医学专题—肠内及肠外营养565

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1、肠内及肠外营养肠内及肠外营养(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)北京天坛医院神经内科卒中单元(dnyun)重症监护室第一页，共一百三十五页。临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)营养重要性营养重要性 国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%的住院病人在入院时或住院期间即存在现营养不良。国外住院病人的营养不良发生率也有较多最新报道（如美国和荷兰普外科病人营养不良发生率分别为44%和5O%）。营养不良发生以后，可以导致更多的并发症，从而使死亡率增高，康复期延长，住院期延长，临床花费(hufi)增加，加重了社会、医院及家庭的负

2、担。及时给予合理的营养支持，可以改善患者的营养状况，减少并发症，降低死亡率，缩短康复期和住院期。 第二页，共一百三十五页。糖作为单一糖作为单一(dny)(dny)(dny)(dny)能量系统的缺点能量系统的缺点 高血糖肝脏的脂肪浸润产生大量的CO2消耗大量的02-尤其是败血症患者必需(bx)脂肪酸的缺乏第三页，共一百三十五页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)第四页，共一百三十五页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)的优点的优点 改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器官，特别是肠道的血液灌注与氧的供给增进肠

3、蠕动促进肠道激素与免疫球蛋白的释放(shfng)利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌内毒素移位 第五页，共一百三十五页。第六页，共一百三十五页。第七页，共一百三十五页。第八页，共一百三十五页。第九页，共一百三十五页。第十页，共一百三十五页。第十一页，共一百三十五页。第十二页，共一百三十五页。第十三页，共一百三十五页。第十四页，共一百三十五页。第十五页，共一百三十五页。第十六页，共一百三十五页。第十七页，共一百三十五页。第十八页，共一百三十五页。第十九页，共一百三十五页。第二十页，共一百三十五页。第二十一页，共一百三十五页。第二十二页，共一百三十五页。第二十

4、三页，共一百三十五页。第二十四页，共一百三十五页。第二十五页，共一百三十五页。第二十六页，共一百三十五页。第二十七页，共一百三十五页。第二十八页，共一百三十五页。第二十九页，共一百三十五页。第三十页，共一百三十五页。第三十一页，共一百三十五页。第三十二页，共一百三十五页。第三十三页，共一百三十五页。第三十四页，共一百三十五页。第三十五页，共一百三十五页。第三十六页，共一百三十五页。第三十七页，共一百三十五页。第三十八页，共一百三十五页。第三十九页，共一百三十五页。第四十页，共一百三十五页。第四十一页，共一百三十五页。第四十二页，共一百三十五页。第四十三页，共一百三十五页。第四十四页，共一百三十

5、五页。第四十五页，共一百三十五页。第四十六页，共一百三十五页。第四十七页，共一百三十五页。第四十八页，共一百三十五页。第四十九页，共一百三十五页。第五十页，共一百三十五页。肠外营养肠外营养(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)（Parenteral NutritionParenteral Nutrition，PNPN）第五十一页，共一百三十五页。全胃肠道外营养全胃肠道外营养(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)（Total Parenteral NutritionTotal Parenteral Nutrition，TPNTPN）肠内营养 (

6、Enteral Nutrition ,EN)目标：TPN到PN+EN最后ENPN到EN的过渡4阶段： 1.PN+管饲 2.单纯(dnchn)管饲 3.管饲+经口摄食 4.正常EN营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质第五十二页，共一百三十五页。院内肠外营养院内肠外营养(yngyng)(yngyng)强适应征强适应征胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人中重急性胰腺炎严重营养不良伴胃肠功能障碍(zhng i)（3-5天可恢复者无须PN）严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）第五十三页，共一百三十五页。院内肠外营养院内肠外营养(yngyng)(yngyng)中

7、适应征中适应征大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）中度(zhn d)应激状态肠瘘肠道炎性疾病妊娠剧吐或神经性拒食需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）入院后7-10内不能建立充足的肠内营养炎性粘连性肠梗阻第五十四页，共一百三十五页。院内肠外营养院内肠外营养(yngyng)(yngyng)弱的适应征弱的适应征营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能(gngnng)10天内可恢复肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间第五十五页，共一百三十五页。院内肠外营养院内肠外营养(yngyng)(yngyng)支持的禁忌症支持的禁忌症无治疗

8、价值而继续(jx)盲目治疗者心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者胃肠道功能正常或能肠内营养者短期肠外营养预计时间小于5天者原发病需急诊手术者肠外营养并发症的危险性大于益处者第五十六页，共一百三十五页。并发症并发症-中心中心(zhngxn)(zhngxn)静脉置管静脉置管气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉(dngmi)损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33%）经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L（PN）肺梗塞第五十七页，共一百三

9、十五页。并发症并发症-感染感染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)导管(dogun)败血症 发生率3-27%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确内源性败血症 第五十八页，共一百三十五页。并发症并发症糖代谢糖代谢(dixi)(dixi)异常异常高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖33.3 mmol/L（600mg/dL）很少145 mmol/L,血BUN明显(mngxin)升高，渗透压350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。低血糖第五十九页，共一百三十五页。并发症并发症蛋白质代谢蛋白质代谢(dixi)(dixi

10、)异常异常高血氨（与氨基酸输入速度有关）高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高）谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏肉毒碱缺乏，影响(yngxing)脂肪酸氧化过程第六十页，共一百三十五页。并发症并发症脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)代谢异常代谢异常必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏(quf)脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kgday，占总热量70%）第六十一页，共一百三十五页。脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)乳剂的禁忌症乳剂的禁忌症应用脂肪乳剂的禁忌症-组织正常氧运输得不到保障时不宜应用 1.糖尿病昏迷 2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死 4.急性重症肝炎(n yn) 5.任何类

11、型的休克第六十二页，共一百三十五页。并发症并发症代谢代谢(dixi)(dixi)方面方面电解质代谢异常代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意(zh y)钙磷监测，补充。第六十三页，共一百三十五页。并发症并发症肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)胆道胆道肝脏酶谱升高：4-20天开始(kish)，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能： 1.热卡过高 2.热氮比过高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐剂的肝毒性 5.胆汁淤积 第六十四页，共一百三十五页。并发症并发症肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)胆道胆道胆汁淤积（直接(zhji)胆红素34.2mol/L或以总胆酸为诊断标准）

12、可用熊去氧胆酸治疗。胆囊炎，胆泥，胆结石形成第六十五页，共一百三十五页。危重病人糖代谢危重病人糖代谢(dixi)(dixi)特点特点胰岛素胰高血糖素糖原分解及糖异生血糖若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担(fdn)增加。第六十六页，共一百三十五页。营养营养(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)代谢代谢-基本概念基本概念基础能量代谢 (BEE)静息能量消耗 (REE)代谢能量消耗 (MEE)总能量消耗 (TEE)基础代谢率 (BMR)TEE=BEE+AME(活动能耗(nn ho)+SDA（食物特殊动力作用）第六十七页，共一百三十五页。BEEBEE的计算的计算(j sun)(j

13、 sun)(j sun)(j sun)-Harris-Benedict -Harris-Benedict 多元回归公式多元回归公式男性BEE（kcal/d）=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A女性(nxng)BEE（kcal/d）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A W-体重（kg，以理想体重计算合理） H-身高（cm）；A-年龄（岁）举例：男，60岁，60kg，170cm，BEE=1333.47kcal第六十八页，共一百三十五页。BEE的计算的计算(j sun)(j sun)估算估算体重(tzhng)50Kg-1300Kcal/d体重60

14、Kg-1500Kcal/d体重70Kg-1700Kcal/d体重80Kg-1900Kcal/d第六十九页，共一百三十五页。营养营养(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)代谢代谢-REE-REE的计算方法的计算方法nREE=BEE*应激系数(xsh)应激因素应激系数无并发症的大手术1.0-1.1中等创伤：中等腹膜炎1.25严重损伤/感染/器官衰竭1.3-1.6烧伤面积=体表面积的40%2.0第七十页，共一百三十五页。估算估算( sun)( sun)所需热量所需热量所需热量=REE*（活动，发热等因子）活动，发热等因子 1.肌肉做功活动（如下(rxi)床、行走、搏斗或躁动

15、）热量增加10-25% 2.发热增加所需热量为每天每度5-10%第七十一页，共一百三十五页。各种各种( zhn)( zhn)营养物质的热卡营养物质的热卡葡萄糖 1G=4Kcal脂肪乳 10%250ML=250Kcal 20%250ML=500Kcal 30%250ML=500Kcal能全力(qunl) 500ML=500Kcal蛋白质 1G=4Kcal第七十二页，共一百三十五页。过度过度(gud)(gud)(gud)(gud)营养（营养（over feedingover feeding）脂肪过量 肺内沉积及高血脂糖过量 呼吸商增加(zngji)，二氧化碳储留，脂肪肝，血糖300mg/dL时会抑

16、制免疫功能第七十三页，共一百三十五页。危重病人的代谢危重病人的代谢(dixi)(dixi)支持策略支持策略底物(d w)由糖，脂肪，氨基酸混合组成降低NPC中糖的热卡比，40%由脂肪供给提高蛋白质供给量，2-3g/kg.d，降低热氮比至100kcal：1gN第七十四页，共一百三十五页。PNPN时的注意事项时的注意事项降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，呼吸商多伴有糖代谢(dixi)异常，亦应限制糖的使用，不应过多强调氮平衡，仅需维持基本营养状态，减轻分解代谢(dixi)和负平衡的程度，降低总能量和营养素的供给。应用MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸。第七十五页，共一百三十五页。脂肪廓清

17、脂肪廓清(kuqng)(kuqng)实验实验第七十六页，共一百三十五页。水水婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml /kg.d充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠丢失(dis)时增加。第七十七页，共一百三十五页。糖糖胰岛素： 应激反应时病人糖耐量下降(xijing)，葡萄糖应用亦应下降(xijing)。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度，儿童0.250.4g/kg.h ，成人从0.25 g/kg.h 开始。外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至2530%。若配成4050%，会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达

18、2800 mOsm/L）。第七十八页，共一百三十五页。糖糖果糖(gutng)，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用，但肝损害大。理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物，渗透压低，能与氨基酸配伍。第七十九页，共一百三十五页。应用应用(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)碳水化合物的原则碳水化合物的原则葡萄糖是首选来源需要时应用胰岛素仍以结合(jih)静脉脂乳供能第八十页，共一百三十五页。脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)目的 提供热卡，避免(bmin)葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。特点 容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗，可外周输入。组成 红花油

19、或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在270380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。第八十一页，共一百三十五页。脂肪乳脂肪乳-使用使用(shyng)(shyng)(shyng)(shyng)由0.51g/kg.d起，每12天提高0.5g/kg，总量不超过34g/kg.d输注时间4小时占总热卡的2040%，最好50%。（最佳(zu ji)比例无定论）输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法（Y型接头）。第八十二页，共一百三十五页。脂肪乳脂肪乳-禁忌症禁忌症休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高；出血倾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺炎；急性肝炎，中

20、度(zhn d)肝病；动脉硬化症（心肌梗死和中风）；暴发性严重感染和败血症；网状内皮系统疾病；糖尿病；高胆红素血症；低钾，水中毒，脱水。（低钾，体液过多，低渗性脱水也是肠外营养的禁忌）脂乳静脉给药将严重抑制微循环系统的说法已经过时。第八十三页，共一百三十五页。脂肪乳脂肪乳肝功的影响肝功的影响(yngxing)(yngxing)肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争议。目前有肝内淤胆（可逆），酶暂时升高，嗜酸粒增多症，肝内脂肪积聚。肝功轻中异常，短期输脂乳安全有效(yuxio)。对胆红素代谢影响 游离脂肪酸（FFAs）与白蛋白摩尔比4时，其与胆红素或药物竞争结合，置换出胆红素。TBIL3mg

21、/dl时脂乳输入1g/kg.d， MCT无影响。第八十四页，共一百三十五页。脂肪乳脂肪乳呼吸呼吸(hx)(hx)功能影响功能影响输脂乳致暂时高脂血症影响气体交换，推测(tuc)与脂类包被红细胞膜，沉积致肺泡间隔增厚及血粘度增加有关脂肪沉积后发生肺栓塞缓慢输注扩血管，抗炎。快速输注缩血管，分泌炎症介质。ARDS可引起肺动脉压和分流暂时增加，停脂乳4h返回正常。第八十五页，共一百三十五页。脂肪乳脂肪乳-MCT-MCT中链甘油三脂（MCT）长链甘油三脂（LCT）MCT的优点：分子量小，溶解度高，易水解，体内迅速清除；MCT/LCT很少再脂化，不在肝脏和组织中沉积，对肝功影响(yngxing)小。不干

22、扰胆红素代谢；直接进入线粒体供能迅速；不影响(yngxing)体液细胞免疫；节氮效应显著；抑制胰腺分泌。目前MCT脂肪乳-卡路、力能第八十六页，共一百三十五页。脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)超载综合症超载综合症脂肪超载综合症表现有高脂血症，发热，脂肪浸润，肝肿大，脾肿大，贫血，白细胞减少(jinsho)症，血小板减少(jinsho)症、凝血机制障碍，昏迷。 第八十七页，共一百三十五页。氨基酸氨基酸不同年龄和生理(shngl)状态所需蛋白质（g/kg.d）若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗。N：NPC应在1：150200（有报道为250）为宜婴儿 年长儿成人术后脓毒血症多发创伤烧伤2.51

23、2.50.512.12.61.51.81.53第八十八页，共一百三十五页。氨基酸氨基酸作用 合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解产能。正常血浆(xujing)游离氨基酸浓度23 mmol/L乐凡命或复方氨基酸含CL第八十九页，共一百三十五页。氨基酸氨基酸-支链氨基酸支链氨基酸支链氨基酸（branched chain amion acid, BCAA）包括颉，亮，异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。特殊作用：骨骼肌的能量来源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为23%，强化液中为40%。使用后有更多的氮储留，但无统计学差异。术后使用氨基酸BCAA 35%

24、 52% 100%，其中(qzhng)35%氮平衡最好。40% 45% 50%中45%最好。（大白鼠）第九十页，共一百三十五页。谷氨酰氨的作用谷氨酰氨的作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)防止(fngzh)肌肉分解促进胃肠愈合支持肝脏，预防脂肪肝强化免疫系统，用于骨髓移植和AIDS改善抑郁、愤怒和疲劳。癌症和衰老第九十一页，共一百三十五页。力太力太力太（N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液 ）每100ml含：N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺 20g (相当于L-丙氨酸8.20g，L-谷氨酰胺13.46g)第九十二页，共一百三十五页。电解质电解质-钠钠总量为4550

25、mmol/kg，40%在细胞外液，9%在细胞外液，47%在骨骼。1g NaCl含17mmol Na+ 生理需要量（NaCl）4.59g（76.5153mmol）尿排泄(pixi)90%，汗和粪35 mmol，机体若停止摄钠，肾排泄(pixi)几为零。TPN时钠40120 mmol/d，量出为入。在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗透压，否则单纯补钠则补多排多，难以纠正。第九十三页，共一百三十五页。含含0.9%NaCl0.9%NaCl的液体的液体(yt)(yt)(yt)(yt)能全力(qunl)布瑞得（福宝）706代血浆君欣第九十四页，共一百三十五页。电解质电解质-钾钾总钾4854mmo

26、l/kg，98%细胞内，2%细胞外。日需钾2.5g。8090%肾排泄，810mmol粪排，68mmol汗排。不摄钾时肾能排钾1030mmol。应激状态下，每日消耗(xioho)600800g瘦体组织，释放出5570mmol钾。合成瘦体组织100g需钾3555mmol。第九十五页，共一百三十五页。电解质电解质-钾钾低钾时，血钾下降1mmol/L体内丢钾100 200 mmol，血清钾 3mmol/L时，下降1mmol/L，体内丢钾200400mmol。低钾时每日补68g，严重时可达20g。静脉(jngmi)补钾速度1g/h，严重时可达2g/h。第九十六页，共一百三十五页。电解质电解质-钾钾TPN

27、一般每日补钾60100mmol（约4.5 7.5g KCl）细胞外液的钾需15小时才能与细胞外液达到平衡，有疾病时明显(mngxin)延长。第九十七页，共一百三十五页。电解质电解质-钙钙总量700-1200g，99.7%以骨盐存在，消化道排泄(pixi)占80%，肾排占20%。成人需钙0.6-1g/d（口服），TPN时200-400mg（0.5-1g CaCl2）及维生素D200IU。血清总钙正常值：2.1-2.55 mmol/L。（血气钙离子参考值 1.12-1.32 mmol/L）第九十八页，共一百三十五页。电解质电解质-镁镁体内总量1224g，正常值0.81.2mmol /L（23 mg

28、/dL）。1g MgSO4 含镁8mmol（200 mg）。镁缺乏诊断应用镁负荷试验PN时每天补镁量1214mmol（1.41.7g MgSO4 ，57ml25% MgSO4 ）胃肠道丢失(dis)增加时补镁量增加，12g/d可预防低镁。第九十九页，共一百三十五页。电解质电解质-镁镁补镁量过多可导致呼吸麻痹；肾功能正常时不会中毒，肾功能不全时补镁要慎重(shnzhng)。Mg7.5mmol/L心脏停搏。潘南金40 mL(含镁离子134.8 mg,钾413.2 mg ）第一百页，共一百三十五页。电解质电解质-磷磷总量400800g，87.6%为骨盐，肾排60%，正常浓度是0.871.46mmol

29、/L（2.54.5 mg/dL）。600IU/d, VitC 1g/d的治疗无预防性研究，但不宜超过此范围。再灌注(gunzh)手术（CABG）维生素要求增高。第一百零六页，共一百三十五页。维他利匹特维他利匹特 为长期肠道外全营养病人补充需要量的脂溶性维生素a、d、e、k 静脉滴注：将本品1支（10ml）加到英特利匹特（脂肪乳剂）内，轻摇混合后输注 本品有成人及儿童两种注射液， 10ml中分别(fnbi)含维生素a99g和69g；维生素d20.5g和1g；维生素e0.91mg和0.64mg；维生素k115g和20g。此外均含精制大豆油100mg，精制卵磷脂12mg，甘油22.5mg及适量氢氧化

30、钠 第一百零七页，共一百三十五页。水乐维他水乐维他 用以补充机体对水溶性维生素的需要(xyo)，可溶于英脱利匹特注射液、维他利匹特注射液、无电解质的葡萄糖注射液（50100mg/ml)和注射用水中，共同输注。 每瓶内含维生素B13mg、B23.6mg、B64mg、B125g、维生素C100mg、叶酸0.4mg、依地酸钠0.5mg、甘氨酸300mg、羟基安息香酸甲酯0.5mg。 第一百零八页，共一百三十五页。全合一全合一(h y)(h y)(h y)(h y) ( Total Nutrient ( Total Nutrient Admixture,TNA ) Admixture,TNA ) 的应

31、用的应用概念：将营养素全部混合于一个容器内，称为(chn wi)TNA或全合一溶液外周TPN渗透压低于600mOsm/L 第一百零九页，共一百三十五页。全合一全合一(h y)(h y)(h y)(h y)混合顺序(shnx)： 1.微量元素和电解质入氨基酸溶液 2.磷酸盐入葡萄糖液 3.将1，2入三升袋 4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳 5.将4入三升袋 6.排气，摇匀混合物第一百一十页，共一百三十五页。TNATNA配置配置(pizh)(pizh)(pizh)(pizh)注意事项注意事项混合顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。钙和磷应分别稀释。混合液

32、中尽量不加用其它药物。液体总量1500ml，葡萄糖浓度在023%间。现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时。不用时在4保存。电解质不能直接加入(jir)脂肪乳中，否则可引起破乳。一价阳离子浓度150mmol/L，Mg 3.4 mmol/L, Ca1.7mmol/L第一百一十一页，共一百三十五页。卡文卡文脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11）注射液 成分/剂型1920ml1440ml11%葡萄糖1180ml885ml氨基酸 (凡命 18 Novum) 400ml300ml脂肪乳 (英脱利匹特 20%) 340ml255ml总能量 ( kcal ) 14001000第一百一十二页，共一百三十五页

33、。肠外营养的常规肠外营养的常规(chnggu)(chnggu)监测监测每日出入水量体温、脉搏、呼吸变化、神志尿糖和血糖，开始24/天，稳定后2天1次电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，怀疑(huiy)电解质紊乱时随时监测。血常规、肝肾功能，蛋白浓度，12次/周。血脂1次/2周血脂廓清试验，1次/周体重，营养评价和氮平衡，12次/周血气分析，最初1次/日，正常后1次/12周第一百一十三页，共一百三十五页。肠外营养肠外营养(yngyng)(yngyng)的特殊监测的特殊监测血清渗透压（285310mOsm/L），计算公式：2 (Na+k+)+血糖+尿素氮（mmol/L）24小时尿钠（1302

34、17mmol/d）尿钾（50100 mmol/d ），代谢紊乱时1次/天胆囊(dnnng)的B超检测，TPN超过两周者1次/周血清氨基酸谱分析，1次/周血清微量元素和维生素含量微生物污染的监测第一百一十四页，共一百三十五页。成人不同病生理成人不同病生理(shngl)(shngl)状态下每日需状态下每日需要要水 ml/kg热量kcal/kg氨基酸g/kg葡萄糖g/kg脂肪g/kg钠mmol/kg钾mmol/kg钙mmol/kg镁mmol/kg基本30300.72211.40.70.90.110.04消耗50501.52532320.150.150.2高代谢100150506033.5734343

35、40.20.30.4第一百一十五页，共一百三十五页。热氮比（热氮比（ NPC/N）NPC（非蛋白热量）：一般(ybn)由糖和脂肪乳供给N（氮）：一般由氨基酸和白蛋白供给N（氮）=氨基酸或蛋白（g）/6.25第一百一十六页，共一百三十五页。热氮比（热氮比（ NPC/N）NPC/N根据不同的代谢应激状态可以在100-200之间浮动。低于100，意味着机体利用氨基酸作为(zuwi)能量来源；高于200，意味着相对过多的非蛋白热卡会转化为脂肪，导致代谢并发症的发生，如肝脏脂肪浸润和高血糖。第一百一十七页，共一百三十五页。危重病人危重病人TPNTPN的实施的实施(shsh)(shsh)(shsh)(sh

36、sh)原则原则合理供能，避免过度营养，外科(wik)危重病人 HB公式计算的BEE增加1020%或2535 kcal/kg.d（NPC）NPC由糖，脂肪双能源供应，糖34g/kg.d，（不高于5g/kg.d，不低于100g/d）；脂肪2040%，11.5 g/kg.d。降低热氮比 NPC:N 100kcal：1g第一百一十八页，共一百三十五页。危重病人营养危重病人营养(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)支持支持精氨酸精氨酸 危重病人高代谢状态下Arg成为必须氨基酸。其作用为：增加氮潴留，促进蛋白合成改善肠粘膜屏障，减少细菌易位改善免疫防御(fngy)及调节其代谢产物

37、NO对急性胰腺炎有保护作用 乐凡命富含精氨酸，具免疫调节功能 第一百一十九页，共一百三十五页。心功能不全心功能不全营养营养(yngyng)(yngyng)代谢特点代谢特点组织缺氧，水钠潴留能量消耗增加：呼吸肌，心肌作功增加血浆蛋白降低(jingd)，出现低蛋白血症，贫血电解质失衡微量元素改变：急性心梗时锌下降，铜上升。体外术后均下降，但Cu/Zn上升。第一百二十页，共一百三十五页。心功能不全心功能不全围手术围手术(shush)(shush)期营养支持期营养支持营养不良合并心衰，宜短期营养支持，纠正贫血及低蛋白血症，不强调高水平限制能量(nngling)供给，维持较低水平。术后早期（7-10天）

38、不强调达到氮平衡。术后早期以PN为主，过渡到EN，予低脂低氮食品，控制液体入量过高游离脂肪酸，加重心肌损害。TPN时葡萄糖150-300g/d，脂肪25g/d，氮量5-10g/d。限液，浓度高，须CVP输入。FDP对心肌，肝细胞保护作用，5-10g/d。第一百二十一页，共一百三十五页。术后营养术后营养(yngyng)(yngyng)治疗治疗能量 BEE x 应激系数：轻度应激（25 Kcal/kgd）为1.3；中度应激（25-30Kcal/kgd） 1.5 ；重度应激（30-35 Kcal/kgd ）2.0氮量：NPC:N为100Kcal:1g 糖脂比（1-2）：1时机 无循环不稳定(wndn

39、g)或电解质酸碱平衡紊乱，术后第1日可PN。静脉高营养演变为营养治疗和代谢支持。第一百二十二页，共一百三十五页。肝不全的营养肝不全的营养(yngyng)(yngyng)肝功能治疗肝功能治疗轻度或中度肝损害，无显著血糖变化。肝硬化时机体往往处于胰岛素抵抗（IR）状态，RI受体数量和活性均降低，肝糖原减少脂肪酸利用及脂蛋白均下降，脂肪转运受阻白蛋白合成减少，分解增加，氨基酸代谢(dixi)异常（BCAA/AAA），尿素合成减少由以葡萄糖转为以脂肪为主要能源（40%增至60-80%）第一百二十三页，共一百三十五页。肝不全的营养肝不全的营养(yngyng)(yngyng)治疗治疗葡萄糖3-3.5g/k

40、g.d， 150g/d，糖：胰岛素 4-6g：1u脂乳 1.5g/kg.d 时间大于4H 避免营养过量，应限制于REE10%，约25Kcal/kg.d。40-50%NPC由脂肪供给（60-70%）。氮量0.15-0.2g/kg.d 热氮比降至100-120Kcal：1g。无证据氮0.2g/kg.d有益。BACC强化(qinghu)液（35%）效果好。补充白蛋白，监测血糖（5.55-8.35mmol/l），血三酰甘油（4.4mmol/l） 第一百二十四页，共一百三十五页。急性肾衰的营养急性肾衰的营养(yngyng)(yngyng)治疗治疗高分解代谢引起胰岛素拮抗蛋白质分解增加，负氮平衡。脂肪清除

41、(qngch)减慢连续动-静脉血液滤过（CAVH） 连续动-静脉血液滤过透析（CAVHD）连续静-静脉血液滤过（CVVH）连续静-静脉血液滤过透析（CVVHD） 第一百二十五页，共一百三十五页。急性急性(jxng)(jxng)肾衰的营养治疗肾衰的营养治疗氮摄入 肾损害严重未透析0.3-0.5g/kg.d必需氨基酸40g/d GFR5-10ml/min，可0.55-0.6 g/kg.d 。CVVH/CVVHD 1.5-2.5g/kg.d（EN）能量(nngling) 与非肾衰相似， REE增加30%。或BEE应激系数 限液葡萄糖浓度达70%，混合供能。脂肪乳 TPN超过5日应使用。有争议。预防脂

42、肪酸缺乏用25g/d，或30-40%能量由脂肪供给，无败血症或感染20-30%能量由脂肪供给，感染不重给10-20%矿物质 快速监测 维生素A和D不补（时间短多不缺）第一百二十六页，共一百三十五页。呼吸功能不全的营养呼吸功能不全的营养(yngyng)(yngyng)治疗治疗TEE=（3.94VO2 +1.11VCO2）1.44 TEE=REE应激系数（1.4-2.0）不应太高COPD 稳定期呼吸功增加，BEE应增加能量以糖和脂肪为主，采用(ciyng)高脂低糖，降低呼吸商 呼衰或机械通气时蛋白质供应1.5-2.0g/kg.d 热氮比150-180：1 第一百二十七页，共一百三十五页。机械通气机

43、械通气(tng q)(tng q)(tng q)(tng q)营养治疗的总原则营养治疗的总原则采用高蛋白质 高脂肪 低糖的膳食或PN 蛋白质 脂肪 低糖热量比为20% 20-30% 50-60% 蛋白质摄入量1.5-2.0Kcal/d 热氮比 150-180：1适量补充维生素，微量元素，调整电解质，特别注意(zh y)影响呼吸肌功能的钾 镁 磷。第一百二十八页，共一百三十五页。例例1-1-基本配方:满足(mnz)(mnz)成人(70公斤)生理需要 液体量液体量液体量液体量 总热卡总热卡总热卡总热卡 非蛋白非蛋白非蛋白非蛋白(dnbi)(dnbi)热热热热 氮氮氮氮(g) (g) 糖糖糖糖(g)

44、 (g) 脂肪脂肪脂肪脂肪(g)(g) (ml) (Kcal) (ml) (Kcal) 卡卡卡卡(Kcal) (Kcal) 20%Intralipid 500 1000 1000 10020%Intralipid 500 1000 1000 1007%vamin 1000 250 9.47%vamin 1000 250 9.425%Glucose 1000 1000 1000 25025%Glucose 1000 1000 1000 250SoluVitN 1SoluVitN 1瓶瓶瓶瓶Vitalipid 1Vitalipid 1支支支支Addamel N 1Addamel N 1支支支支合计

45、合计合计合计 2500 2500 2500 9.4 250 100 2500 2500 2500 9.4 250 100第一百二十九页，共一百三十五页。例例2-2-成人成人(chng rn)(chng rn)(chng rn)(chng rn)（限液）（限液）水：1530 ml热量(rling)：2100kcal NPC1750Kcal氨基酸：N 13.5 g （11.4%乐凡命750ml）葡萄糖：250g （50%葡萄糖500ml）脂肪：75g （30%脂乳250ml） 胰岛素：2562IU本制剂的糖脂供能比为（4：3）热氮比1：130 渗透压 1639mOms/l第一百三十页，共一百三十五

46、页。例例3-3-适合适合(shh)(shh)一般分解代谢的患者一般分解代谢的患者, ,如如: :胃肠道术后、胃肠道术后、放疗和化疗患者，创伤及烧伤患者。放疗和化疗患者，创伤及烧伤患者。 液体量液体量液体量液体量 总热卡总热卡总热卡总热卡 非蛋白热非蛋白热非蛋白热非蛋白热 氮氮氮氮(g) (g) 糖糖糖糖(g) (g) 脂肪脂肪脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)(g)(g) (ml) (Kcal) (ml) (Kcal) 卡卡卡卡(Kcal) (Kcal) 20%Intralipid 500 1000 1000 10020%Intralipid 500 1000 1000 1008.5%Nov

47、amin 1000 350 13.58.5%Novamin 1000 350 13.525%Glucose 1000 1000 1000 250 25%Glucose 1000 1000 1000 250 SoluVitN 1SoluVitN 1瓶瓶瓶瓶Vitalipid 1Vitalipid 1支支支支Addamel N 1Addamel N 1支支支支Glycophoos 1Glycophoos 1支支支支合计合计合计合计 2500 2350 2000 13.5 250 2500 2350 2000 13.5 250 100第一百三十一页，共一百三十五页。例例例例4-4-4-4-适合对液体

48、适合对液体适合对液体适合对液体(yt)(yt)(yt)(yt)摄入量有限的患者，如：心功摄入量有限的患者，如：心功摄入量有限的患者，如：心功摄入量有限的患者，如：心功能不全、心衰、肺水肿等患者能不全、心衰、肺水肿等患者能不全、心衰、肺水肿等患者能不全、心衰、肺水肿等患者 液体量液体量液体量液体量 总热卡总热卡总热卡总热卡 非蛋白热非蛋白热非蛋白热非蛋白热 氮氮氮氮(g) (g) 糖糖糖糖(g) (g) 脂肪脂肪脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)(g)(g) (ml) (Kcal) (ml) (Kcal) 卡卡卡卡(Kcal) (Kcal) 20%Intralipid 500 1000 100

49、0 10020%Intralipid 500 1000 1000 1007%Novamin 1000 250 9.47%Novamin 1000 250 9.450%Glucose 250 500 500 12550%Glucose 250 500 500 125SoluVitN 1SoluVitN 1瓶瓶瓶瓶Vitalipid 1Vitalipid 1支支支支Addamel N 1Addamel N 1支支支支Glycophos 1Glycophos 1支支支支合计合计合计合计 1750 1750 1500 9.4 125 1750 1750 1500 9.4 125 100第一百三十二页，

50、共一百三十五页。例例5-5-适合高分解代谢的患者适合高分解代谢的患者(hunzh)(hunzh)，如：多发性伤伤、，如：多发性伤伤、大面积烧伤、脓毒症的患者大面积烧伤、脓毒症的患者(hunzh)(hunzh)。 液体液体液体液体(yt)(yt)量量量量 总热卡总热卡总热卡总热卡 非蛋白热非蛋白热非蛋白热非蛋白热 氮氮氮氮(g) (g) 糖糖糖糖(g) (g) 脂肪脂肪脂肪脂肪(g)(g) (ml) (Kcal) (ml) (Kcal) 卡卡卡卡(Kcal) (Kcal) 20%Intralipid 750 1500 1500 15020%Intralipid 750 1500 1500 150

51、 11.4%Novamin1000 460 1811.4%Novamin1000 460 18 50%Glucose 500 1600 1000 25050%Glucose 500 1600 1000 250 SoluVitN 1SoluVitN 1瓶瓶瓶瓶 Vitalipid 1Vitalipid 1支支支支 Addamel N 1Addamel N 1支支支支 Glycophos 1Glycophos 1支支支支 合计合计合计合计 2250 2960 2500 18 250 150 2250 2960 2500 18 250 150 注：注：注：注：维生素和微量元素可根据患者的实际情况酌情

52、加减；电解质可根据患者的实际情况酌维生素和微量元素可根据患者的实际情况酌情加减；电解质可根据患者的实际情况酌维生素和微量元素可根据患者的实际情况酌情加减；电解质可根据患者的实际情况酌维生素和微量元素可根据患者的实际情况酌情加减；电解质可根据患者的实际情况酌情加减。情加减。情加减。情加减。第一百三十三页，共一百三十五页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)第一百三十四页，共一百三十五页。内容(nirng)总结肠内及肠外营养。达峰后4-10天恢复恢复基值。W-体重（kg，以理想体重计算合理）。应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。不被肾排泄，无肾负担。血栓形成(xngchng)和栓塞，脂肪栓塞。静脉补充量应为口服量的23倍。氮量：NPC:N为100Kcal:1g。TEE=（3.94VO2 +1.11VCO2）1.44。谢谢第一百三十五页，共一百三十五页。