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1、慢性支气管炎阻塞性肺气肿支气管扩张症慢性支气管炎阻塞性肺气肿中山一院呼吸内科 黄建强COPD是世界第4位的主要死亡原因包括：慢性阻塞性支气管炎 阻塞性肺气肿 COPD is a disease state characterizedbyairflowlimitationthatisnotfullyreversible.Theairflowlimitationisusuallybothprogressiveandassociatedwithanabnormalinflammatory response of the lungs tonoxiousparticlesorgases.-GOLD 20
2、01GOLD 2001概述慢性支气管炎chronicbronchitis中山一院呼吸内科 黄建强定义：（1 1）气管、支气管粘膜及其周围组织的炎症；）气管、支气管粘膜及其周围组织的炎症；（2 2）慢性非特异性炎症。）慢性非特异性炎症。临床特征：（1 1）咳、痰、喘；）咳、痰、喘；（2 2）慢性、反复发作；）慢性、反复发作；（3 3）病病情情进进展展可可并并发发慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺气气肿肿、慢慢性性肺源性心脏病。肺源性心脏病。一、外因1.吸烟、理化刺激因素：吸烟吸烟 大气污染大气污染 职业性粉尘和化学物职业性粉尘和化学物 室内空气污染室内空气污染 气候气候2.感染因素：细菌、病毒、支原体细菌
3、、病毒、支原体3.过敏因素： 部分喘支患者部分喘支患者二、内因1.全身或呼吸道防御免疫功能减低2.自主神经功能失调病因和发病机制病理1.气道上皮 变性、坏死、脱落、化生变性、坏死、脱落、化生 纤毛功能紊乱纤毛功能紊乱2.支气管壁周围组织 炎症、破坏、变形、狭窄炎症、破坏、变形、狭窄 纤维组织增生纤维组织增生3.细支气管和肺泡壁破坏、纤维组织增生破坏、纤维组织增生4.毛细血管网病理生理1.大气道功能异常FEV1、MVV、MMEF2.小气道功能异常3.不可逆性气道阻塞COPD临床表现一、症状（1）起病隐袭，长期、反复、逐渐加重（2）慢性咳嗽： 间间歇歇性性或或每每天天有有，多多整天有；少数仅夜间有
4、整天有；少数仅夜间有（3）慢性咳痰：白白色色粘粘液液痰痰，偶偶有有咯咯血（注意其他病因）血（注意其他病因）（4）喘息或气促（5）其他：感染症状二、体征（1）早期：无异常体征无异常体征（2）急性期：干、湿干、湿啰音音（3）后期：肺气肿体征肺气肿体征实验室和其他检查1.X线（1）早期：无异常（2）后期：肺纹理增多、增粗、紊乱，网状或条索状、斑点状阴影黑糊糊2.呼吸功能检查（1）早期：可无异常（2）小气道阻塞：MEFV50% MEFV25%CVFEV1 FEV1% （3）大气道阻塞： MVV3.血液检查（1）急性发作期或并发肺部感染（2）喘息型嗜酸性粒细胞4.痰液检查（1）痰一般检查（2）涂片或细菌
5、培养诊断和鉴别诊断诊断标准咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，并排排除除其其他他心心肺肺疾疾患患时，可作出诊断。病程不足，但有明确的客观检查依据亦可诊断分型、分期（1）分型：单纯型喘息型（2）分期：急性发作期：1周内慢性迁延期：迁延1月以上临床缓解期：症状基本消失2月以上慢性支气管炎 小气道疾患 COPD疾病 相似点鉴别慢支慢支慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳痰慢性咳痰喘息、气促喘息、气促中年后起病，长期吸烟史中年后起病，长期吸烟史COPD为不可逆性的气流受限为不可逆性的气流受限哮喘哮喘幼年、青年发病，个人或家族过敏史幼年、青年发病，个人或家族过敏史发作性哮喘，缓解后可无症状发作性哮
6、喘，缓解后可无症状可逆性的气流受限可逆性的气流受限支扩支扩大量脓痰、咯血史大量脓痰、咯血史固定湿罗音、杵状指固定湿罗音、杵状指X线、支气管造影、线、支气管造影、CT肺结核肺结核慢性病程、结核中毒症状慢性病程、结核中毒症状结核多形性病灶（结核多形性病灶（X线）线）痰抗酸杆菌（痰抗酸杆菌（确 诊）肺癌肺癌40岁以上，常有多年吸烟史岁以上，常有多年吸烟史刺激性咳嗽，痰中带血刺激性咳嗽，痰中带血X线、病理线、病理尘肺尘肺职业史职业史胸片胸片治疗评价和监测疾病 减少危险因素 防止疾病进展 缓解症状一、急性发作期的治疗1.控制感染2.祛痰、镇咳：3.解痉、平喘：、皮质激素等。4.对症支持治疗及护理：二、缓
7、解期治疗戒烟提高机体抗病力病人教育预后预防戒烟，防感冒，增强体质。无气流限制预后良好气流限制，并发肺气肿、肺心病时渐进性疾病，逐渐恶化，预后较差慢性阻塞性肺气肿chronicobstructiveemphysema中山一院呼吸内科 黄建强定义终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，伴有气道壁破坏的病理状态。阻塞性/非阻塞性临床表现：呼吸功能损害病因和发病机理1.病因类似慢支多种因素协同作用形成的。吸烟是主要因素2.发病机理（1）气道狭窄不完全性阻塞气体滞留（活瓣作用）（2）支架结构破坏（3）炎症、肺泡毛细血管网破坏肺泡弹性、结构破坏（4）弹性蛋白酶及其抑制因子失衡学说病理肺
8、泡膨胀、融合，间隔变窄、毛细血管网破坏（1）小叶中央型肺气肿 终终末末细细支支气气管管、1 1级级呼呼吸吸性性细细支支气气管管狭狭窄窄（2）全小叶型肺气肿 终末细支气管狭窄终末细支气管狭窄（3）远端腺泡性肺气肿（旁间隔肺气肿）病理生理大气道病变RV生理性无效腔生理性动静脉分流通气、换气功能障碍小气道病变动态肺顺应性肺泡、毛细血管网破坏临床表现1.症状（1）原发病表现（2）逐渐加重的呼吸困难（气促）（3）呼吸衰竭表现（缺氧、（缺氧、CO2潴留）潴留）2.体征（1）肺气肿征（视、触、叩、听（视、触、叩、听）（2）呼吸衰竭表现（3）肺心表现：剑突下搏动、心音剑突下搏动、心音 增强增强实验室和其他检查
9、1.胸部X线、CT肋间隙增宽膈肌下降双肺或局限性透亮度肺纹理（外/内带）心影2.呼吸功能：FEV1/FVC%60%MVV预计值的80%RV、RV/TLC40%3.心电图低电压4.血气分析PaO2,PaCO2,PH5.血液和痰液检查并发症1.自发性气胸：突发胸痛、气促加重突发胸痛、气促加重2.肺部急性感染3.慢性肺源性心脏病4.呼吸衰竭诊断和鉴别诊断1.诊断病史肺气肿症状体征胸片及肺功能检查2.临床分型气肿型（红喘型、PP型、A型）支气管炎型（紫肿型、BB型、B型）混合型3.鉴别诊断（见慢支）气肿型（A型）支气管炎型（B型）临床临床表表现现老年，瘦弱气促明显桶状胸明显呼吸音减低较年轻，肥胖发绀明
10、显脓痰较多湿罗音多胸片胸片 肺气肿征明显肺纹理多、粗、乱生理生理检查检查TLC、RVFEV1显著PaO2PaCO2N或、PAPN或轻度肺心、心衰晚期发生TLC、RVFEV1降低PaO2显著PaCO2明显升高PAP明显升高肺心、心衰较早发生治疗目标防止疾病进展缓解症状改善运动耐受力改善健康状态预防和治疗并发症预防和治疗急性加重降低死亡率预防和减少治疗的副作用措施1.疾病的评价和检测2.减少危险因素3.药物治疗（抗炎、解痉、祛痰）支气管扩张剂支气管扩张剂 糖皮质激素糖皮质激素 疫苗疫苗 抗生素抗生素 粘液溶解剂粘液溶解剂4.家庭氧疗：10-15h/d5.康复治疗运动训练运动训练 营养指导营养指导
11、病人教育病人教育6.手术治疗 肺大疱切除术肺大疱切除术 肺减容术肺减容术 肺移植肺移植支气管扩张症brochiectasis中山一院呼吸内科 黄建强定义支气管及周围肺组织的慢性炎症慢性炎症导致支气管壁的损坏扩张和变形扩张和变形病因、发病机制（1）支气管肺感染（2）支气管阻塞（3）支气管外部的牵拉作用（4）先天和遗传因素 Kartagener syndrome cystic fibrosis病理支气管管壁破坏柱状扩张 囊状扩张好发部位下叶犹以左下叶为多犹以左下叶为多左舌叶上叶少见肺结核肺结核 干性支气管扩张干性支气管扩张管壁粘膜改变 动脉、毛细血管病变临床表现慢性病程（一）症状 （1）慢性咳嗽慢
12、性咳嗽 大量脓痰，分四层大量脓痰，分四层上层：泡沫样痰，下悬脓性成分中层：混浊粘液样成份下层：坏死组织沉淀物临床表现2 （2）反复咯血反复咯血 痰中带血痰中带血 小量咯血小量咯血 大量咯血大量咯血干性支气管扩张干性支气管扩张（3）反复肺部感染反复肺部感染（4）慢性感染中毒症状慢性感染中毒症状临床表现3（3）反复咯血反复咯血 痰中带血痰中带血 小量咯血小量咯血 大量咯血大量咯血干性支气管扩张干性支气管扩张（二）体征 （1）早期早期 无症状无症状 炎症体征炎症体征 固定持久的局限性湿固定持久的局限性湿啰音音（2）后期后期 肺气肿、肺气肿、 发绀、杵状指发绀、杵状指营养状态营养状态实验室及辅助检查
13、一、影像学检查 确诊依据确诊依据 X-RayX-Ray 纹理增多、紊乱 卷 发影 体层摄片体层摄片 支气管造影支气管造影 高分辨肺高分辨肺CTCT扫描扫描实验室及辅助检查2二、纤维支气管镜检查 1.诊断 出血部位、原因出血部位、原因 2.取痰标本 借助纤支镜双套借助纤支镜双套防污染毛刷采样细防污染毛刷采样细菌培养作病原诊断菌培养作病原诊断 3.治疗实验室及辅助检查3三、其他血常规血常规 痰微生物检查痰微生物检查 咳痰送检 纤支镜+保护毛刷取痰（金标准） 经环甲膜穿刺取痰 经皮细针穿刺取痰 肺功能和血气分析肺功能和血气分析 阻塞性通气功能障碍 低氧血症 高碳酸血症 诊断和鉴别诊断一、诊断 病史病
14、史 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 二、二、鉴别诊断慢性咳嗽及咯血疾病慢性咳嗽及咯血疾病 （1）慢性支气管炎慢性支气管炎 （2）肺脓肿肺脓肿 （3）肺结核肺结核 （4）支气管肺癌支气管肺癌 （5）先天性支气管囊肿先天性支气管囊肿诊断和鉴别诊断2治疗一、 原则控制感染控制感染 促进痰液引出促进痰液引出 必要的手术切除必要的手术切除治疗2（1）控制感染：控制感染： 保持呼吸道通畅 选择有效抗菌素 经验/药敏 院内/院外 （2）祛除痰液祛除痰液 体位引流 祛痰药物 （3）咯血治疗咯血治疗 药物 纤维支气管镜及球囊止血 放射介入 手术治疗3手术治疗指征反复感染或大量咯血反复感染或大量咯血 病变范围不超过两个肺叶病变范围不超过两个肺叶 10 10 4040岁岁 全身及心肺功能良好全身及心肺功能良好小结
