社区慢性病防治与管理ppt课件

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1、社区慢性病防治与管理1 1问题什么是慢性病？为什么要管理慢性病？（主要性、严重（主要性、严重性、优势）性、优势） 管理的手段？内容？方法?2 2 什么是慢性病？3 3慢性非传染性疾病定义广义 一切因生活方式和环境因素造成的，可以通过良好的生活方式和环境因素改善进行外因控制的非传染性慢性疾病。狭义 是一组发病潜伏期长，一旦得病，不能自愈，且很难治愈的非传染性疾病。4 4慢性病特点常见病、多发病发病隐匿，潜伏期长多因素致病，一果多因，个人生活方式占主要地位一体多病，一因多果，相互关联，共同依存，骨牌效应增长幅度加快，发病年龄呈年轻化趋势5 5为什么管理慢性病？6 6 （一）慢性病流行现状7 720

2、03年死因构成比全球全球中国中国慢病（700万）意外伤害（100万）传染病（100万）慢病（3300万）传染病（1800万）意外伤害（500万）32.1%58.9%8.9%32.1%58.9%8.9%8 82005年世界卫生组织报告（全球总死亡人数为全球总死亡人数为58005800万，慢病死亡万，慢病死亡35003500万）万）9 92002年中国居民营养与健康调查结果高血压患者高血压患者1.61.6亿（亿（18.8%18.8%）血脂异常现患人数血脂异常现患人数1.61.6亿亿超重者超重者2 2亿亿肥胖者肥胖者60006000万万2007-20082007-2008年全国年全国1414个省糖尿

3、病患病流调结果个省糖尿病患病流调结果糖尿病患病率糖尿病患病率9.7%9.7%（20022002年年4.5%4.5%）推算患者推算患者92009200万万糖尿病前期患病率达糖尿病前期患病率达15.5%15.5%糖尿病前期患者糖尿病前期患者1.481.48亿亿（20022002年年20002000万）万）101011111212河南省15岁以上居民主要慢性病患病状况严峻(2002(2002年河南省居民营养与健康状况调查报告年河南省居民营养与健康状况调查报告) )高血压粗患病率粗患病率29.9%(29.9%(全国全国17.65%)17.65%)标化患病率为标化患病率为29.1%29.1%（全国（全国

4、12.3%12.3%）估计全省患者估计全省患者1716.41716.4万人万人糖尿病患病率患病率5.0%5.0%（全国（全国3.9%3.9%）估计全省患者估计全省患者320320万，万，4545岁以下占岁以下占2.2%2.2%，年轻化趋势，年轻化趋势1313河南省城市居民主要慢性病患病（20062006年河南省城市社区慢性病监测点统计报表）年河南省城市社区慢性病监测点统计报表）高血压冠心病 脑血管病糖尿病慢性支气管阻塞综合症肿瘤1414我国慢性病流行状况已成为我国主要公共卫生问题增长呈现持续上升趋势人口老龄化和城市化进程对慢性病的流行产生影响造成巨大的疾病负担1515呼吸病呼吸病心脏病心脏病脑

5、血管病脑血管病恶性肿瘤恶性肿瘤代谢病代谢病消化病消化病 慢性非传染性疾病死亡率持续上升慢性非传染性疾病死亡率持续上升1616慢病对我国社会经济的影响导致医疗费用过快增长，经济负担不堪重负贫困问题：因病致贫、因病返贫严重威胁我国劳动力人口健康，造成巨大社会负担对社会保障体系构成威胁影响健康安全和社会稳定1717医疗费用迅速攀升，经济负担沉重 慢病是造成我国医疗费用上涨的主要原因，慢病是造成我国医疗费用上涨的主要原因，19891994年慢病治疗费年慢病治疗费用年递增用年递增21.58%的速度高于卫生总费用年均的速度高于卫生总费用年均20.9%的增长速度的增长速度1818（四）慢病防治策略 “3个环

6、节”“3个人群”1919（二）慢性病危险因素遗传、环境、年龄、生活方式、肥胖等WHO2002年发表了饮食、体力活动和健康关系的报告，指出不健康饮食(70%)和静坐生活方式(82.0%)是冠心病、脑卒中、高血压、2型糖尿病和某些肿瘤和肥胖的主要危险因素。2020循环系疾病，肿瘤和慢性呼吸性疾病的危险因素循环系疾病，肿瘤和慢性呼吸性疾病的危险因素不可修饰的不可修饰的危险因素危险因素 年龄 性别 基因行为危险因素行为危险因素 吸烟 膳食 酗酒 运动社会社会 经济经济文化文化 环境环境过度性过度性危险因素危险因素 血压 血糖 BMI结结 局局 冠心病 脑卒中 周围血管疾病 数种肿瘤 慢性阻塞性肺部疾患

7、和肺气肿 2121超重和肥胖全球有全球有1010亿人超亿人超重，重，3 3亿人肥胖亿人肥胖 23%23%的中国人的中国人BMIBMI大于大于2525，但由于，但由于人口基数大，人人口基数大，人群超重和肥胖的群超重和肥胖的绝对人口数约为绝对人口数约为20002000万万2222 我国烟草使用现状2002年调查，男性吸烟率为66.0%，女性为3.08%；15岁以上吸烟者达3.5亿，比1996年增加了3000万；人们对烟草危害健康的知识增加，但西部仍然匮乏。60%以上的公共场所禁止吸烟，45%支持禁止烟 草广告，但地区差异较大。2323几种危险因素对于冠心病发病的相对危险和人群归因危险度百分比( P

8、RC-USA ( PRC-USA 合作研究合作研究) )危险因素危险因素 患病率患病率% RR % RR 人群归因危险度人群归因危险度% 高血压高血压 16.7 4.02 33.52 16.7 4.02 33.52 糖尿病糖尿病 1.8 3.01 3.491.8 3.01 3.49高总胆固醇高总胆固醇 8.1 1.15 1.20 8.1 1.15 1.20 吸烟吸烟 44.5 1.86 45.2744.5 1.86 45.27高血压（高血压（ 140/140/或或90mmHg) , 90mmHg) , 糖尿病（糖尿病（FG126FG126比比110mg/dl110mg/dl）, ,高总胆固醇高

9、总胆固醇 （ 230mg/dl) , 230mg/dl) , 吸烟（比不吸）吸烟（比不吸） 2424高危人群确定标准-1 具有以下具有以下1 1项及以上的危险因素，即可视为项及以上的危险因素，即可视为高高血压高危人群血压高危人群1.收缩压介于收缩压介于120-139mmHg120-139mmHg之间和之间和/ /或或80-80-89mmHg89mmHg之间之间2.超重或肥胖（超重或肥胖（BMI24kg/mBMI24kg/m2 2) )3.高血压家族史（一、二级亲属）高血压家族史（一、二级亲属）4、长期过量饮酒（长期过量饮酒（100ml/100ml/每天，每天，4 4次次/ /周）周）5 5、长

10、期膳食高盐、长期膳食高盐2525高危人群确定标准-2具有以下1项及以上的危险因素，即可视为糖尿病高危人群年龄年龄 4040岁岁有糖尿病阳性家族史有糖尿病阳性家族史肥胖者肥胖者糖调节受损糖调节受损曾患妊娠糖尿病的妇女、娩出巨大儿的妇女曾患妊娠糖尿病的妇女、娩出巨大儿的妇女高血压、高血脂者高血压、高血脂者2626 社区管理慢性病效果怎样？2727方案既往实施效果管理人群血压下降显著2828方案既往实施控制效果人数人数血压控制人数血压控制人数控制率控制率(%)(%)规律服药规律服药47147136136176.6576.65未规律服药未规律服药8989353539.3339.33 2 250.342

11、450.3424P P0.00010.0001（差异有显著性）（差异有显著性） 服药依从性与血压控制情况服药依从性与血压控制情况(中关村社区中关村社区)2929管理前/后血压控制情况 （成都，2004 ）方案既往实施控制效果例数例数管理前血管理前血压压控控制率制率管理后血管理后血压压控控制率制率P P值值女女13313344.3644.3672.9372.93P P0.0010.001男男949442.5542.5569.1569.15P P0.0010.0013030成都市常住人口高血压患病率4.63 糖尿病1.09推算患推算患病人数病人数管理率管理率（管理的病例数（管理的病例数/ /推推算

12、的患病人数）算的患病人数）控制满意人数控制满意人数（管理的人数（管理的人数控制控制率）率）控制率控制率( (管理病例中控制管理病例中控制满意的人数满意的人数/ /推算推算的患病人数的患病人数) )高血压高血压2176217674.974.97907903636糖尿病糖尿病51251280.080.022022043433131 慢性病能预防吗？ 能！通过改变不健康的生活方式可有效预防 80%心脏病 90%的2型糖尿病 1/3的癌症3232为什么选择高血压&糖尿病？患病率高（高血压患病15岁以上18.8%，1.6亿）增长速度快（高血压患病率比1959-1979年增加了31%；糖尿病与1996年比

13、上升了40%）并发症多（心、脑血管疾病、心脏病、眼部疾病、肾病等）3333致残致死率高（糖尿病死亡人数可能增长50%）主动控制效果突出（90%的2型糖尿病可预防）先期探索，积累经验3434高血压知晓率、治疗率及控制率 (1991，2002)3535我省慢性病防治现状(2002(2002年河南省居民营养与健康状况调查报告年河南省居民营养与健康状况调查报告) )高血压高血压知晓率知晓率48.2%48.2%治疗率治疗率36.7%36.7%控制率控制率25.5%25.5%糖尿病糖尿病知晓率低于知晓率低于50%50%治疗率治疗率34.2%34.2%控制率控制率25.3%25.3%患者自我监测患者自我监测

14、11.4%11.4%，农村，农村4.4%4.4%3636问 题 ?为什么控制效果不好？能不能做好？3737慢性病控制面临的主要问题以往是以往是由于慢病防治由于慢病防治机制不健全机制不健全（疾控、医疗、社区）（疾控、医疗、社区）筹资机制不完善筹资机制不完善（政府购买卫生服务，养事代替养人）（政府购买卫生服务，养事代替养人）在条条管理、条块分割的管理服务体制下在条条管理、条块分割的管理服务体制下, ,部门利益和公部门利益和公共责任发生严重冲突共责任发生严重冲突, ,使许多公共卫生任务使许多公共卫生任务不能有效利用不能有效利用社区卫生服务平台社区卫生服务平台。降低了疾病控制效率和效力。降低了疾病控制

15、效率和效力。3838慢性病控制面临的主要问题专科化的、防治脱节的控制模式，防治效果有限。缺乏相应的社区卫生服务适宜技术和相关的技术标准，医疗质量得不到保障。“以人为本”的理念停留在管理者和服务者口头上，没有转化为实际行动只有责任，没有有效激励。3939慢性病控制面临的主要问题现在是现在是内部缺乏管理机制内部缺乏管理机制( (职责分工落实职责分工落实 系列制度建立运行系列制度建立运行) )没有真正理解慢病管理没有真正理解慢病管理, ,流于形式流于形式培训不到位培训不到位, ,技术规范未掌握技术规范未掌握( (范围范围 内容内容) )缺少工作流程缺少工作流程, ,管理工作难于落实管理工作难于落实不

16、适应日常管理工作的需求不适应日常管理工作的需求缺乏个性化行为干预缺乏个性化行为干预( (有有, ,但粗浅但粗浅, ,低效低效) )欠缺督导欠缺督导 考核管理考核管理4040 （三） 社区管理慢性病的优势4141策略分析CHS（社区卫生服务）优势是什么？病人相对固定，医患关系密切，患者方便，家病人相对固定，医患关系密切，患者方便，家庭医生，团队精神。庭医生，团队精神。CHS的劣势是什么？费用也不低，科室不全，设备差，技术威信低。费用也不低，科室不全，设备差，技术威信低。4242运用差异策略运用差异策略采用采用“ “一对一一对一” ”、“ “贴心式贴心式” ”的战术的战术达到便捷、周位的服务效果达

17、到便捷、周位的服务效果结论： 社区卫生服务是慢病防治的优化平台4343 社区卫生服务机构的任务与职责4444（一）社区卫生服务机构的基本任务 “六位一体”健康教育与健康促进健康教育与健康促进疾病预防疾病预防( (传染病传染病 地方病地方病 寄生虫病寄生虫病 慢性病干预慢性病干预 免疫接种免疫接种 疫情上报疫情上报 突发公共卫生事件应急等突发公共卫生事件应急等) )基本医疗基本医疗保健保健( (妇保妇保 儿保儿保 孕产妇围保孕产妇围保 慢性病病例管理慢性病病例管理-登记、建档、随访管理登记、建档、随访管理) )康复康复计划生育计划生育 4545(二)社区诊断概念 研研究究在在特特定定的的时时间间

18、与与特特定定的的范范围围内内人人群群中中健健康康状状况况或或疾疾病与有关变量（影响健康的因素）的关系病与有关变量（影响健康的因素）的关系对卫生状况及其发展趋势进行测量对卫生状况及其发展趋势进行测量判判断断生生物物、社社会会、经经济济、生生态态、文文化化、政政治治等等重重要要因因素素对对疾病和健康的影响疾病和健康的影响对卫生服务的需求、提供和利用及其趋势进行评价和分析对卫生服务的需求、提供和利用及其趋势进行评价和分析对对卫卫生生措措施施、政政策策进进行行效效果果、效效益益评评价价，对对卫卫生生信信息息进进行行分析等分析等4646(二)社区诊断作用作用确定社区卫生状况确定社区卫生状况判断主要卫生问

19、题（优先领域）判断主要卫生问题（优先领域）定量危险因素、确定高危人群定量危险因素、确定高危人群合理分配和利用有限资源、最大限度促进人群健康合理分配和利用有限资源、最大限度促进人群健康为制定社区卫生规划、实施有效管理、科学评价提供依据为制定社区卫生规划、实施有效管理、科学评价提供依据4747社区诊断内容社会人口学诊断社会人口学诊断（社区特点、人口学特征、经济状况）（社区特点、人口学特征、经济状况）流行病学诊断流行病学诊断行为与环境诊断行为与环境诊断教育与组织诊断教育与组织诊断管理与政策诊断管理与政策诊断4848社区诊断社区诊断步骤1.1.确定所需要的信息：确定所需要的信息：社会人口学社会人口学社

20、会人口学社会人口学 环环境与行境与行境与行境与行为为 教育与教育与教育与教育与组织组织 管理与政策管理与政策管理与政策管理与政策 2.2.信息的收集：信息的收集： 利用利用利用利用现现有有有有资资料（整理与分析）料（整理与分析）料（整理与分析）料（整理与分析） 定性方法收集定性方法收集定性方法收集定性方法收集资资料（料（料（料（专题专题小小小小组讨论组讨论、访谈访谈、咨、咨、咨、咨询询） 定量方法收集定量方法收集定量方法收集定量方法收集资资料（抽料（抽料（抽料（抽样调查样调查、普、普、普、普查查） 摄摄影法影法影法影法 4949社区诊断步骤3.3.分析所获的信息：分析所获的信息：简单简单的的的

21、的卫卫生生生生统计统计分析分析分析分析 流行病学分析流行病学分析流行病学分析流行病学分析 归纳综归纳综合分析合分析合分析合分析 4.4.社区诊断报告：社区诊断报告：社区社区社区社区优优先先先先卫卫生生生生问题问题 社区重点干社区重点干社区重点干社区重点干预对预对象象象象 社区重点干社区重点干社区重点干社区重点干预预因素因素因素因素5050确定社区的疾病防治重点确定社区的疾病防治重点1 1引起大量死亡的疾病或死亡顺位中的前几位引起大量死亡的疾病或死亡顺位中的前几位2 2潜在寿命损失的主要原因和疾病潜在寿命损失的主要原因和疾病3 3本社区发病、死亡情况严重于全国平均水平的疾病本社区发病、死亡情况严

22、重于全国平均水平的疾病4 4与与这这些些疾疾病病和和死死亡亡相相关关的的主主要要危危险险因因素素，包包括括行行为为和非行为危险因素和非行为危险因素 社区诊断社区诊断5151社区诊断确定优先干预的内容确定优先干预的内容1 1依据对人群健康威胁的严重程度排序依据对人群健康威胁的严重程度排序（该该该该病病病病致致致致残残残残、致致致致死死死死率率率率高高高高；该该该该病病病病受受受受累累累累人人人人群群群群比比比比例例例例大大大大；与与与与该该该该病病病病相相相相关关关关的危险因素分布广；该行为与疾病结局关系密切）的危险因素分布广；该行为与疾病结局关系密切）的危险因素分布广；该行为与疾病结局关系密切

23、）的危险因素分布广；该行为与疾病结局关系密切）2 2依据危险因素的可干预性排序依据危险因素的可干预性排序该因素是明确的致病因素该因素是明确的致病因素该因素是明确的致病因素该因素是明确的致病因素该因素是可以测量、定量评价其消长的该因素是可以测量、定量评价其消长的该因素是可以测量、定量评价其消长的该因素是可以测量、定量评价其消长的该因素是可以预防控制的，且有明确的健康效益该因素是可以预防控制的，且有明确的健康效益该因素是可以预防控制的，且有明确的健康效益该因素是可以预防控制的，且有明确的健康效益该因素的干预措施是对象所能接受的，操作简便的该因素的干预措施是对象所能接受的，操作简便的该因素的干预措施

24、是对象所能接受的，操作简便的该因素的干预措施是对象所能接受的，操作简便的该因素的干预费用应是低度的该因素的干预费用应是低度的该因素的干预费用应是低度的该因素的干预费用应是低度的5252 如何进行病例建档规范管理？5353病例管理的含义 指有组织地、主动地、多种途径和方法为人群中患有某种特定疾病的所有患者提供卫生保健服务。5454（一）患者发现渠道 社区首诊的捕获社区首诊的捕获 首次发现首次发现(35(35岁首诊血压测量制岁首诊血压测量制) ) 在医院已确诊在医院已确诊 社区筛查社区筛查 活动宣传日普查活动宣传日普查 入户调查入户调查 重点人群的筛查重点人群的筛查 社区健康体检社区健康体检 (

25、(健档由死健档由死- -活活档档) ) 健康档案建立健康档案建立 医院等其他信息共享医院等其他信息共享 5555(二)登记内容一般情况：人口统计学资料（姓名、性别、年龄（出生年月）、民人口统计学资料（姓名、性别、年龄（出生年月）、民族、经济状况、文化水平等）族、经济状况、文化水平等）联系方式：住址、电话（手机）联系方式：住址、电话（手机）5656(二)登记内容病史：个人病史（现病史、诊断时间），既往史，血压和血糖个人病史（现病史、诊断时间），既往史，血压和血糖控制情况，并发症情况，用药情况）控制情况，并发症情况，用药情况）家庭成员相关病史家庭成员相关病史5757(二)登记内容行为危险因素情况：

26、饮食（高盐、高脂等）饮食（高盐、高脂等）运动（体力活动、休闲时运动）运动（体力活动、休闲时运动）吸烟（日吸烟量、连续吸烟年数）吸烟（日吸烟量、连续吸烟年数）饮酒（高低度、频率）饮酒（高低度、频率）5858(二)登记内容检查：体格检查体格检查 BMIBMI（身高、体重），腰围和臀围（身高、体重），腰围和臀围 血压血压 实验室检查实验室检查 血脂、血糖、糖化血红蛋白、蛋白尿等血脂、血糖、糖化血红蛋白、蛋白尿等 心电图、超声心动图、眼底、肝肾功能心电图、超声心动图、眼底、肝肾功能5959（三）病例管理之建档内容1.患者基本情况2.随访情况3.年度体检情况6060（四）病例管理的目标 个体控制病情控制

27、病情改善症状改善症状患者自我管理能力患者自我管理能力建立良好健康行为建立良好健康行为 整体规范管理率（量、质）规范管理率（量、质）控制率控制率( (良好良好+ +尚可尚可) )规范服药率规范服药率知晓率知晓率6161 血压140mmHg/90mmHg140mmHg/90mmHg优良 全年全年1212个月中个月中9 9个月以上血压记录个月以上血压记录140mmHg/90mmHg;140mmHg/90mmHg;尚可 全年有全年有6-96-9个月时间血压记录个月时间血压记录140mmHg/90mmHg140mmHg/90mmHg; ;不良 全年有全年有6 6个月以下时间血压记录个月以下时间血压记录1

28、40mmHg/90mmHg140mmHg/90mmHg; ;高血压的控制指标高血压的控制指标6262血糖控制指标 理想 达标 空腹血糖 110(6.1) 126(7.0) 餐后2小时血糖 140(7.8) 200(11.1) 糖化血红蛋白 6.5 7.5 6363（五）病例管理的内容与途径方式内容内容: : 药物和非药物性治疗药物和非药物性治疗途径途径: : 健康教育（提高防治知识水平健康教育（提高防治知识水平 保健意识保健意识 自我管理技能自我管理技能 依从性）依从性）方式方式: : 连续性随访管理连续性随访管理6464（六）病例管理建档工作方法人工方法微机管理65651.人工病例管理工作方

29、法准备工作文件袋 (每人一个档案编号)患者基本情况表 每人一份 高血压或糖尿病患者年检表 每人每年一份高血压或糖尿病患者随访表 每人每月一张66661.人工病例管理工作方法 随访管理方法随访管理方法从文件柜当天对应的格子里拿出患者的随访表。从文件柜当天对应的格子里拿出患者的随访表。从文件柜当天对应的格子里拿出患者的随访表。从文件柜当天对应的格子里拿出患者的随访表。填写本次就诊的信息（进行评估时填写年检表，进行随填写本次就诊的信息（进行评估时填写年检表，进行随填写本次就诊的信息（进行评估时填写年检表，进行随填写本次就诊的信息（进行评估时填写年检表，进行随访时填写随访表），填写好后放入文件袋中。访

30、时填写随访表），填写好后放入文件袋中。访时填写随访表），填写好后放入文件袋中。访时填写随访表），填写好后放入文件袋中。与患者约定下次随访日期，准备一张新的随访表，将该与患者约定下次随访日期，准备一张新的随访表，将该与患者约定下次随访日期，准备一张新的随访表，将该与患者约定下次随访日期，准备一张新的随访表，将该日期和患者的病历号、姓名等填入新随访表中，然后将日期和患者的病历号、姓名等填入新随访表中，然后将日期和患者的病历号、姓名等填入新随访表中，然后将日期和患者的病历号、姓名等填入新随访表中，然后将该表放入文件柜相应日期的格子中。该表放入文件柜相应日期的格子中。该表放入文件柜相应日期的格子中。该

31、表放入文件柜相应日期的格子中。67672.计算机软件系统管理方法对来诊者按病例管理工作流程进行询问、电脑对来诊者按病例管理工作流程进行询问、电脑录入基本情况表录入基本情况表对确诊病例建立病例档案，填写年检登记表对确诊病例建立病例档案，填写年检登记表每日登录查阅次日随访患者名单，做好随访工每日登录查阅次日随访患者名单，做好随访工作、及时录入随访信息作、及时录入随访信息6868（七）随访管理-方式患者到社区卫生服务机构就诊患者到社区卫生服务机构就诊社区医生到患者家中出诊社区医生到患者家中出诊电话随访电话随访重点：主动与患者取得联系6969（七）随访管理-随访时间紧急转诊 一周内随访一周内随访出现新

32、的并发症或原有并发症加重 两周内随访两周内随访血压/血糖控制不满意或出现药物副作用 两周时随访两周时随访 若情况未改善，转诊两周内随访若情况未改善，转诊两周内随访控制满意 一个月时随访70707171 病例管理实施步骤7272 社区高血压、糖尿病病例管理 流程图及说明7373社区高血压病例管理流程图7474社区糖尿病病例管理流程图7575流程图三步骤： 评估 分类 处理 7676第一节 评估高血压急症：脑血管意外视网膜病变左心衰竭心血管意外、心梗肾功能衰竭7777危险情况评估（1）意识状况意识状况提示危险的主诉提示危险的主诉 剧烈头痛剧烈头痛 视物模糊视物模糊 剧烈呕吐剧烈呕吐 心前区疼痛、心

33、悸、胸闷心前区疼痛、心悸、胸闷 肢体麻木及活动障碍肢体麻木及活动障碍提示危险的体征提示危险的体征 强迫体位强迫体位 心肺体征心肺体征 肢体水肿肢体水肿7878血压评估（2）收缩压收缩压 180mmHg180mmHg舒张压舒张压 110mmHg110mmHg有前述危险体征之一有前述危险体征之一血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女有不能处理的其它疾病有不能处理的其它疾病规律治疗规律治疗2-32-3个月个月, ,血压不能控制者血压不能控制者 选择选择转诊转诊收缩压收缩压180mmHg 180mmHg 且且舒张压舒张压110mmHg110mmHg 继续以下步骤。继续以下步骤。7

34、979基本信息收集（3）对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压询问居民基本信息病历号，姓名，就诊日期等病历号，姓名，就诊日期等询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止难、心悸胸闷、鼻衄出血不止8080既往疾病信息收集脑血管疾病脑血管疾病心脏疾病心脏疾病肾脏疾病肾脏疾病血管疾病血管疾病眼部疾病眼部疾病肝脏疾病肝脏疾病缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死糖尿病肾病糖尿病肾病夹层动脉瘤夹层动脉瘤视视网网膜膜出出血血或渗出或渗出脂肪肝脂肪肝脑出血脑出血心绞痛心绞痛肾功能衰竭肾功能衰竭症症状状性性动动脉脉疾病

35、疾病视乳头水肿视乳头水肿蛛蛛网网膜膜下下腔腔出血出血冠冠状状动动脉脉血血运重建运重建急、慢性肾急、慢性肾炎炎白内障白内障短暂性脑缺短暂性脑缺血发作血发作（TIATIA）充充血血性性心心力力衰竭衰竭8181对居民进行全面的检查（4）询问患者生活习惯询问患者生活习惯辅助检查辅助检查1.1.体重、身高、体重、身高、BMIBMI2.2.血压、视力、眼底血压、视力、眼底3.3.血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、CrCr、BUNBUN、K K、NaNa、血、血浆纤维蛋白原浆

36、纤维蛋白原4.4.心电图、超声心电图、超声X X线检查等线检查等进行一般体格检查进行一般体格检查 说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。行一次全面检查。 对于肥胖（对于肥胖（BMI24BMI24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。8282建立健康、病例档案基本情况表（表1，粉红色表）初诊未建健康档案者、血压高于正常或既初诊未建健康档案者、血压高

37、于正常或既往被确诊为高血压者往被确诊为高血压者高血压患者年检表（表2，蓝色表）确诊高血压患者确诊高血压患者高血压患者随访表（表3，黄色表）高血压患者在每次管理过程中高血压患者在每次管理过程中8383第二节 分类依据：参考参考“ “中国高血压诊断治疗指南中国高血压诊断治疗指南” ”根据社区卫生服务机构的特点根据社区卫生服务机构的特点依据血压控制情况依据血压控制情况类别血压控制满意血压控制满意血压控制差血压控制差8484血压控制满意（1）收缩压140mmHg 且且 舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压

38、正常，无药物副作用和并发症出现血压正常，无药物副作用和并发症出现血压正常，有药物副作用血压正常，有药物副作用血压正常，出现并新发症或原并发症加重血压正常，出现并新发症或原并发症加重8585血压控制不满意（2）180mmHg收缩压140mmHg 和（或） 110 mmHg舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压不满意，无药物副作用和并发症出现血压不满意，无药物副作用和并发症出现血压不满意，有药物副作用血压不满意，有药物副作用血压不满意，出现并新发症或原并发症加重血压不满意，出现并新发症或原并发症加重86

39、86第三节 处理总则未患高血压居民定期测量血压定期测量血压可疑高血压居民建议复查，必要时协助患者建议复查，必要时协助患者转诊转诊到上级医院；到上级医院；已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理纳入本手册进行分类管理8787处理（1）此次血压控制满意从未被确诊为高血压年龄年龄5016.7mmol/L16.7mmol/L（随机血糖（随机血糖20mmol/L20mmol/L） 怀疑酮症怀疑酮症酸中毒酸中毒 空腹血糖（随机血糖）空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/L2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊处理后立即转诊 如果如果2.8mmol/L2.8mmol/L空腹血

40、糖空腹血糖16.7mmol/L16.7mmol/L（2.8mmol/L2.8mmol/L随机随机血糖血糖20mmol/L20mmol/L），继续以下步骤），继续以下步骤9494 评估（2）询问询问 基本信息基本信息 病历号，姓名，就诊日期等病历号，姓名，就诊日期等 询问是否确诊糖尿病询问是否确诊糖尿病 症状症状 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染 询问是否有并存的临床情况询问是否有并存的临床情况 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统脑血管疾病、肾脏疾病、眼部

41、疾病、神经系统 生活习惯生活习惯 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态9595评估（3）检查检查 一般情况一般情况 体重、身高、体重、身高、BMIBMI、血压、血压 视力、眼底视力、眼底 相关检查相关检查 血糖、糖化血红蛋白（血糖、糖化血红蛋白（HbA1CHbA1C） 血常规、尿常规、血常规、尿常规、2424小时尿白蛋白定量或尿白蛋白小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值与肌酐比值 总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、脂、尿酸、CrCr、BUNBUN、K K、NaNa、血浆纤维蛋白原、血

42、浆纤维蛋白原 心电图、超声心电图、超声X X线检查等线检查等9696建立健康、病例档案基本情况表（表1，粉红色表）初诊未建立健康档案者、血糖高于正常或初诊未建立健康档案者、血糖高于正常或既往被确诊为糖尿病既往被确诊为糖尿病2型糖尿病患者年检表（表2，橙色表）确诊确诊II II型糖尿病的患者型糖尿病的患者2型糖尿病患者随访表（表3，黄色表）2 2型糖尿病患者在每次管理过程中使用型糖尿病患者在每次管理过程中使用9797第二节 分类根据血糖情况，将居民分为两大类：根据血糖情况，将居民分为两大类： 血糖较理想：空腹血糖血糖较理想：空腹血糖7mmol/L7mmol/L 既往未诊断既往未诊断II II型糖

43、尿病的居民型糖尿病的居民 既往诊断既往诊断II II型糖尿病的居民型糖尿病的居民 血糖正常，无药物副作用和并发症出现血糖正常，无药物副作用和并发症出现 血糖正常，有药物副作用血糖正常，有药物副作用 血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常 血糖较差（异常）：空腹血糖血糖较差（异常）：空腹血糖 7mmol/L7mmol/L 既往未诊断既往未诊断II II型糖尿病的居民型糖尿病的居民 既往诊断既往诊断II II型糖尿病的居民型糖尿病的居民 血糖异常，无药物副作用和并发症出现血糖异常，无药物副作用和并发症出现 血糖异常，有药物副作用血糖异常，有药物副作用

44、血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常9898第三节 处理（1）分别对待，个性处理未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群，要告知定期进行复查糖尿病高危人群，要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理管理 9999处理（2） 未被确诊为糖尿病的居民未被确诊为糖尿病的居民 2.8 mmol/l 2.8 mmol/l 空腹血糖空腹血糖6.1mmol/l7.0mmol/l7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因（感染、外伤等应激情况）去

45、除可能引起血糖升高的原因（感染、外伤等应激情况） 三天后复查三天后复查 转诊与随访转诊与随访100100处理（3）既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意血糖控制满意确认是否有药物副作用确认是否有药物副作用是否有并存的临床症状是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意血糖控制不满意是否规律服药是否规律服药是否存在药物副作用是否存在药物副作用是否出现新的并发症或原有并发症出现异常是否出现新的并发症或原有并发症出现异常101101处理（4）患者规律服药考虑药物无效考虑药物无效换用其他药物（不同类药物）换用其他药物（不同类药物）2 2周时随访

46、周时随访已调整过用药，仍无效已调整过用药，仍无效转诊转诊考虑药物有部分效果考虑药物有部分效果调整现用药物剂量调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物或加用不同类的第二种药物2 2周时随访；周时随访；102102处理（5）患者未规律服药药物副作用大药物副作用大对症治疗并换用不同类的另一种药物对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药，仍然未达到控制目标已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊转诊2 2周内随访。周内随访。经常遗忘或担心药物的副作用经常遗忘或担心药物的副作用解释说明解释说明督促服药督促服药更换依从性好的药物更换依从性好的药物2 2周时随访。周时随访。103103处理（6）出现新并发症

47、或并发症出现异常转诊转诊在在2 2周内随访周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理按照上级医院的治疗意见进行病例管理原因难以解释转诊转诊2 2周内随访周内随访104104处理（7）其他合并症处理合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告诉与教育 参加病例管理花费少且危险性小。参加病例管理花费少且危险性小。 生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素 有针对性的健康教育有针对性的健康教育 提出改进意见提出改进意见 制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及制定个体化治疗目标，根据治疗目

48、标对患者进行生活方式教育及指导指导 告诉患者糖尿病并发症的危险性告诉患者糖尿病并发症的危险性 降低降糖药物的数量和计量降低降糖药物的数量和计量 下次随访的时间。下次随访的时间。 105105处理（8）糖尿病教育糖尿病教育 ： 什什么是糖尿病及严格控制血糖的意义么是糖尿病及严格控制血糖的意义 糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻减轻 治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。 个体化的治疗目标；合适的生活方

49、式、饮食方案和规律个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。锻炼的重要性。 饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。 如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意106106处理（9）特别注意其他疾病可使血糖控制失败其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。不要随意停用口服降糖药或胰岛

50、素。保证进食、运动和药物使用间的平衡保证进食、运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测在病情不稳定时每天至少测4 4次血糖或每天至次血糖或每天至少测少测2 2次尿酮次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊诊107107处理（10）自我监测自我监测 血糖血糖 所有糖尿病患者均适用血糖自我监测所有糖尿病患者均适用血糖自我监测 尤其是用胰岛素的患者尤其是用胰岛素的患者 尿糖尿糖： 不能实行血糖监测者不能实行血糖监测者监测时间：监测时间：餐前、临睡前餐前、临睡前。监测频率监测频率 稳定的病人应每周监测一天或两天稳定的病人应每周监

51、测一天或两天 血糖控制差血糖控制差/ /不稳定的病人或患其他急性病者应每天不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。监测直到血糖得到控制。尿糖和酮体的控制目标均为阴性尿糖和酮体的控制目标均为阴性108108处理（11）告诉患者及家属如有下列异常须立即复诊意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况呼气是否有酮臭味（烂苹果味）呼气是否有酮臭味（烂苹果味）心慌、出汗心慌、出汗深大呼吸、皮肤潮红、发热深大呼吸、皮肤潮红、发热视物模糊视物模糊109109 患者自我管理110110概念： 在卫生专业人员的协助下，患者承担一定的在卫生专业人员的协助下，患者

52、承担一定的预防性和治疗性保健职责和任务，在自我管理技预防性和治疗性保健职责和任务，在自我管理技能支撑下进行自我保健。能支撑下进行自我保健。消极的自我管理消极的自我管理：听之任之、不当回事、沮丧听之任之、不当回事、沮丧听之任之、不当回事、沮丧听之任之、不当回事、沮丧积极的自我管理：积极的自我管理：先发制人、学习、积极向上、乐观先发制人、学习、积极向上、乐观先发制人、学习、积极向上、乐观先发制人、学习、积极向上、乐观111111 意义提高患者的病情控制意识；提高患者的病情控制意识；降低血压，控制血糖值，更重要的是降低心血管疾降低血压，控制血糖值，更重要的是降低心血管疾病及其他并发症的发生；病及其他

53、并发症的发生；促进控高技能，改变技能，减少致残率和致死率，促进控高技能，改变技能，减少致残率和致死率，提升生活质量；提升生活质量；提高治疗依从性，建立长期、稳定的医患伙伴关系；提高治疗依从性，建立长期、稳定的医患伙伴关系；112112 目标（高血压）目标（高血压）树立患者对自己健康负责的信念，强调患者自我管理的作树立患者对自己健康负责的信念，强调患者自我管理的作用；用；强调患者的中心角色作用，实现医患双方共同设立优先问强调患者的中心角色作用，实现医患双方共同设立优先问题，建立管理目标和治疗计划，获得最佳管理效果；题，建立管理目标和治疗计划，获得最佳管理效果；通过培训、咨询、指导和健康教育等方式

54、，促进患者高血通过培训、咨询、指导和健康教育等方式，促进患者高血压防治知识、技能和信念的提高；压防治知识、技能和信念的提高；为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。学会自我保健和急救自救方法，主动接受先进的行之有效学会自我保健和急救自救方法，主动接受先进的行之有效的治疗方法。的治疗方法。113113 内容内容医疗或行为管理医疗或行为管理（medical management)medical management)：定期服：定期服：定期服：定期服药或医学药或医学药或医学药或医学 检查、改变膳食和其他高危行为、使用一些辅助装置检查、改变膳食和其他高危行为

55、、使用一些辅助装置检查、改变膳食和其他高危行为、使用一些辅助装置检查、改变膳食和其他高危行为、使用一些辅助装置等。等。等。等。角色管理角色管理(role management)(role management)：因慢病而维持、改：因慢病而维持、改：因慢病而维持、改：因慢病而维持、改变、产生一些相关行为，包括社会、群体角色和人际变、产生一些相关行为，包括社会、群体角色和人际变、产生一些相关行为，包括社会、群体角色和人际变、产生一些相关行为，包括社会、群体角色和人际关系。关系。关系。关系。情感管理情感管理(emotion management)(emotion management)：无论是疾病本

56、：无论是疾病本：无论是疾病本：无论是疾病本身或因管理身或因管理身或因管理身或因管理 而改变行为和角色都可能带来心理和情感而改变行为和角色都可能带来心理和情感而改变行为和角色都可能带来心理和情感而改变行为和角色都可能带来心理和情感后果。后果。后果。后果。114114入手途径入手途径: :识别病人面临的问题：病人所关心的问题、需求评估等识别病人面临的问题：病人所关心的问题、需求评估等识别病人面临的问题：病人所关心的问题、需求评估等识别病人面临的问题：病人所关心的问题、需求评估等识别要传递给病人的核心信息识别要传递给病人的核心信息识别要传递给病人的核心信息识别要传递给病人的核心信息识别卫生服务提供者

57、的主要条件识别卫生服务提供者的主要条件识别卫生服务提供者的主要条件识别卫生服务提供者的主要条件识别主要的障碍和困难识别主要的障碍和困难识别主要的障碍和困难识别主要的障碍和困难115115 评价患者的自我评价患者的自我评价患者的自我评价患者的自我管理水平；管理水平；管理水平；管理水平；设立设立设立设立自我管理目标，自我管理目标，自我管理目标，自我管理目标，制定管理计划；制定管理计划；制定管理计划；制定管理计划；随访患者自我管随访患者自我管随访患者自我管随访患者自我管理状况，发现患理状况，发现患理状况，发现患理状况，发现患者自我管理中的者自我管理中的者自我管理中的者自我管理中的问题，提出解决问题，

58、提出解决问题，提出解决问题，提出解决办法；办法；办法；办法；提供防治提供防治提供防治提供防治知识、技能知识、技能知识、技能知识、技能配合管理人员制定自我管理计划；配合管理人员的随访工作；按照管理计划进行药物及非药物治疗；学习高血压治疗药物的基本知识；掌握一定的行为矫正技能；了解就医的方向和渠道家庭的重要性社区的支持伙伴和团队伙伴和团队116116患者自我管理：技能1 1、问题解决的技能、问题解决的技能 问题的定义问题的定义问题的定义问题的定义 解决办法的产生解决办法的产生解决办法的产生解决办法的产生 执行执行执行执行 结果评价结果评价结果评价结果评价2 2、采取决策的技能采取决策的技能 什么时

59、候锻炼足够或过量了？什么时候锻炼足够或过量了？什么时候锻炼足够或过量了？什么时候锻炼足够或过量了？ 怎样才能知道某个症状有严重的临床后果或没有？怎样才能知道某个症状有严重的临床后果或没有？怎样才能知道某个症状有严重的临床后果或没有？怎样才能知道某个症状有严重的临床后果或没有？ 当发烧时是否还要继续服用抗血压药？当发烧时是否还要继续服用抗血压药？当发烧时是否还要继续服用抗血压药？当发烧时是否还要继续服用抗血压药？ 当刚吃了巧克力蛋糕该怎样调整接下来的食谱？当刚吃了巧克力蛋糕该怎样调整接下来的食谱？当刚吃了巧克力蛋糕该怎样调整接下来的食谱？当刚吃了巧克力蛋糕该怎样调整接下来的食谱？1171173

60、3、获取和利用资源获取和利用资源病人、朋友、医护人员等支持者：如何联系病人、朋友、医护人员等支持者：如何联系病人、朋友、医护人员等支持者：如何联系病人、朋友、医护人员等支持者：如何联系医疗机构或社区卫生服务中心：哪里？多远？如何医疗机构或社区卫生服务中心：哪里？多远？如何医疗机构或社区卫生服务中心：哪里？多远？如何医疗机构或社区卫生服务中心：哪里？多远？如何联系？联系？联系？联系？社区资源：图书馆、报纸、杂志、电视等社区资源：图书馆、报纸、杂志、电视等社区资源：图书馆、报纸、杂志、电视等社区资源：图书馆、报纸、杂志、电视等网络资源：专门网站、宣传知识网络资源：专门网站、宣传知识网络资源：专门网

61、站、宣传知识网络资源：专门网站、宣传知识电话号码：电话号码：电话号码：电话号码：120120、医生、家人、医生、家人、医生、家人、医生、家人社区、单位、医院社区、单位、医院社区、单位、医院社区、单位、医院1181184 4、与卫生服务提供者建立伙伴关系与卫生服务提供者建立伙伴关系充分沟通充分沟通充分沟通充分沟通相互理解和尊重相互理解和尊重相互理解和尊重相互理解和尊重加强联系加强联系加强联系加强联系建立伙伴建立伙伴建立伙伴建立伙伴共担职责共担职责共担职责共担职责 1191195 5、采取行动的技能采取行动的技能学习如何改变个人的行为学习如何改变个人的行为学习如何改变个人的行为学习如何改变个人的行

62、为制定一个短期的行动计划并付诸实施制定一个短期的行动计划并付诸实施制定一个短期的行动计划并付诸实施制定一个短期的行动计划并付诸实施确保对行动的信心和决心确保对行动的信心和决心确保对行动的信心和决心确保对行动的信心和决心对采取的行动进行评估对采取的行动进行评估对采取的行动进行评估对采取的行动进行评估完善自己的行动计划使得更易于实施完善自己的行动计划使得更易于实施完善自己的行动计划使得更易于实施完善自己的行动计划使得更易于实施 120120自我管理课程的设计“三个月”法慢病知识血压测量方法等完成自我管理检完成自我管理检查表，交医生处查表，交医生处检查检查每两周开办培训每两周开办培训班（每月班（每月

63、2 2次）次）每次在医生每次在医生询问下完成询问下完成自我管理检自我管理检查表查表（每周开办（每周开办培训班，每培训班，每月月4 4次）次）健康生活方式改变高危生活的技巧等患者就能适应自我管理的生活，进行自我管理患者自己完成自患者自己完成自我管理检查表我管理检查表医生仅每周对其医生仅每周对其进行电话随访。进行电话随访。121121 如何落实慢性病防治管理工作？122122（一）工作机制的建立 首先建立健全社区机构内部的慢性病综合防首先建立健全社区机构内部的慢性病综合防治工作机制（组织机构、岗位责任制、责任目标、治工作机制（组织机构、岗位责任制、责任目标、专业培训制度、工作流程、考核管理制度、奖

64、惩专业培训制度、工作流程、考核管理制度、奖惩制度等）。制度等）。123123（二）技能培训 内容高血压、糖尿病综合防控适宜技术规范高血压、糖尿病综合防控适宜技术规范 和和“ “健康教育知识和技能健康教育知识和技能” ”； 标准：培训率标准：培训率100%100%，掌握合格率，掌握合格率85%85%以上。以上。124124（三）慢病患者管理工作1 1、档案建立、档案建立 （基本情况、随访情况、定期评价和（基本情况、随访情况、定期评价和年度体检情况评估）年度体检情况评估）规范建档数量和建档率规范建档数量和建档率 机构的总建档管理率为辖区推算病人的机构的总建档管理率为辖区推算病人的机构的总建档管理率

65、为辖区推算病人的机构的总建档管理率为辖区推算病人的30%30%以上（管理病例数以上（管理病例数以上（管理病例数以上（管理病例数占推算病人数的百分比；推算病人数占推算病人数的百分比；推算病人数占推算病人数的百分比；推算病人数占推算病人数的百分比；推算病人数=管辖人口总数管辖人口总数管辖人口总数管辖人口总数患病率患病率患病率患病率） 125125规范建档数质量 要求档案项目齐全、真实、清要求档案项目齐全、真实、清晰，不漏项。晰，不漏项。动态建档 随着患者的发现，增添管理病例，规随着患者的发现，增添管理病例，规随着患者的发现，增添管理病例，规随着患者的发现，增添管理病例，规范建档管理。范建档管理。范

66、建档管理。范建档管理。失访率 严格控制失访数量，并由机构管理部门严格控制失访数量，并由机构管理部门严格控制失访数量，并由机构管理部门严格控制失访数量，并由机构管理部门确证认可。确证认可。确证认可。确证认可。1261262、随访管理 依据适宜技术规范，根据患者的病情，进行依据适宜技术规范，根据患者的病情，进行依据适宜技术规范，根据患者的病情，进行依据适宜技术规范，根据患者的病情，进行个体药物和非药性综合治疗随访管理。个体药物和非药性综合治疗随访管理。个体药物和非药性综合治疗随访管理。个体药物和非药性综合治疗随访管理。127127 (1)方法步骤：对建档患者的非健康生活方式进行分类；分组针对性实施

67、健康教育干预（传授相关防治知分组针对性实施健康教育干预（传授相关防治知识和自我管理技能）；识和自我管理技能）；密切记录和观察干预对象的变化、依从性；密切记录和观察干预对象的变化、依从性；定期评估与反馈患者。定期评估与反馈患者。128128 (2) 注意事项:注重随访管理工作的日常化注重随访管理工作的日常化药物与非药物性治疗起头并进药物与非药物性治疗起头并进诊室设备齐全诊室设备齐全( (磅秤等磅秤等) )每次的随访档案记录要完整每次的随访档案记录要完整 不缺项不缺项预计并填写下次随访时间并告之患者预计并填写下次随访时间并告之患者129129（四）考核评估考核指标：考核指标： 建档率（建档率（建档

68、率（建档率（60%60%）、规范管理率（规范管理率（规范管理率（规范管理率（30%30%）、规范服、规范服、规范服、规范服药率、档案完整率、患者依从性、知晓率、良好行药率、档案完整率、患者依从性、知晓率、良好行药率、档案完整率、患者依从性、知晓率、良好行药率、档案完整率、患者依从性、知晓率、良好行为形成率、控制率、并发症发病率、满意度、年支为形成率、控制率、并发症发病率、满意度、年支为形成率、控制率、并发症发病率、满意度、年支为形成率、控制率、并发症发病率、满意度、年支出等出等出等出等考核方法：考核方法： 有查阅、问卷、访谈、测量等有查阅、问卷、访谈、测量等有查阅、问卷、访谈、测量等有查阅、问卷、访谈、测量等130130（五）奖惩兑现 对责任医生完成责任目标的质和量综合评价，对责任医生完成责任目标的质和量综合评价，对责任医生完成责任目标的质和量综合评价，对责任医生完成责任目标的质和量综合评价，落实奖罚制度。落实奖罚制度。落实奖罚制度。落实奖罚制度。131131有有了了您您的的关关怀怀，他他们们的的生生活活充充满满阳阳光光132132 133133