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1、冠心病的治疗策略这些病例我们可以冠心病的治疗策略这些病例我们可以“ “不做不做” ”冠冠 心心 病病药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗外科手术外科手术外科手术外科手术冠心病的治疗策略冠心病的治疗策略危险因素危险因素危险因素危险因素血运重建血运重建血运重建血运重建冠心病的治疗策略这些病例我们可以“不做”冠心病的治疗策略这些病例我们可以冠心病的治疗策略这些病例我们可以“ “不做不做” ”Balloon AngioplastyBalloon AngioplastyStentsStentsDrug Eluting StentsDrug Eluting Stents1977
2、-19891977-19891990-20001990-20002001-2001-冠心病的治疗策略这些病例我们可冠心病的治疗策略这些病例我们可以以“ “不做不做” ”冠心病的治疗策略这些病例我们可以冠心病的治疗策略这些病例我们可以“ “不做不做” ”CRF DES Evidence-based Medicine Guidelines Summary 2007abA ISR of BMSB CTOBifurcation ( DES main branch, side branch PTCA w/provisional DES )Multivessal disease ( Vs. CABG )
3、(Pts. with mostly non complex lesion )ISR with branchytherapy failureBifurcation ( planned 2 stent either routine T-stent of crush ( with final kiss ) or SKS ( V-stent )Multivessal disease ( Vs. CABG ) (Pts. With multiple complex lesion, diffuse disease, especially diabetics )Unprotected LM AMIC DES
4、 for ISR of DES( ? same or different DES )冠心病的治疗策略这些病例我们可以“不做”冠心病的治疗策略这些病例我们可以冠心病的治疗策略这些病例我们可以“ “不做不做” ”OAT TrialOAT Trial - - Study DesignStudy DesignPrimary Endpoints: Death, MI, or NYHA class IV heart failurePrimary Endpoints: Death, MI, or NYHA class IV heart failurePCI with stentingPCI with ste
5、ntingn=1082n=1082Medical TherapyMedical Therapyn=1084n=10842166 patients with angiography on day 3-28 post-MI revealing total occlusion of the infarct-related artery with TIMI flow grade 0 or 1; and meeting a criterion for increased risk, defined as EF 2.5 mg/dl, angiographically significant left ma
6、in or three-vessel coronary artery disease, angina at rest, or severe ischemia on stress testing.Randomized.22% female, mean age 59 years, mean follow-up 3 years, mean EF 48% at baselineConcomitant medications: Aspirin, anticoagulation if indicated, ACE inhibitors, beta-blockers, and lipid-lowering
7、therapy, unless contraindicatedPresented at AHA 2006COURAGE : Study designStudy designBoden WE et al. Am Heart J. 2006;151:1173-9. Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.Optimal medical therapy* + PCI (n = 1149)Optimal medical therapy(n = 1138)AHA/ACC Class I/II indications for PCI, suitable
8、 coronary artery anatomy + 70% stenosis in 1 proximal epicardial vessel + objective evidence of ischemia (or 80% stenosis + CCS class III angina without provocation testing) Primary outcomes: All-cause mortality, nonfatal MIFollow-up: Median 4.6 yearsRandomized*Intensive pharmacologic therapy + life
9、style interventionCCS = Canadian Cardiovascular SocietySecondary outcomes: Death, MI, stroke; ACS hospitalization - 如何决定完全和不完全血运重建术多支血管病变的治疗策略多支血管病变的治疗策略多支血管病变的治疗策略多支血管病变的治疗策略PCIPCICABGCABG冠心病的治疗策略这些病例我们可以冠心病的治疗策略这些病例我们可以“ “不做不做” ”Current Trials of CABG vs. DESCurrent Trials of CABG vs. DESFREEDOMFR
10、EEDOMFREEDOMSYNTAX SYNTAX SYNTAX COMBATCOMBATCOMBAT冠心病的治疗策略这些病例我们可以冠心病的治疗策略这些病例我们可以“ “不做不做” ”冠心病的治疗策略这些病例我们可以冠心病的治疗策略这些病例我们可以“ “不做不做” ”20082008 ESCESC 公布公布公布公布 SYNTAXSYNTAX 研究研究研究研究 主要目的是要回答三个问题主要目的是要回答三个问题主要目的是要回答三个问题主要目的是要回答三个问题 当今成熟的当今成熟的当今成熟的当今成熟的 CABGCABG 和和和和 PCIPCI 在高危复杂病变的在高危复杂病变的在高危复杂病变的在高危
11、复杂病变的 临床应用价值如何临床应用价值如何临床应用价值如何临床应用价值如何 ？ 哪些病人只能够选择哪些病人只能够选择哪些病人只能够选择哪些病人只能够选择 CABG CABG ？ 不适合做不适合做不适合做不适合做 CABGCABG 的复杂病人有什么临床特征的复杂病人有什么临床特征的复杂病人有什么临床特征的复杂病人有什么临床特征 ？冠心病的治疗策略这些病例我们可以冠心病的治疗策略这些病例我们可以“ “不做不做” ”来自来自来自来自 200820082008 TCTTCTTCT 的最新消息的最新消息的最新消息的最新消息Patrick W. SerruysPatrick W. Serruys 教授报
12、道教授报道教授报道教授报道SYNTAXSYNTAX 的左主干亚组的左主干亚组的左主干亚组的左主干亚组一年随访结果一年随访结果一年随访结果一年随访结果 ： 对于合并左主干冠心病患者：对于合并左主干冠心病患者：对于合并左主干冠心病患者：对于合并左主干冠心病患者： DES DES 和和和和 CABGCABG 的有效性和安全性相近似的有效性和安全性相近似的有效性和安全性相近似的有效性和安全性相近似 对于采用对于采用对于采用对于采用SYNTAXSYNTAX计分系统评估的低计分组和中等计分系统评估的低计分组和中等计分系统评估的低计分组和中等计分系统评估的低计分组和中等 计分组的左主干合并单支、双支或三支病
13、变患者：计分组的左主干合并单支、双支或三支病变患者：计分组的左主干合并单支、双支或三支病变患者：计分组的左主干合并单支、双支或三支病变患者： DES DES是更为合理的治疗选择是更为合理的治疗选择是更为合理的治疗选择是更为合理的治疗选择 对于高计分（对于高计分（对于高计分（对于高计分（3333分）组的左主干合并多支病变患者：分）组的左主干合并多支病变患者：分）组的左主干合并多支病变患者：分）组的左主干合并多支病变患者： CABG CABG是较为合理的治疗选择是较为合理的治疗选择是较为合理的治疗选择是较为合理的治疗选择冠心病的治疗策略这些病例我们可以冠心病的治疗策略这些病例我们可以“ “不做不做
14、” ” 完全血运重建：源自心外科早期经验完全血运重建：源自心外科早期经验完全血运重建：源自心外科早期经验完全血运重建：源自心外科早期经验完全血运重建：源自心外科早期经验完全血运重建：源自心外科早期经验 策略：对策略：对策略：对策略：对策略：对策略：对 50% 50% 50% 狭窄的所有直径狭窄的所有直径狭窄的所有直径狭窄的所有直径狭窄的所有直径狭窄的所有直径 1.5 mm 1.5 mm 1.5 mm 血管均进行旁路移植血管均进行旁路移植血管均进行旁路移植血管均进行旁路移植血管均进行旁路移植血管均进行旁路移植 目的：完全缓解心绞痛发作，提高生活质量目的：完全缓解心绞痛发作，提高生活质量目的：完全
15、缓解心绞痛发作，提高生活质量目的：完全缓解心绞痛发作，提高生活质量目的：完全缓解心绞痛发作，提高生活质量目的：完全缓解心绞痛发作，提高生活质量 提高远期无事件生存率，延长寿命提高远期无事件生存率，延长寿命提高远期无事件生存率，延长寿命提高远期无事件生存率，延长寿命提高远期无事件生存率，延长寿命提高远期无事件生存率，延长寿命 限制：远端血管细小或弥漫病变不适合搭桥或远期效果差限制：远端血管细小或弥漫病变不适合搭桥或远期效果差限制：远端血管细小或弥漫病变不适合搭桥或远期效果差限制：远端血管细小或弥漫病变不适合搭桥或远期效果差限制：远端血管细小或弥漫病变不适合搭桥或远期效果差限制：远端血管细小或弥漫
16、病变不适合搭桥或远期效果差 不完全血运重建：又称不完全血运重建：又称不完全血运重建：又称不完全血运重建：又称不完全血运重建：又称不完全血运重建：又称 “ “ “ 部分部分部分部分部分部分 ” ” ” 血运重建血运重建血运重建血运重建血运重建血运重建 策略：对策略：对策略：对策略：对策略：对策略：对 “ “ “ 罪犯罪犯罪犯罪犯罪犯罪犯 ” ” ” （culpritculpritculprit）病变进行血运重建手术）病变进行血运重建手术）病变进行血运重建手术）病变进行血运重建手术）病变进行血运重建手术）病变进行血运重建手术 目的：缓解心绞痛症状目的：缓解心绞痛症状目的：缓解心绞痛症状目的：缓解心
17、绞痛症状目的：缓解心绞痛症状目的：缓解心绞痛症状 前提：前提：前提：前提：前提：前提： 找准找准找准找准找准找准 “ “ “ 罪犯病变罪犯病变罪犯病变罪犯病变罪犯病变罪犯病变 ” ” ” ； 确保手术成功确保手术成功确保手术成功确保手术成功确保手术成功确保手术成功冠心病的治疗策略这些病例我们可以冠心病的治疗策略这些病例我们可以“ “不做不做” ”不完全血运重建的原因不完全血运重建的原因不完全血运重建的原因不完全血运重建的原因 某些病变难以扩张某些病变难以扩张某些病变难以扩张某些病变难以扩张某些病变难以扩张某些病变难以扩张 慢性完全闭塞慢性完全闭塞慢性完全闭塞慢性完全闭塞慢性完全闭塞慢性完全闭塞
18、 弥漫病变弥漫病变弥漫病变弥漫病变弥漫病变弥漫病变 血管严重扭曲血管严重扭曲血管严重扭曲血管严重扭曲血管严重扭曲血管严重扭曲 狭窄伴临近血管瘤样扩张狭窄伴临近血管瘤样扩张狭窄伴临近血管瘤样扩张狭窄伴临近血管瘤样扩张狭窄伴临近血管瘤样扩张狭窄伴临近血管瘤样扩张 某些病变可不考虑扩张某些病变可不考虑扩张某些病变可不考虑扩张某些病变可不考虑扩张某些病变可不考虑扩张某些病变可不考虑扩张 70% 70% 70% 狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄 非优势型右冠的病变非优势型右冠的病变非优势型右冠的病变非优势型右冠的病变非优势型右冠的病变非优势型右冠的病变 小分支小分支小分支小分支小分支小分支 或或或或或或 很远端
19、节段的病变很远端节段的病变很远端节段的病变很远端节段的病变很远端节段的病变很远端节段的病变 完全闭塞病变只供血极少量存活心肌或无存活心肌完全闭塞病变只供血极少量存活心肌或无存活心肌完全闭塞病变只供血极少量存活心肌或无存活心肌完全闭塞病变只供血极少量存活心肌或无存活心肌完全闭塞病变只供血极少量存活心肌或无存活心肌完全闭塞病变只供血极少量存活心肌或无存活心肌 AMI AMI AMI 急诊急诊急诊急诊急诊急诊 PCI PCI PCI 时只扩张梗塞相关血管时只扩张梗塞相关血管时只扩张梗塞相关血管时只扩张梗塞相关血管时只扩张梗塞相关血管时只扩张梗塞相关血管 姑息性姑息性姑息性姑息性姑息性姑息性 PTCA
20、 PTCA PTCA ( ( ( 高龄患者，合并肿瘤，严重肺、肾脏疾病高龄患者，合并肿瘤，严重肺、肾脏疾病高龄患者，合并肿瘤，严重肺、肾脏疾病高龄患者，合并肿瘤，严重肺、肾脏疾病高龄患者，合并肿瘤，严重肺、肾脏疾病高龄患者，合并肿瘤，严重肺、肾脏疾病 ) )冠心病的治疗策略这些病例我们可以冠心病的治疗策略这些病例我们可以“ “不做不做” ”罪犯病变罪犯病变罪犯病变罪犯病变（culprit lesionculprit lesionculprit lesion）的判断的判断的判断的判断心电图心电图心电图心电图 静息心电图静息心电图静息心电图静息心电图 心绞痛发作时心电图心绞痛发作时心电图心绞痛发作
21、时心电图心绞痛发作时心电图 平板运动试验平板运动试验平板运动试验平板运动试验 动态心电图（动态心电图（动态心电图（动态心电图（HolterHolter）核素心肌灌注扫描（核素心肌灌注扫描（核素心肌灌注扫描（核素心肌灌注扫描（SPECTSPECT）冠脉造影冠脉造影冠脉造影冠脉造影 溃疡病变溃疡病变溃疡病变溃疡病变 自发撕裂病变自发撕裂病变自发撕裂病变自发撕裂病变 血栓病变（充盈缺损、造影剂染色）血栓病变（充盈缺损、造影剂染色）血栓病变（充盈缺损、造影剂染色）血栓病变（充盈缺损、造影剂染色） 高度狭窄或完全闭塞高度狭窄或完全闭塞高度狭窄或完全闭塞高度狭窄或完全闭塞 供血面积最大的病变供血面积最大的
22、病变供血面积最大的病变供血面积最大的病变 血流缓慢（造影剂充盈和消失延缓）血流缓慢（造影剂充盈和消失延缓）血流缓慢（造影剂充盈和消失延缓）血流缓慢（造影剂充盈和消失延缓）血管内超声、多普勒血流测定及压力导丝血管内超声、多普勒血流测定及压力导丝血管内超声、多普勒血流测定及压力导丝血管内超声、多普勒血流测定及压力导丝 冠心病的治疗策略这些病例我们可以冠心病的治疗策略这些病例我们可以“ “不做不做” ”完全和不完全血运重建的选择完全和不完全血运重建的选择完全和不完全血运重建的选择完全和不完全血运重建的选择 必要性必要性必要性必要性必要性必要性 完全血运重建的效果优于不完全血运重建完全血运重建的效果优
23、于不完全血运重建完全血运重建的效果优于不完全血运重建完全血运重建的效果优于不完全血运重建完全血运重建的效果优于不完全血运重建完全血运重建的效果优于不完全血运重建 在临床实际中，许多患者不可能进行完全血运重建在临床实际中，许多患者不可能进行完全血运重建在临床实际中，许多患者不可能进行完全血运重建在临床实际中，许多患者不可能进行完全血运重建在临床实际中，许多患者不可能进行完全血运重建在临床实际中，许多患者不可能进行完全血运重建 冠心病治疗目标（冠心病治疗目标（冠心病治疗目标（冠心病治疗目标（冠心病治疗目标（冠心病治疗目标（ ACC/AHA Guidelines ACC/AHA Guidelines
24、 ACC/AHA Guidelines ） 预防心梗和死亡，延长寿命预防心梗和死亡，延长寿命预防心梗和死亡，延长寿命预防心梗和死亡，延长寿命预防心梗和死亡，延长寿命预防心梗和死亡，延长寿命 缓解心绞痛症状和发作频率，改善生活质量缓解心绞痛症状和发作频率，改善生活质量缓解心绞痛症状和发作频率，改善生活质量缓解心绞痛症状和发作频率，改善生活质量缓解心绞痛症状和发作频率，改善生活质量缓解心绞痛症状和发作频率，改善生活质量 治疗风险应尽可能少治疗风险应尽可能少治疗风险应尽可能少治疗风险应尽可能少治疗风险应尽可能少治疗风险应尽可能少 预防死亡是最高目标预防死亡是最高目标预防死亡是最高目标预防死亡是最高目
25、标预防死亡是最高目标预防死亡是最高目标冠心病的治疗策略这些病例我们可以冠心病的治疗策略这些病例我们可以“ “不做不做” ”完全和不完全血运重建的选择完全和不完全血运重建的选择完全和不完全血运重建的选择完全和不完全血运重建的选择完全和不完全血运重建的选择完全和不完全血运重建的选择 可行性可行性可行性可行性可行性可行性 解剖解剖解剖解剖解剖解剖 冠脉病变特征冠脉病变特征冠脉病变特征冠脉病变特征冠脉病变特征冠脉病变特征 含含含含含含LMLMLM、LAD LAD LAD 近端病变近端病变近端病变近端病变近端病变近端病变 合并机械性并发症合并机械性并发症合并机械性并发症合并机械性并发症合并机械性并发症合
26、并机械性并发症 临床临床临床临床临床临床 年龄：年龄：年龄：年龄：年龄：年龄： 超高龄超高龄超高龄超高龄超高龄超高龄（808080岁）岁）岁）岁）岁）岁） 青年青年青年青年青年青年（505050岁）岁）岁）岁）岁）岁） 左心功能左心功能左心功能左心功能左心功能左心功能 既往心肺手术史既往心肺手术史既往心肺手术史既往心肺手术史既往心肺手术史既往心肺手术史 胸部放疗史胸部放疗史胸部放疗史胸部放疗史胸部放疗史胸部放疗史 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 身体情况不能承受身体情况不能承受身体情况不能承受身体情况不能承受身体情况不能承受身体情况不能承受 CABG CABG CABG 术术术术术术 伴
27、随疾病伴随疾病伴随疾病伴随疾病伴随疾病伴随疾病 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤 脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病 严重肝、肾功能不全严重肝、肾功能不全严重肝、肾功能不全严重肝、肾功能不全严重肝、肾功能不全严重肝、肾功能不全 COPD COPD COPD 年老体弱，伴有恶性肿瘤或其他年老体弱，伴有恶性肿瘤或其他年老体弱，伴有恶性肿瘤或其他年老体弱，伴有恶性肿瘤或其他年老体弱，伴有恶性肿瘤或其他年老体弱，伴有恶性肿瘤或其他慢性病晚期慢性病晚期慢性病晚期慢性病晚期慢性病晚期慢性病晚期 急需行其他外科手术急需行其他外科手术急需行其他外科手术急需行其他外科手术急需行其他外科手术急需行其他外科手
28、术 病人意愿病人意愿病人意愿病人意愿病人意愿病人意愿 所在医院的设备和经验所在医院的设备和经验所在医院的设备和经验所在医院的设备和经验所在医院的设备和经验所在医院的设备和经验 费用费用费用费用费用费用 CABGCABG 与与与与 PCI PCI 各自利弊权衡各自利弊权衡各自利弊权衡各自利弊权衡 以循证医学为依据，制订个体化治疗策略以循证医学为依据，制订个体化治疗策略以循证医学为依据，制订个体化治疗策略以循证医学为依据，制订个体化治疗策略冠心病的治疗策略这些病例我们可以冠心病的治疗策略这些病例我们可以“ “不做不做” ”LAD未见异常、未见异常、LCX远端节段临界病变远端节段临界病变冠心病的治疗
29、策略这些病例我们可以冠心病的治疗策略这些病例我们可以“ “不做不做” ”RCA 中段临界病变中段临界病变冠心病的治疗策略这些病例我们可以冠心病的治疗策略这些病例我们可以“ “不做不做” ”多支多支OM、其中、其中OM1 近段临界病变近段临界病变冠心病的治疗策略这些病例我们可以“不做”LCX 发出多支发出多支OM 后远段狭窄后远段狭窄冠心病的治疗策略这些病例我们可以“不做”非非 RCA 优势型、优势型、AM 口部病变口部病变冠心病的治疗策略这些病例我们可以“不做”三支病变、血管严重扭曲三支病变、血管严重扭曲冠心病的治疗策略这些病例我们可以“不做”药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗PCIPCI冠心病的治疗策略这些病例我们可以冠心病的治疗策略这些病例我们可以“ “不做不做” ”
