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1、南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院 章小庆章小庆慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病教学目标教学目标 1掌握慢性阻塞性肺疾病的概念掌握慢性阻塞性肺疾病的概念 。 2掌握慢性阻塞性肺疾病的常用护理诊断掌握慢性阻塞性肺疾病的常用护理诊断/问题问题 及护理措施。及护理措施。 3掌握慢性阻塞性肺疾病的健康指导。掌握慢性阻塞性肺疾病的健康指导。 4熟悉慢性阻塞性肺疾病的临床表现、诊断要点熟悉慢性阻塞性肺疾病的临床表现、诊断要点 及治疗要点。及治疗要点。 5了解慢性阻塞性肺疾病的病因及发病机制了解慢性阻塞性肺疾病的病因及发病机制。呼吸系统是由哪几部分组成？呼吸系统是由哪几部分组成？呼呼吸吸系系统统结结构
2、构解解剖剖图图气管、支气管的分级气管、支气管的分级气管气管 总支气管总支气管 小支气管小支气管 细支气管细支气管 终末细支气管终末细支气管 呼吸性细支气管呼吸性细支气管 肺泡管肺泡管 肺泡囊肺泡囊 肺泡肺泡肺泡的组织结构肺泡的组织结构 肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞型细胞（型细胞（95%)气体交换的主要场所气体交换的主要场所型细胞型细胞分泌表面活性物质分泌表面活性物质巨噬细胞巨噬细胞概述概述l l慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructivechronic obstructive pulmonary pulmonary diseased
3、isease，COPDCOPD）是一种具有气流受是一种具有气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。进行性发展。l慢性支气管炎（慢支）：是指支气管壁的慢性支气管炎（慢支）：是指支气管壁的慢性慢性、非特异性炎症非特异性炎症。如病人每年。如病人每年咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰达达3 3个月个月以上，连续以上，连续2 2年或以上年或以上，并排除其他已知原因的并排除其他已知原因的慢性咳嗽，即可诊为慢性支气管炎。慢性咳嗽，即可诊为慢性支气管炎。l肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁
4、和细支气管的破坏而持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化。无明显肺纤维化。lCOPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关与慢性支气管炎及肺气肿密切相关 。 当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为断为COPDCOPD。l支气管哮喘也具有气流受限，其支气管哮喘也具有气流受限，其气流受气流受 限限具有可逆性，具有可逆性，故故不属于不属于COPD。 慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿肺气肿肺气肿哮喘哮喘COPD支扩、囊性纤维化、结核支扩、囊性纤
5、维化、结核COPD流行病学特点流行病学特点l患病率高：患病率高：C COPDOPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，现阶段现阶段我国我国约有约有25002500万万COPDCOPD患者患者，北方地区北方地区COPDCOPD的患病的患病率约为率约为3%3%；近期对；近期对我国我国7 7个地区个地区2024520245名成年人进行名成年人进行调查，调查，COPDCOPD患病率患病率在在4040岁以上人岁以上人群中占群中占8.28.2% %。l死亡率高：死亡率高：WHOWHO资料显示，资料显示，COPDCOPD死亡率居所有死因的第死亡率居所有死因的第4 4位。位。我
6、国我国每年约有每年约有100100万人死于万人死于COPDCOPD，每年约每年约500500万万10001000万人因患万人因患COPDCOPD而致残、丧失劳动能力、生活无法自而致残、丧失劳动能力、生活无法自理理，是我国农村首位的死亡原因。，是我国农村首位的死亡原因。l费用高：在我国疾病负担中占第费用高：在我国疾病负担中占第1 1位。预计至位。预计至20202020年将年将位居于世界疾病经济负担的第位居于世界疾病经济负担的第5 5位。位。病因及发病机制病因及发病机制 确切的病因不清，可能确切的病因不清，可能与与下列因素有关。下列因素有关。l吸烟吸烟最危险的因素最危险的因素。l职业性粉尘和化学物
7、质职业性粉尘和化学物质 l空气污染空气污染 l感染重要因素之一感染重要因素之一l蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡 l其他其他 COPD病理学特点病理学特点粘膜纤毛粘膜纤毛功能障碍功能障碍气道炎症气道炎症气道结气道结构构改变改变气道阻塞气道阻塞粘液过度分泌粘液过度分泌粘液粘性增加粘液粘性增加减少纤毛转运减少纤毛转运粘膜损伤粘膜损伤炎症细胞数量炎症细胞数量/活性增加：活性增加：中性粒细胞、巨噬细胞、中性粒细胞、巨噬细胞、CD8+淋巴细胞、淋巴细胞、IL-8、TNF、LTB4提高提高粘膜水肿粘膜水肿肺泡破坏肺泡破坏上皮增生上皮增生腺体过度增大腺体过度增大杯状细胞变形杯状细胞变形气道纤维组织增气
8、道纤维组织增生生平滑肌收缩平滑肌收缩胆碱能释放增胆碱能释放增加加气道高反应性气道高反应性弹性收缩降低弹性收缩降低病理学（病理学（Pathology)电镜下电镜下电镜下电镜下正常气道粘膜正常气道粘膜正常气道粘膜正常气道粘膜表面纤毛表面纤毛表面纤毛表面纤毛COPDCOPD气道粘膜表面纤气道粘膜表面纤气道粘膜表面纤气道粘膜表面纤毛异常表现毛异常表现毛异常表现毛异常表现病病理理学学病理生理病理生理气道重塑气道重塑气道阻力增加气道阻力增加气流受限气流受限肺通气功能障碍肺通气功能障碍残气量增加残气量增加肺气肿肺气肿肺毛细血管床大量减少肺毛细血管床大量减少肺通气血流比例失调肺通气血流比例失调缺缺缺缺O2O2
9、和和和和CO2CO2潴留潴留潴留潴留呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭肺血管阻力增加肺血管阻力增加肺动脉高压肺动脉高压肺心病、心力衰竭肺心病、心力衰竭l l 病病例例：病病例例： 男男性性患患者者，54岁岁，因因反反复复喘喘息息、咳咳嗽嗽咳咳痰痰10余余年年，胸胸闷闷气气促促2年年，再再发发并并加加重重3天天于于2010年年7月月14日日入入院院。患患者者10余余年年前前起起多多在在秋秋冬冬季季受受凉凉后后出出现现喘喘息息、咳咳嗽嗽咳咳痰痰，咳咳少少量量白白色色粘粘液液样样痰痰，每每年年病病程程在在3个个月月以以上上，近近4年年来来患患者者轻轻度度体体力力活活动动（上上2楼楼或或步步行行200米
10、米）即即感感呼呼吸吸困困难难、气气促促，体体重重明明显显下下降降，3天天前前患患者者受受凉凉后后又又出出现现喘喘息息加加重重，咳咳嗽嗽、咳咳较较多多的的白白色色粘粘痰痰，伴伴发发热热、畏畏寒寒，体体温温可可达达39.0，患患者者无无昏昏迷迷，夜夜间间能能平平卧卧。患患者者起起病病来来精精神神差差，饮饮食食睡睡眠眠欠欠佳佳，大大小小便便正正常常。吸吸烟烟40余余年年，日日2包包左左右右。入入院院查查体体：入入院院查查体体：体体温温：38.8，脉脉搏搏：100次次/分分，呼呼吸吸：26次次/分分，血血压压：100/60mmHg。神神志志清清楚楚，唇唇紫紫绀绀，胸胸廓廓呈呈桶桶状状胸胸，双双侧侧触触
11、觉觉语语颤颤减减弱弱，叩叩诊诊呈呈过过清清音音，两两肺肺呼呼吸吸音音减减弱弱，呼呼气气延延长长，两两肺肺可可闻闻及及散散在在干干性性啰啰音音，两两下下肺肺可可闻闻及及湿湿性性啰啰音音，以以左左下下个个肺肺明明显显。病病理理反反射射未未引引出出。入入院院辅辅助助检检查查：肺肺功功能能示示：肺肺活活量量重重度度减减低低，残残气气量量容容积积/肺肺活活量量为为59.33%，FEV1%FEV1%预预计计预预计计值值（舒舒张张试试验验后后）：值值（舒舒张张试试验验后后）：21.1%，FEV1/FVC（舒舒张张试试验验后后）：40.99%，血血气气分分析析（吸吸氧氧）示示：PaO2:61mmHg、PaCO
12、2：6 4 . 6 m m H g、 H C O 3 : 3 5 . 6 m m o l / L。 血血 常常 规规 示示 ：W B C : 1 2 . 4 5109/ L , N：8 8 . 2 %。l慢性咳嗽慢性咳嗽 晨起明显，睡眠时有阵咳或晨起明显，睡眠时有阵咳或排痰排痰 l咳痰咳痰白色黏液或浆液性泡沫性痰白色黏液或浆液性泡沫性痰 l气短或呼吸困难气短或呼吸困难标志性症状标志性症状l喘息和胸闷喘息和胸闷 l其他其他体重下降，食欲减退体重下降，食欲减退 临床表现临床表现临床表现临床表现症状症状临床表现临床表现体征体征l视诊：桶状胸；视诊：桶状胸；l触诊：双侧语颤减触诊：双侧语颤减弱；弱；l
13、叩诊：过清音，心叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移；界和肝浊音界下移；l听诊：两肺呼吸音听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，减弱，呼气延长，部分闻及干湿性啰部分闻及干湿性啰音。音。 特点：特点： 进行性加重的呼吸困难进行性加重的呼吸困难。实验室及特殊检查实验室及特殊检查 1 1、肺功能检查、肺功能检查、肺功能检查、肺功能检查 判断气流受限的主要客观指标。判断气流受限的主要客观指标。 第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比 （FEVFEV1 1/FVC%/FVC%），是评价气流受限的一项敏感指标。是评价气流受限的一项敏感指标。是评价气流
14、受限的一项敏感指标。是评价气流受限的一项敏感指标。 第一秒用力呼气容积占预计值百分比（第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEVFEV1 1% % 预计值），预计值），是评估是评估是评估是评估COPDCOPD严重程度的良好指标严重程度的良好指标严重程度的良好指标严重程度的良好指标 吸入支气管舒张药后：吸入支气管舒张药后： FEVFEV1 1/FVC 70% /FVC 70% FEV FEV1 1 80% 80%预计值预计值 可确定为不能完全可逆的气流受限。可确定为不能完全可逆的气流受限。可确定为不能完全可逆的气流受限。可确定为不能完全可逆的气流受限。 辅助检查辅助检查肺功能检肺功能检查查l主要表
15、现为阻塞性通气功能障碍。主要表现为阻塞性通气功能障碍。RVFEV1正常正常RVFEV1阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍2.影像学影像学检查检查 X X线检查：线检查：线检查：线检查： 胸部胸部胸部胸部CTCT：主要用于鉴别诊断。不为主要用于鉴别诊断。不为主要用于鉴别诊断。不为主要用于鉴别诊断。不为COPDCOPD常规常规常规常规 检查。检查。检查。检查。 动脉血气分析：用于判断呼吸衰竭的类型。动脉血气分析：用于判断呼吸衰竭的类型。动脉血气分析：用于判断呼吸衰竭的类型。动脉血气分析：用于判断呼吸衰竭的类型。 其他其他其他其他 ：辅助检查辅助检查X线检查线检查早期无特异性，可出早期无特异性，可
16、出现肺气肿征象，表现现肺气肿征象，表现为胸廓扩张，肋间隙为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺增宽，膈低平，两肺透亮度增加透亮度增加诊断要点诊断要点l吸烟、慢支病史吸烟、慢支病史l肺气肿的临床肺气肿的临床症状、体征症状、体征l肺功能检查肺功能检查等：等：不完全可逆性的气流受限不完全可逆性的气流受限不完全可逆性的气流受限不完全可逆性的气流受限 是诊断是诊断是诊断是诊断COPDCOPD的必备条件的必备条件的必备条件的必备条件。COPD严重程度分级严重程度分级分级分级分级标准分级标准0：危险期：危险期有患有患COPD的危险因素，正常肺功能，的危险因素，正常肺功能，慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰：轻度轻度
17、FEV1/FVC70%、FEV180%80%预计预计值值, ,有或无慢性咳嗽、咳痰有或无慢性咳嗽、咳痰：中度：中度FEV1/FVC70%,50%FEV180%FEV180%预计值预计值, ,有或无慢性咳嗽、咳痰有或无慢性咳嗽、咳痰：重度：重度FEV1/FVC70%,30%FEV150%FEV150%预计值，有或无慢预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰性咳嗽、咳痰：极重度：极重度FEV1/FVC70%,FEV130%FEV130%预计值，预计值，或或50%50%预计值，伴呼吸衰竭的临床征预计值，伴呼吸衰竭的临床征象象（四）（四）COPDCOPD病程分期病程分期 l急性加重期急性加重期 短期内咳嗽、咳痰、
18、气短和（或）喘息短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息 加重、脓痰量增多，可伴发热等症状加重、脓痰量增多，可伴发热等症状 。l稳定期稳定期 咳嗽、咳痰、气咳嗽、咳痰、气短等症短等症状稳定或轻微。状稳定或轻微。 （五五）并发症）并发症 l慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭l自发性气胸自发性气胸l慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病治疗要点治疗要点（一）（一）稳定期治疗稳定期治疗 1、支气管舒张药支气管舒张药 2 2受体激动剂受体激动剂：沙丁胺醇：沙丁胺醇 抗胆碱能药抗胆碱能药：异丙托溴氨：异丙托溴氨 茶碱茶碱类：氨茶碱缓释片。类：氨茶碱缓释片。 2、祛痰药祛痰药 ：盐酸氨溴索：盐酸氨溴索 （开顺）。（开顺）。 3
19、、长、长期家庭氧疗（期家庭氧疗（LTOT） （二）（二）急性加重期的治疗急性加重期的治疗l根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。l支气管舒张药的使用同稳定期。低氧血症者鼻支气管舒张药的使用同稳定期。低氧血症者鼻导管持续低流量吸氧。导管持续低流量吸氧。l存在气道感染临床表现的加重期存在气道感染临床表现的加重期COPDCOPD患者需合患者需合理使用理使用抗生素抗生素治疗。治疗。出现持续气道阻塞，可使出现持续气道阻塞，可使用糖皮质激素。用糖皮质激素。 控制性吸氧：控制性吸氧： 鼻导管或面罩给氧鼻导管或面罩给氧 氧浓度为氧浓度为2 25 52929% % 吸氧浓度（吸
20、氧浓度（% %）=21+4=21+4氧流量（氧流量（L/minL/min）无创性间歇正压通气（无创性间歇正压通气（NIPPVNIPPV）对于急性加重期患者：对于急性加重期患者：l可以改善血气指标和可以改善血气指标和pHpH值；值；l降低住院死亡率；降低住院死亡率；l降低有创机械通气和插管比例；降低有创机械通气和插管比例；l缩短住院天数。缩短住院天数。常用护理诊断常用护理诊断/问题、措施及依据问题、措施及依据（一）气体交换受损（一）气体交换受损（二）清理呼吸道无效（二）清理呼吸道无效（三）焦虑（三）焦虑（一）气体交换受损（一）气体交换受损 相关因素相关因素 1. 气道阻塞气道阻塞 2. 通气不足
21、通气不足 3. 呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳 4. 分泌物过多分泌物过多 5. 肺泡呼吸面积减少肺泡呼吸面积减少护理措施护理措施：1.休息与活动体位休息与活动体位 活动量和环境活动量和环境 2.病情观察观察症状、监测体征病情观察观察症状、监测体征 3.用药护理应用、效果、反应用药护理应用、效果、反应 4.氧疗护理用氧方法、观察症状氧疗护理用氧方法、观察症状 （1）鼻导管吸氧，氧流量）鼻导管吸氧，氧流量12L/min （2）长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOT） 持续低流量吸氧，每日持续低流量吸氧，每日15h，对对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活慢性呼吸衰竭者可提高生活 质量质量和生存率。和生存率。LT
22、OT指征指征 PaO255mmHg或或SaO288%,有或没有高碳有或没有高碳酸血症；酸血症； PaO25560mmHg，或或SaO20.55）。）。 5.5.呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼（1 1）缩唇呼吸：）缩唇呼吸： 方法：闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气方法：闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气， 同同时收缩腹部时收缩腹部。 病人训练方法：呼气时将嘴唇缩成吹笛状病人训练方法：呼气时将嘴唇缩成吹笛状,气体经气体经缩窄的嘴唇缓慢呼出。通过吹蜡烛训练，缩唇大缩窄的嘴唇缓慢呼出。通过吹蜡烛训练，缩唇大小以使距离口唇小以使距离口唇1520cm处与口唇等高点水平的处与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不熄灭为宜。蜡烛
23、火焰随气流倾斜又不熄灭为宜。 重点重点:缓慢缓慢 呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼（2 2）膈式或腹式呼吸）膈式或腹式呼吸 方法：用鼻缓慢吸气，膈肌最大限方法：用鼻缓慢吸气，膈肌最大限度下降，腹肌松弛。呼气时用口呼出，腹度下降，腹肌松弛。呼气时用口呼出，腹肌收缩肌收缩, ,膈膈肌松弛。肌松弛。 腹式呼吸腹式呼吸（二）清理呼吸道无效（二）清理呼吸道无效 相关因素相关因素：1.分泌物多而黏稠分泌物多而黏稠 2.气道湿度减低气道湿度减低 3.无效咳嗽无效咳嗽护理措施护理措施：1.病情观察：咳嗽、咳痰病情观察：咳嗽、咳痰2.用药护理：用药护理： 可待因（止咳药）的疗效与不良反应可待因（止咳药）的疗效与不良反应
24、 溴已新（祛痰药）的疗效与不良反应溴已新（祛痰药）的疗效与不良反应3.保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅： 湿化气道、有效咳嗽、湿化气道、有效咳嗽、 物理疗法物理疗法（三）焦虑（三）焦虑 相关因素相关因素：1.健康状况的改变健康状况的改变 2.病情危重病情危重 3.经济负担经济负担护理措施护理措施： 1.了解病人的心理状态及其原因了解病人的心理状态及其原因； 2.与家属和病人进行沟通与家属和病人进行沟通； 3.制定康复计划和协助康复活动制定康复计划和协助康复活动； 4. 教给病人缓解焦虑的方法教给病人缓解焦虑的方法。健康指导 l疾病知识指导疾病知识指导l心心理疏导理疏导l饮食指导饮食指导l康复锻炼
25、康复锻炼l家庭氧家庭氧疗疗 1 1疾病疾病知识指导知识指导l使使病病人人和和家家属属了了解解COPD的的相相关关知知识识，指指导导病人识病人识别使别使疾病恶化的因素。疾病恶化的因素。l避免粉尘和刺激性气体的吸入。避免粉尘和刺激性气体的吸入。l避免和呼吸道感染病人接触。避免和呼吸道感染病人接触。l指导病人自我护指导病人自我护理。理。2心心理理疏疏导导 l引导病人以积极的心态对待疾病。引导病人以积极的心态对待疾病。l培养生活兴趣，分散注意力。培养生活兴趣，分散注意力。3.饮食指导饮食指导l制定高热量、高蛋白、高维生素的饮食制定高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划计划l舒适的就餐环境舒适的就餐环境l合
26、理的合理的饮食饮食4 4康复锻炼康复锻炼 l锻炼计划：个体化。锻炼计划：个体化。l环境：空气新鲜、安静。环境：空气新鲜、安静。l锻炼方式：步行、慢跑、气功等。锻炼方式：步行、慢跑、气功等。5家庭氧疗家庭氧疗 指导病人和家属做到以下几点指导病人和家属做到以下几点 ： 了了解氧疗的目的、必要性及注意事项；解氧疗的目的、必要性及注意事项； 注意用氧安注意用氧安全；全； 氧氧疗装置定期更换、清洁、消毒。疗装置定期更换、清洁、消毒。小小 结结 1掌握慢性阻塞性肺疾病的概念掌握慢性阻塞性肺疾病的概念 。 2掌握慢性阻塞性肺疾病的常用护理诊断掌握慢性阻塞性肺疾病的常用护理诊断/问题问题 及护理措施。及护理措
27、施。 3掌握慢性阻塞性肺疾病的健康指导。掌握慢性阻塞性肺疾病的健康指导。 4熟悉慢性阻塞性肺疾病的临床表现及治疗要点。熟悉慢性阻塞性肺疾病的临床表现及治疗要点。 5了解慢性阻塞性肺疾病的病因及发病机制了解慢性阻塞性肺疾病的病因及发病机制。有利于换气的姿势有利于换气的姿势课间休息慢性慢性肺源性心脏病肺源性心脏病南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院章小庆章小庆学习目标学习目标掌握肺源性心脏病的概念。掌握肺源性心脏病的概念。掌握肺源性心脏病的护理诊断掌握肺源性心脏病的护理诊断/问题及措施。问题及措施。掌握肺源性心脏病的健康指导。掌握肺源性心脏病的健康指导。熟悉肺源性心脏病的临床表现、诊断要点、熟
28、悉肺源性心脏病的临床表现、诊断要点、 治疗要点。治疗要点。 了解肺源性心脏病的病因与发病机制、实验了解肺源性心脏病的病因与发病机制、实验 室及其他检查。室及其他检查。 概念概念l慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease)简称肺心病简称肺心病，是指由是指由于于肺组织、肺血管肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，能异常，产生肺血管阻力增加，肺肺肺肺动脉压力动脉压力动脉压力动脉压力增增增增高高高高，使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴使右心室扩张和（或）肥厚，伴或
29、不伴右右心心功能功能衰竭的心脏病衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。左心病变引起者。流行病学流行病学l患病率：患病率：4l住院率：占住院心脏病的住院率：占住院心脏病的38.546%l地区：北方地区：北方南方，农村南方，农村城市城市l年龄：年龄：40岁，随年龄增高而增加岁，随年龄增高而增加l性别：男女无明显差异性别：男女无明显差异l季节：冬、春季节季节：冬、春季节 气候骤变是肺心病急性发作的重要因素气候骤变是肺心病急性发作的重要因素 急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因急性呼吸道感染是急性发作的
30、主要诱因病因及发病制机病因及发病制机l支气管、肺疾病：支气管、肺疾病：COPD最多见，占最多见，占80%90l%l胸廓运动障碍性疾病胸廓运动障碍性疾病l肺血管疾病肺血管疾病l其他：其他：OSAS（一）病因（一）病因 发发病病机机制制发病机制发病机制l肺动脉高压形成肺动脉高压形成缺氧缺氧（功能性）（功能性）发病机制发病机制l肺动脉高压形成肺动脉高压形成解剖因素解剖因素发病机制发病机制l肺动脉高压形成肺动脉高压形成血液因素血液因素发病机制发病机制l心脏病变和心衰心脏病变和心衰右心后负荷加重右心后负荷加重右心肥大右心衰右心肥大右心衰左左心衰心衰发病机制发病机制l其他重要脏器的损害其他重要脏器的损害循
31、环、呼吸系统循环、呼吸系统消化系统消化系统血液系统血液系统中枢神经系统中枢神经系统临床表现临床表现 肺、心功能代偿期肺、心功能代偿期n COPD P2亢进亢进 三尖瓣区吹风样三尖瓣区吹风样SM 部分病人可有颈静脉充盈部分病人可有颈静脉充盈临床表现临床表现 呼衰呼衰呼衰呼衰心衰心衰 肺、心功能失代偿期肺、心功能失代偿期症状：呼吸困难、肺性脑病的表现症状：呼吸困难、肺性脑病的表现体征：发绀明显、心率体征：发绀明显、心率、心律失常、水肿等。、心律失常、水肿等。 体征：发绀、水肿、严重颅内压升高的表现体征：发绀、水肿、严重颅内压升高的表现症状：气促、心悸、食欲下降、腹胀、恶心等症状：气促、心悸、食欲下
32、降、腹胀、恶心等 临床表现临床表现肺性脑病肺性脑病肺性脑病肺性脑病酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱心律失常心律失常休克休克 消化道出血、消化道出血、DIC等等并发症并发症实验室及其他检查实验室及其他检查l实验室检查实验室检查血常规：血常规：RBC、HgB电解质：钾电解质：钾 ，钠、氯、钙、镁，钠、氯、钙、镁肝、肾功能改变肝、肾功能改变动脉血气分析：呼吸衰竭时动脉血气分析：呼吸衰竭时PaO260mmHg、 PaCO250mmHg其他其他实验室及其他检查实验室及其他检查l影像学：影像学：X线线 肺动脉高压征肺动脉高压征肺动脉高压征肺动脉高压征 右心室增大征右心室增大征右心室增大征右心室增大
33、征1 1、右下肺动脉干扩张，、右下肺动脉干扩张，其横径其横径 15mm 15mm横径与气管横径之比值横径与气管横径之比值1.071.072 2、肺动脉段明显突出、肺动脉段明显突出或其高度或其高度 3mm 3mm 3 3、右心室增大征、右心室增大征l超声心动图检查超声心动图检查 1 1、右心室流出道内径、右心室流出道内径(30mm)(30mm)2 2、右心室内径、右心室内径(20mm)(20mm)3 3、右心室前壁的厚度、右心室前壁的厚度(5mm)(5mm)4 4、左右心室内径比值左右心室内径比值2mmmm5 5、右心房增大等、右心房增大等 心电图检查心电图检查 肺肺 型型 P 波波 心电图检查
34、心电图检查 电轴右偏电轴右偏诊断诊断l病史病史l症状、体征症状、体征l实验室检查实验室检查l心电图、心电图、X线胸片、超声心动图线胸片、超声心动图l排除其他引起右心室增大的心脏病排除其他引起右心室增大的心脏病治疗要点治疗要点l治疗原则治疗原则 积极控制感染，是治疗的关键积极控制感染，是治疗的关键积极控制感染，是治疗的关键积极控制感染，是治疗的关键通畅呼吸道，改善呼吸功能通畅呼吸道，改善呼吸功能纠正缺纠正缺O2和和CO2潴留潴留控制呼吸衰竭和心衰控制呼吸衰竭和心衰防治并发症防治并发症治肺为主、治心为辅治肺为主、治心为辅治疗要点治疗要点措施措施急性加重期急性加重期控制感染控制感染：氧疗氧疗：控制心
35、衰：控制心衰： 敏感抗生素敏感抗生素/经验用药经验用药畅通呼吸道畅通呼吸道纠正缺氧和二氧化碳潴留纠正缺氧和二氧化碳潴留 利尿、强心、血管扩张药利尿、强心、血管扩张药控制心律失常控制心律失常抗凝治疗抗凝治疗治疗要点治疗要点l措施措施缓解期缓解期控制原发病控制原发病避免诱因避免诱因积极控制感染积极控制感染康复治疗、家庭氧疗康复治疗、家庭氧疗增强免疫增强免疫 病例：病例： 男性患者，男性患者，5454岁，因反复喘息、咳嗽咳痰岁，因反复喘息、咳嗽咳痰1010余年，胸闷气促余年，胸闷气促2 2年，年，再发并加重再发并加重3 3天于天于20082008年年7 7月月1414日入院。患者日入院。患者1010
36、余年前起多在秋冬季受凉余年前起多在秋冬季受凉后出现喘息、咳嗽咳痰，咳少量白色粘液样痰，每年病程在后出现喘息、咳嗽咳痰，咳少量白色粘液样痰，每年病程在3 3个月以上，个月以上，近近4 4年来患者轻度体力活动（上年来患者轻度体力活动（上2 2楼或步行楼或步行200200米）即感呼吸困难、气促，米）即感呼吸困难、气促，体重明显下降，体重明显下降，近近近近2 2年来患者反复出现双下肢浮肿，年来患者反复出现双下肢浮肿，年来患者反复出现双下肢浮肿，年来患者反复出现双下肢浮肿，3 3天前患者受凉后又天前患者受凉后又出现喘息加重，咳嗽、咳较多的白色粘痰，伴发热、畏寒，体温可达出现喘息加重，咳嗽、咳较多的白色粘
37、痰，伴发热、畏寒，体温可达38.038.0，并出现双下肢浮肿，并出现双下肢浮肿，并出现双下肢浮肿，并出现双下肢浮肿，患者无昏迷，夜间能平卧。患者起病来精患者无昏迷，夜间能平卧。患者起病来精神差，饮食睡眠欠佳，大小便正常。吸烟神差，饮食睡眠欠佳，大小便正常。吸烟4040余年，日余年，日2 2包左右。入院查体：包左右。入院查体：体温：体温：38.838.8，脉搏：，脉搏：100100次次/ /分，呼吸：分，呼吸：2626次次/ /分，血压：分，血压：100/60100/60mmHgmmHg。神志清楚，神志清楚，球结膜水肿，球结膜水肿，球结膜水肿，球结膜水肿，唇紫绀，唇紫绀，颈静脉怒张。颈静脉怒张。
38、颈静脉怒张。颈静脉怒张。胸廓呈桶状胸，双侧触胸廓呈桶状胸，双侧触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，两肺呼吸音减弱，呼气延长，两肺可闻及觉语颤减弱，叩诊呈过清音，两肺呼吸音减弱，呼气延长，两肺可闻及散在干性啰音，两下肺可闻及湿性啰音，以左下个肺明显。散在干性啰音，两下肺可闻及湿性啰音，以左下个肺明显。剑突下可见剑突下可见剑突下可见剑突下可见心脏搏动，心界扩大，心率心脏搏动，心界扩大，心率心脏搏动，心界扩大，心率心脏搏动，心界扩大，心率100100次次次次/ /分，律齐，分，律齐，分，律齐，分，律齐，A2P2A2P2，各瓣膜区未闻及杂各瓣膜区未闻及杂各瓣膜区未闻及杂各瓣膜区未闻及杂音。腹肝颈静脉回流征阳性
39、，双下肢水肿，音。腹肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿，音。腹肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿，音。腹肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿，病理反射未引出。入院辅助病理反射未引出。入院辅助检查：检查：心电图示肺型心电图示肺型心电图示肺型心电图示肺型“ “P”P”波。波。波。波。肺功能示：肺活量重度减低，残气量容积肺功能示：肺活量重度减低，残气量容积/ /肺活量为肺活量为59.33%59.33%，FEVFEV1 1% %预计值（舒张试验后）：预计值（舒张试验后）：21.1%21.1%，FEVFEV1 1/FVC/FVC（舒张舒张试验后）：试验后）：40.99%40.99%，血气分析（吸氧）示：，血气分析（吸
40、氧）示：PaOPaO2 2:61mmHg:61mmHg、PaCOPaCO2 2：64.6mmHg64.6mmHg、HCOHCO3 3:35.6mmol/L:35.6mmol/L。血常规示：血常规示：WBC:12.45WBC:12.4510109 9/L,N%/L,N%：88.2%88.2%。 常用护理诊断常用护理诊断/问题、措施及依据问题、措施及依据l气体交换受损气体交换受损l清理呼吸道无效清理呼吸道无效l活动无耐力活动无耐力l体液过多体液过多l潜在并发症：肺性脑病潜在并发症：肺性脑病气体交换受损气体交换受损相关因素：相关因素：相关因素：相关因素： 1 1、低氧血症、低氧血症 2 2、二氧化碳
41、潴留、二氧化碳潴留 3 3、肺血管阻力增高、肺血管阻力增高 护理措施：护理措施：1、环境与休息：安静舒适，温湿度适宜。、环境与休息：安静舒适，温湿度适宜。2、病情观察：呼吸状况。、病情观察：呼吸状况。3、心理护理、心理护理4、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅5、用药护理、用药护理6、氧疗和机械通气的护理、氧疗和机械通气的护理相关因素：相关因素： 1 1、呼吸道感染、呼吸道感染 2、痰液过多而粘稠、痰液过多而粘稠清理呼吸道无效清理呼吸道无效护理措施：护理措施：1 1、环境：空气新鲜、洁净，注意通风。、环境：空气新鲜、洁净，注意通风。2 2、饮食：高蛋白、足够热量，避免油腻、饮食：高蛋白、足够热量，
42、避免油腻、 辛辣的刺激食物，每日饮水辛辣的刺激食物，每日饮水1500ml1500ml以上。以上。3 3、病情观察：痰液的色、量、质。、病情观察：痰液的色、量、质。4 4、促进有效排痰：深呼吸和有效咳嗽；吸、促进有效排痰：深呼吸和有效咳嗽；吸 入疗法；胸部叩击；体位引流；机械吸痰。入疗法；胸部叩击；体位引流；机械吸痰。5 5、用药护理：掌握药物的疗效和不良反应。、用药护理：掌握药物的疗效和不良反应。活动无耐力活动无耐力相关因素相关因素相关因素相关因素: : : :与心、肺功能减退有关。与心、肺功能减退有关。护理措施：护理措施：护理措施：护理措施：1 1、休息与活动：失代偿期，绝对卧床休、休息与活
43、动：失代偿期，绝对卧床休 息，采取舒适体位，如半卧或坐位。息，采取舒适体位，如半卧或坐位。2 2、减少体力消耗：、减少体力消耗：3 3、病情观察：、病情观察：体液过多体液过多相关因素：相关因素： 1 1、心输出量减少、心输出量减少 2、肾血流灌注量减少、肾血流灌注量减少护理措施：护理措施：1 1、皮肤护理：注意全身水肿情况，有无、皮肤护理：注意全身水肿情况，有无 压疮。穿宽松，柔软的衣服。压疮。穿宽松，柔软的衣服。2 2、饮食护理：高纤维、易消化的清淡饮食，、饮食护理：高纤维、易消化的清淡饮食， 避免高糖食物。避免高糖食物。3 3、用药护理：、用药护理：有二氧化碳潴留、呼吸道分有二氧化碳潴留、
44、呼吸道分 泌物多的重症病人慎用镇静剂、麻醉药、泌物多的重症病人慎用镇静剂、麻醉药、 催眠药。催眠药。 利尿剂注意低钾、低氯性碱中毒。利尿剂注意低钾、低氯性碱中毒。 洋地黄药物，注意观察药物毒性反应。洋地黄药物，注意观察药物毒性反应。 血管扩张剂，注意观察心率及血压情况。血管扩张剂，注意观察心率及血压情况。潜在并发症：肺性脑病潜在并发症：肺性脑病 护理措施：护理措施： 1 1、休息和安全：绝对卧床，呼吸困难者取半卧位。、休息和安全：绝对卧床，呼吸困难者取半卧位。 意识障碍者，予护栏及约束带。意识障碍者，予护栏及约束带。 2 2、病情观察：监测动脉血气分析、密切观察病情、病情观察：监测动脉血气分析
45、、密切观察病情 变化。变化。 3 3、吸氧护理：持续低流量、低浓度，、吸氧护理：持续低流量、低浓度， 1 12L/min2L/min4 4、用药护理、用药护理其他护理诊断其他护理诊断/ /问题问题1 1、营养失调、营养失调2 2、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险3 3、潜在并发症：心律失常、休克、潜在并发症：心律失常、休克、 消化道出血。消化道出血。健康指导健康指导l疾病知识指导，防治诱发因素疾病知识指导，防治诱发因素l增强抵抗力增强抵抗力 加强饮食，以保证机体加强饮食，以保证机体康复的需要。康复的需要。l定期门诊随访定期门诊随访小结小结 慢性肺源性心脏病的概念、护理措施。慢性肺
46、源性心脏病的概念、护理措施。 慢性肺源性心脏病的临床表现。慢性肺源性心脏病的临床表现。 慢性肺源性心脏病的病因与发病机制慢性肺源性心脏病的病因与发病机制谢 谢 病例： 男性患者，54岁，因反复喘息、咳嗽咳痰10余年，胸闷气促2年，再发并加重3天于2008年7月14日入院。患者10余年前起多在秋冬季受凉后出现喘息、咳嗽咳痰，咳少量白色粘液样痰，每年病程在3个月以上，近4年来患者轻度体力活动（上2楼或步行200米）即感呼吸困难、气促，体重明显下降，近2年来患者反复出现双下肢浮肿，3天前患者受凉后又出现喘息加重，咳嗽、咳较多的白色粘痰，伴发热、畏寒，体温可达38.0，并出现双下肢浮肿，患者无昏迷，夜
47、间能平卧。患者起病来精神差，饮食睡眠欠佳，大小便正常。吸烟40余年，日2包左右。入院查体：体温：38.8，脉搏：100次/分，呼吸：26次/分，血压：100/60mmHg。神志清楚，球结膜水肿，唇紫绀，颈静脉怒张。胸廓呈桶状胸，双侧触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，两肺呼吸音减弱，呼气延长，两肺可闻及散在干性啰音，两下肺可闻及湿性啰音，以左下个肺明显。剑突下可见心脏搏动，心界扩大，心率100次/分，律齐，A2P2，各瓣膜区未闻及杂音。腹肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿，病理反射未引出。入院辅助检查：心电图示肺型“P”波。肺功能示：肺活量重度减低，残气量容积/肺活量为59.33%，FEV1%预计值（舒张试验后）：21.1%，FEV1/FVC（舒张试验后）：40.99%，血气分析（吸氧）示：PaO2:61mmHg、PaCO2：64.6mmHg、HCO3:35.6mmol/L。血常规示：WBC:12.45109/L,N%：88.2%。 缩唇呼吸缩唇呼吸
