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1、颅内动脉狭窄介入治疗新思考颅内动脉狭窄介入治疗新思考颅内动脉粥样硬化性狭窄的概述颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗颅内动脉支架治疗的相关问题颅内动脉支架的并发症颅内动脉狭窄的展望2007年2020年2.80 million3.70 million8.7%peryrEpidemiological Transition of Stroke in China? Stroke 2008, 39:1653-1654MoreStrokeinChina颅内动脉粥样硬化：全世界范围内卒中最常见的病因之一Stroke.2008Aug;39(8):2396-9中国神经精神疾病杂志.2012.38(3):129-1453
2、3-50%患者比例（%）卒中伴大动脉颅内闭塞性疾病患者的比例sICAS常见危险因素：n年龄n性别n高血压n糖尿病n高脂血症sICAS:症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄一、颅内动脉狭窄的概况一、颅内动脉狭窄的概况正常颅内动脉结构：正常颅内动脉结构：1、内膜、内膜2、中膜、中膜3、外膜、外膜2024/9/126颅外脑动脉动脉狭窄颅外脑动脉动脉狭窄2024/9/127颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄2024/9/128Hypertensive arteriosclerosis of cerebral arteriole and small artery脑内小动脉硬化脑内小动脉硬化2024/9/1292024
3、/9/12102024/9/12山东大学齐鲁医院脑血管科11Stroke.2007;38:1110-1112积极药物治疗即抗血小板治疗联合危险因素（如胆固醇和高血压）强化管理。 Antiplatelet抗血小板药Antihypertensive降压药Statins他汀ASA2024/9/1212山东大学齐鲁医院脑血管科评估颅内动脉粥样硬化治疗选择的相关大型研究：WASID研究和SAMMPRIS研究WASID研究SAMMPRIS研究SAMMPRIS研究推动了2014AHA/ASA新指南的更新DerdeynCP,etal.Lancet.2014Jan25;383(9914):333-41.Chat
4、urvediS,etal.Neurology 2007;69;2063-206819%73%发生在狭窄血管区域78%发生在第1年卒中发生率Kasner SE, et al. Circulation.2006;113:555-563WASID：随机、双盲、多中心对照研究，纳入569例症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄50-99%的患者，随机给予阿司匹林或华法林，平均随访1.8年l 在WASID研究中，即使长期给予大剂量阿司匹林1300mg/d或华法令治疗，仍有近1/5的症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者复发缺血性卒中，其中绝大多数患者发生在第1年内且同侧狭窄区域2024/9/1214山东大学齐鲁医院脑血
5、管科HR=2.03,P=0.0025WASID研究表明，在单用阿司匹林或华法令治疗的情况下，症状性颅内动脉重度狭窄70%的患者再发同侧卒中的风险显著高于70%的患者（25%vs.11%）。Kasner SE, et al. Circulation.2006;113:555-563WASID：随机、双盲、多中心对照研究，纳入569例症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄50-99%的患者，随机给予阿司匹林或华法林，平均随访1.8年2024/9/1215山东大学齐鲁医院脑血管科SAMMPRIS研究：强化药物治疗使颅内动脉严重狭窄的高危患者获益颅内动脉狭窄的支架治疗与强化药物治疗的对照研究入组人群：该研究纳入
6、451例短暂性脑缺血发作或非致残性卒中后30天内患者，高危颅内动脉狭窄（70%99%）主要研究终点：入组30天内卒中或死亡，责任血管的血管成形术操作后随访过程中的脑卒中或死亡，入组30天后责任血管区域的脑卒中DerdeynCP,etal.Lancet.2014Jan25;383(9914):333-41.研究结果已于2011年发布在新英格兰医学杂志，研究在随机入选451例患者时提前结束，因PTAS组30天卒中发生或死亡率显著高于药物治疗组(14.7% vs 5.8%)N Engl J Med. 2011; 365: 993-1003.（月）研究结束时平均随访11.9个月SAMMPRIS告诉我们
7、了什么？Aggressivemedicaltreatmentwithorwithoutstentinginhigh-riskpatientswithintracranialarterystenosis(SAMMPRIS):thefinalresultsofarandomisedtrial。Lancet 2014;383:33341ThefinalresultsofSAMMPRISSAMMPRIS做了什么呢？Aggressive medical treatmentaspirin (325 mg per day)clopidogrel (75 mg per day)for 90 daysthe p
8、rimary risk factors (targeting SBP lowerthan 140 mm Hg (130 mm Hg if diabetic) and LDL-Clower than 181 mmol/L）, secondary risk factors (diabetes, non-high-density lipoprotein cholesterol, smoking, weight, exercise) with the help of a lifestyle modification programme。We provided aspirin, clopidogrel,
9、 one drug from each major class of antihypertensive agents, and rosuvastatin. 强化药物治疗方案：ASA策略非HDL-C100mg/dlHbA1c7.0%吸烟停止体重1)基线BMI25-27,体重控制目标BMI27,体重控制目标为体重减轻10%运动30分钟，3x/wkDerdeynCP,etal.Lancet.2014Jan25;383(9914):333-41.pIntracranial Stenosis: Impact of Randomized Trials on Treatment Preferences of
10、 US Neurologists and Neurointerventionists Cerebrovasc Dis 2014;37:203211SAMMPRIS带来了什么呢？SAMMPRIS带来了什么呢？pIntracranialStenosis:ImpactofRandomizedTrialsonTreatmentPreferencesofUSNeurologistsandNeurointerventionistsCerebrovascDis2014;37:203211行为风险因素调节血脂：如他汀类调节血脂：如他汀类控制血糖控制血糖控制血压：如控制血压：如ARBARB、CCB CCB 、A
11、CEIACEI血管风险因素SAMMPRIS告诉我们什么控制危险因素控制危险因素戒烟、限酒戒烟、限酒抗血小板治疗：如阿司匹林，氯吡格雷抗血小板治疗：如阿司匹林，氯吡格雷改变不良生活习惯改变不良生活习惯2024/9/1223立普妥？波立维？钙离子拮抗剂？4月15日8月22日2024/9/1225山东大学齐鲁医院脑血管科2014年AHAASA卒中和短暂脑缺血发作(TIA)二级预防指南临床中的真实世界AB: progressionCD: regression2024/9/1229严格评估后：对颅内血管狭窄治疗 斑块治疗 ？SAMMPRIS后时代的ICAS（StepByStepfellowCases）术
12、前评估强化药物治疗术前准备及围手术期处理术中规范精细的操作和判断处理术后的随访，为中国的循证做准备2024/9/1231山东大学齐鲁医院脑血管科术前评估对颅内血管狭窄治疗 斑块治疗 !symptomaticICADcausedbyhypoperfusioncombinedwithpoorcollateralCT灌注CTPAngioplasty aloneBalloon mounted stentsDrug eluting stentsSelf-expanding stentsAngioplasty and Stenting of ICAD幸福的家庭大体是一样的，不幸的各有各的不幸。操作步骤和注
13、意事项Guiding导管到位支撑导丝到远端是否需要球囊扩张或仅球囊扩张自膨支架和球扩支架的选择Guiding的到位是成功的第一步关键Neuron软GuidingNeuron软Guiding的应用Guiding远端强力支撑pGuiding无法通过6FGuiding无法支撑8FGuiding+泥鳅导丝Transcent导丝2.0*9gateway球囊扩张患者女性，65岁，于2013.4.21入院2个月前发作性言语不清、右手抖动、右下肢无力，持续约1个小时缓解。1个月前上述症状再次发作，持续约半个小时缓解。神经系统查体：无阳性体征。支撑导丝的选择和操作2013.2.242013.2.24复查CTA2
14、013.4.25-DSA2013.5.6-扩张成形术1.515mmgateway球囊2.015mmgateway球囊判断使用支架的品种、型号、长度APOLLO？WINDSPAN？2024/9/1257山东大学齐鲁医院脑血管科根据IAS的部位(Location)、形态学（Morphology)、路径(Access)分型,即LMA分型，来综合考虑手术中器材的选择。Mori分型：A型病变:长度10mm,严重成角病变伴有近,端路径明显迂曲,或闭塞时间大于3个月部位分型:A型部位(分叉前病变)、B型部位(分叉后病变)、C型部位(跨分叉病变,但边支开口不狭窄)、D型部位(跨分叉病变且边支开口狭窄)、E型部
15、位(仅边支开口狭窄)、F型部位(分叉前狭窄伴小边支开口狭窄)和N型部位(非分叉处狭窄)。路径分型:型路径(轻度迂曲、管壁光滑)、型路径(中等度迂曲、管壁不光滑)和型路径(严重迂曲)颅内支架操作中的优势操作简单支架改进容易输送病变部位支架定位准确释放完全，残余狭窄小贴壁好，影像“漂亮”短小，特殊情形下易于到位球扩支架顺应性强迂曲血管远近段管径差距大的血管狭窄狭窄长度10mm的病变重度狭窄术中安全性高，对血管壁损伤小血管破裂机会小狭窄累及重要分支血管，球囊扩张前可以微导丝保护分支血管穿支血管闭塞机会小，尤其适合于基底动脉狭窄（球扩支架4/18;Wingspan0/31）Wingspan自膨式支架的
16、优势wingspan自膨支架缺点定位不准确-选用较长支架-增加再狭窄率？残留狭窄程度高？操作复杂只有裸支架，期待药物涂层支架费用昂贵n自膨式支架基底动脉狭窄2024/9/1265山东大学齐鲁医院神经内科2024/9/1266山东大学齐鲁医院神经内科2.5*9mmgateway球囊2024/9/1267山东大学齐鲁医院神经内科3.5*20mmwingspan支架2024/9/1268山东大学齐鲁医院神经内科CASE2患者男，58岁，发作性眩晕伴意识丧失1月余。2024/9/1269山东大学齐鲁医院脑血管科2024/9/1270山东大学齐鲁医院脑血管科2024/9/1271山东大学齐鲁医院脑血管科
17、特殊部位椎动脉合成基底处APOLLO支架椎动脉合成基底动脉处球囊扩张卒中急性期的颅内支架病例简介：女性，50岁发作性左侧肢体麻木8小时，加重伴无力1小时+否认高血压、糖尿病、高脂血症等病史无烟酒不良嗜好查体：烦躁，双眼右侧凝视，左中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力：上肢0级，下肢3级，左侧肢体痛觉减退。NIHSS13分患者入院后症状有一过性缓解NIHSS13913术前颅脑CTCTAReflection反思2024/9/1287山东大学齐鲁医院脑血管科再狭窄国外9%无症状再狭窄，6%出现症状性再狭窄。国内报道再狭窄率14-20%，但大多再狭窄（61%）无症状危险因素：DM、血管管径小、术后残余狭窄大于3
18、0%预防措施：术中操作谨慎、减少血管损伤；术后规范抗凝抗血小板、DM控制血糖水平、调脂治疗。支架充分展开，减少残余狭窄？药物洗脱支架？2024/9/1288山东大学齐鲁医院脑血管科2024/9/12山东大学齐鲁医院脑血管科89第一例Wingspan支架随访我们颅内血管狭窄支架病人带斑块生长！2024/9/12山东大学齐鲁医院脑血管科90穿支动脉闭塞大脑中动脉M1段、基底动脉编织支架网孔大，网丝小穿支动脉开口覆盖50%，不影响穿支动脉血流注意“除雪机”效应2024/9/1291山东大学齐鲁医院脑血管科薛XX，男，56岁，发作性眩晕，右侧肢体无力。2024/9/1292山东大学齐鲁医院脑血管科术后
19、第2天术后1个月2024/9/1293山东大学齐鲁医院脑血管科术后出血1、颅内血管解剖特点，2、支架选择过大，3、球扩支架的球囊扩张压力过大、过快，4、操作过程动作粗暴，推进导管导丝的动作不当预防：支架选择、扩张压力谨慎、避免导丝突然、过度移动。路图下小心谨慎2024/9/1294山东大学齐鲁医院脑血管科2014-3-3 DSAR-VAL-VA2014-3-5 STENTINGGateway球囊2.5*9mmWingspan支架3.0*15mmAfter StentingAfter stenting18：00患者回病房后血压155/85mmHg，意识清，言语流利，精神略差，四肢活动可。尼莫通微
20、量泵注入，10分钟后血压降至140/80mmHg。18:30左右，患者言语不清，查体尚配合，双侧瞳孔等大等圆，D=3mm，对光灵敏，四肢科自主活动，两侧Babinski征（-）。加用亚宁定、必存。18:47患者血压突发升高至171/90mmHg，病人进入浅昏迷状态，呼之不应，双侧瞳孔2.5mm，对光反应存在。急诊颅脑CT停用抗血小板，活血药物。给予立止血、血小板、血浆等。患者输血浆过程中出现输血反应，转入ICU病房。2天后自动出院。展望卒中和脑血管病的不同鉴别不同病因的颅内动脉狭窄盼望更好更有效的动粥药物盼望更好更安全的支架动脉硬化生命的历程生活健康血管幸福祝贺会议圆满成功！祝贺会议圆满成功！谢谢大家！谢谢大家！
