导致血液资源的浪费，延长了患者等待输血时间，也液资源的浪费，延长了患者等待输血时间，也造成了科室与护士的经济损失。造成了科室与护士的经济损失。51五五2014年输血相关护理不良事件年输血相关护理不良事件2起起u

56、案例案例15：外二科、手术室、：外二科、手术室、ICU（科室之间交接不认真，科室之间交接不认真，漏输血漏输血）：患者女，）：患者女，65岁，岁，632147，开放性颅脑损伤，开放性颅脑损伤，双股骨髁上骨折，患者于双股骨髁上骨折，患者于2014年年7月月3日日17：43急诊入急诊入科。失血性休克，病危重。立即给予输血，吸氧，心电监科。失血性休克，病危重。立即给予输血，吸氧，心电监护及对症支持治疗。当日共输血护及对症支持治疗。当日共输血12U，血浆，血浆1200ml，7月月4日遵医嘱再次给患者备血日遵医嘱再次给患者备血1200ml，当患者输入血，当患者输入血浆浆400ml时发生过敏反应，余血浆时发

57、生过敏反应，余血浆800ml。7月月5日复日复查患者血分析示：血红蛋白查患者血分析示：血红蛋白84g/L,于是管房医生下达口于是管房医生下达口头医嘱：余下的血浆将在患者术中输。头医嘱：余下的血浆将在患者术中输。7月月11日患者在全日患者在全麻下行双侧股骨髁上骨折手术，术后转入麻下行双侧股骨髁上骨折手术，术后转入ICU室。余血浆室。余血浆800ML术中、术后均未输。由于护士交接班制度未落实、术中、术后均未输。由于护士交接班制度未落实、责任心不强、违返口头医嘱执行制度，导致责任心不强、违返口头医嘱执行制度，导致7月月17日患者日患者出院结账后出院结账后，仍有，仍有800ml血浆未输入，更未退回未用

58、血血浆未输入，更未退回未用血浆费用。浆费用。52六六2015年输血相关护理不良事件年输血相关护理不良事件5起起u案例案例16：（血液质量问题）：（血液质量问题）：患者男，患者男，48岁，原发性肝岁，原发性肝癌，癌，2015，1，19经两名注册护士三查八对后，给输入经两名注册护士三查八对后，给输入O型去白悬浮红细胞型去白悬浮红细胞2个单位。当输血个单位。当输血30分钟后输血器毛分钟后输血器毛菲氏管内出现絮状物，并堵塞输血通道，立即更换输血装菲氏管内出现絮状物，并堵塞输血通道，立即更换输血装置后再次输入，仍无法顺利输血。立即更换生理盐水，并置后再次输入，仍无法顺利输血。立即更换生理盐水，并上报血库

59、、护理部、医务科等相关科室，并做好患者安抚上报血库、护理部、医务科等相关科室，并做好患者安抚工作。工作。案例案例17：（：（输血操作不当，扎破血袋输血操作不当，扎破血袋）2015年年6月月18日：日：患者女、患者女、46岁、消化道出血，住院号：岁、消化道出血，住院号：664728。责任。责任护士当日护士当日09：50在准备给患者输血（去白细胞膜悬浮红在准备给患者输血（去白细胞膜悬浮红细胞细胞2单位）时，由于护士操作不当，误将血袋扎破，血单位）时，由于护士操作不当，误将血袋扎破，血液发生渗漏，患属拒绝再输此袋血，要求重新配血，重新液发生渗漏，患属拒绝再输此袋血，要求重新配血，重新为其备血之后输入

60、，该费用由科室承担。但此不良事件导为其备血之后输入，该费用由科室承担。但此不良事件导致血液资源的浪费，延长了患者等待输血时间，也造成了致血液资源的浪费，延长了患者等待输血时间，也造成了科室与护士的经济损失科室与护士的经济损失。53六六2015年输血相关护理不良事件年输血相关护理不良事件5起起u案例案例18（输血查对不认真，血液质量问题）：输血查对不认真，血液质量问题）：患者女，患者女，43岁，岁，665497，胆管结石。拟手术，胆管结石。拟手术治疗。术前检查结果示：血红蛋白治疗。术前检查结果示：血红蛋白5.6g/L，护，护士遵医嘱给予输血。士遵医嘱给予输血。7月月1日日09：32血液由血血液由

61、血库发出，两名注册护士三查八对无误后，给患库发出，两名注册护士三查八对无误后，给患者常规生理盐水冲管，者常规生理盐水冲管，09：40输入同型去白输入同型去白细胞悬浮红细胞细胞悬浮红细胞2U，护士发现血液在输血器的，护士发现血液在输血器的茂菲氏滴管内凝成长条状，且堵塞输血管，血茂菲氏滴管内凝成长条状，且堵塞输血管，血液不滴，便立即停止输血，改换输液器及生理液不滴，便立即停止输血，改换输液器及生理盐水，同时安慰患者，上报输血科及护理部。盐水，同时安慰患者，上报输血科及护理部。54六六2015年输血相关护理不良事件年输血相关护理不良事件5起起u案例案例19（输入白蛋白外渗输入白蛋白外渗）：患者女，）

62、：患者女，81岁，岁，670575，腹水原因待查，胰腺癌。医嘱给予，腹水原因待查，胰腺癌。医嘱给予输白蛋白及对症治疗。因药房无白蛋白，属患输白蛋白及对症治疗。因药房无白蛋白，属患者自备药。者自备药。2015年年8月月14日上午，给予患者日上午，给予患者生理盐水冲管后，由于当班护士缺乏责任意识生理盐水冲管后，由于当班护士缺乏责任意识及风险意识，工作不认真，输液巡视不及时、及风险意识，工作不认真，输液巡视不及时、用药指导不到位，由陪护自行给患者更换白蛋用药指导不到位，由陪护自行给患者更换白蛋白，在输注过程中患者又多次去卫生间，发生白，在输注过程中患者又多次去卫生间，发生了白蛋白外渗，护士发现后立即

63、给予拔针，并了白蛋白外渗，护士发现后立即给予拔针，并使用使用NS40+甲磺酸酚妥拉明甲磺酸酚妥拉明40持续湿敷，但持续湿敷，但仍出现红肿热痛症状，仍出现红肿热痛症状，8月月19日以上症状明显日以上症状明显好转。好转。55六六2015年输血相关护理不良事件年输血相关护理不良事件5起起u案例案例20：（违反输血操作规程，血液流出违反输血操作规程，血液流出）：患者女，）：患者女，78岁，岁，678411，冠心病，心衰，重度贫血。，冠心病，心衰，重度贫血。2015年年11月月10日日21：10，护士遵医嘱为患者输血，护士遵医嘱为患者输血200U。当同型去白细胞悬浮红细胞输至当同型去白细胞悬浮红细胞输至

64、21：12、余血量约为、余血量约为150ML时时,患者突然出现患者突然出现发热发热，立即停止输血、报告医，立即停止输血、报告医师及血库等，同时立即更换输液器及生理盐水师及血库等，同时立即更换输液器及生理盐水,并对血液并对血液进行封存，在更换输液器过程中，由于当班护士过于慌进行封存，在更换输液器过程中，由于当班护士过于慌张，违反了输血操作流程，未先将血袋从输液架上取下，张，违反了输血操作流程，未先将血袋从输液架上取下，便慌张的拔下悬挂在输液架上血袋，导致血液从血袋中便慌张的拔下悬挂在输液架上血袋，导致血液从血袋中流出，并撒落于患者床铺上，造成患者及亲属紧张、不流出，并撒落于患者床铺上，造成患者及

65、亲属紧张、不满，后经当班护士反复道歉及沟通，取得了患者及其亲满，后经当班护士反复道歉及沟通，取得了患者及其亲属的谅解。属的谅解。56七七2016年输血相关护理不良事件年输血相关护理不良事件3起起u案例案例21：（电脑护士错打输血条码，责任护士未核（电脑护士错打输血条码，责任护士未核对，将错误条码粘于正确的血交叉标本上）：对，将错误条码粘于正确的血交叉标本上）：患者患者王小雨，女，王小雨，女，48岁，岁，688474左股骨转子下骨折。左股骨转子下骨折。拟于拟于2016年年年年2月月19日下午手术，当天上午遵医日下午手术，当天上午遵医嘱备血，并采集血交叉标本。由于电脑护士未认真嘱备血，并采集血交叉

66、标本。由于电脑护士未认真查对，错将王小雪（三天前已输过血）血交叉条形查对，错将王小雪（三天前已输过血）血交叉条形码打印出来后，交于责任护士，责任护士违反码打印出来后，交于责任护士，责任护士违反血血标本采集流程标本采集流程，未认真核对患者姓名、床号、住，未认真核对患者姓名、床号、住院号，只用习惯性思维，错将王小雪的血交叉标本院号，只用习惯性思维，错将王小雪的血交叉标本条形码粘贴于患者王小雨的血液试管上，送到血库条形码粘贴于患者王小雨的血液试管上，送到血库后，被血库人员发现异常退回病区，重新为患者采后，被血库人员发现异常退回病区，重新为患者采集了血交叉标本，虽未发生严重后果，但是风险极集了血交叉标

67、本，虽未发生严重后果，但是风险极大，并给患者带来二次采血之痛大，并给患者带来二次采血之痛苦。苦。57七七2016年输血相关护理不良事件年输血相关护理不良事件3起起u案例案例22：（电脑护士漏打采血条码，电脑护士漏打采血条码，漏采血标本）：漏采血标本）：患者女，患者女，21岁，岁，685336.急性结石性胆囊炎。急性结石性胆囊炎。2016年年1月月18日入院。完善术前日入院。完善术前检查，准备手术，由于电脑护士查检查，准备手术，由于电脑护士查对不认真，未及时打印相应血型鉴对不认真，未及时打印相应血型鉴定条形码，护士交接班不认真，导定条形码，护士交接班不认真，导致次日漏采血交叉标本，直至次晨致次日

68、漏采血交叉标本，直至次晨医生查房时方发现，致血型鉴定延医生查房时方发现，致血型鉴定延期。期。582017年输血有关不良事件共年输血有关不良事件共2起起u案例案例23：（：（漏输血漏输血2U）：患者，女，）：患者，女，27岁，岁，一胎足月孕，双胎，试管婴儿。患者因怀双胎，一胎足月孕，双胎，试管婴儿。患者因怀双胎，责任医生担心患者产后出血多，备同型去白细责任医生担心患者产后出血多，备同型去白细胞悬浮红细胞胞悬浮红细胞2U，因剖宫产术后患者出血不多，因剖宫产术后患者出血不多，未输血。护士未核查便扣除费用。未输血。护士未核查便扣除费用。4月月11日护日护士长检查病历时发现此事。原因分析：士长检查病历时

69、发现此事。原因分析：电脑电脑护士查对医嘱不认真；护士查对医嘱不认真；护理交接班制度执行护理交接班制度执行不到位不到位.责任制工作未落实。责任制工作未落实。592017年输血有关不良事件共年输血有关不良事件共2起起u、案例、案例24、（漏输血漏输血0.5U）：患者，女，张）：患者，女，张霞，霞，747273,贫血原因待查。贫血原因待查。8月月13日日09:26以以“头晕、心慌头晕、心慌10天天”为主诉入科。检为主诉入科。检查血常规提示贫血，需输血治疗。查血常规提示贫血，需输血治疗。8月月15日医日医生下医嘱输血生下医嘱输血2U，09:15取回同型去白悬浮红取回同型去白悬浮红细胞细胞1.5U，双人

70、核对时仅与交叉配血单子核对，双人核对时仅与交叉配血单子核对，未再次与医嘱核对，造成患者仍余未再次与医嘱核对，造成患者仍余0.5U血未输，血未输，8月月18日发现时，患者已出院。原因分析：日发现时，患者已出院。原因分析：查对制度不到位；查对制度不到位；护理交接班制度执行不到护理交接班制度执行不到位；位；医嘱执行制度执行不到位。医嘱执行制度执行不到位。血库未按血库未按医嘱剂量发血。医嘱剂量发血。60与输血有关的纠纷与输血有关的纠纷6起起u输血纠纷事件输血纠纷事件6起起612003年以来与输血相关医疗纠纷年以来与输血相关医疗纠纷6起起u案例案例1：患者男，患者男，60岁岁，2003年月年月6日日18

71、：30入院：车祸伤，双股骨干骨折，失血入院：车祸伤，双股骨干骨折，失血性休克，入院时测血压性休克，入院时测血压56/40mmhg,脉搏脉搏102次次/分，由于病情危重分，由于病情危重,立即双路输液，吸立即双路输液，吸氧、心电监护，紧急配血氧、心电监护，紧急配血,于当日于当日20点半点半,血库血库送血到病区送血到病区,由于患者失血性休克由于患者失血性休克,血管极度难扎血管极度难扎,一直到一直到21：30才输上血才输上血,患者于患者于22点抢救无效点抢救无效死亡死亡,医生宣布死亡时医生宣布死亡时,200毫升血液只输进去毫升血液只输进去50毫升。家属以护士建立输脉通路太慢，输血毫升。家属以护士建立输

72、脉通路太慢，输血不及时，抢救不力而引发医疗纠纷，继而对科不及时，抢救不力而引发医疗纠纷，继而对科室工作人员及院领导进行围攻、谩骂，其家属室工作人员及院领导进行围攻、谩骂，其家属组织有关人员打砸医院三天。停尸病房三天。组织有关人员打砸医院三天。停尸病房三天。622003年以来与输血相关医疗纠纷年以来与输血相关医疗纠纷6起起u案例案例2：患者男，患者男，25岁岁，车祸，重度肺挫裂伤，车祸，重度肺挫裂伤，血气胸，肝、脾、内脏复合伤血气胸，肝、脾、内脏复合伤.于于2011年年7月月5日日13：30入院，入院后立即给于三路输液、入院，入院后立即给于三路输液、升压药物应用、胸腔闭式引流、吸氧、紧急配升压药

73、物应用、胸腔闭式引流、吸氧、紧急配血、心电监护等抢救。血、心电监护等抢救。15：40血库送血到病血库送血到病区，区，15：45患者呼吸、心跳停止，立即胸外患者呼吸、心跳停止，立即胸外心脏按压，抢救半小时后，由医生宣布抢救无心脏按压，抢救半小时后，由医生宣布抢救无效死亡。其家属以入院三个小时才给输上血，效死亡。其家属以入院三个小时才给输上血，输血不及时，抢救不到位为由发生医疗纠纷，输血不及时，抢救不到位为由发生医疗纠纷，谩骂、围攻医务人员，拉条副，围堵医院大门谩骂、围攻医务人员，拉条副，围堵医院大门数天数天.632003年以来与输血相关医疗纠纷年以来与输血相关医疗纠纷6起起u案例案例3：患者，男

74、，患者，男，55岁岁，车祸伤，重度肺挫，车祸伤，重度肺挫伤，多发性骨折，重度复合伤伤，多发性骨折，重度复合伤.于于2012年年1月月13日夜晚凌晨日夜晚凌晨2点入院，立即给予输液、吸氧，点入院，立即给予输液、吸氧，紧急配血、升压药物应用、心电监护等抢救，紧急配血、升压药物应用、心电监护等抢救，于当日于当日2点点55分抢救无效死亡。家属以输血不分抢救无效死亡。家属以输血不及时，抢救不力为由，用围堵医院大门，设灵及时，抢救不力为由，用围堵医院大门，设灵堂、围攻漫骂医务人员、威胁科室人员及院领堂、围攻漫骂医务人员、威胁科室人员及院领导等非法手段要求赔偿，持续达导等非法手段要求赔偿，持续达7天之久。天

75、之久。642003年以来与输血相关医疗纠纷年以来与输血相关医疗纠纷6起起u案例案例4（错采血标本，要求赔偿错采血标本，要求赔偿）患者女，患者女，71岁，卵巢癌岁，卵巢癌。2012.9.26日日07：20夜班护夜班护士为其邻床患者采集血标本时，由于查对不认士为其邻床患者采集血标本时，由于查对不认真、不规范，且该患者姓名与相邻床患者姓名真、不规范，且该患者姓名与相邻床患者姓名只有一字相差，护士未采用反问式询问患者姓只有一字相差，护士未采用反问式询问患者姓名，导致错抽血标本，家属发现后投诉护理部，名，导致错抽血标本，家属发现后投诉护理部，要求当班护士赔理道谦并经济赔偿。要求当班护士赔理道谦并经济赔偿

76、。652003年以来与输血相关医疗纠纷年以来与输血相关医疗纠纷6起起u案例案例5：患者，女，患者，女，59岁岁，重症肌无力，反复，重症肌无力，反复住院，输血治疗多次。住院，输血治疗多次。2015年年1月月12日患者日患者家属到医院投诉如下：患者家属到医院投诉如下：患者2014、12、26时时以重度贫血，重症肌无力入院。先后于以重度贫血，重症肌无力入院。先后于12月月26日和日和12月月31日两次进行输血治疗。最后一日两次进行输血治疗。最后一次输血后十多小时死亡，其家属以血库工作人次输血后十多小时死亡，其家属以血库工作人员，违规使用病区护士六天前输血时所采集血员，违规使用病区护士六天前输血时所采

77、集血交叉标本进行本次血交叉，超过交叉标本进行本次血交叉，超过临床输血技临床输血技术规范术规范规定要求（第十四条受血者配血的试规定要求（第十四条受血者配血的试验标本必须是输血前验标本必须是输血前3天之内的）为由，引发不天之内的）为由，引发不满，因而反复投诉到医院政工科、护理部、办满，因而反复投诉到医院政工科、护理部、办公室等。公室等。662003年以来与输血相关医疗纠纷年以来与输血相关医疗纠纷6起起u案例案例6（扎破血袋扎破血袋）：患者，女，）：患者，女，46岁，岁，664728，上消化道出血。，上消化道出血。2015年年6月月18日：日：责任护士遵医嘱给患者输血。在准备给患者输责任护士遵医嘱给

78、患者输血。在准备给患者输血（同型去白细胞膜悬浮红细胞血（同型去白细胞膜悬浮红细胞2单位）时，由单位）时，由于护士工作经验缺乏，操作不当，误将血袋扎于护士工作经验缺乏，操作不当，误将血袋扎破，血液发生渗漏，患属拒绝再输此袋血，要破，血液发生渗漏，患属拒绝再输此袋血，要求重新配血，护士重新为其备血之后输入。导求重新配血，护士重新为其备血之后输入。导致血液资源的浪费，延长了患者等待输血时间，致血液资源的浪费，延长了患者等待输血时间，也造成了科室与护士的经济损失。也造成了科室与护士的经济损失。672010-2017年年29起输血不良事件类型分析起输血不良事件类型分析事件类型事件类型例数例数占比占比查对

79、不认真、血标本采集不规范（含错采、漏采、查对不认真、血标本采集不规范（含错采、漏采、在输液肢体处采血）在输液肢体处采血）621%交接不认真，漏输血交接不认真，漏输血621%护士操作不当，扎破血袋者护士操作不当，扎破血袋者414%因血液质量问题，输血不畅因血液质量问题，输血不畅311%因输血不及时，引发纠纷因输血不及时，引发纠纷311%血型或条形码不一致，退回血库血型或条形码不一致，退回血库26%带教不到位，由实习生独立操作引发错误带教不到位，由实习生独立操作引发错误26%其他其他311%合计合计29起起686970717273原因分析原因分析环环法法料料机机人人74 原因分析原因分析75原因分

80、析原因分析主要原因：护士与管理者主要原因：护士与管理者查对制度执行力差查对制度执行力差护士安全意识不强护士安全意识不强护士责任意识与护士责任意识与风险意识不强风险意识不强护理人力资源护理人力资源配备不到位配备不到位护理管理不力护理管理不力76原因分析原因分析u护士方面护士方面：1、与护士责任有关的护理安全问题，如有的护士责任心不强，在护、与护士责任有关的护理安全问题，如有的护士责任心不强，在护理工作中，不遵守规章制度，不严格按操作规程操作，按习惯、理工作中，不遵守规章制度，不严格按操作规程操作，按习惯、凭印象草率办事，是造成不安全的严重隐患凭印象草率办事，是造成不安全的严重隐患2、与护士技术有

81、关的护理安全问题，如护士技术操作不熟练或经验、与护士技术有关的护理安全问题，如护士技术操作不熟练或经验不足，协作能力不强，以至于引起患者及家属的不满，甚至延误不足，协作能力不强，以至于引起患者及家属的不满，甚至延误病人的治疗、抢救等。病人的治疗、抢救等。3、与护士整体素质有关的护理安全问题，如法律意识淡薄，没有充、与护士整体素质有关的护理安全问题，如法律意识淡薄，没有充分认识到自己的法律责任，不能正确执行医嘱或不能发现医嘱中存分认识到自己的法律责任，不能正确执行医嘱或不能发现医嘱中存在的问题，护理记录书写不规范、不严谨，对观察到的病情或执行在的问题，护理记录书写不规范、不严谨，对观察到的病情或

82、执行的各种治疗记录不及时或漏记等，与患者沟通交流时态度冷淡，语的各种治疗记录不及时或漏记等，与患者沟通交流时态度冷淡，语言生硬，讲究沟通的方式和技巧，以致患者或家属有时难以接受而言生硬，讲究沟通的方式和技巧，以致患者或家属有时难以接受而引发纠纷。引发纠纷。77原因分析原因分析u管理方面管理方面：u管理者思想麻痹，安全意识淡薄，存在侥幸心理；管理缺乏管理者思想麻痹，安全意识淡薄，存在侥幸心理；管理缺乏力度，分工不清，要求不严，奖罚不明；缺乏具体改进措施，力度，分工不清，要求不严，奖罚不明；缺乏具体改进措施，质量控制措施形同虚设，流于形式，对上应付行事，对下放质量控制措施形同虚设，流于形式，对上应

83、付行事，对下放任自流；思想教育工作薄弱，规章制度不健全、落实不到位，任自流；思想教育工作薄弱，规章制度不健全、落实不到位，管理者工作重心偏移，管理职能受到影响。有的护士长不能管理者工作重心偏移，管理职能受到影响。有的护士长不能把主要精力放在质量管理上，而是被一些日常琐事所困扰，把主要精力放在质量管理上，而是被一些日常琐事所困扰，导致护理人力安排不合理，紧急情况时人员、设备得不到保导致护理人力安排不合理，紧急情况时人员、设备得不到保障等。障等。常见的护理安全问题78原因分析原因分析u病人及社会方面病人及社会方面：病人的不依从行为，有的病人价：病人的不依从行为，有的病人价值观念发生扭曲，对医护无故

84、挑剔刁难不配合；个值观念发生扭曲，对医护无故挑剔刁难不配合；个别媒体片面报道，使病人对医疗群体失去信心等。别媒体片面报道，使病人对医疗群体失去信心等。79防范措施防范措施防范措施防范措施强化法律意识强化法律意识责任意识责任意识风险意识风险意识质量意识质量意识加强过程管理加强过程管理制度落实制度落实严格执行双人查对严格执行双人查对双向查对双向查对创建无惩罚性创建无惩罚性. 公开性公开性护理安全文化护理安全文化80护士应当做到护士应当做到:u“三查八对三查八对九不用九不用十不执行十不执行”:u1.“三查三查”：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。u

85、2.“八对八对”：对姓名、床号、住院号、血袋号（储血号）、：对姓名、床号、住院号、血袋号（储血号）、血型、交叉配血试验的结果、血液的型号种类、血量。血型、交叉配血试验的结果、血液的型号种类、血量。u3.“九不用九不用”：标签有破损的血液不用；标签有破损的血液不用；标签字迹不清的血液不用；标签字迹不清的血液不用；血袋有破损的血液不用；血袋有破损的血液不用；有明显凝块的血液不用；有明显凝块的血液不用；血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；血浆层有大量气泡、絮状物或大颗粒的血液不用；血浆层有大量气泡、絮状物或大颗粒的血液不用；血浆层与红细胞层分界不清或交界面有溶血的血液不用；血

86、浆层与红细胞层分界不清或交界面有溶血的血液不用；红细胞层呈紫红色的血液不用；红细胞层呈紫红色的血液不用；过期血或有疑问的血液不用。过期血或有疑问的血液不用。81护士应当做到护士应当做到:u十不执行十不执行(1)医嘱不医嘱不“三查八对三查八对”，不执行；，不执行；(2)口头医嘱不复述两遍，不执行；口头医嘱不复述两遍，不执行；(3)转抄或重整医嘱不经两人核对，不执行；转抄或重整医嘱不经两人核对，不执行；(4)服药、输液、注射有疑问不查询，不执行；服药、输液、注射有疑问不查询，不执行；(5)药物质量、标签、有效期不检查，不执行；药物质量、标签、有效期不检查，不执行；(6)药物的作用、配伍禁忌不清楚，

87、不执行；药物的作用、配伍禁忌不清楚，不执行；(7)易过敏的药不经过敏试验，不执行；易过敏的药不经过敏试验，不执行；(8)集中大批摆药不经两人核对，不执行；集中大批摆药不经两人核对，不执行；(9)使用毒、麻、剧、限药品不反复核对，不执行；使用毒、麻、剧、限药品不反复核对，不执行；(10)输血时不在床边经两人核对，不反问式询问输血时不在床边经两人核对，不反问式询问查对患者身份，不执行。查对患者身份，不执行。82护理管理方面应做到护理管理方面应做到:一，加强培训一，加强培训:法律法规、规范标准：法律法规、规范标准：u法律法规类：法律法规类：传染病防治法传染病防治法、侵权责任侵权责任法法、医疗事故处理

88、条例医疗事故处理条例、护士条例护士条例、医疗废物管理条例医疗废物管理条例、医院感染管理办法医院感染管理办法、医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法等相关法律等相关法律法规规章。法规规章。u规范标准类：掌握规范标准类：掌握临床护理实践指南临床护理实践指南、静静脉输液操作技术规范脉输液操作技术规范、护理分级护理分级、临床临床输血操作技术规范输血操作技术规范等规范标准。等规范标准。二，鼓励积极上报输血不良事件，创建我院护理安二，鼓励积极上报输血不良事件，创建我院护理安全文化。全文化。83u一套科学完整的规章制度一套科学完整的规章制度u护士遵章守纪的护士遵章守纪的自觉自觉性性u人人人人自觉自

89、觉关注安全的工作氛围关注安全的工作氛围 u养成良好的工作习惯养成良好的工作习惯护理安全文化的实质84u现实中，完成工作、提供服务是大家最为关注的现实中，完成工作、提供服务是大家最为关注的n潜意识上误区：尽快完成患者给药或治疗潜意识上误区：尽快完成患者给药或治疗n树立树立“准确完成患者给药或治疗准确完成患者给药或治疗”意识意识药药 物物核核 对对患患 者者患患 者者药药 物物防范输血及用药错误85防范输血及用药错误l正确核对正确核对很难吗很难吗？l操作必带执行单（如输血记录单，输液单、治疗单）操作必带执行单（如输血记录单，输液单、治疗单）l仔细核对患者身份：床头牌，手带，反问式、昏迷及小仔细核对

90、患者身份：床头牌，手带，反问式、昏迷及小儿患者与家属共同参与查对。儿患者与家属共同参与查对。l输血及特殊治疗时双人核对并签字输血及特殊治疗时双人核对并签字l病人和家属参与核对。病人和家属参与核对。l患者及家属有疑问时立即停止，立即核查。患者及家属有疑问时立即停止，立即核查。86uu苛责文化苛责文化苛责文化苛责文化缺陷分享文化缺陷分享文化缺陷分享文化缺陷分享文化u管理者转变观念管理者转变观念n“出错必罚出错必罚”使部分错误难以浮出水面使部分错误难以浮出水面n报告多寡不代表科室安全的程度，确代表着安全意识的提报告多寡不代表科室安全的程度，确代表着安全意识的提高。具备有高。具备有缺陷分享文化缺陷分享

91、文化理念理念n分析问题是管理者的重要工作分析问题是管理者的重要工作u护士转变观念护士转变观念n改变独自修正错误、问题的方法改变独自修正错误、问题的方法n护士有义务说出安全隐患或虚惊事件护士有义务说出安全隐患或虚惊事件管理者要转变观念87u布置工作同时强调安全布置工作同时强调安全u特殊时间点加强提示特殊时间点加强提示n夜班、交接班、节假日夜班、交接班、节假日n工作特忙、特闲、护士考试、病房活动工作特忙、特闲、护士考试、病房活动u制定与反复演练预案，总有一天可能遇到！制定与反复演练预案，总有一天可能遇到！教育与培训杜绝杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来不说起来重要、做起来次要、忙起来不要要”88

92、u工作负荷大会增加违规的可能工作负荷大会增加违规的可能u违规变成习惯，因为违规可以节省时间违规变成习惯，因为违规可以节省时间u对违规行为视而不见，等于默许违规行为存在，即埋下对违规行为视而不见，等于默许违规行为存在，即埋下安全隐患安全隐患u人们通常会低估违规的危险，但事实上危险比估计的要人们通常会低估违规的危险，但事实上危险比估计的要大大墨菲法则：事情如果有变坏的可能，如不干预，不管这种墨菲法则：事情如果有变坏的可能，如不干预，不管这种可能性有多小，它总会发生。可能性有多小，它总会发生。对违规的认识89u护理安全预警提示及时化：护理安全预警提示及时化：随时随时u护理不良事件分析常态化：护理不良

93、事件分析常态化：每季每季u全院医疗护理安全大会：全院医疗护理安全大会： 每年每年u院外重点案例通报与分析：院外重点案例通报与分析：不定期不定期u历年护理不良事件汇编：历年护理不良事件汇编：警钟长鸣警钟长鸣护理安全管理加强从错误中学习加强从错误中学习90 细节决定品质，细节决定成败细节决定品质，细节决定成败91输血安全管理输血安全管理u本院本院输血护理相关制度、流程与操输血护理相关制度、流程与操作标准作标准2017.10重要制度要反复学习，且落实在重要制度要反复学习，且落实在每位护士的实际行动中！每位护士的实际行动中！92正阳县人民医院正阳县人民医院护理缺陷护理缺陷“零零”容忍管理制度容忍管理制

94、度uA类护理管理缺陷类护理管理缺陷：1、病房床号标识混乱，未做到一一对应、病房床号标识混乱，未做到一一对应u2、非抢救时段，护士执行口头医嘱及电话医嘱、非抢救时段，护士执行口头医嘱及电话医嘱u3、护士擅自修改医嘱、护士擅自修改医嘱u4、未注册护士独自处理医嘱、执行医嘱；独立输血及记录输血护理、未注册护士独自处理医嘱、执行医嘱；独立输血及记录输血护理记录单并单独签字。记录单并单独签字。u5、护士提前书写护理记录，将未观察、未评估、未实施的护理内容、护士提前书写护理记录，将未观察、未评估、未实施的护理内容书写在护理记录单上。书写在护理记录单上。u6、药品及无菌物品过期。、药品及无菌物品过期。u7、

95、同种不同剂量的基数药物混放。、同种不同剂量的基数药物混放。u8、把药物标识与实际放置药物名称不符。、把药物标识与实际放置药物名称不符。u9、静脉用药，肌内用药或其它方式用药的注射器未标注床号、姓名、静脉用药，肌内用药或其它方式用药的注射器未标注床号、姓名、药名、剂量及用法。药名、剂量及用法。u10、抽吸针剂用肝素或生理盐水的注射器未标注封针用肝素盐水或封、抽吸针剂用肝素或生理盐水的注射器未标注封针用肝素盐水或封针用盐水，抽吸封针用注射未做到一人一针一管一用。针用盐水，抽吸封针用注射未做到一人一针一管一用。u11、回收出院患者的未服用的剩余口服药物。、回收出院患者的未服用的剩余口服药物。u12、

96、静脉输液无医嘱或无输液卡。、静脉输液无医嘱或无输液卡。u13、护理不良事件未按规定及时上报，护理差错隐满不报。、护理不良事件未按规定及时上报，护理差错隐满不报。u14、使用输液器或与外形相似的管路进行非静脉输入治疗时未使用标、使用输液器或与外形相似的管路进行非静脉输入治疗时未使用标识注明。识注明。93正阳县人民医院正阳县人民医院护理缺陷护理缺陷“零零”容忍管理制度容忍管理制度uB类护理管理缺陷类护理管理缺陷：u1、床头卡，病历、治疗单、腕带信息不一致。、床头卡，病历、治疗单、腕带信息不一致。u2、护士做治疗时未核对床头卡、腕带信息及让患者本人说姓名的方、护士做治疗时未核对床头卡、腕带信息及让患

97、者本人说姓名的方式进行患者的身份确认。式进行患者的身份确认。u3、转科患者，各病区之间交接及手术、有创检查（如胸穿、腰穿）、转科患者，各病区之间交接及手术、有创检查（如胸穿、腰穿）未按流程进行交接。未按流程进行交接。u4、非静脉输液用药（雾化、鼻饲等）与静脉输液用药未分区域摆放，、非静脉输液用药（雾化、鼻饲等）与静脉输液用药未分区域摆放，未用标识注明，非同一天静脉输液用药，未分区域摆放，未用标识未用标识注明，非同一天静脉输液用药，未分区域摆放，未用标识注明。注明。u5、静脉输液用药未做到现用现配，配制时间超过、静脉输液用药未做到现用现配，配制时间超过2小时。小时。u6、各种急救物品设备未处于备

98、用状态，（如除颤仪、心电监护、呼、各种急救物品设备未处于备用状态，（如除颤仪、心电监护、呼吸机、气管插管、应急灯）吸机、气管插管、应急灯）u7、瓶装药物及无菌物品开启后，未标注用途及有效期。、瓶装药物及无菌物品开启后，未标注用途及有效期。u8、外用消毒剂过期。、外用消毒剂过期。u9、管路及引流袋无标识。、管路及引流袋无标识。u10、护士使用呼叫器询问病情，出入量、进行健康宣教。、护士使用呼叫器询问病情，出入量、进行健康宣教。u11、护理员、护工超越界定范围进行操作。、护理员、护工超越界定范围进行操作。u12、病区内使用非医院配置的电磁炉、电饭锅、明火做饭或加热食、病区内使用非医院配置的电磁炉、

99、电饭锅、明火做饭或加热食物。物。94护理工作环环相扣！护理工作环环相扣！护理安全人人有责！护理安全人人有责！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何不良事件都是可以预防的任何不良事件都是可以预防的! ! 95护士要善于主动学习和借鉴他人经验护士要善于主动学习和借鉴他人经验u别人流血，自已得教训，这是代别人流血，自已得教训，这是代价价最小最小的教训；的教训；u自已流血，自已得教训，这是代自已流血，自已得教训，这是代价价最大最大的教训；的教训；u自已流血，别人得教训，自已还自已流血，别人得教训，自已还没有得到教训，这是没有得到教训，这是最可悲最可悲的教的教训。训。96体

100、会体会u敬畏生命敬畏生命诚信尽责！诚信尽责！u习惯是人的第二天性，习惯也是习惯是人的第二天性，习惯也是重复实践的结果，习惯久了就成为重复实践的结果，习惯久了就成为品质与素养！品质与素养！97护理工作护理工作“五不可五不可”u1、不可随意简化操作程序、不可随意简化操作程序u2、不可有丝毫的侥幸心理、不可有丝毫的侥幸心理u3、不可忽视每一查，每一对，三查、不可忽视每一查，每一对，三查七对，要字字查清。七对，要字字查清。u4、不可凭主观经验估计做事。、不可凭主观经验估计做事。u5、不可忽视操作中患者及陪护的主、不可忽视操作中患者及陪护的主诉及病情变化。诉及病情变化。98u安全是每个员工的安全是每个员工的职责职责u积极对待、积极对待、持久持久重视患者安全重视患者安全u不良事件的公开不良事件的公开交流交流u从不良事件中吸取从不良事件中吸取教训教训u领导领导对于建立和维持患者安全文化的重视对于建立和维持患者安全文化的重视体会99“病人以性命相托，我们怎能不诚惶病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。诚恐，如临深渊，如履薄冰。”著名内科专家、医学教著名内科专家、医学教育家张孝骞育家张孝骞100101若有不当之处，请指正，谢谢！102