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1、心肺脑复苏的临床指南复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院 黄培志黄培志一、新观念一、新观念l肾上腺素肾上腺素l血管加压素血管加压素l多巴胺多巴胺l胺碘酮和利多卡因胺碘酮和利多卡因l硫酸镁硫酸镁l碳酸氢钠碳酸氢钠1. 取消了鉴别有无脉搏取消了鉴别有无脉搏2. 复苏药理的新认识复苏药理的新认识3. 复苏复苏-再灌注时代再灌注时代l急性冠脉综合症和中风是心脏停搏的重要急性冠脉综合症和中风是心脏停搏的重要原因原因l早期诊治是复苏的热点早期诊治是复苏的热点心搏、呼吸骤停的诊断心搏、呼吸骤停的诊断传统方法：传统方法：l1.大动脉、颈动脉搏动消失大动脉、颈动脉搏动消失新指南新指南l10秒钟内判断有无循环
2、消失的特征：呼秒钟内判断有无循环消失的特征：呼吸、咳嗽或吞咽等自主活动。吸、咳嗽或吞咽等自主活动。颈动脉搏动诊断：准确率颈动脉搏动诊断：准确率75%（敏感性（敏感性90%特异性特异性60%）l假阴性率假阴性率（10%）l判无脉为有脉判无脉为有脉l失去救治机会失去救治机会l假阳性率假阳性率（40%）l判有脉为无脉判有脉为无脉l进行不必要的进行不必要的CPR复苏药理的新认识复苏药理的新认识 肾上腺素肾上腺素（epinephrine EN）l-受体作用：外周血管收缩（不收缩冠脉和受体作用：外周血管收缩（不收缩冠脉和脑血管）脑血管）平均动脉压平均动脉压心肌和脑血流心肌和脑血流l常规剂量：静注，常规剂量
3、：静注，3-5分钟重复，或分钟重复，或1mg+GS250ml静滴，静滴，1g分分3-4g分；分；或或1mg、3mg、5mg静注静注l较大剂量：较大剂量： l大剂量：大于大剂量：大于l气管内给药倍量加气管内给药倍量加NS 10mll心内：仅限于心脏手术中心内：仅限于心脏手术中肾上腺素肾上腺素（epinephrine EN）l实验提示：有利于恢复自主循环（实验提示：有利于恢复自主循环（restoration of spontaneous circulation，ROSC)lEN提高左室灌注压和除颤成功率提高左室灌注压和除颤成功率l大剂量大剂量EN脑血管收缩脑血管收缩脑灌流脑灌流不利于脑不利于脑功能
4、改善功能改善死亡率增加死亡率增加lEN+蒸馏水蒸馏水2ml，气管内注入，吸收好，气管内注入，吸收好lEN预处理，可减轻心肌缺血再灌注损伤预处理，可减轻心肌缺血再灌注损伤l直接作用于平滑肌直接作用于平滑肌V1受体，收缩血管。受体，收缩血管。l强力外周血管收缩作用大于强力外周血管收缩作用大于EN，副作用小，副作用小l半衰期长半衰期长10-20分钟，适于较长时间心脏停搏，分钟，适于较长时间心脏停搏，或或VFVT型，不适于型，不适于PEA（pulseless electrical activity）l用法：用法：40IU静脉推注或皮内注射，仅用一次静脉推注或皮内注射，仅用一次血管加压素血管加压素（Va
5、sopressin）血管加压素血管加压素（Vasopressin）l复苏存活者血中复苏存活者血中Vasopressin浓度大于浓度大于死亡者死亡者lCPR时，提高生命器官灌注压，时，提高生命器官灌注压，ROSC后后扩张脑血管扩张脑血管l无无 -受体兴奋作用，不增加心肌耗氧受体兴奋作用，不增加心肌耗氧l停搏停搏4分钟后，与分钟后，与EN比较，易除颤成功，比较，易除颤成功，24h后无脑功能损害后无脑功能损害联合用药联合用药l血管加压素和硝酸甘油：提高鼠存活率，血管加压素和硝酸甘油：提高鼠存活率，克服加压素收缩血管引起心肌缺血克服加压素收缩血管引起心肌缺血l肾上腺素、血管加压素和硝酸甘油：改肾上腺素
6、、血管加压素和硝酸甘油：改善鼠生命器官血液灌流，优于单独用药善鼠生命器官血液灌流，优于单独用药多巴胺多巴胺l适于自主循环恢复后适于自主循环恢复后l用法：用法：520gminkg，l小剂量：小剂量：24 gminkg，不能改善肾小球，不能改善肾小球滤过率，不再用于急性少尿性肾衰滤过率，不再用于急性少尿性肾衰l中剂量：中剂量： 510gminkg， -兴奋，正性兴奋，正性肌力作用肌力作用l大剂量：大剂量：1020 gminkg，-兴奋，缩血兴奋，缩血管管胺碘酮l血流动力学稳定的宽QRS心动过速l严重心功能损害的房性和室性心律失常l150mg静注（大于10min）l 1mgmin 静滴6小时后，l顽
7、固性VT/VF：补充静注150mg后静滴lVT/VF性心脏骤停：300mg/NS20-30ml静注，l总量2g24hl改善人CPR近期存活率l不良反应：低血压和心动过缓利多卡因利多卡因l单向型室速单向型室速 1kg静脉推注，静脉推注，510min重复；重复；l14 mgmin静脉滴注；静脉滴注； 最大量最大量3mgkg，大于，大于1h静滴静滴硫酸镁硫酸镁l尖端扭转型室速时，首选硫酸镁：尖端扭转型室速时，首选硫酸镁：12g静注静注l尖端扭转型室速时，亦可选用利多卡因尖端扭转型室速时，亦可选用利多卡因或苯妥英钠或苯妥英钠l尖端扭转型室速的病因治疗（电介质紊尖端扭转型室速的病因治疗（电介质紊乱、乱、
8、Q-T延长）延长）碳酸氢钠碳酸氢钠 CPR早期不适用早期不适用l组织低灌流，很少产生组织低灌流，很少产生CO2l胸外按压是恢复灌注的主要方法胸外按压是恢复灌注的主要方法,也是纠正代也是纠正代谢性酸中毒的主要途径谢性酸中毒的主要途径l人工呼吸、辅助通气可改善呼吸性酸中毒人工呼吸、辅助通气可改善呼吸性酸中毒lCO2比比 HCO3-更易透过血脑屏障和进入心、脑更易透过血脑屏障和进入心、脑细胞造成细胞内酸中毒细胞造成细胞内酸中毒碳酸氢钠碳酸氢钠l自主循环恢复后，应立即使用自主循环恢复后，应立即使用l心脏停搏时间较长时，可在心脏停搏时间较长时，可在CPR早期运用早期运用l高钾血症等特殊原因时，可在高钾血
9、症等特殊原因时，可在CPR早期运用早期运用l首剂：首剂：5碳酸氢钠碳酸氢钠1mEq /kg 静滴静滴（1ml=0.6mEq), 以后按动脉血气调整以后按动脉血气调整溶栓药溶栓药lCPR期间或之后用期间或之后用l与斑块破裂有关的心脏骤停与斑块破裂有关的心脏骤停l新发生的冠脉栓塞新发生的冠脉栓塞l大的肺栓塞大的肺栓塞lROSC后，可改善脑微循环灌注，恢复脑后，可改善脑微循环灌注，恢复脑功能功能 复苏再灌注时代复苏再灌注时代急性冠脉综合症急性冠脉综合症 缺血性脑中风缺血性脑中风胸痛胸痛12导联或导联或15导导联联ECG 心肌损伤标志心肌损伤标志物物( CTnT，CTnI，CK-MB)神经系统症状、神
10、经系统症状、体征体征头颅头颅CT或或MRI 急性冠脉综合症急性冠脉综合症S-T段抬高的段抬高的Q波心肌梗死波心肌梗死发病发病3-6h内早期开通内早期开通（溶栓、（溶栓、PTCA、支架）、支架） ST段不抬高的非段不抬高的非Q波心肌梗波心肌梗死和不稳定心绞痛死和不稳定心绞痛抗凝（低分子肝素）抗凝（低分子肝素）抗血小板（阿司匹林、血抗血小板（阿司匹林、血小板膜糖蛋白小板膜糖蛋白b/a抑制剂）抑制剂）不宜溶栓不宜溶栓中风：中风：85%为急性缺血性脑梗塞为急性缺血性脑梗塞一般治疗一般治疗l先用先用NS或或RS 50ml/h（除低（除低血容量外）血容量外）l不用葡萄糖液不用葡萄糖液（低血糖除外）（低血糖
11、除外）l纠正高血糖、纠正高血糖、高热高热l严重者须吸氧严重者须吸氧溶栓溶栓lt-PA（发病（发病3小时内）小时内）抗凝、抗血小板抗凝、抗血小板l低分子肝素低分子肝素l阿司匹林阿司匹林二、新方法二、新方法lCPR的生存链的生存链lAEDl双向波除颤双向波除颤l改进胸外按压改进胸外按压l改进呼吸支持改进呼吸支持l改进辅助循环装置改进辅助循环装置l经皮体外心脏起搏经皮体外心脏起搏CPR的生存链的生存链l及早呼救，及早呼救，l及早及早CPR，l及早除颤，及早除颤，l及早进一步生命支持。及早进一步生命支持。l昏迷病人不必清除气道异物，应立即昏迷病人不必清除气道异物，应立即CPR自动体外除颤自动体外除颤（
12、automated external defibrillator AED）l室颤室颤 200J*3次，或次，或 200J、200-300J、300Jl多形室速或与室颤鉴别不清时按室颤处理多形室速或与室颤鉴别不清时按室颤处理l房颤房颤 100-200Jl房扑或室上速房扑或室上速 50-100Jl室速室速 100J 双向波除颤双向波除颤l在限定的时间内第二次补偿放电除颤在限定的时间内第二次补偿放电除颤l需用能量低（需用能量低（150J相当于相当于 200-300J）l减少心肌损伤减少心肌损伤改进胸外按压改进胸外按压l高频快速高频快速 100次次/分或大于分或大于 100次次/分，提高心分，提高心肌
13、和主动脉灌注压，增加心输出量，提高存活肌和主动脉灌注压，增加心输出量，提高存活率率l减少间隙时间：按压与人工呼吸比例减少间隙时间：按压与人工呼吸比例 15 2l可单独用胸外按压，不做人工呼吸可单独用胸外按压，不做人工呼吸l实验提示：实验提示：CPR最初最初612分钟内，可单独用胸分钟内，可单独用胸外按压，生存率外按压，生存率40.8%，加用人工呼吸，反而，加用人工呼吸，反而易致呼碱，生存率易致呼碱，生存率34.1%改进呼吸支持（一）改进呼吸支持（一）l面罩加压吸氧是对气管插管金标准的挑面罩加压吸氧是对气管插管金标准的挑战战lCPR早期，口对口人工呼吸时，吸入氧早期，口对口人工呼吸时，吸入氧浓度
14、约浓度约1617l氧疗：推荐氧疗：推荐100%吸入氧浓度（吸入氧浓度（ FiO21）改进呼吸支持（二）改进呼吸支持（二）l无氧供时，潮气量无氧供时，潮气量10mg/kg（7001000ml)l FiO240%s时，用小潮气量时，用小潮气量 6-7ml/kg（400-600ml）l高通气高通气高气道压和内源性高气道压和内源性PEEP颅颅内高压；大潮气量内高压；大潮气量胃扩张胃扩张l潮气量过低潮气量过低缺氧和缺氧和CO2滞留滞留气管插管位置判断气管插管位置判断l预计深度处作一标记预计深度处作一标记l5个不同部位肺部听诊个不同部位肺部听诊l每次送气，每次送气， 胸廓抬起胸廓抬起lSaO2获得改善获得
15、改善l气管插管管道内有水蒸气气管插管管道内有水蒸气改进辅助循环装置改进辅助循环装置l间歇插入腹部加压心肺复苏（间歇插入腹部加压心肺复苏（IAC-CPR)lACD-CPRl胸腹交替性胸腹交替性ACDCPR（Life stick）l俯卧位俯卧位CPRl沿长轴周期性加速（人置于安置滚筒的平板上）沿长轴周期性加速（人置于安置滚筒的平板上）l增加平均动脉压，冠脉灌注压和脑灌注压增加，增加平均动脉压，冠脉灌注压和脑灌注压增加，左室心肌和脑血流均能增加左室心肌和脑血流均能增加经皮体外心脏起搏经皮体外心脏起搏l不推荐不推荐l仅适于无心脏收缩时，或有严重症仅适于无心脏收缩时，或有严重症状的心动过缓时状的心动过缓
16、时l尽早进行，同时用其它药物尽早进行，同时用其它药物三、新课题三、新课题特殊情况的复苏特殊情况的复苏l中毒（药物、中毒）中毒（药物、中毒）l致命性哮喘致命性哮喘l严重低温严重低温l创伤性心脏停搏创伤性心脏停搏l妊娠伴心脏停搏妊娠伴心脏停搏 中毒（毒物、药物）中毒（毒物、药物）l心脏停搏前保护气道，昏迷者先气管插心脏停搏前保护气道，昏迷者先气管插管，后洗胃管，后洗胃l鸦片类首选纳络酮鸦片类首选纳络酮 静注，总量静注，总量 6-10mgl药物引起心脏停搏，药物引起心脏停搏，CPR时间应延长时间应延长l急诊急诊CPB 致命性哮喘致命性哮喘l引起心脏骤停的诱因：窒息、心率失常、引起心脏骤停的诱因：窒息
17、、心率失常、双侧气胸双侧气胸l预防：高流量面罩吸氧，使预防：高流量面罩吸氧，使PaO2大于大于92mmHgl气管插管指征：呼吸抑制、大量出汗，气管插管指征：呼吸抑制、大量出汗，严重高碳酸血症、严重的烦躁不安、对严重高碳酸血症、严重的烦躁不安、对抗面罩吸氧抗面罩吸氧创伤性心脏停搏创伤性心脏停搏l正确观察病人有无反应正确观察病人有无反应l开放气道时用颈托，并注意气胸开放气道时用颈托，并注意气胸l开胸开胸心脏按压心脏按压l目标：及时复苏，争取时间，及早手术目标：及时复苏，争取时间，及早手术妊娠伴心脏停搏妊娠伴心脏停搏l左侧卧，背部倒置大靠背椅，进行胸外左侧卧，背部倒置大靠背椅，进行胸外按压按压l减少
18、潮气量减少潮气量l分析病因（羊水栓塞、硫酸镁中毒、药分析病因（羊水栓塞、硫酸镁中毒、药物过量、其它意外伤害物过量、其它意外伤害)l剖腹产及新生儿剖腹产及新生儿CPR严重低温严重低温l体温低于体温低于30，心脏停搏，脑功能明显受抑，心脏停搏，脑功能明显受抑l复温（复温（43 NS 食道内注入或静滴食道内注入或静滴150-200ml/h，吸入，吸入42 氧气），然后用氧气），然后用EN等药物等药物l除颤除颤l急诊急诊CPBl伴严重挤压伤时，可能同时有高钾血症伴严重挤压伤时，可能同时有高钾血症l冰水淹溺时，需注意有无酒精或药物、毒物过量冰水淹溺时，需注意有无酒精或药物、毒物过量四、新思路四、新思路l
19、围停搏期（围停搏期（periarrest）l两次两次ABCDl复苏后综合症复苏后综合症围停搏期围停搏期lACSl急性肺水肿急性肺水肿l休克休克l中毒史和电解质紊中毒史和电解质紊乱乱l有严重症状的心动有严重症状的心动过缓过缓l心动过速心动过速l急性缺血性中风急性缺血性中风l复苏后心律、心率复苏后心律、心率和心功能和心功能两次两次ABCD第一次第一次ABCDA. 无创开放气道无创开放气道B. 口对口或面罩人口对口或面罩人工呼吸工呼吸C. 胸外按压胸外按压D. AED，除颤，除颤3次次第二次第二次ABCDA. 尽快气管插管尽快气管插管B. 吸氧、吸氧、机械通气、机械通气、监测氧饱和度和监测氧饱和度和
20、Pet-CO2 （肺血流（肺血流量）量） C. 静脉注射药物，静脉注射药物，心电图监护，呼吸心电图监护，呼吸血压监测血压监测D. 鉴别病因并作相鉴别病因并作相应治疗应治疗5Hsl低血容量低血容量（hypovolemia）l低氧血症低氧血症（hypoxia）l酸中毒（酸中毒（hydrogen ion-acidosis）l高钾高钾/低钾血症低钾血症(hyperkelemia/hypokelemia)l低温低温/高温高温(hyperthermia/hypothermia)5Tsl中毒（中毒（tablets）l心脏填塞心脏填塞（temponede）l张力性气胸张力性气胸（tension pneumot
21、horax）l冠脉栓塞冠脉栓塞（thrombosis coronary）l肺栓塞肺栓塞（thrombosis pulmonary）复苏后综合症复苏后综合症（postresuscitation syndrome）l再灌注衰竭再灌注衰竭l再灌注损伤再灌注损伤l复苏后复苏后SIRS和和MODSl缺血性代谢的脑中毒缺血性代谢的脑中毒l凝血障碍凝血障碍最低限度降低复苏后心功能下降最低限度降低复苏后心功能下降l减少心脏停搏时间与减少心脏停搏时间与CPR时间时间l运用无运用无 、 受体功能的血管加压素，受体功能的血管加压素，减少心肌耗氧和缺血性损伤减少心肌耗氧和缺血性损伤l选择最佳除颤能量和波形选择最佳除颤
22、能量和波形l防治再灌注损伤（抗氧化剂等）防治再灌注损伤（抗氧化剂等）l保护心肌（浅低温可使室颤阈下降）保护心肌（浅低温可使室颤阈下降）l心肌缺血预适应心肌缺血预适应脑复苏脑复苏lCPR 期间维持相对高的血压期间维持相对高的血压lCPR 期间血液稀释、轻度低温（期间血液稀释、轻度低温（3234）维持）维持12hsl心肺复苏后运用溶栓药物，改善高凝状心肺复苏后运用溶栓药物，改善高凝状态态l抗氧化剂（抗氧化剂（Tempol)、自由基清除剂自由基清除剂l急诊低温急诊低温CPBl高压氧（适于持续性植物状态）高压氧（适于持续性植物状态）复苏中的低温治疗复苏中的低温治疗l院内、院内、 外外VF或心律失常性停
23、搏或心律失常性停搏lROSC后不清醒，低温后不清醒，低温3234 C（1224h)l冰帽、冰毯、冰袋、风扇冰帽、冰毯、冰袋、风扇l4 C类晶体类晶体30ml/kg静滴静滴30minl5 CNS100ml/kg/min鼻腔灌注，降海马温鼻腔灌注，降海马温度度l超冷液体线圈插入动脉超冷液体线圈插入动脉l胃中灌冰浆或肺中泵入携氧氟碳浆胃中灌冰浆或肺中泵入携氧氟碳浆lCPBl血管内热交换装置血管内热交换装置五、心肺脑复苏中的道德观念五、心肺脑复苏中的道德观念能否不进行能否不进行CPR？何时终止复苏？何时终止复苏？lDNAR（do not attempt resuscitation)l在转运途中坚持在转运途中坚持CPR者，送到医院后应者，送到医院后应继续复苏。继续复苏。l至少两位医师（其中一位经过特殊培训）至少两位医师（其中一位经过特殊培训）观察病人是否处于终末状态或植物人状观察病人是否处于终末状态或植物人状态。态。谢 谢！
