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1、肾功能不全的介入治疗肾功能不全的介入治疗金征宇金征宇北京协和医院放射科北京协和医院放射科肾功能不全肾功能不全(renal insufficiency)l各种原因引起肾脏泌尿功能严重障碍，使代谢产物及毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的综合征。l肾功能衰竭(renal failure)：肾功能不全的晚期阶段，在临床应用中，二者往往通用。肾功能不全分类肾功能不全分类l急性肾功能不全：肾功能短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征。 肾前性 肾后性 肾实质性l慢性肾功能不全：缓慢出现肾功能减退而至衰竭。肾功能不全分期肾功能不全分期Ccr（ml/min）
2、 Scr（ummol/L） BUN （mmol/L ）临床临床症状症状 代偿期代偿期 50178 9 无失代偿期失代偿期 25-50 178-445 9-20轻微 衰竭期衰竭期（尿毒症期）（尿毒症期）25 445 20 明显l糖尿病、高血压等 肾功能不全l治疗：血液透析 肾移植l效果很好，并发症不少l介入诊疗手段发挥积极的作用！介入诊疗手段发挥积极的作用！介入治疗肾功能不全介入治疗肾功能不全l针对病因治疗l保留现有肾功能l防止病变恶化l延长生存期l改善生活质量介入治疗手段介入治疗手段l血液透析通路的建立、监测和维持l肾动脉/移植肾动脉狭窄成形l肾后性梗阻解除及姑息治疗 一、血液透析通路的一、血
3、液透析通路的建立、监测和维持建立、监测和维持血液透析通路类型血液透析通路类型l自体血管动静脉瘘l人工血管移植物l中心静脉透析导管通路建立前评价通路建立前评价选择血透通路的类型和部位主要根据选择血透通路的类型和部位主要根据 患者肢体的动静脉情况和心肺系统功能患者肢体的动静脉情况和心肺系统功能l详细的病史采集l体格检查l影像学检查影像学检查影像学检查多普勒超声多普勒超声主要用于筛查主要用于筛查MRI无创，准确性无创，准确性不如造影不如造影动脉造影动脉造影较少应用，评较少应用，评价供血动脉价供血动脉静脉造影静脉造影主要手段，准主要手段，准确性最高确性最高静脉造影适应征静脉造影适应征l拟建立通路所在的
4、肢体水肿、侧支静脉形成l肢体大小不对称l锁骨下动脉插管或经静脉置入起搏器史l手臂、颈部和胸部创伤或手术史l既往在同一肢体上多次建立过透析通路及时发现有血液动力学意义的狭窄并采及时发现有血液动力学意义的狭窄并采取积极治疗，有助于减少血栓形成、延取积极治疗，有助于减少血栓形成、延长通路的使用寿命！长通路的使用寿命！l通路血流量50，正常透析血流量不能维持l部位：主要在静脉吻合口及邻近1cm范围内l方法：经皮血管球囊扩张术、血管内支架置入通路失功的介入治疗通路失功的介入治疗血栓形成血栓形成l药物溶栓：链激酶、尿激酶、r-tPAl经皮机械除栓（PMT）l脉冲喷射药物机械溶栓（PSPMT）l其它：血栓抽
5、吸、激光消融等通路失功的介入治疗通路失功的介入治疗85859090的透析通路血栓同时存在的透析通路血栓同时存在静脉流出道的狭窄静脉流出道的狭窄强调综合治疗强调综合治疗局部溶栓局部溶栓/ /机械除栓机械除栓球囊扩张球囊扩张/ /支架支架病例病例1 1、通路血栓形成，溶栓后再通、通路血栓形成，溶栓后再通病例病例2 2溶栓溶栓病例病例3 3血管成形血管成形即刻有效率（手术成功率）即刻有效率（手术成功率）治疗后是否可以立即进行血透远期有效率远期有效率通路保持通畅的时间疗效评价疗效评价北京协和医院临床结果北京协和医院临床结果36例患者，48例次；单纯溶栓34例次，溶栓/取栓加血管成形14例次中心静脉永久
6、透析管中心静脉永久透析管置管路径：右颈内静脉、右锁骨下静脉、左侧较少应用注意操作要点并发症：血肿、心律失常、气胸等，均少见右颈内静脉途径右颈内静脉途径右锁骨下静脉途径右锁骨下静脉途径透析管内血栓形成透析管内血栓形成右颈内静脉透析管内血栓形成，下腔静脉滤器保右颈内静脉透析管内血栓形成，下腔静脉滤器保护下拔除原透析管，置入左锁骨下静脉透析管护下拔除原透析管，置入左锁骨下静脉透析管经皮介入治疗的优点经皮介入治疗的优点创伤小，不需住院治疗后可立即进行透析，不影响透析计划和患者生活质量最大限度保留可用的通路医源性肺栓塞机械除栓易发生，需特别注意！其它：局部血肿、血管或移植物破裂、动脉栓塞、导管或支架断裂
7、等经皮介入治疗的并发症经皮介入治疗的并发症二、肾动脉二、肾动脉(移植肾动脉移植肾动脉)狭窄狭窄肾动脉狭窄的发生率和意义肾动脉狭窄的发生率和意义肾动脉狭窄高血压 移植肾动脉狭窄（TRAS）肾移植术后高血压，发生率123发生TRAS后，移植肾功能、移植肾存活率及患者生存率均明显降低TRASTRAS病因病因动脉粥样硬化吻合技术欠佳采集供肾时损伤冷缺血时间过长慢性排斥反应巨细胞病毒感染等TRASTRAS主要类型主要类型吻合口狭窄型吻合口近端或远端局限狭窄型弥漫或多发狭窄型TRASTRAS筛查和诊断筛查和诊断临床表现临床表现l新出现的或药物难以控制的高血压l伴有或不伴有移植肾血管杂音l肾功能进行性恶化诊
8、断诊断l彩色多普勒超声（主要筛查手段）、MRA、CTA、血管造影（金标准）l50狭窄（或压力梯度15mmHg）有血液动力学意义肾动脉狭窄主要治疗手段肾动脉狭窄主要治疗手段血管成形术（血管成形术（PTA/PTA/支架）支架）：创伤小，效果好，首选药物治疗药物治疗：免疫抑制剂、降压药，控制病情进展，长期效果不佳手术治疗手术治疗：创伤大、并发症多，适用于重度狭窄PTA失败、移植肾动脉闭塞、移植肾动脉过长打摺等对侧或同侧股动脉穿刺，引入79F鞘管或指引导管，肝素3000IU团注Cobra导管造影、测压选择合适长度和直径的球囊对狭窄段进行扩张重复造影和测压，如不满意，可放置支架PTA/PTA/支架技术操
9、作要点支架技术操作要点病例病例1 1 右肾动脉狭窄，行球囊扩张支架术右肾动脉狭窄，行球囊扩张支架术病例病例2 2 左肾动脉狭窄支架术再狭窄，左肾动脉狭窄支架术再狭窄，二次置入支架二次置入支架病例病例3 3病例病例4 4三个月后，再次狭窄，放置球囊扩张型支架三个月后，再次狭窄，放置球囊扩张型支架病例病例5 5病例病例6 6肝素静点24小时，1015IU/kg/h氯吡格雷、阿司匹林长期抗凝每隔46周监测血压和肾功能多普勒超声、CTA随访术后处理和随访术后处理和随访即刻技术成功即刻技术成功l 残余狭窄 30l 狭窄程度和压力梯度较术前降低 50临床成功临床成功l 血清肌酐下降 15l 降压药不变，平
10、均舒张压下降 15l 降压药减量，平均舒张压下降 10术后评价指标术后评价指标与其它PTA术基本相同：l 穿刺部位血肿l 内膜撕裂l 动脉破裂、夹层、动脉瘤形成l 动脉血栓形成l 再狭窄等术后并发症术后并发症三、三、肾后性梗阻解除肾后性梗阻解除及姑息治疗及姑息治疗治疗方法治疗方法l经皮肾盂穿刺造瘘术 l经皮肾盂造瘘顺行D-J管置入术 经皮肾盂穿刺造瘘术经皮肾盂穿刺造瘘术适用于各种原因导致的肾盂输尿管积水掌握好技术要点成功率很高并发症：出血、泌尿系感染等 经皮肾盂造瘘顺行经皮肾盂造瘘顺行D-JD-J管置入术管置入术预防性应用预防性应用：预防输尿管再狭窄、外科术中输尿管定位治疗性应用治疗性应用：无法行膀胱镜、膀胱镜下逆性D-J管置入失败者禁忌征禁忌征：急性泌尿系感染伴梗阻性病变操作技术简单，成功率高病例病例1 1 右肾重度积水，右肾重度积水，经肾盂造瘘管行经肾盂造瘘管行D DJ J管置入术管置入术病例病例2 2 右输尿管狭窄，逆行球囊扩张右输尿管狭窄，逆行球囊扩张术，并置入术，并置入D DJ J管管介入诊疗技术在血透通路的建立、监介入诊疗技术在血透通路的建立、监测和维持，肾动脉血管狭窄性病变，测和维持，肾动脉血管狭窄性病变，以及肾后性梗阻解除及姑息治疗等方以及肾后性梗阻解除及姑息治疗等方面正发挥着愈加重要的作用！面正发挥着愈加重要的作用！ 结结 论论
