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1、胃食管反流病李永华1概 念n是指过多胃、十二指肠内容物反流入食是指过多胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。损害。2流行病学特点n西方国家常见（西方国家常见（715%）、我国较少）、我国较少见见(5.77%)n4060岁为发病高峰。岁为发病高峰。n男女发病无差异，但反流性食管炎男性男女发病无差异，但反流性食管炎男性多于女性（多于女性（23：1）。）。3分 类n反流性食管炎反流性食管炎：占胃食管反流病的半数，：占胃食管反流病的半数，内镜下见食管粘膜糜烂、溃疡等改变。内
2、镜下见食管粘膜糜烂、溃疡等改变。n内镜阴性的胃食管反流病内镜阴性的胃食管反流病：内镜下可无：内镜下可无反流性食管炎表现。反流性食管炎表现。4病因和发病机制n病因：病因：消化道动力障碍性疾病，存在胃消化道动力障碍性疾病，存在胃酸或胆酸、胰液等的食管反流。酸或胆酸、胰液等的食管反流。n发病机制：发病机制：为抗反流防御机制下降和反为抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。流物对食管粘膜攻击作用的结果。5食管抗反流防御机制n抗反流屏障：指食管和胃交接的解剖结抗反流屏障：指食管和胃交接的解剖结构。主要为食管下括约肌及其压力。构。主要为食管下括约肌及其压力。n食管清除作用：容量清除为主要方式。
3、食管清除作用：容量清除为主要方式。n食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、不食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、不移动水层、表面移动水层、表面HCO3-、复层鳞状上皮、复层鳞状上皮及黏膜下血供。及黏膜下血供。6LES压降低的因素n激素激素:胆囊收缩素胆囊收缩素 胰升糖素胰升糖素 血管活性肽血管活性肽n食物食物:巧克力巧克力 咖啡咖啡 高脂肪高脂肪n药物药物:钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 地西泮地西泮n腹内压增高腹内压增高:妊娠妊娠 腹水腹水 呕吐呕吐 n胃内压增高胃内压增高:胃扩张胃扩张 胃排空延迟胃排空延迟n一过性一过性LES松弛松弛7食管清除作用n容量清除容量清除：一旦发生胃食管反流，大部：一旦发生胃食
4、管反流，大部分反流物通过分反流物通过1-2次食管自发和继发性蠕次食管自发和继发性蠕动性收缩将食管内容物排入胃内，是食动性收缩将食管内容物排入胃内，是食管廓清的主要方式管廓清的主要方式n唾液中和唾液中和：残余部分由唾液中和：残余部分由唾液中和胃食管返流病时食管清除功能减弱和或唾液分泌减少，胃食管返流病时食管清除功能减弱和或唾液分泌减少，容量清除下降，化学反冲作用降低。容量清除下降，化学反冲作用降低。8食管粘膜屏障n上皮前因素：包括粘液层，粘膜表面的HCO-3浓度；n上皮因素：包括上皮细胞膜和细胞间的连接结构，以及上皮运输、细胞内缓冲液、细胞代谢等功能；n上皮后因素：系指组织的内基础酸状态和血供情
5、况。长期抽烟、饮酒、浓茶、及抑郁、紧张等心理障碍可导致粘膜屏障长期抽烟、饮酒、浓茶、及抑郁、紧张等心理障碍可导致粘膜屏障作用下降、不能抵御返流物的损伤作用下降、不能抵御返流物的损伤9反流物对食管黏膜的攻击作用n胃酸和胃蛋白酶：主要成分胃酸和胃蛋白酶：主要成分n十二指肠液十二指肠液:胆汁和胰酶，称碱性返流性胆汁和胰酶，称碱性返流性食管炎食管炎10病 理n反流性食管炎病理组织学改变反流性食管炎病理组织学改变：复层鳞：复层鳞状上皮增生、乳头向上皮层生长、固有状上皮增生、乳头向上皮层生长、固有层炎性细胞浸润、糜烂及溃疡、层炎性细胞浸润、糜烂及溃疡、Barrett食管。食管。n内镜下食管炎表现内镜下食管
6、炎表现：水肿、潮红、糜烂、：水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。11正常食道粘膜12食 道 炎食管炎B级食管炎D级13Barret食管n指食管与胃交界的齿状线指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现以上出现柱状上皮代替鳞状上皮。内镜下表现为柱状上皮代替鳞状上皮。内镜下表现为粉红略带灰白的食管粘膜呈现胃粘膜的粉红略带灰白的食管粘膜呈现胃粘膜的橘红色，分布可为环形、舌行或岛状。橘红色，分布可为环形、舌行或岛状。14Barrett食管15临 床 表 现n反流症状反流症状：反酸、反食、反胃、嗳气。：反酸、反食、反胃、嗳气。n反流物刺激食管症状反流物刺激食管症状：烧心、吞咽
7、困难：烧心、吞咽困难和吞咽痛、胸骨后痛。和吞咽痛、胸骨后痛。n其他其他：咽部异物感、咽喉炎、肺炎、非：咽部异物感、咽喉炎、肺炎、非季节性哮喘。季节性哮喘。n并发症并发症：上消化道出血、食管狭窄、：上消化道出血、食管狭窄、 Barret食管。食管。16实验室及其他检查n内镜检查：诊断反流性食管炎最可靠的内镜检查：诊断反流性食管炎最可靠的方法方法n24小时食管小时食管pH监测监测n食管吞钡食管吞钡X线检查线检查n食管滴酸试验食管滴酸试验n食管测压食管测压17食管以外的损害n咽喉炎咽喉炎：返流物刺激咽喉部：返流物刺激咽喉部n哮喘和吸入性肺炎哮喘和吸入性肺炎：返流物吸入气道引：返流物吸入气道引起呼吸道
8、痉挛起呼吸道痉挛18内镜下食管炎分级(1999年我国)n0级：正常粘膜级：正常粘膜n1级：食管粘膜下段呈点状或条状发红、级：食管粘膜下段呈点状或条状发红、糜烂，但无融合糜烂，但无融合n2级：食管粘膜呈条状发红、糜烂、并有级：食管粘膜呈条状发红、糜烂、并有融合，但非全周性。融合，但非全周性。n3级：病变广泛，粘膜糜烂融合呈全周性，级：病变广泛，粘膜糜烂融合呈全周性，或溃疡存在。或溃疡存在。19食 道 炎食管炎2级食管炎3级20胆汁反流性食管炎21食管霉菌2224小时食管pH监测n方法：将一置于腔内的将一置于腔内的pH电极，逐极，逐渐拉入食拉入食管内，并置于管内，并置于LES之上之上约5cm处。此
9、。此时嘱患者嘱患者取仰卧位并作增加腹部取仰卧位并作增加腹部压力的力的运运动，如食管内如食管内pH下降至下降至4以下，以下，说明有明有GER存在。存在。n指标：指标：近年来，近年来，24小小时食管食管pH监测已成已成为测定有无酸性定有无酸性GER的的标准准。我国正常我国正常24小小时食管食管pH监测pH4的的时间在在6%以下，持以下，持续5分分钟以以上的次数上的次数3次，反流最次，反流最长持持续时间为18分分钟。23食管吞钡X线检查n敏感性不高，敏感性不高，假阴性假阴性较多。多。n主要用于排出食管癌等食管疾病。严重主要用于排出食管癌等食管疾病。严重的试管炎可有阳性表现。的试管炎可有阳性表现。n阳
10、性表现：早期食管下段痉挛，可见食阳性表现：早期食管下段痉挛，可见食管下端轻度狭窄管下端轻度狭窄;晚期纤维增生晚期纤维增生,瘢痕收瘢痕收缩缩,器质性狭窄器质性狭窄.溃疡时管壁轮廓轻度不溃疡时管壁轮廓轻度不规则规则,呈锯齿状呈锯齿状.24食管滴酸试验n方法方法：患者取坐位，患者取坐位，经鼻腔放置胃管。当管端鼻腔放置胃管。当管端达达3035cm时，先滴入生理，先滴入生理盐水，每分水，每分钟约10ml，历15分分钟。如患者无特殊不适，。如患者无特殊不适，换用用盐酸，以同酸，以同样滴速滴注滴速滴注30分分钟。n结果结果：在滴酸在滴酸过程中，出程中，出击胸骨后痛或胸骨后痛或烧灼感灼感者者为阳性反阳性反应，
11、且多于滴酸的最初，且多于滴酸的最初15分分钟内出内出现。如重复二次均出。如重复二次均出现阳性反阳性反应，并可由滴入，并可由滴入生理生理盐水水缓解者，可判断有酸解者，可判断有酸GER，试验的敏的敏感性和特异性感性和特异性约80%。25诊 断n有明显的反流症状加内镜下有反流性食管炎的有明显的反流症状加内镜下有反流性食管炎的表现：诊断成立表现：诊断成立n有典型反流症状而内镜阴性者：质子泵试验性有典型反流症状而内镜阴性者：质子泵试验性治疗效果明显或治疗效果明显或24小时食管小时食管pH监测阳性：诊监测阳性：诊断可成立断可成立n无典型反流症状者需结合内镜、无典型反流症状者需结合内镜、 24小时食管小时食
12、管pH监测、质子泵试验性治疗等综合分析监测、质子泵试验性治疗等综合分析26鉴 别 诊 断n反流者：与其他病因食管炎、消化性溃疡、消反流者：与其他病因食管炎、消化性溃疡、消化不良、胆道疾病以及食管动力性疾病化不良、胆道疾病以及食管动力性疾病n胸痛者：应与心源性、非心源性胸痛相鉴别胸痛者：应与心源性、非心源性胸痛相鉴别n吞咽困难者：与食管癌、贲门失弛缓证相鉴别吞咽困难者：与食管癌、贲门失弛缓证相鉴别n吞咽疼痛者吞咽疼痛者 ：与感染性食管炎、药物性食管炎：与感染性食管炎、药物性食管炎鉴别鉴别27治 疗n一般治疗一般治疗n药物治疗药物治疗n抗反流手术抗反流手术n并发症的治疗并发症的治疗28一般治疗n床
13、头端的床角抬高床头端的床角抬高1520cmn睡前不宜进食，进餐后不宜立即卧床睡前不宜进食，进餐后不宜立即卧床n饮食：避免高脂肪、巧克力、咖啡等。饮食：避免高脂肪、巧克力、咖啡等。n避免肥胖、便秘、紧束腰带避免肥胖、便秘、紧束腰带n避免应用降低避免应用降低LES的药物：如硝酸甘油制的药物：如硝酸甘油制剂、钙通道阻滞剂、茶碱等。剂、钙通道阻滞剂、茶碱等。29药物治疗n促胃肠动力药：西沙必利（促胃肠动力药：西沙必利（515mg，日日34次）。次）。nH2受体拮抗剂：轻、中症患者。受体拮抗剂：轻、中症患者。n质子泵抑制剂：用于严重食管炎患者质子泵抑制剂：用于严重食管炎患者n抗酸药：症状轻，间歇发作者。
14、抗酸药：症状轻，间歇发作者。30维持治疗n本病在用药好转而停药后，由于其LES张力未能得到根本改善，故约80%病例在6个月内复发。n维持用药指征维持用药指征：停药后很快复发，症状持续；：停药后很快复发，症状持续；合并食管溃疡、食管狭窄和合并食管溃疡、食管狭窄和BARRET食管。食管。n应用药物应用药物：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或多巴胺拮抗剂任选一种维持用药，或有症状出击时及时用药，则可取得较好疗效。31抗反流手术治疗指征n严格内科治疗无效。严格内科治疗无效。n内科治疗有效但不能坚持长期服药。内科治疗有效但不能坚持长期服药。n经扩张治疗后仍反复发生食管狭窄者。经扩张治疗后仍反复发生食管狭窄者。n确证由反流引起严重食管反流者。确证由反流引起严重食管反流者。32并发症的治疗n食管狭窄：内镜下食管扩张治疗、手术食管狭窄：内镜下食管扩张治疗、手术切除。切除。nBarret食管：食管：PPI长期治疗、抗反流手长期治疗、抗反流手术、加强随访、重度异常增生及时手术术、加强随访、重度异常增生及时手术切除。切除。33总结n掌握胃食管反流病的概念、临表、治疗及维持治疗方案。n熟悉胃食管反流病的病因、发病机制、病理n重点：胃食管反流病临表、治疗及维持治疗方案。 Barret食管的概念34
