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1、1血透机维护与消毒 2血透机、浓缩液、透析液、体外血液循环此流程图说明了血透了治疗过程中的体外循环回路。在血液回路上(左方)，血液被泵往透析器。在液体回路上(右方)，透析液经配制后也被泵往透析器。在血透机器的內部，反渗水按一定比例混合A与B浓缩液制成用于清洁血液的最终透析液，透析液通过透析器的透析膜清洁血液后会被排出机器经下水道掉棄。血透机前面板血血透透机机内内部部通通路路浓缩液吸液部分透析液进透析液进出管出管透析机内部透析液的制做透析机内部透析液的制做浓缩液浓缩液血管路血管路透析器透析器透析液透析液 Used DialysateUsed Dialysate 反渗水反渗水体外血液循环体外血液循
2、环透析液通路透析液通路病人病人血透机前面板血透机内部血透机内部穿穿刺刺针针 2支支透析膜透析膜病床透析液透析液进出管进出管Gambro 3李保春，中国血液净化2005年1月第四卷第一期案例: 上海市透析中心透析用水和透析液细菌与内毒素污染情况调查 2004B液中的细菌量透析液 内毒素透析液中的细菌量? 检查培养没有细菌，内毒素从哪里来检查培养没有细菌，内毒素从哪里来 ?李保春，中国血液净化2005年1月第四卷第一期 4透析用(反渗)水与透析液的细菌和内毒素标准 AAMI AAMI 歐洲药典歐洲药典歐洲药典歐洲药典 中国中国中国中国FDA ISO ISO FDA ISO ISO 中国中国中国中国
3、卫生部卫生部卫生部卫生部 RD52: 2004 RD52: 2004 EUR PHEUR PH YY0572 YY0572 13959 11663 13959 11663 血净血净血净血净SOPSOP RD62: 200 RD62: 2006 6 1992 20051992 2005 2009 2009 2010 2009 2009 2010透析用水透析用水细细菌菌CFU/ml 200 (干预干预 50) 100 100 100 - 200内毒内毒素素EU/ml 2 (干预干预 1) 0.25 1 0.25 - 2透析液透析液细细菌菌CFU/ml 200 (干预干预 50) - - - 100
4、 200内毒内毒素素EU/ml 2 (干预干预 1) - 5 - 0.5 2美国美国 AAMI RD-52 2004年年标准标准 - 细菌 200 cfu/ml / 内毒素 2 eu/ml超纯超纯 - 细菌 0.1 cfu/ml / 内毒素 0.03 eu/ml输注用透析液输注用透析液 细菌 1x10-6( 1cfu / 1000 liter) 内毒素 0.03 eu/ml最终透析液的纯度分级最终透析液的纯度分级 ISO 11663-2009 2009年年4月月标准标准 - 细菌 100 cfu/ml / 内毒素 0.5 eu/ml超纯超纯 - 细菌 0.1 cfu/ml / 内毒素 0.03
5、 eu/ml无菌无热源液无菌无热源液 及及 在线生产的置换液在线生产的置换液 细菌 1x10-6( 1cfu / 1000 liter) 内毒素 0.03 eu/ml 5透析器的透析器的中空纤维丝与半透中空纤维丝与半透膜膜中空纤维丝的半透膜可以让一定大小的溶质通过中空纤维丝的半透膜可以让一定大小的溶质通过横截面横截面半透膜组成半透膜组成的中空纤维的中空纤维丝丝半透膜的微结构半透膜的微结构血液在中空纤维丝中心流动血液在中空纤维丝中心流动 6两个膜式过滤装置 反渗膜与透析膜分子量级别孔径的半透膜, 孔径: 反渗膜 100000道尔顿 / 透析膜 10000-35000道尔顿Gambro透析膜透析膜
6、0.1-1 nm孔道孔道红细胞红细胞直径直径 7000nm (7 m)65 道尔顿 尿素 113 道尔顿 肌肝 1180 道尔顿 维生素 B12 14000 道尔顿 beta2微球蛋白 65000 道尔顿 白蛋白 0.33 m330 nm透析用半透膜孔道直径只有 1ppm, 溶血具刺激性具腐蚀性杀孢子及T.B.等菌的效果不佳低环境兼容性，不环保低温下不能消毒 (60 度)中等环境兼容性不能去除有机沉淀物刺鼻酸味去除有机沉淀物效果中等 12第3步 制订合适科室的脱钙、清洁与维护计划(维护时间表维护时间表)每星期消毒维护时间表每星期消毒维护时间表( (案例案例) )星期一星期二星期三星期四星期五星
7、期六每天早辰开机开机准备治疗开机准备治疗开机准备治疗开机准备治疗开机准备治疗开机准备治疗每次治疗之间热消毒热消毒热消毒热消毒热消毒热消毒每天最后消毒-20%柠檬酸-5%次氯酸钠-检查次氯酸残量 -3.5%过氧乙酸- 检查过氧乙酸残量-20%柠檬酸-5%次氯酸钠-检查次氯酸残量-3.5%过氧乙酸-检查过氧乙酸残量-3.5%过氧乙酸-检查过氧乙酸残量-3.5%过氧乙酸-检查过氧乙酸残量 13第3步 制订合适科室的脱钙、清洁与维护计划(维护准则)维护准则维护准则 14记注 安全第一有毒化学消毒剂残量检测3消毒剂残余量检测可根据消毒剂产品的要求，采用相应的方法检测透析器消毒剂残余量，确保符合标准。残余
8、消毒剂浓度要求如下：福尔马林 5 mg/L、过氧乙酸1 mg/L、Renalin 3 mg/L、戊二醛 1 3 mg/L。SOP2010, 第5章第17页, 三、复用消毒程序, (五)复用后检测SOP2010, 第4章第15页, 表 4-1 允许化学污染物最大浓度自由氯0.5mg/l, 氯胺0.1mg/l (AAMI,2001,2006)，或总氯浓度必需 0.1mg/l(ppm) (AAMI 2001, 2006)针对醛类、过氧乙酸化学消毒剂针对含活性氯化学消毒剂如次氯酸钠漂白水或巴士液 15记注 安全第一有毒化学消毒剂残量检测产品消毒剂有效成份的最低量比色试纸/剂包括针对醛、活性氯与过氧乙酸
9、和硬水离子- 注意针对成分与灵敏度活性氯消毒剂有效成份的最低量测试剂与色谱议; - 注意针对成分: 自由氯(余氯 0.5mg/L)、氯胺(0.1mg/L)、总氯(0.1mg/L)- 注意灵敏度: 0.5mg/L vs 0.1mg/L比色表光学比色色谱议试纸比色瓶: 试剂+样品试剂粉包 16血透机维护与监测预处理、反渗机/水管维护与监测浓缩液配制设备维护与监测透析器复用注意事项与监测血透机/及其他设备的维护与消毒 17血透机维护与监测(无渗漏)採样点: 血透机透析液出回水管- 採样培养细菌 200 cfu/ml (每月)- 採样检测内毒素 2 eu/ml (每3月)- 细菌与内毒素检测最少每年每
10、台血透机一次- 无渗漏每次治疗后/每天机器内部消毒/冲洗消毒后检查確认化学消毒剂残留量血透机前面板血血透透机机内内部部通通路路浓缩液吸液部分透析液进透析液进出管出管透析机内部透析液的制做透析机内部透析液的制做浓缩液浓缩液血管路血管路透析器透析器透析液透析液 Used DialysateUsed Dialysate 反渗水反渗水体外血液循环体外血液循环透析液通路透析液通路病人病人血透机前面板血透机内部血透机内部穿穿刺刺针针 2支支透析膜透析膜病床透析液透析液进出管进出管每次治疗后机器外部消毒/冲洗 18预处理、反渗机/水管维护Gambro定期更換滤器定期更換滤器定期反冲(每天)反渗机 前处理系统
11、反渗水输水水管直供系统(病房内)加压泵反渗机砂滤器树脂软水器连接血透机5-10m精密过滤器1-5m精密过滤器监水桶再生裝置水处理机房反渗膜/水箱/水管定期消毒(每周-每月)，消毒后检查確认化学消毒剂残留量活性炭滤器-定期反冲(每天)-定期更换活性碳填料定期反冲与再生加盐, 保持盐水飽和血透室内 19预处理、反渗机/水管监护(无渗漏)反渗机 前处理系统反渗水输水水管直供系统(病房内)加压泵反渗机砂滤器树脂软水器连接血透机5-10m精密过滤器1-5m精密过滤器监水桶再生裝置水处理机房活性炭滤器- 碳滤器后採样检测氯、氯胺(总氯) 0.1mg/l (每天)- 前后压力下降1bar- 无渗漏血透室内採
12、样点: 反渗机后出水管、回水管- 採样培养细菌 200 cfu/ml (每月)- 採样检测内毒素 2 eu/ml (每3月)- 採样检测化学污染物(每年)- 无渗漏机器自动监测产水反渗水电导度 50 S/cm2 (保持稳定)- 前后压力下降1bar- 无渗漏- 前后压力下降1bar- 无渗漏- 软水器后採样检测水硬度17.5mg/l (每天)- 前后压力下降1bar- 无渗漏卫生部血淨SOP2010 AAMI Rebecca L. Amato 2005 20小结 水处理系统监测物理性监测物理性监测 (压力表压力表)压力/前后压力下降 所有过滤器每天检查纪录化学性监测化学性监测 (采样口、电导率
13、计、采样口、电导率计、试剂试试剂试纸纸)总氯浓度 - 活性碳吸附滤器后 / 每一班治疗前必需检测纪录氯和氯胺浓度水硬度 - 软水器后 / 最後一班治疗後 / 每天检查纪录可溶解盐排斥率 - 反渗系统后/开始治疗前/每天检查纪录电导率反渗系统前后/开始治疗前/每天检查纪录生物品质监测生物品质监测 (采样口、微生物培养、内毒素采样口、微生物培养、内毒素 LAL 检查检查 )微生物培养/点数 - 反渗水系统 / 反渗水儲水箱前后 / 系统消毒前 / 每月检查纪录内毒素检查 - 反渗水系统 / 反渗水儲水箱前后 / 系统消毒前 / 每月检查纪录 21浓缩液配制设备维护与监测(无渗漏)干粉自混合桶装供液
14、干粉自混合桶装供液桶装桶装A、B液液透析液监测: 採样检测- 培养细菌 200 cfu/ml (每月)- 採样检测内毒素 2 eu/ml (每3月)- 无渗漏配制水箱维护 每天用透析用水清洗一次 每周消毒，消毒后检查確认化学消毒剂残留量水桶(容器)维护 每天用透析用水清洗一次 每周消毒，消毒后检查確认化学消毒剂残留量 22透析器复用注意事项与监测(无渗漏)经批准的一次性使用血液透析器不得重复使用；经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器严格执行卫生部血液透析器复用操作规范；透析器管路不能复用；乙肝病毒、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得复用透析器。 (卫生部血淨SOP2010)机
15、器复用透析器复用透析器与配制消毒液的水质要达标(细菌200 cfu/ml, 内毒素2 eu/ml)保证消毒液浓度达标，並按规范配制消毒液（二人核对并进行浓度检测）进行透析器复用时严格按规范要求进行复用透析器消毒液浸泡时间要足夠储存复用透析器不能冷藏(低温200C降低过氧乙酸殺菌效能)消毒液有效期限内使用避免化学物质残留反应 For single use onlyFor single use only一次性使用一次性使用2可重复使用可重复使用 FORFORREUSEREUSE 23卫生连锁概念自来水自来水前水处理前水处理反渗机反渗机反渗水输水管系统反渗水输水管系统连接透析机水管连接透析机水管透析机透析机浓缩液浓缩液下水道下水道滤器复用滤器复用认知与认识认知与认识标准与检测标准与检测设计与施工设计与施工消毒与维护消毒与维护预防性消毒与维护预防性消毒与维护Gambro 24不要看轻下水道对透析机内部的反向污染!Gambro 25气隔的使用气隔的使用气隔的使用气隔的使用不要看轻下水导对透析机内部的反向污染!Gambro 26Gambro 27Thanks for your kind attention!谢谢谢谢
