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1、急性左心衰竭急性左心衰竭 个案护理个案护理 ： 温州医科大学温州医科大学 黄虹黄虹 1205010158【病例】：患者何某，女，患者何某，女，7878岁，诊断岁，诊断: :急性左心衰。患者于急性左心衰。患者于2015年年7月月18日约日约22:0022:00出现胸部不适，自行服药无出现胸部不适，自行服药无缓解，于今天缓解，于今天0:350:35自觉症状加重，伴气促，面色苍白，自觉症状加重，伴气促，面色苍白，出大汗，家人呼叫我院救护车接回，查体：患者神志出大汗，家人呼叫我院救护车接回，查体：患者神志模糊，烦燥不安，皮肤湿冷，口唇发绀，脉搏：模糊，烦燥不安，皮肤湿冷，口唇发绀，脉搏：130130次
2、次/ /分，呼吸：分，呼吸：3232次次/ /分，血压：分，血压：150/80mmHg150/80mmHg，端坐呼，端坐呼吸，吸，spo2:56%spo2:56%，心脏听诊呈奔马律，两肺布满湿罗音，心脏听诊呈奔马律，两肺布满湿罗音，既往有相同的发病史。入院后即予吸氧，上心电监护、既往有相同的发病史。入院后即予吸氧，上心电监护、心电图、建立静脉通道遵医嘱对症治疗。约心电图、建立静脉通道遵医嘱对症治疗。约1 1：4545症症状稍缓解，在医护人员陪同下送入状稍缓解，在医护人员陪同下送入ICUICU进一步治疗。进一步治疗。 急性急性左心衰左心衰 ?是指由于急性的严重的心肌损害或突然加重的负荷，是指由于
3、急性的严重的心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生心心排血量显著降低排血量显著降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。是临床综合征。是临床最常见最常见的急危重症之一，抢救是否及的急危重症之一，抢救是否及时合理与预后密切相关时合理与预后密切相关。【病 因】心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉压突然升高均可发生急性左心衰竭。 （1）与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳 头肌断裂、 室间隔穿孔等。（2）感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂 所致急性反流。 （3）其他：如
4、高血压心脏病血压急剧升高，在原 有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢心律失常；输液过多过快等。【临床表现】肺循环淤血肺循环淤血心输出量不足心输出量不足呼吸困难劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸气体交换受损气体交换受损活动无耐力活动无耐力皮肤苍白发绀 疲乏无力 尿量 失眠嗜睡肺水肿肺水肿心源性休克心源性休克活动无耐力活动无耐力体液过多体液过多重者p急性肺水肿 p心源性休克 临床上最常见的急性临床上最常见的急性左心衰引起的左心衰引起的突然出现严重呼吸困难伴有窒息感，端突然出现严重呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸，烦躁不安；咳嗽频繁，粉红色坐呼吸，烦躁不安；咳嗽频繁，粉红色泡沫痰；呼吸频率达
5、泡沫痰；呼吸频率达30-4030-40次次/min/min；听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心率快，听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心率快，心尖部可闻及舒张期奔马律心尖部可闻及舒张期奔马律皮肤苍白皮肤苍白脉搏细速脉搏细速血压持续下降血压持续下降意识障碍意识障碍辅助检查1、X 线胸片 可见肺门有蝴蝶形态片状阴影并向周围扩展的肺水肿征象，心界扩大，心尖搏动减弱等。2、心电图 窦性心动过速或各种心律失常，心肌损害，左房、左室肥大等。鉴 别本病需与支气管哮喘、成人呼吸窘迫综合征本病需与支气管哮喘、成人呼吸窘迫综合征相鉴别。相鉴别。1、支气管哮喘支气管哮喘 心源性哮喘与支气管哮喘心源性哮喘与支气管哮喘均有突然发
6、病、咳嗽、呼吸困难、哮喘等症均有突然发病、咳嗽、呼吸困难、哮喘等症状，两者状，两者处理原则处理原则有很大的区别。支气管哮有很大的区别。支气管哮喘为喘为气道阻力气道阻力反应性增高的可逆性阻塞性反应性增高的可逆性阻塞性肺肺部疾病部疾病，患者常有长期反复哮喘史或，患者常有长期反复哮喘史或过敏史过敏史。青年人多见。支气管哮喘咳嗽常无痰或为黏青年人多见。支气管哮喘咳嗽常无痰或为黏稠白痰，合并感染时咳黄痰，常有稠白痰，合并感染时咳黄痰，常有肺气肿肺气肿体体征，除非合并征，除非合并肺炎肺炎或肺不张，一般无湿性啰或肺不张，一般无湿性啰音，音，心脏心脏检查常正常。肺功能检查有气道阻检查常正常。肺功能检查有气道阻
7、力增大，血嗜酸细胞增多（嗜酸细胞计数常力增大，血嗜酸细胞增多（嗜酸细胞计数常250400/l）。）。2、成人呼吸窘迫综合征、成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 发病时有呼吸困发病时有呼吸困难、难、发绀发绀、肺部湿性啰音、肺部湿性啰音、哮鸣音哮鸣音等易与急性左等易与急性左心衰心衰混淆。混淆。ARDS 一般无肺病史，能直接或间接引起一般无肺病史，能直接或间接引起急急性肺损伤性肺损伤的疾病过程均可引起该综合征。常见的疾病的疾病过程均可引起该综合征。常见的疾病为肺部外伤、溺水、休克、心肺体外循环、细菌或病为肺部外伤、溺水、休克、心肺体外循环、细菌或病毒性肺炎、中毒性胰腺炎等。常在原发病基础上发病，毒性肺炎
8、、中毒性胰腺炎等。常在原发病基础上发病，或损伤后或损伤后2448h 发病，呼吸困难严重但较发病，呼吸困难严重但较少少迫使迫使端坐呼吸端坐呼吸，低氧血症呈进行性加重，普通氧治疗无效，低氧血症呈进行性加重，普通氧治疗无效或效果差。虽有哮喘伴肺部湿啰音，心脏检查无或效果差。虽有哮喘伴肺部湿啰音，心脏检查无奔马奔马律律及心脏扩大和心脏及心脏扩大和心脏器质性器质性杂音等。杂音等。心源性哮喘心源性哮喘治疗治疗措施常无明显效果，措施常无明显效果，漂浮导管漂浮导管示肺毛楔嵌压示肺毛楔嵌压15mmHg(1.99kPa）。）。呼气末正压呼气末正压通气辅助治疗有通气辅助治疗有效。效。ARDS 常合并多常合并多器官衰
9、竭器官衰竭。【急性肺水急性肺水肿紧急急处理理】体位吸氧建立静脉通道给药病情监测心理护理急救措施 一、体位 立即协助病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。 二、二、氧疗氧疗 有效的保持气道开放，立即给予高流量鼻导管氧气吸入。肺部听诊有湿啰音时，在湿化瓶内加入20%30%的酒精，降低肺泡泡沫表面张力，有利于消除肺泡内的泡沫。病情严重者给予面罩加压给氧，必要时给予气管插管，呼吸机辅助通气。保证血氧饱和度维持在95%以上，防止出现脏器功能障碍，甚至MODS。三、迅速三、迅速开放两条静脉通道开放两条静脉通道，遵医嘱，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反正确使用药物，观察疗效与不良反应。应。
10、四、给药四、给药（1）吗啡：吗啡可使病人镇静，降低心 率，同时扩张小血管而减轻心 负荷。早期即予吗啡35mg静 注，必要时可重复使用一次，老 年病人应减量或改为肌注、呼吸 衰竭、昏迷、严重休克者禁用； 观病人有无呼吸抑制或心动过缓。 （2）洋地黄制剂： 尤其适应于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人。可用毛花苷甙丙(西地兰)静脉注射，首剂0.40.8mg，2h后可再给0.20.4mg.（3） 快速利尿剂：如呋塞米2040毫克静注，4h后可重复一次。（注：监测24h尿量）（4） 血管扩张药：简便急救治疗可先舌下含服血管扩张药：简便急救治疗可先舌下含服硝酸甘油硝酸甘油0.5mg，
11、510min/次，最多可用次，最多可用8 次。若疗效不明显可次。若疗效不明显可改为静脉滴注血管扩张药，常用制剂有硝酸甘油、改为静脉滴注血管扩张药，常用制剂有硝酸甘油、硝普钠硝普钠（现配现用，避光）、（现配现用，避光）、酚妥拉明酚妥拉明等。若应用血管扩张药过等。若应用血管扩张药过程中血压程中血压90/40mmHg(12/5.3kPa），可加用多巴胺以维），可加用多巴胺以维持血压，并酌减血管扩张药用量或滴速。持血压，并酌减血管扩张药用量或滴速。(5)氨茶碱：对解除支气管痉挛有效，并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用，缓慢静脉注射给药。（6）激素类 ：地塞米松地塞米松510mg静注，可增强心肌收缩、
12、扩张周围血管、解除支气管痉挛、利尿，并有降低肺毛细血管通透性的作用。（7）肺水肿出现严重发绀者，或微循环明显障碍者，可酌情选用阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱(654-2)等静脉缓注，以改善微循环灌注。（8）治疗病因，除去诱因，以防复发。心衰的护理心衰的护理只是一方面，最重要的还是要及时治疗心衰和导致心只是一方面，最重要的还是要及时治疗心衰和导致心衰的衰的原发病原发病五、病情监测五、病情监测 严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血气分析等，对安置漂浮导管者应监测血流动力学指标的变化，记出入量。观察呼吸频率和深度、意识、精神状态、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化。六、心理护理六、
13、心理护理 （全程） 恐惧和焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，使呼吸困难加重。医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使病人产生信任与安全感。避免在病人面前讨论病情，以减少误解。必要时可留一亲属陪伴病人，护士应与病人及家属保持密切接触，提供情感支持。【护理理诊断断】心搏出量不足：心搏出量不足：由急性心功能不由急性心功能不全所致；全所致； 气体交气体交换受受损：由急性心功能由急性心功能不全所致不全所致；恐惧：与窒息感、恐惧：与窒息感、呼吸困呼吸困难有关有关 ；活活动无耐力：与无耐力：与心搏出量减少、心搏出量减少、呼吸困呼吸困难有关有关清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与大量泡沫与大量泡沫样
14、痰有痰有关关体液体液过多：与静多：与静脉系脉系统淤血与毛淤血与毛细血管血管压增高有增高有关关潜在并潜在并发症：心症：心源性休克、猝死、源性休克、猝死、洋地黄中毒；洋地黄中毒；知知识缺乏：缺乏：与与认识能力能力有限有关有限有关【护理措施理措施】 护理目标：患者能说出心衰的病因以及诱因，采取预 防措施。1、向患者及家属讲解心衰的病因和诱因2、注意防寒保暖，避免呼吸道感染3、在心功能允许的情况下可适当运动，以不出现胸闷为宜，如有不适及时就医4、因其他疾病到医院就诊，应告知医务人员有心脏病史，以便护士在输液时控制滴速知识缺乏：与认识能力有限有关知识缺乏：与认识能力有限有关【护理措施理措施】活动无耐力：
15、与心搏出量减少、呼吸困难有关活动无耐力：与心搏出量减少、呼吸困难有关 护理目标：能遵循活动计划，并主诉活动耐力增加1、评估病人目前的心功能状况和日常生活量，确定活动受限的原因2、告诉病人休息的重要性3、根据病人的心功能分级决定活动量，循序渐进增加活动量4、告诉病人可适当活动【护理措施理措施】恐惧：与窒息感、呼吸困难有关恐惧：与窒息感、呼吸困难有关 护理目标护理目标: 恐惧感减轻，情绪稳定，能积极配合治恐惧感减轻，情绪稳定，能积极配合治疗和护理。疗和护理。1、鼓励病人说出内心感受，分析恐惧的原因、鼓励病人说出内心感受，分析恐惧的原因2、保持环境安静，减少不良刺激、保持环境安静，减少不良刺激3、医
16、护人员在抢救时必须保持镇静、给病人信任感、医护人员在抢救时必须保持镇静、给病人信任感、安全感安全感4、做好心理护理、做好心理护理5、必要时遵医嘱使用吗啡镇静剂、必要时遵医嘱使用吗啡镇静剂【护理措施理措施】气体交换受损：由急性心功能不全所致气体交换受损：由急性心功能不全所致 护理目标：病人呼吸困难明显改善或消失护理目标：病人呼吸困难明显改善或消失1、取端坐位，为病人提供安静舒适的环境、取端坐位，为病人提供安静舒适的环境2、高流量氧气吸入，安慰病人、高流量氧气吸入，安慰病人3、按医嘱应用强心剂、利尿、扩血管药物、中枢镇静、按医嘱应用强心剂、利尿、扩血管药物、中枢镇静剂。密切观察药物的疗效和不良反应
17、剂。密切观察药物的疗效和不良反应4、密切监测生命体征及病情的变化，严格控制输液的、密切监测生命体征及病情的变化，严格控制输液的速度及输入量速度及输入量【护理措施理措施】体液过多：与静脉系统淤血与毛细血管压增高有关体液过多：与静脉系统淤血与毛细血管压增高有关 护理目标：病人水肿减轻、尿量增多护理目标：病人水肿减轻、尿量增多1、抬高下肢增进静脉回流，以减轻水肿、抬高下肢增进静脉回流，以减轻水肿2、限制病人液体摄入量，详细记录出入液量、限制病人液体摄入量，详细记录出入液量3、按医嘱使用利尿剂、按医嘱使用利尿剂【护理措施理措施】1、心理护理、心理护理2、一般护理：、一般护理：a、体位：坐位、两腿下垂减
18、少、体位：坐位、两腿下垂减少回回心血量减少心血量减少 b、休息；、休息； c、饮食饮食：低盐：低盐(一般一般5g/d；中度心衰；中度心衰3g/d；重度心衰；重度心衰1g/d）、低脂易）、低脂易消化，多维生素（含钾、含镁）、多纤维素，少量多消化，多维生素（含钾、含镁）、多纤维素，少量多餐，适当限制水分（餐，适当限制水分（1.5-2 L/d）3、吸氧：、吸氧：6-8 L/min、加、加2030%酒精；酒精；【护理措施理措施】4、药物治疗：、药物治疗：a、镇静、镇静 b、强心剂、强心剂 c、利尿、利尿 d、 血管扩张剂血管扩张剂 e、氨茶碱、氨茶碱 f、激素、激素5、记录、记录24小时出入量；小时出
19、入量；6、加强皮肤及口腔的护理；、加强皮肤及口腔的护理；7、保持大便通畅：腹内压增加、保持大便通畅：腹内压增加心脏副负担加重心脏副负担加重心肌缺氧加重；又由于迷走神经张力过高，反射性引心肌缺氧加重；又由于迷走神经张力过高，反射性引起心律失常起心律失常危及生命；危及生命；8、 控制静脉控制静脉补液速度补液速度：2030滴滴/分；分；9、 密切观察病情变化：密切观察病情变化：a、生命体征、紫绀及肺内、生命体征、紫绀及肺内 体征变化；体征变化；b、洋地黄类药物的毒性反应。、洋地黄类药物的毒性反应。健康指导 ： 向病人及家属介绍急性心力衰竭的病因，指导其继续针对基本病因和诱因进行治疗，在静脉输液前应主
20、动向医护人员说明病情，便于在输液时控制输液量及速度心功能分心功能分级I级 患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级 心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级 心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级 心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。【健康指健康指导】1、注意休息，劳逸结合、注意休息，劳逸结合 应避免过度劳累和精神刺激，注意休息、劳逸结合，在医生指导下做有氧运动，并要注意天气变化，及时添减衣物。2、心衰患者
21、可限制钠盐，合理饮食限制钠盐，合理饮食 强调低盐饮食，防止水在体内潴留，导致浮肿和心脏负担加重。食物以高热量、多维生素、易消化为宜，注意少量多餐。【健康指健康指导】3、注意心律和心率的变化、注意心律和心率的变化对正常窦性心律病人，用测脉率即可；如有心房颤动病人，可通过听诊器测量心率。发觉病情有异常变化，应立即送医院治疗。4、什么样的异常情况合理使用药物治疗合理使用药物治疗常用的药物类型有利尿剂、受体阻滞剂、正性肌力药、血管扩张剂等，具体用什么药物，应遵医嘱，不可盲目自行用药。【健康指健康指导】在家中心衰发作如何急救？在家中心衰发作如何急救？首先要让病人安静，减少恐惧躁动有条件的马上吸氧（急性肺水肿时吸氧可通过75酒精溶液）松开领子，取坐位，两下肢随床沿下垂，可用胶带轮流结扎四肢，每一肢体5分钟，然后松5分钟，以减轻心脏负担。口服氨茶碱、双氢克脲噻各2片，限制饮水量，同时拨打急救电话，立即送病人去医院救治。Thank you !
