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1、肾内科肾内科20132013年年7 7月月一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎的病例分析1一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析患者信息男 63岁 体重 84kg身高 169cmBMI29.4Kg/cm2住院号：主 诉：间断双下肢水肿7年，痰中带血伴镜下血尿1年。入院日期：2013-06-28出院日期：2013-07-262一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析现病史7 7年前年前发现发现双双下肢水下肢水肿肿，休息后，休息后缓缓解未予重解未予重视视2 2年前年前自觉尿中泡沫增多、小便次数增多，每日自觉尿中泡沫增多、小便次数增多，每日7-7-9 9次，夜尿增多，每夜次，夜
2、尿增多，每夜3-53-5次，无尿量及尿色次，无尿量及尿色改变，无尿急、尿痛，未诊治；改变，无尿急、尿痛，未诊治；1 1年前年前（20122012年年6 6月）月）因反复咳嗽、因反复咳嗽、痰中带血痰中带血、肉眼血尿、双下肢肉眼血尿、双下肢水肿伴皮下出血点水肿伴皮下出血点到顺义区医院查：到顺义区医院查：尿蛋白尿蛋白3+3+，尿红细胞，尿红细胞110.0/HPF110.0/HPF，血红蛋白，血红蛋白109g/L109g/L，血肌酐，血肌酐119umol/L119umol/L，查泌尿系，查泌尿系CTCT示：前列示：前列腺略增大，因无床位未予进一步治疗。腺略增大，因无床位未予进一步治疗。3一例丙硫氧嘧啶
3、引起ANCA相关性小血管炎病例分析现病史20122012年年8 8月月2828日日因反因反复复咳痰，痰中咳痰，痰中带带血，到北京友血，到北京友谊谊医医院院检查检查示：示：双双肺肺间质间质病病变变合合并并感染可能，感染可能，双双侧侧部分部分支支气气管管轻轻度度扩张扩张可能。可能。给给予予抗感染、化痰、止血抗感染、化痰、止血等治等治疗疗，咳嗽及痰中咳嗽及痰中带带血稍好血稍好转转，之后，之后多次多次复复查查尿常尿常规规尿尿蛋白蛋白2+3+2+3+，红细红细胞胞40-110/HPF40-110/HPF，血肌，血肌酐酐119-119-165umol/L165umol/L，时时有咳痰，痰中有咳痰，痰中带带
4、血血。2 2天前天前来我院就诊，门诊查血肌酐来我院就诊，门诊查血肌酐176umol/L176umol/L，为进一，为进一步专科检查及治疗收入院。近一年步专科检查及治疗收入院。近一年体重下降体重下降7kg7kg。4一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析既往史甲状腺功能亢进10余年，间断口服丙硫氧嘧啶10年（自我感觉心悸时口服，好转后自行停药，未规律复查），2个月前改为口服甲巯咪唑片；前列腺增生病史1年。个人史、婚育史、家族史无特殊5一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析既往检查日期日期T3T3(ng/ml)(ng/ml)T4T4（ug/ulug/ul）TSHTSH（uiu/m
5、luiu/ml）FT4FT4（ng/dlng/dl）FT3FT3（pg/mlpg/ml）2012.6.62012.6.62.512.5118.1118.110.010.012.712.716.26.2规规律口服律口服丙硫丙硫氧氧嘧啶嘧啶100mg tid100mg tid后后间间断断服服用用2012.7.202012.7.201.351.359.029.020.020.020.830.833.193.192013.5.312013.5.312.072.0716.9716.970.010.011.921.925.845.84规规律口服律口服甲甲巯巯咪咪唑唑10mg bid10mg bid2013
6、.6.182013.6.181.191.1913.6813.680.010.011.181.184.064.06甲功：6一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析既往检查日期日期HGBHGB（g g/L/L）WBCWBC（*10*109 9）N%N%CrCr(umol/L)(umol/L)AlbAlb（g/Lg/L）COCO2 2（mmol/Lmmol/L）2012.6.12012.6.11091099.49.464.764.711911938.438.4/ /2012.8.202012.8.20949411.711.754.954.9136.6136.6/ / /2013.5.3120
7、13.5.311061068.628.6268.668.616516539.239.2/ /2013.6.182013.6.181061067.987.9867.267.2216.6216.6/ /18.218.22013.6.262013.6.261031039.319.3176.476.4176176424217.417.47一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析2012.8.28-2013.3.12北京友谊医院，抗感染及对症治疗日期日期用用药药情情况况2012.8.28-9.42012.8.28-9.4莫西沙星莫西沙星400mg qd ivgtt400mg qd ivgtt，氨
8、溴氨溴索片索片+ +云南白云南白药药popo2012.9.4-9.142012.9.4-9.14头孢唑肟头孢唑肟1g bid ivgtt1g bid ivgtt，乙，乙酰酰半胱半胱氨氨酸酸popo2012.9.14-9.212012.9.14-9.21头孢头孢地尼地尼100mg tid po100mg tid po，乙，乙酰酰半胱半胱氨氨酸酸+ +金水金水宝宝popo2013.1.22-1.252013.1.22-1.25莫西沙星莫西沙星400mg qd po400mg qd po，大蒜素，大蒜素肠肠溶片溶片+ +强力枇杷露强力枇杷露popo2013.3.12-3.192013.3.12-3.
9、19头孢头孢地尼地尼100mg tid po100mg tid po，乙，乙酰酰半胱半胱氨氨酸酸+ +云南白云南白药药popo2012.8.302012.8.30胸部胸部CTCT示：示：双肺间质病变合并感染可能双肺间质病变合并感染可能，双侧部分支气管轻度扩张可能双侧部分支气管轻度扩张可能，请结合临床。，请结合临床。8一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析病例特点老年男性，慢性病程；甲亢病史10余年，间断口服丙硫氧嘧啶10年，2月前改服甲巯咪唑；病程中有：双下肢水肿、皮下紫癜、反复咯血，多次抗感染治疗效果不佳血尿、蛋白尿(尿常规尿蛋白2+3+，红细胞40-110/HPF)体重下降轻度贫
10、血（血红蛋白94-109g/L）肾功能进行性坏转(血肌酐119-136.6-165-216.6-176umol/L)，入院时估算e-GFR34.7ml/min/1.73m2查体：T36.4,P75次/分,R20次/分,Bp15075mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢轻度水肿。9一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析入院诊断慢性肾小球肾炎慢性肾脏病,3期肾性高血压代谢性酸中毒甲状腺功能亢进症贫血待查支气管扩张？初始方案uu排毒保肾：尿毒清颗粒排毒保肾：尿毒清颗粒 百令胶囊百令胶囊 黄葵胶囊黄葵胶囊uu利尿降压：呋塞
11、米利尿降压：呋塞米10mg qd10mg qduu纠正酸中毒：碳酸氢钠片纠正酸中毒：碳酸氢钠片1g tid1g tiduu甲亢：甲巯咪唑甲亢：甲巯咪唑10mg bid10mg bid 酒石酸美托洛尔酒石酸美托洛尔12.5mg tid12.5mg tiduu肾穿明确诊断肾穿明确诊断10一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析血常规：血常规：HGB106g/LHGB106g/LCRPCRP正常正常尿常规：尿常规：RBCRBC83.4HFP83.4HFP尿相差：变形率尿相差：变形率60-60-70%70%，可见颗粒管型，可见颗粒管型便常规正常便常规正常胸片示：胸片示：双肺纹理增多，肺双肺纹理
12、增多，肺内似见小结节影。内似见小结节影。肺肺CTCT示：示：双肺间质性炎症改双肺间质性炎症改变，双下肺为著，纵隔内见变，双下肺为著，纵隔内见多发淋巴结。多发淋巴结。肾脏肾脏B B超：大小正常，双肾超：大小正常，双肾弥漫性病变弥漫性病变普通细菌、抗酸杆菌涂片及普通细菌、抗酸杆菌涂片及染色无异常染色无异常痰培养、无致病细菌生长痰培养、无致病细菌生长CrCr202umol/L202umol/L24h24h尿蛋白质：尿蛋白质：2.03g2.03g血沉：血沉：44mm/h44mm/h r r球蛋白球蛋白24.124.1ANAANA（+)+)P-ANCAP-ANCA 1:101:10（+ +）MPO MP
13、O 252u/L252u/L（20u/L3000IU/mL3000IU/mLuuTPO-Ab:TPO-Ab:11781178IU/mLIU/mLuuTRAb:TRAb:6.646.64IU/mLIU/mLuu甲状腺B超：甲状腺右叶厚2.7cm，左叶厚2.5cm，峡部厚0.5cm。甲状腺弥漫性肿大，请结合临床，鉴别甲亢与桥本氏病。14一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析肾穿病理结果荧光：IgM+ C3+，余阴性肾穿组织可见26个肾小球，3个球硬化，其余肾小球系膜细胞轻度增生，毛细血管襻明显破坏，其中12个细胞纤维性新月体形成，2个节段性硬化，部分缺血性皱缩。肾小管上皮细胞颗粒状变性，
14、多灶状及片状萎缩，肾间质多灶状淋巴及单核细胞浸润伴纤维化。小动脉管壁增厚，管腔狭窄。符合型新月体肾小球肾炎（ANCA相关性小血管炎）。15一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析16一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析病理讨论：患者痰中带血未减轻，肌酐入院后（入院前176umol/L）有上升，排除感染可能后，暂考虑激素加免疫抑制剂治疗，请各科会诊。日期日期HGBHGB（g g/L/L）WBCWBC（*10*109 9）N%N%CrCr(umol/L)(umol/L)AlbAlb（g/Lg/L）COCO2 2（mmol/Lmmol/L）6.296.29D2D21061069.
15、739.7367.567.5202202414115.915.97.97.9D13D131071078.718.7159.459.4190.8190.84141212117一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析会诊意见内分泌：甲状腺度，质软，考虑桥本氏病合并Graves病，建议停用甲巯咪唑片，甲亢根治治疗（但存在永久性甲减风险），请核医学会诊；核医学：严禁碘饮食，停用甲巯咪唑2-3周复查甲功，待甲功指标合适时考虑I131治疗；18一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析会诊意见：呼吸科：考虑肺间质病，ANCA相关性小血管炎累及肺脏可能大，同意激素加免疫抑制剂治疗，肺部病变无明
16、确用药禁忌；风湿免疫科：甲强龙40mg静点每日治疗，注意密切监激素副作用如测血糖、血压、消化道溃疡出血等；患者目前肾功能不全，暂不予免疫抑制剂，待肾功能恢复后可考虑加用环磷酰胺治疗，规律复查。 19一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析调整治疗计划7.11（D15）加用甲强龙40mg ivgttqd奥美拉唑肠溶片20mgqd碳酸钙750mgtid骨化三醇0.25ugqd复方氯己定+碳酸氢钠注射液交替漱口药学监护：患者空腹血糖、早餐后、睡前血糖尚可，午餐和晚餐后血糖升高11-17mmol/L，瞩其控制饮食，7.22加用阿卡波糖100mgtid餐前嚼服血压维持在140/70mmHg，心率
17、70-80次/分7.15查血钾3.5mmol/L,无水肿，停用利尿剂，尿量渐增加2200-2500-3000-4200ml20一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析调整治疗计划：7.13（D17）停用甲巯咪唑日期日期T3T3(ng/ml)(ng/ml)T4T4（ug/uug/ul l）TSHTSH（uiuuiu/ml/ml）FT4FT4（ngng/dl/dl）FT3FT3（pg/pg/mlml）正常正常值值0.6-1.810.6-1.814.5-10.94.5-10.90.55-4.780.55-4.780.89-1.80.89-1.82.3-4.22.3-4.22013.7.102
18、013.7.101 17.77.70.030.031.061.062.722.722013.7.222013.7.221.71.714.114.10.010.012.922.926.886.8821一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析7.15（D19）加用复方环磷酰胺50mgqd7.18（D22）诉偶咳痰，痰中带血减轻，尿色变淡22一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析23一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析用药情况药物药物药物药物D1D1- -D5D5D D6 6D D7 7D D8 8D9D9D10D10- -D13D13D1D14 4D1D15 5D1D
19、16 6D1D17 7D1D18 8D1D19-9-D25D25D D2626D D2727D D28-28-3030甲巯咪唑甲巯咪唑酒石酸酒石酸美托洛尔美托洛尔尿毒清颗粒尿毒清颗粒百令胶囊百令胶囊黄葵胶囊黄葵胶囊呋塞米呋塞米水水碳酸氢钠片碳酸氢钠片10mgbid10mgbid12.5mgtid12.5mgtid10mgtid10mgtid2.5mgtid2.5mgtid2.5mgtid2.5mgtid10mgbid10mgbid1gtid1gtid24一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析药物药物药物药物D1D1- -D5D5D D6 6D D7 7D D8 8D9D9D10D10
20、- -D13D13D1D14 4D1D15 5D1D16 6D1D17 7D1D18 8D1D19 9- -D22D22D23-D23-D26D26D D2727D D28-28-3030氯化钾缓释氯化钾缓释片片琥珀酸甲琥珀酸甲泼尼龙泼尼龙奥美拉唑奥美拉唑肠溶片肠溶片碳酸钙碳酸钙骨化三醇骨化三醇复方环磷复方环磷酰胺片酰胺片肾肾康注射液康注射液+0.9%NS200ml+0.9%NS200ml1000mgbid1000mgbid40mgqdivgtt40mgqdivgtt20mgqdpo20mgqdpo750mgtidpo750mgtidpo0.25ugqdpo0.25ugqdpo50mgqdpo
21、50mgqdpo100mlqd100mlqdivgttivgtt用药情况25一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析心得病史采集需详细，可侧重于药物；认真学习新病种；发现可疑点，积极查阅文献资料，及时总结，及时与临床沟通。26一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析环磷酰胺药学监护复方环磷酰胺片为复方制剂，含环磷酰胺50mg，人参茎叶总皂苷50mg。环磷酰胺口服易吸收，迅速分布全身，约1小时后达血浆峰浓度；在体外无活性，进入体内代谢为活化作用型的磷酰胺氮芥而起作用。环磷酰胺的主要不良反应有：1.1.骨髓抑制：白细胞减少较血小板减少为骨髓抑制：白细胞减少较血小板减少为常见，最低值
22、在用药后常见，最低值在用药后7 71414日，多在停日，多在停药后药后2121日左右恢复正常日左右恢复正常2.2.出血性膀胱炎出血性膀胱炎：系其代谢产物：系其代谢产物丙烯醛丙烯醛刺刺激膀胱所致，激膀胱所致，3.3.脱发脱发4.4.中毒性肝炎中毒性肝炎5.5.胃肠道反应胃肠道反应6.6.性腺抑制性腺抑制7.7.感染、感染、恶性肿瘤恶性肿瘤等等定期监测肝功能定期监测肝功能每周监测血常规每周监测血常规大量补充液体大量补充液体或同时给或同时给予尿路保护剂予尿路保护剂美司钠美司钠；嘱患者嘱患者多饮水，不憋尿多饮水，不憋尿监测尿常规监测尿常规预防感染预防感染问婚育史问婚育史监护内容监护内容27一例丙硫氧嘧
23、啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析ANCA相关性小血管炎肾内科肾内科黄海花黄海花20132013年年7 7月月28一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析内容导航血管炎ANCA相关性小血管炎药物引起的ANCA相关性小血管炎相关治疗29一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析血管炎是发生在血管壁的炎症，炎症细胞可以是中性粒细胞、淋巴细胞或者肉芽肿形成。30一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析原发性系统性血管炎的分类ANCA：抗中性粒细胞胞浆抗体；MCLN综合征：黏膜皮肤淋巴结综合征31一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析32一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关
24、性小血管炎病例分析内容导航血管炎ANCA相关性小血管炎药物引起的ANCA相关性小血管炎相关治疗33一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析什么是 ANCA?抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophilcytoplasmicantibodies）是以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体，主要为IgG型。ANCA如同抗核抗体谱一样，是一类自身抗体的总称，其作用的抗原成分是中性粒细胞中的髓样颗粒蛋白。34一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析ANCA的分类和靶抗原C-ANCAC-ANCAP-ANCAP-ANCA间接免疫荧光法间接免疫荧光法 (IIF)(IIF)中性粒
25、细胞呈中性粒细胞呈胞胞质质弥漫性分布的弥漫性分布的均匀的颗粒样染均匀的颗粒样染色，称之为色，称之为胞质胞质型型ANCAANCA中性粒细胞呈中性粒细胞呈环绕细环绕细胞核周围胞核周围的胞质亮染，的胞质亮染，称之为称之为核周型核周型ANCAANCA靶抗原靶抗原抗原特异性酶联抗原特异性酶联免疫吸附法免疫吸附法 (ELISA)(ELISA)蛋白酶蛋白酶3 3protinase 3protinase 3，PR3PR3髓过氧化物酶髓过氧化物酶myeloperoxidasemyeloperoxidase，MPOMPO35一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析ANCA检测方法的应用IIF联合ELISA
26、检测，若cANCA合并抗PR3抗体阳性，pANCA合并抗MPO抗体阳性，则二者用于诊断原发性小血管炎的特异性到达99%ANCA可以作为诊断、指导治疗和监测病情活动、复发的诊断血清学指标。36一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析ANCA相关性小血管炎受累脏器肾脏肺部眼、耳、鼻、喉神经系统关节皮肤消化道等37一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析肾受累的表现80%90%韦格氏肉芽肿和显微下多血管炎累及肾脏血尿、蛋白尿急性肾衰竭可缓慢发生，可急骤进展多为非少尿性免疫病理和电镜：微量或阴性光镜肾小球：袢坏死和新月体性肾炎。38一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析39一
27、例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析肺受累的表现5090患者肺部受累咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难胸片：阴影、结节、空洞、弥漫性肺泡毛细血管炎40一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析肺损害图肺损害图41一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析头颈部受累的表现眼：巩膜炎、葡萄膜炎、视网膜炎，球后视神经炎耳：渗出性中耳炎：耳鸣，听力下降，鼓膜穿孔， 外耳道溢液（脓）鼻：鼻炎，副鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉：咽鼓管炎，声门下狭窄，耳痛，呼吸困难，声音嘶哑42一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析其他脏器受累外周神经系统：多发性单神经炎、感觉过敏、迟钝关节肌肉痛皮肤
28、：皮疹，紫癜，溃疡，坏疽，结节，网状青斑消化道：食道炎，溃疡，出血前列腺炎，睾丸炎43一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析以下情况要注意除外ANCA相关性血管炎中老年，较重的全身炎症反应发热、乏力、体重下降多系统受累肺、肾、关节肌肉、皮肤眼、耳、鼻、神经系统肺肾综合征久治不愈的肺部炎症与出血、肾功能下降不平行的贫血44一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析一般实验室检查白细胞增多、血小板增高及与出血不相称的贫血血沉(ESR)升高、C反应蛋(CRP)增高类风湿因子(RF)阳性、球蛋白升高蛋白尿、血尿、血尿素氮升高、肌酐升高45一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析
29、内容导航血管炎ANCA相关性小血管炎药物引起的ANCA相关性小血管炎相关治疗46一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析药物药物药物药物ANCAANCAANCAANCA相关性血管炎相关性血管炎相关性血管炎相关性血管炎易感因素易感因素易感因素易感因素细菌感染细菌感染细菌感染细菌感染病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染硅硅硅硅气候气候气候气候47一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析致ANCA相关性血管炎的药物丙硫氧嘧啶(PTU)甲巯咪唑卡比马唑肼屈嗪别嘌醇头孢噻肟干扰素auu青霉胺uu苯妥英uu美满霉素uu类视黄醇uu噻嗪uu可卡因uu普鲁卡因胺K KawasakiYawasaki
30、Yetetal.NipponJinzoGakkaiShial.NipponJinzoGakkaiShi.1998,40(8):612-617.1998,40(8):612-617张格妙等张格妙等. .甲巯咪唑诱发抗中性粒细胞胞质抗体相关性小血管炎伴甲巯咪唑诱发抗中性粒细胞胞质抗体相关性小血管炎伴IgAIgA沉积沉积1 1例例. .中国循证儿中国循证儿科杂志科杂志.2011,6(1):71-73.2011,6(1):71-73.48一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析丙硫氧嘧啶（PTU）致ANCA及小血管炎北京大学第一医院的研究发现服用PTU的患者中有22.6%产生ANCA，约1/5
31、ANCA阳性者临床上出现系统性小血管炎的症状；主要表现为：皮疹、皮下出血点、发热、关节痛、肌肉痛、贫血、微量蛋白尿、镜下血尿、MPO-ANCA阳性等。郭郭晓惠等晓惠等. .抗甲状腺药物引起抗中性粒细胞胞质抗体相关血管炎的临床分析抗甲状腺药物引起抗中性粒细胞胞质抗体相关血管炎的临床分析. .中华医学杂志，中华医学杂志，2003,83:932-935.2003,83:932-935.GaoYetalGaoYetal.EndocrRes.EndocrRes.2004,30:205-213.2004,30:205-213.韩方群等韩方群等. .丙硫氧嘧啶致抗中性粒细胞胞浆抗体相关小血管炎的临床特点丙硫
32、氧嘧啶致抗中性粒细胞胞浆抗体相关小血管炎的临床特点. .浙江实用医学，浙江实用医学，2011,162011,16（4 4）：）：257-258.257-258.戴冽等戴冽等. .丙硫氧嘧啶引起抗中性粒细胞胞浆抗体相关小血管炎丙硫氧嘧啶引起抗中性粒细胞胞浆抗体相关小血管炎6 6例临床分析例临床分析. .实用临床免疫学，实用临床免疫学，2005,21:710-713.2005,21:710-713.49一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析丙硫氧嘧啶（PTU）致ANCA及小血管炎主要诱发MPO-ANCA，常为高滴度，无肺和肾受累的患者，停药后症状迅速缓解，ANCA滴度下降；4164服用P
33、TU患者可出现血清ANCA，服药时间越长，ANCA阳性率越高，但和剂量无直接关系，仅少量患者出现血管炎症状；甲巯咪唑治疗仅03.4出现ANCA；多数患者出现全身多系统受累，肾脏受累多见；其次为肺受累，可以出现咯血。HarperLetalHarperLetal.ClinEndocrinol.ClinEndocrinol.2004,.2004,60:671-675.60:671-675.50一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析PTU引起ANCA相关小血管炎的诊断标准1.有长期服用PTU的病史,停药后临床症状缓解,抗体滴度下降;2.有小血管受损的临床表现，如血尿、贫血、发热、咳嗽、咯血、
34、肺部阴影、皮疹、肌肉关节疼痛等;3.血清学自身抗体检测：ANCA阳性或滴度升高；4.组织活检:示小血管有炎症与坏死。5.其中ANCA阳性是诊断肺小血管炎的金标准之一，6.具备1、2、3即可确立诊断。王楠等王楠等. .丙硫氧嘧啶致抗中性粒细胞胞浆抗体相关性肺小血管炎丙硫氧嘧啶致抗中性粒细胞胞浆抗体相关性肺小血管炎. .药物不良反应杂志药物不良反应杂志.2009,11.2009,11（1 1）:56-57.:56-57.叶华等叶华等. .丙基硫氧嘧啶诱发抗中性粒细胞胞质抗体阳性甲状腺功能亢进患者的临床研丙基硫氧嘧啶诱发抗中性粒细胞胞质抗体阳性甲状腺功能亢进患者的临床研究究. .中华医学杂志，中华医
35、学杂志，2005,852005,85（4747）：）：3323-3327.3323-3327.51一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析PTU所致ANCA相关性小血管炎的机制u可能存在遗传易感因素（HLA-DR3与其密切相关）uPTU可在中性粒细胞内与MPO结合，改变MPO分子结构，导致某些敏感个体产生抗MPO抗体；u药物的毒性代谢产物、ANCA和中性粒细胞的脱落颗粒反应释放的氧自由基和蛋白酶，均可引起小血管炎；u甲巯咪唑与PTU的结构相似，杂环内都含有硫代基团，可引起交叉反应；所以甲巯咪唑等抗甲状腺药物、肼屈嗪、普鲁卡因胺、青霉胺等引起小血管炎发病机制可能相同或类似。Z ZhaoM
36、Hetal.ClinExpImmunol.1996,103(3):397-402.haoMHetal.ClinExpImmunol.1996,103(3):397-402.K KawasakiYawasakiYetetal.NipponJinzoGakkaiShial.NipponJinzoGakkaiShi.1998,40(8):612-617.1998,40(8):612-617.HarperLetal.HarperLetal.NephrolDialTransplant.NephrolDialTransplant.1998,13:455-458.1998,13:455-458.52一例丙硫
37、氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析PTU诱发的ANCA相关小血管炎治疗首选治疗停用 PTU；有肺和肾受累的患者需要激素和免疫抑制剂联合治疗；广谱抗生素的使用，直到明确感染已排除；PTU、卡比马唑和甲巯咪唑的杂环内都有硫代基团，结构相似，有交叉反应，所以PTU引起的ANCA相关小血管炎患者不适宜用上述抗甲状腺药物替换（可I131或手术治疗）。陈春明等陈春明等. .丙基硫氧嘧啶相关性血管炎的诊疗进展丙基硫氧嘧啶相关性血管炎的诊疗进展. .实用心脑肺血管病杂志实用心脑肺血管病杂志.2011,19.2011,19（1111）:1826-1827.:1826-1827.53一例丙硫氧嘧啶引起ANC
38、A相关性小血管炎病例分析ANCA相关性血管炎的治疗治疗包括三个阶段：诱导缓解阶段维持治疗阶段复发时治疗。54一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析诱导缓解治疗糖皮质激素+环磷酰胺（缓解率8590%，完全缓解75%）糖皮质激素泼尼松1mg/kgd，4-6周，病情控制后逐步减量重症患者需要激素冲击治疗环磷酰胺口服：1.5-2.0mg/kgd静点：0.5-1.0g/m2/mon36个月达到缓解55一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析血浆置换血浆置换合并抗GBM抗体肺出血急性肾衰起病时依赖透析者uu每次置换每次置换2-4L2-4L，每天，每天1 1次，次，连续连续3-73-7次为
39、一个疗程次为一个疗程，以，以后可隔日或数日一次；后可隔日或数日一次；uu肺出血或其他明显活动指标如高滴度肺出血或其他明显活动指标如高滴度ANCAANCA难以控制，难以控制，同时为迅速控制毛细血管炎，在血浆置换间歇还应该同时为迅速控制毛细血管炎，在血浆置换间歇还应该进行进行激素的冲击治疗激素的冲击治疗。56一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析维持期的治疗u易于复发，因此其治疗不宜过早停药u可用硫唑嘌呤（2mg/kg/d）长期维持1-2年u或小剂量强的松联合硫唑嘌呤u霉酚酸酯2g/du来氟米特20-30mg/d57一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析复发的治疗病情出现小波动
40、时，复发患者可增高激素和免疫抑制剂的剂量；病情出现大的反复时，需要重新开始诱导缓解治疗；严重复发的患者可选用环磷酰胺或利妥昔单抗，已用过两次环磷酰胺或对环磷酰胺耐受性不好的患者推荐利妥昔单抗。58一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析影响预后的因素难以控制的感染不可逆的肾脏损害年龄在57岁以上血肌酐升高PTU引起的小血管炎患者经停用PTU和/或同时给予免疫抑制剂治疗后临床症状多能很快缓解，抗体滴度下降速度较快，预后较原发性小血管炎好。Mikiya F et al.Mikiya F et al.J Am Soc NephrolJ Am Soc Nephrol.2002,13:437-4
41、45.2002,13:437-445.59一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析死亡率若不治疗，肺部受累导致大量肺出血，90患者在1年内死亡在使用激素和环磷酰胺治疗后，5年存活率大概为80早诊断、早治疗、定期复查早诊断、早治疗、定期复查60一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析感谢聆听！61一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析IIF主要表现两种阳性荧光模型 C-ANCAC-ANCAP-ANCAP-ANCA62一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析此课件下载可自行编辑修改，供参考！此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！感谢您的支持，我们努力做得更好！63一例丙硫氧嘧啶引起ANCA相关性小血管炎病例分析
