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1、肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症授课内容概念流行病学危险因素病理生理临床表现诊断临床分型鉴别诊断治疗肺栓塞定义肺栓塞定义肺栓塞肺栓塞(Pulmonary embolism PE),(Pulmonary embolism PE),为内为内源性或外源性源性或外源性栓子栓子堵塞肺动脉或其分支堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合引起的肺循环障碍的临床病理生理综合症。症。名词与定义名词与定义肺栓塞肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深静脉血栓
2、形成深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症：静脉血栓栓塞症：DVT+PTE（venousthromboembolism，VTE）肺动脉原位血栓形成肺动脉原位血栓形成（insitupulmonarythrombosis）静脉栓塞疾病 流行病学流行病学发病率分析发病率分析国际国际国内国内临床漏诊与误诊情况分析临床漏诊与误诊情况分析临床治疗情况分析：抗凝，溶栓临床治疗情况分析：抗凝，溶栓若及时治疗，死亡率由若及时治疗，死亡率由30%8-%VTE的因素(1)血管壁的损伤血管壁的损伤正常情况下血管内皮细胞的完整性和产生正常情况下血管内皮细胞的完整性和产生的多种抗
3、血栓的生物活性物质对凝血纤溶的多种抗血栓的生物活性物质对凝血纤溶系统进行调节，可防止血栓的形成系统进行调节，可防止血栓的形成;但在某些病理因素存在的条件下，这种平但在某些病理因素存在的条件下，这种平衡及稳定性遭到破坏，导致血栓的形成。衡及稳定性遭到破坏，导致血栓的形成。VTE的因素(2)血液性质的改变血液性质的改变-血液的高凝状态血液的高凝状态先天性因素先天性因素抗凝物质的缺乏抗凝物质的缺乏-AT-、蛋白、蛋白C、S缺缺乏症等乏症等获得性因素获得性因素恶性肿瘤、糖尿病、高脂血症、妊娠、恶性肿瘤、糖尿病、高脂血症、妊娠、口服避孕药物、慢性骨髓增生性疾病口服避孕药物、慢性骨髓增生性疾病凝血机制亢进
4、凝血机制亢进VTE的因素(3)血流的改变血流的改变-血流缓慢血流缓慢长期卧床长期卧床局部静脉回流障碍局部静脉回流障碍-静脉炎、曲张、静脉炎、曲张、肿肿瘤等压迫瘤等压迫危险因素危险因素原发性：遗传变异引起原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白因子突变、蛋白C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S缺乏、抗凝缺乏、抗凝血酶缺乏血酶缺乏继发性：继发于某种临床情况继发性：继发于某种临床情况骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟制动、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征、产妇、肾病综合征应加强及时识别和预防应加强及时识别和预防DVT-PTE的意识的意识危险因素原发性原发性抗
5、凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原先天性异常纤维蛋白原血症血症血栓调节蛋白血栓调节蛋白 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症抗心肌碱脂抗体抗心肌碱脂抗体 纤溶酶原激活抑制剂过纤溶酶原激活抑制剂过量量蛋白蛋白C C缺乏缺乏 前凝血酶前凝血酶20210A 20210A 突变突变 纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏 V LeidenV Leiden因子（因子（APC-RAPC-R） 蛋白蛋白S S缺乏缺乏 异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症 因子缺乏因子缺乏 危险因素继发性继发性创伤创伤/ /骨折骨折 卒中卒中高龄高龄 中心静脉导管中心静脉导管 吸烟吸烟 妊娠妊娠/ /产后期产后期 慢性静脉机能不全慢性静脉机
6、能不全 克隆氏病克隆氏病肾病综合症肾病综合症 粘滞性过高粘滞性过高 血小板异常血小板异常 外科手术外科手术 恶性肿瘤恶性肿瘤化疗化疗 肥胖肥胖心力衰竭心力衰竭 长途旅行长途旅行口服避孕药口服避孕药 假体表面假体表面 病理与病理生理病理与病理生理病理与病理生理病理与病理生理PTE的血栓来源的血栓来源下腔静脉径路：最多见下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多右心腔右心腔DVT与与PTE PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT病理与病理生理病理与病理生理栓塞部位栓塞部位多发多于单发多发多于单发,双侧多于单侧；双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧
7、缘何多发？缘何多发？关于关于DVT-PTE的发生、发展、溶解的的发生、发展、溶解的动态观动态观病理与病理生理病理与病理生理对循环功能的影响对循环功能的影响 1.1.对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素机械阻塞因素 神经体液因素神经体液因素 关于肺动脉高压的形成关于肺动脉高压的形成病理与病理生理病理与病理生理2.2.对心脏的影响对心脏的影响右心后负荷增加右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌供氧及
8、氧代谢状态改变心肌梗塞的可能性心肌梗塞的可能性瓣膜功能状态异常瓣膜功能状态异常卵圆孔开放问题卵圆孔开放问题病理与病理生理病理与病理生理对肺及呼吸功能的影响对肺及呼吸功能的影响V/QV/Q比例失调，肺泡死腔增加比例失调，肺泡死腔增加支气管痉挛支气管痉挛肺表面活性物质减少肺表面活性物质减少肺不张肺不张/ /出血性肺不张出血性肺不张肺梗死肺梗死缘何肺梗死不易发生？其意义？缘何肺梗死不易发生？其意义？胸腔积液胸腔积液氧合功能障碍氧合功能障碍通气过度或通气不足通气过度或通气不足栓子的大小和数量栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能基础心肺贮备功能个体反应差异个体反应
9、差异血栓溶解快慢血栓溶解快慢影响临床过程与结果影响临床过程与结果临床征象与诊断临床征象与诊断症状：症状：表现多样表现多样(症状、轻重不一症状、轻重不一)，缺乏特异性，缺乏特异性呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（80%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%）心绞痛样疼痛（心绞痛样疼痛（4%12%）晕厥（晕厥（11%20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（烦躁不安、惊恐、濒死感（55）咯血（咯血（11%30）咳嗽（咳嗽（20%37）心悸（心悸（10%18）临床征象与诊断临床征象与诊断体征体征呼吸急促（呼吸急促（70）心动过速（心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克血压
10、变化，重者可出现血压下降、休克发热（发热（43）颈静脉充盈颈静脉充盈或异常搏动（或异常搏动（12%）哮鸣音（哮鸣音（5%），细湿罗音（），细湿罗音（18%51%）呼吸音减低呼吸音减低胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（24%30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音亢进，三尖瓣区收缩期杂音临床征象与诊断临床征象与诊断疑诊疑诊PTE者，注意其者，注意其DVT的症状、体征的症状、体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛注意测量双侧大小腿周径注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张浅静脉扩张皮肤色素沉着皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重临床征象与诊断临床征
11、象与诊断动脉血气分析动脉血气分析心电图心电图胸部胸部X线平片线平片超声心动图超声心动图血浆血浆D-二聚体（二聚体（D-dimer）：）：排除价值排除价值核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描螺旋螺旋/电子束电子束CTPA磁共振成像（磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（肺动脉造影（CPA）确诊方法确诊方法ECG 示SIQIIITIII RBBBI导导II导导III导导ECG 示V1V4导T波倒置V1V3V2V4ECG 示SIQIIITIII Westermarks sign CTA： 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸CT S.I. FindingsBIDMC PACSEmboli完全型充盈缺损完全型充
12、盈缺损轨道征V/Q: Normal vs. AbnormalCardiac borderDiaphragmatic borderPerfusion DefectsExample of a normal scanExample of a high probability scanAngiogram Anatomyhttp:/www9.biostr.washington.edu/da.htmlS.I. Findingshttp:/www9.biostr.washington.edu/da.htmlRightLeftClot in L main2 globular clots which fill
13、nearly the entire descending pulmonary arteryFree floating clot in proximal R descending pulmonary arteryClot in upper lobe vesselsClot in lower lobe vesselsAngiogram S.I. FindingsUpper Lobe Vessel EmbolusS. I. NormalProximal R descending clotAngiogram S.I. FindingsS.INormal Left Main EmbolusLeft de
14、scending临床征象与诊断临床征象与诊断DVT的辅助检查的辅助检查与与PTE检查同时进行检查同时进行静脉超声检查静脉超声检查CTVMRV肢体阻抗容积图（肢体阻抗容积图（IPG）放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影X-线静脉造影线静脉造影诊断方案诊断方案根据临床情况根据临床情况疑诊疑诊PTE危险因素、临床；危险因素、临床；ECG、X线胸片线胸片D-Dimer检测检测超声检查：心脏，下肢静脉超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行对疑诊病例合理安排进行确诊确诊检查检查核素核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA寻找寻找PTE-DVT的成因和危险因素（的成因和危险因素（求因求
15、因）PE的的诊诊断断vWells计分系统(最高12.5分)qDVT的临床证据 3分qPE可能性大于其他诊断 3分qHR大于100次/分 1.5分q4周内制动或手术 1.5分q既往DVT/PE病史 1.5分q咯血 1分q癌症 1分计分低于2分时PE的可能性很低(2%可能性)计分大于6分时则PE高度可能(50%可能性)可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强是否具备立即进行肺动脉增强CT检查检查否否是是超声心动图超声心动图右心负荷右心负荷增强增强CT检查检查不增加不增加增加增加阳性阳性阴性阴性具备增强具备增强CT检查条件检查条件且病
16、情稳定且病情稳定按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定或病情不稳定可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程诊断策略诊断策略1可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能低度或中度可能高度可能高度可能D二聚体二聚体增强增强CT阴性阴性阳性阳性无肺栓塞无肺栓塞有肺栓塞有肺栓塞不治疗不治疗增强增强CT不治疗不治疗治疗治疗或进一步
17、寻找其他原因或进一步寻找其他原因无肺栓塞无肺栓塞有肺栓塞有肺栓塞不治疗不治疗治疗治疗诊断策略诊断策略2可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞诊断流程急性急性PTE的临床的临床诊断分型诊断分型高危：大面积高危：大面积PTE（massivePTE）休克、低血压）休克、低血压病理生理标准：病理生理标准：SBP90mmHg或或较平时下降较平时下降40mmHg，持续时间持续时间15min。排除其它致血压下降原因。排除其它致血压下降原因。解剖学标准：解剖学标准：血栓阻塞血栓阻塞2个肺叶个肺叶或或7个肺段个肺段低危：非大面积低危：非大面积PTE（non-massivePTE）中危：次大面积中危：次
18、大面积PTE（submassivePTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm，RV径径/LV径径0.6出现右心衰竭表现：出现右心衰竭表现：颈颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压2008ESC年急性肺栓塞危险分层的主要指标年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征临床特征休克休克低血压低血压a右心室功能不全右心室功能不全超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大BNP或或NT-proBNP升高升高右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心
19、肌损伤标志物心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性a：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压40mmHg达达15分钟以上，分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。2008ESC年急性肺栓塞危险分层年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险早期死亡风险危险分层指标危险分层指标推荐治疗推荐治疗临床表现临床表现右心室功能不全右心室功能不全心肌损伤心肌损伤（休克或低血压）（休克或低血压）高危高危+aa溶栓或栓子切除术溶栓或栓子切除术(15%)中危中危+(3-15)+住院治疗住院治疗+低危低危(1%)早期出院或院外治疗早期出院或院外治疗非高危
20、a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。情况。关于关于PTE诊断的诊断的“灰区灰区”何为何为PTE诊断的诊断的“灰区灰区”(grayzone)-临床高度怀疑临床高度怀疑-缺乏确诊依据缺乏确诊依据处理原则处理原则-“宁信其有，勿信其无宁信其有，勿信其无”-没有禁忌证，就是抗凝的适应证没有禁忌证，就是抗凝的适应证关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断病史：病史：隐匿，缓慢，长期隐匿，缓慢，长期,进行性进行性肺动脉高压幅度：肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压常为重症肺动脉高压右心肥厚与进行性右心功能不全右心肥
21、厚与进行性右心功能不全肺动脉内血栓形态学表现肺动脉内血栓形态学表现与非血栓性肺动脉阻塞鉴别与非血栓性肺动脉阻塞鉴别鉴别诊断急性心肌梗塞急性心肌梗塞：ECGECG动态变化和心肌酶谱异常动态变化和心肌酶谱异常可鉴别可鉴别冠状动脉供血不足、急性左心衰、夹层动脉瘤冠状动脉供血不足、急性左心衰、夹层动脉瘤肺炎肺炎：V/QV/Q扫描可鉴别扫描可鉴别渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎：结核多见，：结核多见，PEPE胸液量少，为血胸液量少，为血性，吸收快性，吸收快支气管哮喘支气管哮喘COPDCOPD并发气胸并发气胸急性急性PTE的的治疗治疗一般处理一般处理监测，监测，绝对卧床，通便，绝对卧床，通便，对症，抗感染对症，抗
22、感染呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗吸氧吸氧呼吸支持呼吸支持血管活性药物：血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺胺液体负荷疗法液体负荷疗法急性急性PTE的的治疗治疗溶栓溶栓溶栓治疗溶栓治疗适应证：适应证：大面积大面积PTE。次大面积次大面积PTE溶栓时间窗：溶栓时间窗：14天，天，30天天并发症的预防和处理：并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓出血，过敏，复栓禁忌证：禁忌证：绝对禁忌证：活动性内出血，绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血月内自发颅内出血相对禁忌证：相对禁忌证：2周内大手术，周内大手术，15天内严重创伤，天内严重创伤，急性
23、急性PTE的的治疗治疗溶栓溶栓具体溶栓方法具体溶栓方法溶栓药物及用法溶栓药物及用法UK：4400IU/kg静注静注10min，2200IU/kg/h持续持续静滴静滴12h；或或20000IU/kg静滴静滴2h。SK：250000IU，静注静注30min，100000IU/h持续持续静滴静滴24h。SK半年内不宜复用。半年内不宜复用。rtPA：50100mg持续静滴持续静滴2h。溶栓中的护理：溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫静脉留置针，易出血部位压迫溶栓结束后的监测：溶栓结束后的监测：出血，出血，APTT，再通情况，再通情况急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝抗凝治疗抗凝治疗抗凝药物：普通
24、肝素、低分子肝素、华法林抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林肝素肝素推荐用法：推荐用法：静脉：静脉：20005000IU或或80IU/kg静注，静注，继以继以18IU/kg/h持续静滴；持续静滴；皮下：皮下：20005000IU，继继250IU/kg/12h。使用肝素的时机使用肝素的时机疑诊疑诊PTE时，即开始使用时，即开始使用UK或或SK治疗结束后，治疗结束后，APTT达正常上限的达正常上限的2倍时加用倍时加用rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝肝素的监测指标：肝素的监测指标：APTT，有效血浆肝素水平，有效血浆
25、肝素水平0.20.4IU/ml肝素的调整方法肝素的调整方法APTT初始剂量及调整剂量初始剂量及调整剂量APTT测定时间测定时间（h）测基础测基础APTT见前见前4-6APTT35s（90s (3.0)停药停药1h，减少静滴剂量减少静滴剂量3IU/kg/h6肝素的副反应：出血，肝素的副反应：出血，HIT急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝抗凝治疗抗凝治疗低分子肝素低分子肝素推荐用法：推荐用法：根据体重给药，皮下注射，根据体重给药，皮下注射，12次次/日。日。不同低分子肝素剂量不同。不同低分子肝素剂量不同。名称名称使用方法使用方法alteparin钠钠200anti-XaIU/kg皮下注射，皮下注射
26、，1次次/日，单次日，单次18000IUenoxaparin钠钠1mg/kg皮下注射，皮下注射，1次次/12h（克赛）（克赛）1.5mg/kg皮下注射皮下注射,1次次/日日,单次单次180mgnadroparin钙钙86anti-XaIU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/12h(速避凝速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次17100IUtinzaparin钠钠175anti-XaIU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日日急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂华法林：华法林：使用方法：使用方法
27、：低分子肝素开始应用的第低分子肝素开始应用的第13天加用天加用肝素达有效治疗水平后加用肝素达有效治疗水平后加用初始剂量初始剂量35mg/d，依，依INR调节调节与肝素与肝素/低分子肝素重叠至少低分子肝素重叠至少45dINR连续二天达连续二天达2后停用。后停用。监测方法：监测方法：PT-INR持续应用时间：视致栓原因。通常持续应用时间：视致栓原因。通常36个月个月禁忌证及并发症禁忌证及并发症急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝新型抗凝药物： 直接凝血酶抑制剂阿加曲班、 达比加群酯 直接a因子抑制剂利伐沙班 阿哌沙班抗凝时间对于继发于一过性(可逆转的)危险因素的初次发作急性肺栓塞患者, 推荐使用维生
28、素K拮抗剂至少3个月。对于初次发作的特发性肺栓塞患者, 推荐使用维生素K拮抗剂至少6至12个月。对于发生两次或两次以上肺栓塞的患者,建议无限期治疗。对于接受无限期抗凝治疗的患者,应定期进行风险效益评估以决定是否继续治疗。急性急性PTE的的治疗治疗肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术适应证及标准。适应证及标准。手术死亡率高。手术死亡率高。介入治疗：介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓经肺动脉导管碎解和抽吸血栓主要适用于溶栓治疗禁忌证者主要适用于溶栓治疗禁忌证者腔静脉滤器腔静脉滤器 - 近端近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症而抗凝禁忌或有出血并发症-充分抗凝后仍反复发生充分抗凝后仍反复发生PTE-近端
29、高危血栓溶栓治疗前近端高危血栓溶栓治疗前-伴有肺动脉高压的慢性反复性伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE-行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例慢性栓塞性肺动脉高压的治疗慢性栓塞性肺动脉高压的治疗肺动脉血栓切除及内膜剥脱术肺动脉血栓切除及内膜剥脱术介入治疗：介入治疗：待评价待评价口服华法林口服华法林置入腔静脉滤器置入腔静脉滤器使用血管扩张剂使用血管扩张剂心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗DVT-PTE的预防的预防机械预防措施机械预防措施加压弹力袜加压弹力袜间歇序贯充气泵间歇序贯充气泵腔静脉滤器腔静脉滤器药物预防措施药物预防措施小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林对重点高危人群制订相应的预防方案对重点高危人群制订相应的预防方案。DVT-PTEDVT-PTE对学科建设的重要性对学科建设的重要性PTE较为多发，医疗市场广大较为多发，医疗市场广大PTE是个是个“好病好病”能防，能治，具备有效解决手段能防，能治，具备有效解决手段DVT-PTE领域临床、研究进展迅速领域临床、研究进展迅速DVT-PTE的多学科性的多学科性DVT-PTE是重要的学科与技术增长点是重要的学科与技术增长点联系方式：电话：15266751188邮箱：QQ：2438490236
