前列腺癌的诊断与治疗

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1、前列腺癌诊断和治疗2019-1-24发病率与死亡率世界，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中居第二第二美国，男性第一位男性第一位的恶性肿瘤我国，发病率呈上升趋势，且增长比欧美发达国家更迅速2008年起，为男性泌尿系统中男性泌尿系统中发病率最高的肿瘤2014年的发病率达到9.8/10万，男性恶性肿瘤 第6位 死亡率达到4.22/10万，所有男性恶性肿瘤 第9位 发病率城乡差异大，城市 VS 农村 13.57/10万 VS 5.35/10万男性一生中被诊断为前列腺癌的风险是 13%，死于前列腺癌的风险是 2.5%尸检：在5059 岁的死者中，超过 20% 的人被发现患有前列腺癌 在 7079 岁的死

2、者中，超过 33% 的人被发现患有前列腺癌死于前列腺癌的中位年龄是 80 岁，在所有死于前列腺癌的患者中，超过 2/3 的患者年龄超过 75 岁非裔美国人和有前列腺癌家族史的男性患前列腺癌的风险显著提高非裔美国人死于前列腺癌的风险也显著增加，为4.2%拉美裔美国人一生中死于前列腺癌的风险是 2.9%白人的死亡风险是 2.3%亚裔的死亡风险是 2.1%临床特征很多患者无症状不接受筛查，他们可能永远也不会知道自己患有前列腺癌典型表现是可触及前列腺坚硬结节，边界欠清，无压痛典型表现是可触及前列腺坚硬结节，边界欠清，无压痛发病高峰：我国城市地区自6060岁岁开始，美国由50岁开始分期及预后：我国与西方

3、发达国家 巨大差别巨大差别 美国美国，约91%91% 临床局限型局限型前列腺癌，一线治疗为根治性手术或根治性放疗，预后较好，5 5 年生存率接近年生存率接近100%100% 我国我国，仅30%30%为临床局限型患者，余为局部晚期或广泛转移的患者，这些患者无法接受局部的根治性治疗，预后较差预后较差危险因素遗传因素遗传因素(最重要因素之一最重要因素之一) 黑人白种人亚洲人(最低) 1个直系亲属，患癌风险增加1倍以上 2个或2个以上，相对风险增至511倍 有前列腺癌家族史的患者比无家族史的患者确诊年龄约早67年 约9%前列腺癌患者为真正家族遗传型前列腺癌家族遗传型前列腺癌是指家族遗传型前列腺癌是指3

4、个或个或3个以上亲属患病或至少个以上亲属患病或至少2个为早期发病，患者发个为早期发病，患者发病时年龄年轻，病时年龄年轻，43%的患者年龄的患者年龄55岁岁年龄年龄 发病率随年龄而增长，年龄越大发病率越高，高发年龄为高发年龄为6580岁岁外源性因素外源性因素（仍在研究中，部分因素仍在争议） 地理环境，酒精摄入量过多，过低或者过高的维生素D水平，油炸食品的摄入 保护性因素：绿茶，胡萝卜素（争议） 无影响：维生素E和硒；性腺功能减退的患者补充雄激素病理分类主要好发于前列腺外周带（70%），移行带（15%25%），中央带（5%10%）85%前列腺癌呈多灶性生长特点病理类型：腺癌（腺泡腺癌）、导管内癌、

5、导管腺癌、尿路上皮癌、鳞状细胞癌、基底细胞癌以及神经内分泌肿瘤等等前列腺腺癌占主要部分-通常所说的前列腺癌病理分级Gleason评分系统-世界范围内应用最广泛把前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区按5级评分，主要分级区和次要分级区的Gleason分级值相加得到总评分即为其分化程度Gleason 1级是由密集排列但相互分离的腺体构成境界清楚的肿瘤结节Gleason 2级肿瘤结节有向周围正常组织的微浸润，且腺体排列疏松，异型性大于1级Gleason 3级的肿瘤性腺体大小不等，形态不规则，明显地浸润性生长，但每个腺体均独立不融合，有清楚的管腔Gleason 4级肿瘤性腺体相互融合，形成筛孔状

6、，或细胞环形排列中间无腺腔形成Gleason 5级呈低分化癌表现，不形成明显的腺管，排列成实性细胞巢或单排及双排的细胞条索前列腺癌分级分组系统分级分组 1 级：Gleason 评分 6，仅由单个分离的、形态完好的腺体组成分级分组 2 级：Gleason 评分 3+4=7，主要由形态完好的腺体组成，伴有较少的形态发育不良腺体 / 融合腺体 / 筛状腺体组成分级分组3级：Gleason 评分 4+3=7，主要由发育不良的腺体 / 融合腺体 / 筛状腺体组成，伴少量形态完好的腺体分级分组4级：Gleason 评分 4+4=8 ；3+5=8 ；5+3=8，仅由发育不良的腺体 / 融合腺体 / 筛状腺体

7、组成 ；或者以形态完好的腺体为主伴少量缺乏腺体分化的成分组成；或者以缺少腺体分化的成分为主伴少量形态完好的腺体组成分级分组5级：Gleason 评分 9-10，缺乏腺体形成结构（或伴坏死），伴或不伴腺体形态发育不良或融合腺体或筛状腺体2014年国际泌尿病理协会（ISUP）共识TNM分期风险分组筛查目的：识别高危局限性前列腺癌识别高危局限性前列腺癌，并成功治疗，从而阻止出现进展性或转移性前列腺癌相关的并发症和死亡 PSAPSA筛查，有利有弊筛查，有利有弊在 5569 岁的男性中进行 PSA 筛查，每筛查 1000 人，在 13 年里可以预防大约 3 个转移性前列腺癌和 1.3 个前列腺癌死亡 潜

8、在危害：频繁的假阳性结果和给被筛查者带来的心理压力潜在危害：频繁的假阳性结果和给被筛查者带来的心理压力前列腺癌会出现 PSA 升高，但良性前列腺增生和前列腺炎症也会出现 PSA 升高，呈假阳性结果研究发现，如果每隔 24 年进行 1 次前列腺癌筛查，10 年后，超过 15% 的男性会出现至少 1 次假阳性结果2018 年 5 月，美国预防医学工作组（USPSTF）发布了最新的基于 PSA 的前列腺癌筛查指南筛查相关危害前列腺癌诊断过程中的危害 前列腺穿刺活检相关的并发症，例如疼痛、血精和感染老年人出现假阳性结果和穿刺活检的并发症发生率更高筛查发现前列腺癌？警惕过度诊断！ 一些患者终身不会出现临

9、床症状，对这些患者进行治疗不会带来获益 约 20%50% 的筛查发现的前列腺癌患者是过度诊断的 70 岁以上人群的过度诊断率最高前列腺癌治疗的并发症 前列腺癌根治术和放疗是常见的前列腺癌治疗手段 可能的并发症包括勃起功能障碍、尿失禁和肠道症状 约 1/5 的患者在根治性前列腺切除术后出现长期尿失禁 2/3 的患者术后有长期的勃起功能障碍 超过 50% 的接受放疗的患者会出现长期的性功能障碍 1/6 的患者会出现长期的肠道症状（包括肠激惹和大便失禁）筛查欧美国家有关基于全体人群的前列腺癌筛查也存在很大的争议70岁以上男性，不建议行PSA筛查，弊大于利我国未曾开始过大规模的前列腺癌筛查，人群中应该

10、有相当数量的高侵袭性或晚期前列腺癌病例，在我国现阶段，开展前列腺癌筛查是非常有必要的我国现阶段，开展前列腺癌筛查是非常有必要的 推荐对于推荐对于5050岁以上，或者是有前列腺癌家族史的岁以上，或者是有前列腺癌家族史的4545岁以上男性，在充分告知岁以上男性，在充分告知筛查风险的前提下，进行以筛查风险的前提下，进行以PSAPSA检测为基础的前列腺癌筛查检测为基础的前列腺癌筛查正常生理条件下，PSA主要局限于前列腺组织中，血清中PSA维持在低浓度水平癌变时，正常组织破坏后，大量PSA进入血液循环使血清中PSA升高血清总血清总PSA（tPSA）4.0ng/ml为异常，初次为异常，初次PSA异常者需要

11、复查异常者需要复查血清血清PSA水平受年龄和前列腺大小等因素的影响水平受年龄和前列腺大小等因素的影响我国推荐我国推荐fPSA/tPSA0.16作为正常参考值。若患者作为正常参考值。若患者tPSA水平在水平在4ng/m-10ng/ml，而，而fPSA/tPSA0.16应建议进行前列腺穿刺活检应建议进行前列腺穿刺活检诊断PSA的肿瘤特异性不高通过超声或者其他方法测定前列腺体积，再计算PSA密度（PSAD），PSADPSAD越大，具有临床意义的前列腺癌的可能性越大越大，具有临床意义的前列腺癌的可能性越大 PSAPSA密度：密度： 在血清总在血清总PSAPSA介于介于4ng/ml4ng/ml和和10n

12、g/ml10ng/ml之间时，如果之间时，如果PSAPSA密度小于密度小于0.150.15，患前列腺癌的可能性较小；，患前列腺癌的可能性较小；而如果而如果PSAPSA密度大于密度大于0.250.25，必须警惕前列腺癌的可能，应进一步行前列腺穿刺活检。，必须警惕前列腺癌的可能，应进一步行前列腺穿刺活检。通过时间计算出PSA速度（PSAV）以及PSA倍增时间（PSADT）-对于判判断预后具有一定的作用断预后具有一定的作用，在诊断开始阶段，意义相对较小PSA同源异构体 （p2PSA）及其衍生物，前列腺健康指数（PHI）等评价指标前列腺特异性膜抗原（PSMA）与高分期病变或雄激素非依赖状态有一定的相关

13、性 长链非编码长链非编码RNARNA前列腺癌抗原前列腺癌抗原3 3（PCA3PCA3）-已被美国FDA批准作为诊断前列腺癌的标志物诊断直肠指诊（直肠指诊（DRE）-对前列腺癌的早期诊断和分期早期诊断和分期具有重要参考价值参考价值 典型表现是可触及前列腺坚硬结节，边界欠清，无压痛典型表现是可触及前列腺坚硬结节，边界欠清，无压痛未触及前列腺结节也不能排除挤压前列腺可致PSA入血，影响PSA准确度，应在PSA化验后进行前列腺磁共振检查（前列腺磁共振检查（MRI/MRS）-诊断前列腺癌及明确临床分期的最主要最主要方法之一特征性表现是前列腺外周带T2加权像中有低信号病变低信号病变，与正常高信号的外周带有

14、明显差异；肿瘤区域往往呈现早期强化的特点骨扫描骨扫描是目前评价前列腺癌骨转移最常用骨转移最常用的方法当有骨痛症状时，无论PSA、Gleason评分以及临床分期何种情况，都要进行骨扫描检查C-11 胆碱胆碱 PET-CT 已被用于检测和区分前列腺癌和良性组织检测和区分前列腺癌和良性组织诊断前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检初次穿刺指征：直肠指诊发现前列腺可疑结节，任何PSA值；经直肠前列腺超声或MRI发现可疑病灶，任何PSA值；PSA10 ng/ml；PSA 410ng/ml，f/t PSA可疑或PSAD值可疑禁忌证：处于急性感染期、发热期；有高血压危象；处于心脏功能不全失代偿期；有严重出血倾向的疾病

15、；处于糖尿病血糖不稳定期；有严重的内、外痔，肛周或直肠病变前列腺上皮内瘤变诊断治疗-观察等待与主动监测观察等待观察等待包括前列腺癌病程监测，以期在症状出现、检查结果改变或 PSA 提示即将出现症状时能及时提供姑息治疗姑息治疗目的是在前列腺癌不太可能导致死亡或显著发病时，通过避免避免非治愈性治疗非治愈性治疗保持患者的生活质量主要优势是避免不必要的治疗（如 ADT）可能引起的不良反应一般适用于预期寿命小于小于1010年年的各期患者主动监测主动监测包括对疾病进程的主动动态监测，以期在发现肿瘤进展时能及时采取以以根治为目的的干预措施根治为目的的干预措施主要适用于预期寿命1010年以上年以上的低危前列腺

16、癌患者目的是在不影响总生存期的前提下，推迟推迟可能的治愈性治疗可能的治愈性治疗从而减少治疗可能引起的副作用应密切随访，包括DRE、PSA、mpMRI以及重复穿刺等，一旦发现肿瘤进展，应立即开始治疗以免错过治愈机会治疗-观察等待与主动监测主动监测的入选标准：预期寿命10年以上，肿瘤分期cT1或cT2，PSA 10 ng/ml，活检Gleason评分6，阳性针数2个，每个穿刺标本中肿瘤所占比例50%主动监测前，要与患者充分沟通根治性手术和根治性放疗的情况，告知患者在未来的某个阶段可能要接受根治性的手术或者放疗随访过程中要进行直肠指诊直肠指诊（至少每年1次）、PSA（至少每半年1次）、mpMRI以及

17、重复穿刺（至少每3-5年1次）等检查当重复活检后的病理发生变化时，如当重复活检后的病理发生变化时，如Gleason评分、阳性针数或者肿瘤所评分、阳性针数或者肿瘤所占体积，以及占体积，以及T分期进展，则应将主动监测调整为积极治疗分期进展，则应将主动监测调整为积极治疗治疗-根治性前列腺切除术目的是彻底清除肿瘤，同时保留控尿功能，尽可能地保留勃起功能应用于预期寿命 10 年或 10 年以上的患者手术可以采用开放、腹腔镜以及机器人辅助腹腔镜开放、腹腔镜以及机器人辅助腹腔镜等方式机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术可以缩短手术时间，减少术中失血，但在早期功能恢复以及肿瘤效果方面并无明显优势治疗-根治性前列

18、腺切除术接受根治性前列腺切除术患者的 15 年癌症特异性死亡率12%，而低危患者仅为5% 低危低危前列腺癌，病理盆腔淋巴结阳性率小于5%，手术中无必要无必要行盆腔淋巴结清扫术 中危中危者，淋巴结阳性风险超过5%，根治术根治术+ +扩大淋巴结清扫扩大淋巴结清扫，其他情况可以不做 高危高危前列腺癌的治疗尚无统一的标准方案尚无统一的标准方案 肿瘤没有固定盆壁，或未侵犯尿道括约肌者肿瘤没有固定盆壁，或未侵犯尿道括约肌者，根治性前列腺切除术为一个合理选择 根治术+扩大盆腔淋巴结清扫术 目前尚无足够的证据证实根治性前列腺切除术中同时行盆腔淋巴结清扫术会有肿瘤治疗效果方面的获益。然而目前普遍认为淋巴结清扫术

19、可以提供明确的病理分期以及预后的数据，其他任何现有的方法都无法代替淋巴结清扫的个数，阳性淋巴结的个数，淋巴结内肿瘤所占体积以及肿瘤是否侵犯淋巴结被膜是pN1患者根治性前列腺切除术后早期复发的预测因素 阳性淋巴结的密度大于阳性淋巴结的密度大于20%20%提示预后不良提示预后不良治疗-根治性前列腺切除术保留性神经手术保留性神经手术 大多数局限性前列腺癌大多数局限性前列腺癌都可以采取保留性神经的根治性前列腺切除术明确的手术禁忌证手术禁忌证是包膜外受侵高风险的患者包膜外受侵高风险的患者，如cT2ccT2c或者或者cT3cT3期期前列腺癌，或者是活检活检GleasonGleason评分评分7 7分以上分

20、以上前列腺癌术前mpMRI可能对选择患者有所帮助术中发现可能残存肿瘤，术者应切除血管神经束，术中冰冻可能对这些决策有所帮助放疗后生化复发的手术治疗放疗后生化复发的手术治疗前列腺癌外放疗后生化复发者，根治性前列腺切除术，为挽救性治疗根治性前列腺切除术，为挽救性治疗 并发症并发症发生率较高发生率较高：尿失禁、勃起功能障碍和膀胱颈挛缩10年OS和肿瘤特异性生存率： 54%89% 和 70%83%患者的选择非常重要 由经验丰富的外科医师进行治疗-根治性前列腺切除术后辅助治疗pT3 pN0，因切缘阳性（影响最大）、肿瘤突破包膜、或侵犯精囊等，术后局部复发的风险较高，尽管PSA 0.1 ng/ml，应考虑

21、针对前列腺窝的应考虑针对前列腺窝的辅助放疗或者辅助放疗或者挽救性放疗挽救性放疗辅助内分泌治疗可能有PFS优势，无OS优势pN1，根治术后根治术后早期联合辅助内分泌治疗早期联合辅助内分泌治疗10年的肿瘤特异性生存率可以达到80%，提高肿瘤特异性生存率和OS辅助放疗可能获益，OS有提高的趋势，肿瘤特异性生存无明显延长辅助放疗的放射范围尚无统一意见，大多数采取整个盆腔放疗受益程度主要取决于肿瘤的特点：34个以下阳性淋巴结，Gleason评分710分，pT34期，切缘阳性根治术后的辅助化疗根治术后的辅助化疗尚无明确结论，仍处于临床试验阶段尚无明确结论，仍处于临床试验阶段治疗-外放射治疗（EBRT） 根

22、治性外放射治疗：与根治性前列腺切除术相似根治性外放射治疗：与根治性前列腺切除术相似，最重要最重要的根治性治疗根治性治疗之一主要有三维适形放射治疗（3D-CRT）、调强适形放疗（IMRT）、图形引导下放射治疗（IGRT）等目前已成为放射治疗的主流技术优点：疗效好、适应证广、并发症和不良反应小等对于低危低危前列腺癌患者能达到与根治性手术治疗相似的疗效与根治性手术治疗相似的疗效EBRT分类： 根治性放疗，是局限性和局部进展期局限性和局部进展期患者的根治性治疗手段之一 术后辅助和术后挽救性放疗 转移性癌的姑息性放疗，以减轻症状、改善生活质量治疗-外放射治疗（EBRT） 三维适形放疗三维适形放疗 （3D

23、-CRT3D-CRT）能够以较低的迟发性反应风险较低的迟发性反应风险，施加更高的累积剂量更高的累积剂量第二代三维技术调强放疗（调强放疗（IMRTIMRT）在实际应用中越来越多对于 3D-CRT 或 IMRT，必须每日采用影像引导放疗技术（IGRT）进行前列腺定位，以达到靶区边界缩小和治疗精确的目的常规采用的 70 Gy 剂量被认为已经不够低危 适合采用 75.679.2 Gy 的总剂量，常规分次照射前列腺（精囊）中危和高危 可接受最高达 81.0 Gy 的放疗剂量大分割影像引导 IMRT 方案（每次 2.44 Gy，共46周），其疗效和毒性与常规分割 IMRT 相似可以考虑使用这些放疗技术代替

24、常规分割方案立体定向体部放疗 （SBRT），在 5 次或更少次数分割治疗中提供高适形、高剂量辐射，与标准放疗技术相比，SBRT SBRT 具有较好的无生化进展生存率和相似的早具有较好的无生化进展生存率和相似的早期毒性（膀胱、直肠和生活质量）期毒性（膀胱、直肠和生活质量）。但与IMRT 相比，SBRT 可能不良反应相对更加严重治疗-外放射治疗（EBRT）适应证局限性前列腺癌局限性前列腺癌低危低危患者（T12a，Gleason 6，PSA20 ng/ml）：首选外放射治疗，需联合长程长程新辅助/同期/辅助内分泌治疗（23年），但可选择手术可选择手术局部进展期前列腺癌局部进展期前列腺癌（T34N0M

25、0）：首选根治性外放射治疗，需联合长程长程新辅助/同期/辅助内分泌治疗（23年）治疗-外放射治疗（EBRT）根治术后即刻或者辅助放疗根治术后即刻或者辅助放疗对于包膜外侵犯pT3，Gleason评分 7分，以及切缘阳性R1的患者，术后5年局部复发的概率高达50%pT3 pN0患者，术后PSA水平 0.1 ng/ml，由于切缘阳性（最重要的因素）、包膜侵犯和（或）侵犯精囊而引起局部复发的风险较高，目前有两种选择：在排尿功能恢复后即刻对手术区域进行辅助放疗 临床上密切随访，在PSA超过0.5 ng/ml时开始进行挽救性放疗远处转移的放射性治疗远处转移的放射性治疗骨转移，放疗是一种有效的姑息疗法 孤立

26、的有症状的骨转移病灶孤立的有症状的骨转移病灶可通过 EBRT 治疗通常可以采用短疗程短疗程照射治疗，非椎体转移大部分都应当采用单次单次 8 Gy 8 Gy 治疗治疗-外放射治疗（EBRT）并发症不良反应与单次剂量和总剂量、放疗方案和照射体积有关急性期常见的不良反应包括尿频、血尿、腹泻、便血等，放疗结束后数周基本消失晚期副反应包括直肠出血，放射性膀胱炎出血等采用适形放疗和调强放疗技术治疗后上述并发症发生率显著降低盆腔放疗可能增加患者患直肠癌或膀胱癌等第二原发肿瘤的风险治疗-近距离放射治疗近距离放射治疗，治疗局限性前列腺癌局限性前列腺癌的技术手段通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入前列

27、腺内植入前列腺内，提高前列腺的局部剂量，减少直肠和膀胱的放射剂量，其疗效肯定、创伤小尤其适合于尤其适合于不能耐受根治性前列腺切除术不能耐受根治性前列腺切除术不能耐受根治性前列腺切除术不能耐受根治性前列腺切除术的的高龄高龄高龄高龄前列腺癌患者前列腺癌患者 传统上传统上近距离放疗用于近距离放疗用于低风险病例低风险病例目前，在高危局限性和局部晚期高危局限性和局部晚期前列腺癌中，近距离放疗也能发挥一定的作用目前主要有两种：低剂量 （LDR）和高剂量 （HDR）近距离放疗LDR 近距离放疗包括在前列腺中放置永久永久性粒源植入物，避免膀胱和直肠的过度照射HDR 近距离放疗是指临时临时插入辐射源，是对高危前

28、列腺癌患者在EBRT 治疗中的一种增强剂量的新方法永久粒子种植治疗常用125碘(125I)和103钯(103Pd)，半衰期分别为60天和17天。短暂插植治疗常用 192铱（192Ir） 联用联用 EBRT EBRT（404050 Gy50 Gy）和）和 HDR HDR近距离放疗近距离放疗，可在高危局限性或局部晚期高危局限性或局部晚期前列腺癌患者中提高放射剂量，同时最大限度地减少急性或晚期毒性 近距离放疗联合近距离放疗联合EBRTEBRT，同时加入，同时加入ADTADT（2 2 或或 3 3 年）是治疗高危患者的常见方案年）是治疗高危患者的常见方案尽尽管管目目前前尚尚没没有有近近距距离离和和外外

29、照照射射的的前前瞻瞻随随机机对对比比研研究究，但但是是，大大多多数数回回顾顾性性研研究究证证实实两两者者具具有有同同样样的的疗疗效效。有有些些学学者者认认为为近近距距离离联联合合盆盆腔腔外外照照射射是是最最有有效效的的前前列列腺腺癌癌治治疗疗方方法法。治疗-质子治疗在某些临床情况下可能优于 X 射线（光子）为基础的放疗质子治疗可以将高度适形的放射剂量送到前列腺以质子为基础的治疗在前列腺周围正常组织照射到剂量更低美国放射肿瘤协会（ASTRO）认为质子束治疗与其他前列腺癌治疗的疗效比较尚无尚无明确结论明确结论目前可用的治疗方案中，质子束治疗局限性前列腺癌的作用尚不明确尚不明确质子束治疗，还要继续发

30、展我国目前质子放疗设备普及率较低，费用昂贵，目前并不推荐大范围广泛不推荐大范围广泛开展质子治疗治疗-局限性前列腺癌的其他治疗目前比较成熟而且有一定数据支持比较成熟而且有一定数据支持的方法主要是前列腺冷冻消融（CSAP）和高能聚焦超声（HIFU）冷冻消融（冷冻消融（CSAPCSAP），是通过局部冷冻来破坏肿瘤组织 冷冻治疗和根治性前列腺切除术冷冻治疗和根治性前列腺切除术对于单侧前列腺癌单侧前列腺癌具有类似类似的肿瘤治疗结果冷冻治疗和EBRT， 肿瘤特异性生存期和总体生存期相似CSAP 潜在的适应患者潜在的适应患者：局限性前列腺癌，局限性前列腺癌，PSA 20 ng/mlPSA 20 ng/ml，

31、GleasonGleason评分评分 7 7分，低危分，低危前列腺癌或者中危前列腺癌患者但身体状况不适合放疗或者手术治疗，前列腺体积前列腺癌或者中危前列腺癌患者但身体状况不适合放疗或者手术治疗，前列腺体积 40 40 mlml目前尚无10年以上有关肿瘤治疗效果的长期数据预期寿命10年以上的患者，应充分告知高能聚焦超声（高能聚焦超声（HIFUHIFU）是利用超声波，通过机械作用和热作用损伤肿瘤组织HIFU 目前已经用于前列腺癌的初始治疗以及放疗后复发，用于前列腺癌的初始治疗以及放疗后复发，也可用于放疗后复发的患者也可用于放疗后复发的患者其他新兴的局部疗法，如血管靶向光动力学（VTP）治疗，值得进

32、一步研究治疗-雄激素剥夺治疗雄激素剥夺治疗（ADT）作为晚期前列腺癌患者的主要全身性治疗晚期前列腺癌患者的主要全身性治疗，或者作为新辅助新辅助/辅助治疗联合放疗辅助治疗联合放疗，用于治疗局限性或局部晚期局限性或局部晚期前列腺癌睾酮20ng/dl（0.7nmol/L）应该是比较合理的去势水平睾酮水平越低，治疗效果越好ADT 类型：手术去势（双侧睾丸切除术）或药物去势手术去势（双侧睾丸切除术）或药物去势，包括促黄体素释放素（LHRH）激动剂或拮抗剂，等效对于明显转移且有可能因初期单纯使用 LHRH 激动剂治疗引起睾酮急剧增加而出现相关症状的患者，抗雄激素治疗抗雄激素治疗抗雄激素治疗抗雄激素治疗应当

33、与初始应当与初始LHRH激动剂激动剂同时同时同时同时开始，或者开始，或者提前提前提前提前开始，并应开始，并应当持续这种联合治疗至少当持续这种联合治疗至少 7天的时间天的时间，以阻断配体与雄激素受体的结合LHRH拮抗剂不必与抗雄激素一起共同给药拮抗剂不必与抗雄激素一起共同给药睾丸切除术可能比睾丸切除术可能比 LHRH 激动剂更安全激动剂更安全药物去势或手术去势联合一种抗雄激素制剂被称为药物去势或手术去势联合一种抗雄激素制剂被称为联合雄激素阻断联合雄激素阻断联合雄激素阻断联合雄激素阻断目前为止尚无前瞻性随机研究证实联合雄激素阻断比按顺序使用目前为止尚无前瞻性随机研究证实联合雄激素阻断比按顺序使用L

34、HRH激动剂和抗雄药激动剂和抗雄药物有生存优势物有生存优势抗雄药物单药治疗的有效性不如药物去势或手术去势，因此不推荐作为主要抗雄药物单药治疗的有效性不如药物去势或手术去势，因此不推荐作为主要 ADT治疗-雄激素剥夺治疗低危者在社区医院中，ADT常常用来治疗早期低危前列腺癌，尤其是老年人存在质疑一项包括 66 717 位 T1T2 期前列腺癌的老年患者的研究发现，接受ADT治疗的患者与与单纯采取观察的单纯采取观察的患者相比，1515年后并无生存获益年后并无生存获益临床局限性前列腺癌患者不能单纯从ADT治疗中得到生存获益 ADTADT治疗治疗不应不应成为成为早期早期前列腺癌患者的前列腺癌患者的常规

35、治疗常规治疗方法方法中危 短期短期ADT ADT 加入放疗后可改善加入放疗后可改善OSOS和肿瘤特异性生存和肿瘤特异性生存在此基础上加用紫杉醇、雌莫西汀和依托泊苷（TEE）的化疗，并不能改善生存高危 ADT ADT 联合联合 EBRT EBRT 是高危或极高危患者的一种有效的主要治疗有效的主要治疗 长期长期新辅助/联合/辅助 ADT 优于优于相应的短期短期治疗，目前认为ADT治疗应持续2 23 3年年经选择的病例还可考虑在ADT 联合 EBRT治疗的同时，加用6周期多西他赛化疗考虑EBRT联合近距离放疗，加用或者不加用新辅助/联合/辅助 ADT治疗年轻的高危患者，根治性前列腺切除术+盆腔淋巴结

36、清扫术也是一种治疗选择治疗-雄激素剥夺治疗极高危EBRT联合联合长期ADT治疗EBRT联合联合近距离放疗，加用或者不加用长期ADT治疗年轻和身体健康的患者行根治性前列腺切除术+盆腔淋巴结清扫术（肿瘤未固定盆壁）不适合行根治性治疗的患者，可考虑ADT或者观察等待部分患者可考虑在EBRT治疗后，持续ADT治疗同时，加用6周期多西他赛化疗淋巴结转移和转移性前列腺癌ADT治疗EBRT联合23年新辅助/联合/辅助 ADT治疗 ADT治疗下原发病灶的处理小样本，试验性的部分有选择的转移性前列腺癌患者，骨转移灶在骨转移灶在3 3处以下，处以下，ADTADT治疗治疗6 6个月后，进行前列个月后，进行前列腺根治

37、切除腺根治切除，可以有更好的肿瘤特异性生存治疗-雄激素剥夺治疗ADT 治疗生化复发根治性治疗后只有PSA水平升高，但没有临床复发或转移证据也无肿瘤症状的患者，是否使用ADT治疗尚无统一意见尚无统一意见 仅有仅有PSAPSA水平升高者，使用水平升高者，使用ADTADT治疗的时机受到治疗的时机受到PSAPSA增长速度、患者和医师焦虑程度、增长速度、患者和医师焦虑程度、ADTADT的副作用、以及患者潜在并发症等因素的影响的副作用、以及患者潜在并发症等因素的影响早期ADT是可以接受的，部分患者可选择密切观察至PD，再考虑采用适当的治疗方案早期使用ADT治疗可能比延迟治疗要好，虽然对早期和晚期的定义（即

38、 PSA 水平）仍存在争议 PSA PSA 升高和（或）升高和（或） PSA PSA 倍增时间较短、预期寿命较长的患者，应当鼓励其考虑尽早接倍增时间较短、预期寿命较长的患者，应当鼓励其考虑尽早接受受ADTADT治疗治疗间歇ADT治疗与持续内分泌治疗间歇ADT治疗会带来生活质量方面的改善，争议间歇ADT治疗无生存期优势有转移的前列腺癌患者，间歇ADT治疗仅在不良反应严重的患者中考虑使用仅在不良反应严重的患者中考虑使用，并且要与患者充分交流ADT治疗与化疗联合应用 多西他赛联合多西他赛联合ADTADT应该是初诊转移性前列腺癌患者的标准治疗方案初诊转移性前列腺癌患者的标准治疗方案，尤其对于高转移负高

39、转移负荷荷的前列腺癌患者治疗-雄激素剥夺治疗传统ADT的不良反应热潮红、血管舒缩不稳定、骨质疏松、较高的临床骨折发生率、肥胖、胰岛素抵抗、血脂改变、糖尿病、肾脏损伤和心血管疾病随着治疗时间的延长而增加ADT中的骨骼健康更高的临床骨折风险1）所有所有5050岁以上的男性补充钙（每日岁以上的男性补充钙（每日1200 mg1200 mg）和维生素）和维生素 D3 D3（每日（每日8008001 000 IU1 000 IU）2）当男性髋骨骨折的10年可能性3%或严重骨质疏松症相关性骨折的10年可能性20%时，便应给予额外治疗如果药物治疗会引起绝对骨折绝对骨折风险，建议采用地诺单抗地诺单抗（每 6个月

40、 60 mg）、唑来膦酸唑来膦酸（每年 5 mg 静注）或阿屈磷酸盐或阿屈磷酸盐（每周 70 mg 口服）治疗。 ADT与糖尿病和心血管疾病较高的糖尿病和心血管疾病发生率建议对接受 ADT 治疗的患者进行筛查和干预以预防/治疗糖尿病和心血管病治疗-去势抵抗性前列腺癌的治疗去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的定义CRPC是指睾酮达到去势水平后（ 2 ng/ml2）影像学进展：新发病灶的出现，包括骨扫描提示2处或以上的新发骨转移病灶，或者是应用RECIST标准评价的新发软组织病灶。单纯症状上进展不能够诊断为CRPC，需要进一步的评估治疗-去势抵抗性前列腺癌的治疗无症状非转移性CRPC（M0 CRPC）

41、PSA开始上升的2年内，约有三分之一的患者会发生骨转移阿帕鲁胺（apalutamide）是一种新的非甾体雄激素受体阻断剂，能够强效抑制雄激素受体的功能无转移生存时间40.5个月，症状进展时间、出现转移时间显著延长的，OS数据尚不充分常见的副反应为乏力、高血压、皮疹等，甲状腺功能减退需要加强对甲状腺功能的监测恩杂鲁胺是新的非甾体雄激素受体阻断剂，能够强效抑制雄激素受体的功能无转移生存时间36.6个月 转移风险较高（转移风险较高（PSADTPSADT小于小于1010个月）的个月）的M0 CRPCM0 CRPC患者的标准治疗是在患者的标准治疗是在ADTADT治疗的基础治疗的基础上联合阿帕鲁胺或恩杂鲁

42、胺上联合阿帕鲁胺或恩杂鲁胺 在在ADTADT治疗基础上观察也是一种推荐意见治疗基础上观察也是一种推荐意见临床上获得阿帕鲁胺或恩杂鲁胺困难、又不愿意接受观察的患者，可以选择使用阿比特阿比特龙联合泼尼松龙联合泼尼松治疗 不建议在临床试验之外使用化疗或者免疫治疗不建议在临床试验之外使用化疗或者免疫治疗治疗-转移性CRPCCRPC患者去势治疗的作用在二三线治疗中维持去势治疗有较微弱的生存优势 可能获得的收益可能带来的风险转移性CRPC的常用一线治疗药物阿比特龙2011 - 4 ，FDA 批准了雄激素合成抑制剂醋酸阿比特龙（阿比特龙）联合低剂量强的松阿比特龙）联合低剂量强的松用于治疗存在转移性 CRPC

43、 的患者，这些患者之前曾接受含有多西他赛的化疗案2012- 12-10 ，FDA 批准对多西他赛化疗前应用阿比特龙治疗多西他赛化疗前应用阿比特龙治疗无症状性或轻度症状转移性 CRPC 患者阿比特龙/泼尼松最常见的不良反应最常见的不良反应是疲劳 、背部或关节不适、外周性水肿、腹泻、恶心或便秘、低血钾 、低血磷、房颤、肌肉不适、热潮红、尿路感染；咳嗽；高血压、尿频和夜尿增多；消化不良；上呼吸道感染 导致停药的最常见药物不良反应：导致停药的最常见药物不良反应：谷草转氨酶和（或）谷丙转氨酶水平升高或心脏疾病在阿比特龙/泼尼松治疗期间，至少初始仍需按月监测肝功能、血钾和血磷水平以及血压按月监测肝功能、血

44、钾和血磷水平以及血压。也需对心脏疾病进行对症评估，尤其是对既往存在心血管疾病的患者恩杂鲁胺每日 160 mg2012 -8 -31，FDA 批准恩杂鲁胺用于治疗转移性恩杂鲁胺用于治疗转移性CRPCCRPC患者患者，这些患者之前曾接受含有多西他赛的化疗方案。不良事件为轻度：疲劳、腹泻、潮热、头痛和癫痫在选择抗雄激素作为二线激素治疗CRPC患者中，恩杂鲁胺延长无进展生存期的作用优于比卡鲁胺鉴于药剂的不同副作用特征和恩杂鲁胺的成本更高，一些患者仍可考虑比卡鲁胺仍可考虑比卡鲁胺 恩杂鲁胺成为多西他赛治疗前和治疗后转移恩杂鲁胺成为多西他赛治疗前和治疗后转移 CRPC CRPC 患者的一种治疗选择，并且是

45、不适合进行化疗患者的一个合理患者的一种治疗选择，并且是不适合进行化疗患者的一个合理的选择的选择多西他赛 标准方案是每3周1次，替代方案是每2周1次50mg/m2方案多西他赛化疗作为进展期激素敏感度进展期激素敏感度前列腺癌患者的一线选择一线选择 低肿瘤负荷低肿瘤负荷者也可从多西他赛化疗中得到生存获益 ADT +多西他赛生存优势明显.单纯ADT治疗 高危或极高危局限性患者中，可考虑多西他赛联合高危或极高危局限性患者中，可考虑多西他赛联合ADTADT和和EBRTEBRT治疗治疗治疗-转移性CRPC卡巴他赛2010 -6，FDA批准卡巴他赛（一种半合成的紫衫烷衍生物）用于多西他赛化疗失败的转移性用于多

46、西他赛化疗失败的转移性CRPCCRPC患者需要警惕、治疗或预防发热性中性粒细胞减少标准: 25 mg/m2每3周1次，对于身体相对虚弱的患者，可以考虑卡巴他赛 20 mg/m2 每 3 周1次方案 不适合多西他赛方案化疗或者已存在轻度周围神经病变的患者，可以考虑卡巴他赛不适合多西他赛方案化疗或者已存在轻度周围神经病变的患者，可以考虑卡巴他赛Sipuleucel-T首个新型肿瘤免疫治疗药物，自体肿瘤疫苗常见并发症包括轻度到中度畏寒、发热和头痛，常都是暂时性的二氯化镭（镭二氯化镭（镭-223-223），能发出 粒子的放射性药物2013-5，被批准用于有症状的骨转移但无已知内脏转移的去势抵抗性前列腺

47、癌患者有症状的骨转移但无已知内脏转移的去势抵抗性前列腺癌患者显著改善整体生存率并延长首次骨相关事件（SRE）时间 与阿比特龙或恩杂鲁胺联合应用，主要用于无症状的患者与阿比特龙或恩杂鲁胺联合应用，主要用于无症状的患者发射 射线的放射性药物对于广泛转移的患者，有效而且适当的治疗方案，尤其是当这类患者不适合进行有效化疗的时候最常用于治疗前列腺癌骨转移疼痛的放疗药物包括锶-89（89Sr）和钐-153 （153Sm）280，由于这类患者往往存在多灶性骨痛，这种放射性全身靶向治疗可以缓解疼痛，而且不良反应较小放射性 粒子治疗并无生存优势，只能用作姑息治疗治疗-转移性CRPC CRPC 患者的骨骼健康相关

48、药物 唑来膦酸唑来膦酸4 mg4 mg组中出现骨相关事件（SRE）的患者人数少于安慰剂组，首次SRE的中位时间延长，OS无差异其他双膦酸盐类尚未显示出可有效预防疾病相关性骨并发症 地诺单抗地诺单抗 VS 唑来膦酸，SRE的绝对发生率相似，地诺单抗组首次SRE的中位时间推迟了3.6个月毒性类似：低钙血症（更常见于地诺单抗）、关节痛和颌骨坏死其他新型药物PARP是存在于多数真核细胞中的一个多功能蛋白质翻译后修饰酶，被认为是DNA损伤的感受器，有助于修复蛋白的结合而进行DNA的损伤修复；是细胞凋亡核心成员胱天蛋白酶的切割底物。它在DNA损伤修复与细胞凋亡中发挥着重要作用。PARP抑制剂通过抑制肿瘤细

49、胞DNA损伤修复、促进肿瘤细胞发生凋亡，达到治疗肿瘤的目的 奥拉帕尼（奥拉帕尼（OlaparibOlaparib）是一种PARP抑制剂，在BRCA1BRCA1和和BRCA2BRCA2基因突变的基因突变的CRPCCRPC患者患者中具有很好的治疗效果，反应率高达88%，可能成为未来mCRPC治疗的又一选择低剂量率永久粒子植入治疗前列腺癌优势：（1）粒子植入治疗过程只有1个小时左右，患者可以自行回家，12天即可返回工作岗位；（2）15年的结果发现前列腺癌粒子植入治疗是非常好的治疗手段，大量研究发现，放射性粒子植入治疗与外科切除疗效相当或已经超过了手术；（3）治疗过程无痛，因为进行了轻度麻醉，无需考虑器官移动；（4）患者恢复很快，几乎没有什么严重的并发症；（5）性功能障碍和泌尿系并发症发生率非常低据美国癌症协会调查发现，放射性粒子治疗后性功能障碍发生率是目前前列腺癌常见治疗手段中最低的早期、局部晚期前列腺癌的治疗已经能够达到治愈的目的内分泌治疗为主，加或不加化疗低转移负荷者，可加局部放疗(无内脏转移、低于4处转移)高转移负荷者，局部放疗无明显获益(有内脏转移和/或 4处转移以上且1个以上转移灶在中轴骨以外)前列腺局部放疗剂量:74Gy/37f，60Gy/20f器官保留是肿瘤未来治疗发展的方向，这个目标已经为期不远了