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1、急性扁桃体炎急性扁桃体炎1急急性性扁扁桃桃体体炎炎 急性扁桃体炎为扁桃体的急性非急性扁桃体炎为扁桃体的急性非特异性炎症，常伴有不同程度的咽粘特异性炎症，常伴有不同程度的咽粘膜和淋巴组织炎症，是一种很常见的膜和淋巴组织炎症，是一种很常见的咽部疾病。多发于儿童及青少年。咽部疾病。多发于儿童及青少年。2病因病因乙型溶血性链球菌乙型溶血性链球菌为主要致病菌。非为主要致病菌。非溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、流感杆菌及腺病毒或鼻病毒、单纯疱疹病流感杆菌及腺病毒或鼻病毒、单纯疱疹病毒等也可以引起本病。厌氧杆菌、革兰阴毒等也可以引起本病。厌氧杆菌、革兰阴性杆菌感染有上
2、升趋势。性杆菌感染有上升趋势。诱因：诱因：受凉、潮湿、劳累、烟酒过度，有受凉、潮湿、劳累、烟酒过度，有害气体刺激，上呼吸道有慢性病灶存在。害气体刺激，上呼吸道有慢性病灶存在。3病理病理一般分一般分3类类：1、急性卡他性扁桃体炎急性卡他性扁桃体炎(acutecatarrhaltonsillitis)多为多为病毒病毒引起。病变较轻，引起。病变较轻，炎症仅限于粘膜表面。炎症仅限于粘膜表面。2、急性滤泡性扁桃体炎、急性滤泡性扁桃体炎(acutefolliculartonsillitis)炎症侵及扁桃体实质内的炎症侵及扁桃体实质内的淋淋巴滤泡巴滤泡，引起充血、肿胀甚至化脓。，引起充血、肿胀甚至化脓。43
3、、急性陷窝性扁桃体炎、急性陷窝性扁桃体炎(acutelacunartonsillitis)扁桃体充血、肿胀。扁桃体充血、肿胀。隐窝内充塞隐窝内充塞脓性渗出物脓性渗出物，并自，并自窝口窝口排出。排出。临床上常将急性扁桃体炎分为临床上常将急性扁桃体炎分为2类类卡他性和化脓性卡他性和化脓性。5临床表现临床表现3型扁桃体炎的症状相似，卡他型扁桃体炎的症状相似，卡他性者较轻。性者较轻。1、全身症状全身症状多见于多见于2、3型。起病型。起病急，畏寒、高热、头痛、食欲下急，畏寒、高热、头痛、食欲下降、乏力、全身不适等，小儿可降、乏力、全身不适等，小儿可有抽搐、呕吐及昏睡。有抽搐、呕吐及昏睡。2、局部症状局部
4、症状剧烈咽痛，伴吞咽困剧烈咽痛，伴吞咽困难难；有时转头不便，在幼儿还可；有时转头不便，在幼儿还可引起呼吸困难。引起呼吸困难。6检查检查急性病容。咽急性病容。咽部弥漫性充血，以部弥漫性充血，以扁桃体扁桃体及及两腭弓两腭弓最最严重。扁桃体肿大，严重。扁桃体肿大，表面有黄白色脓点表面有黄白色脓点或脓膜。下颌角淋或脓膜。下颌角淋巴结肿大。白细胞巴结肿大。白细胞增高。增高。急性扁桃体炎急性扁桃体炎7诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断根据其典型的临床表现，本病不难根据其典型的临床表现，本病不难诊断。但应于下列疾病鉴别：诊断。但应于下列疾病鉴别：1.咽白喉咽白喉咽痛轻；但精神萎靡、低咽痛轻；但精神萎靡、低热、面色
5、苍白、脉搏细弱；灰白色热、面色苍白、脉搏细弱；灰白色假膜常超出扁桃体范围，不易擦去；假膜常超出扁桃体范围，不易擦去；有时颈淋巴结肿大，呈有时颈淋巴结肿大，呈“牛颈状牛颈状”；涂片：涂片：白喉杆菌。白喉杆菌。8咽白喉咽白喉92.樊尚咽峡炎樊尚咽峡炎单侧咽痛；全身单侧咽痛；全身症状较轻；一侧症状较轻；一侧扁桃体覆盖灰色扁桃体覆盖灰色或黄色假膜；有或黄色假膜；有时患侧颈淋巴结时患侧颈淋巴结肿大；肿大；涂片涂片：梭形杆菌梭形杆菌及及樊尚螺旋菌樊尚螺旋菌。103.单核细胞增多性咽峡炎单核细胞增多性咽峡炎咽痛轻；高热、头痛、急性病容，咽痛轻；高热、头痛、急性病容，有时有皮疹、肝脾肿大；扁桃体红肿，有时有皮
6、疹、肝脾肿大；扁桃体红肿，有时盖有白色假有时盖有白色假膜；全身淋巴结肿大；膜；全身淋巴结肿大；血液：血液：异常淋巴细胞、单核细胞增多异常淋巴细胞、单核细胞增多可可占占50%。血清嗜异性凝集试验阳性。血清嗜异性凝集试验阳性。114.粒细胞缺乏性咽峡炎粒细胞缺乏性咽峡炎咽痛程度不一；脓毒性弛张热，咽痛程度不一；脓毒性弛张热，全身情况迅速衰竭。咽部、软腭、牙全身情况迅速衰竭。咽部、软腭、牙龈坏死性溃疡，表面有龈坏死性溃疡，表面有深褐色假膜深褐色假膜，周围组织苍白、缺血；血液：周围组织苍白、缺血；血液：白细胞白细胞减少，粒细胞锐减或消失减少，粒细胞锐减或消失。125.白血病性咽峡炎白血病性咽峡炎一般无
7、咽痛，急性期体温升高、一般无咽痛，急性期体温升高、早期有全身性出血，以致衰竭。早期早期有全身性出血，以致衰竭。早期为一侧扁桃体肿大，继而表面坏死，为一侧扁桃体肿大，继而表面坏死，盖有灰盖有灰白色假膜白色假膜，常有口腔粘膜肿胀，常有口腔粘膜肿胀，溃疡或坏死；全身淋巴结肿大。白细溃疡或坏死；全身淋巴结肿大。白细胞增多，分类以胞增多，分类以原始白细胞原始白细胞和和幼稚白幼稚白细胞细胞为主。为主。1314并发症并发症1、局部并发症、局部并发症扁桃体周脓扁桃体周脓肿、急性中耳炎、肿、急性中耳炎、急性鼻炎及鼻窦炎、急性鼻炎及鼻窦炎、急性喉炎、急淋巴急性喉炎、急淋巴结炎、咽旁脓肿等。结炎、咽旁脓肿等。152
8、、全身并发症、全身并发症急性风湿热、急性关节急性风湿热、急性关节炎、急性骨髓炎、心肌炎及炎、急性骨髓炎、心肌炎及急性肾炎等。急性肾炎等。16治疗治疗1、一般疗法一般疗法2、抗生素应用抗生素应用首选青霉素，过敏或首选青霉素，过敏或用用3天无效者换药；可酌情用激素。天无效者换药；可酌情用激素。3、局部治疗局部治疗复方硼砂溶液、复方氯乙复方硼砂溶液、复方氯乙定含漱液、定含漱液、15000呋喃西林溶液。呋喃西林溶液。4、中医中药中医中药疏风清热，消肿解毒。疏风清热，消肿解毒。5、手术治疗手术治疗17慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎 慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎(chronic (chronic tonsillit
9、is)tonsillitis)多由急性扁桃多由急性扁桃体炎反复发作或因隐窝引流体炎反复发作或因隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症。为感染而演变为慢性炎症。为耳鼻咽喉科常见的多发病。耳鼻咽喉科常见的多发病。 18病因病因链球菌和葡萄球菌链球菌和葡萄球菌为为主要致病菌主要致病菌。屡发急性扁桃体炎使隐窝内上皮坏死，屡发急性扁桃体炎使隐窝内上皮坏死，细菌与炎症渗出物聚集其中，隐窝引流细菌与炎症渗出物聚集其中，隐窝引流不畅，导致本病的发生发展，也可继发不畅，导致本病的发生发展，也可继发于全身传染病之后或邻近病灶引起。于全身传染病之后或邻近病灶引起。发病机制尚不清
10、楚，近年来认为与发病机制尚不清楚，近年来认为与自身变态反应自身变态反应有关。有关。19病理病理分三型分三型 1.1.增生型增生型 淋巴组织和结缔组淋巴组织和结缔组织增生，腺体肥大、质软。织增生，腺体肥大、质软。 2. 2.纤维型纤维型 淋巴组织和滤泡变淋巴组织和滤泡变性萎缩，腺体小而硬。性萎缩，腺体小而硬。 3. 3.隐窝型隐窝型 隐窝内有大量脱落上隐窝内有大量脱落上皮细胞、淋巴细胞、白细胞及细菌聚皮细胞、淋巴细胞、白细胞及细菌聚集而形成脓栓，可形成脓肿或囊肿。集而形成脓栓，可形成脓肿或囊肿。20临床表现临床表现 病病人人常常有有咽咽痛痛，易易感感冒冒及及急急性性扁扁桃桃体体炎炎发发作作史史，
11、平平时时自自觉觉症症状状少少，或有以下表现：或有以下表现：1.1.有时有咽内发干、发痒、异物感、有时有咽内发干、发痒、异物感、 刺激性咳嗽等。刺激性咳嗽等。2.2.可有口臭，为扁桃体隐窝内潴留干可有口臭，为扁桃体隐窝内潴留干 酪样腐败物所致；若厌氧菌感染，酪样腐败物所致；若厌氧菌感染， 臭味更重。臭味更重。213.小儿扁桃体过度肥大，可能出现小儿扁桃体过度肥大，可能出现呼吸不畅，睡时打鼾、吞咽或言呼吸不畅，睡时打鼾、吞咽或言语共鸣障碍。语共鸣障碍。4.由于隐窝脓栓被咽下，刺激胃肠，由于隐窝脓栓被咽下，刺激胃肠，或隐窝内细菌、毒素等被吸收引起或隐窝内细菌、毒素等被吸收引起全身反应，导致消化不良、
12、头痛、全身反应，导致消化不良、头痛、乏力、低热等。乏力、低热等。22检查检查1.扁桃体及腭舌弓呈扁桃体及腭舌弓呈慢性充血慢性充血，粘膜，粘膜呈呈暗红色，暗红色，用压舌板挤压舌腭弓时隐窝用压舌板挤压舌腭弓时隐窝口有时可见口有时可见黄、白色干酪样物黄、白色干酪样物溢出。溢出。2.扁桃体大小不定，成人扁桃体多已扁桃体大小不定，成人扁桃体多已缩小，但可见瘢痕，凹凸不平，常缩小，但可见瘢痕，凹凸不平，常与周围粘连。与周围粘连。3.常有常有颌下淋巴结肿大颌下淋巴结肿大。 2324诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断病史病史+局部检查，病人有局部检查，病人有反复急反复急性扁桃体炎发作史性扁桃体炎发作史为本病诊断的主
13、要为本病诊断的主要依据。需与下列疾病相鉴别：依据。需与下列疾病相鉴别：25 1、扁桃体生理肥大、扁桃体生理肥大多见于小儿和青少年，无自觉症多见于小儿和青少年，无自觉症状，无反复状，无反复炎症发作史，炎症发作史，扁桃体光滑、扁桃体光滑、色淡、隐窝色淡、隐窝口清洁、与口清洁、与周围组织无周围组织无粘连，触之粘连，触之柔软。柔软。26 2、扁桃体角化症、扁桃体角化症为扁桃体隐窝为扁桃体隐窝口上皮过度角化所口上皮过度角化所致。出现致。出现白色尖形白色尖形砂粒样物砂粒样物，触之坚，触之坚硬，不易擦掉。类硬，不易擦掉。类似角化物也可见于似角化物也可见于咽后壁及舌根等处。咽后壁及舌根等处。27 3、扁桃体肿
14、瘤、扁桃体肿瘤一侧扁桃体迅速一侧扁桃体迅速增大或扁桃体肿大伴有增大或扁桃体肿大伴有溃疡溃疡，常伴有同，常伴有同侧颈淋巴结肿大。侧颈淋巴结肿大。 28并发症并发症慢性扁桃体炎在一定情况下，容慢性扁桃体炎在一定情况下，容易形成病灶，发生变态反应，产生各易形成病灶，发生变态反应，产生各种并发症。种并发症。2、全身并发症、全身并发症风湿性关节炎、风湿风湿性关节炎、风湿热、风湿性心脏病、肾炎等。热、风湿性心脏病、肾炎等。1、局部并发症、局部并发症慢性咽炎，急、慢性慢性咽炎，急、慢性喉炎，急性中耳炎和颈淋巴结炎等。喉炎，急性中耳炎和颈淋巴结炎等。29本病常视为全身感染本病常视为全身感染“病灶病灶”之一，之
15、一，询问病史询问病史和和实验室检查实验室检查（血沉、抗（血沉、抗O、血清粘蛋白、心电图）有助于把病灶血清粘蛋白、心电图）有助于把病灶和全身疾病联系起来。和全身疾病联系起来。30（1）基于本病是感染）基于本病是感染变应性状态的变应性状态的观点，可用免疫疗法或抗变应性观点，可用免疫疗法或抗变应性措施（如链球菌变应原和疫苗），措施（如链球菌变应原和疫苗），以及各种增强免疫力的药物。以及各种增强免疫力的药物。2手术治疗手术治疗施行扁桃体切除术。施行扁桃体切除术。（2）局部涂药、隐窝冲洗及激光疗法。）局部涂药、隐窝冲洗及激光疗法。（3）加强体育锻炼。）加强体育锻炼。治疗治疗1非手术治疗非手术治疗311慢
16、性扁桃体炎反复急性发作或多次并发慢性扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周脓肿。扁桃体周脓肿。扁桃体切除手术适应证：扁桃体切除手术适应证：2扁桃体过度肥大，妨碍呼吸、吞咽及扁桃体过度肥大，妨碍呼吸、吞咽及发声功能。发声功能。3慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶，或与邻近器官的病变有关联。变的病灶，或与邻近器官的病变有关联。4白喉带菌者，经保守治疗无效时。白喉带菌者，经保守治疗无效时。5各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除；对恶性肿瘤应慎重。一并切除；对恶性肿瘤应慎重。32扁桃体切除手术禁忌证：扁桃体切除手术禁忌证：1.急
17、性炎症一般不施行手术，应急性炎症一般不施行手术，应在炎症消退在炎症消退23星期后进行。星期后进行。3.有严重全身性疾病：如肾炎、有严重全身性疾病：如肾炎、高血压等。高血压等。2.造血系统及凝血机制障碍者造血系统及凝血机制障碍者336.6.病人亲属中免疫球蛋白缺乏或自身免病人亲属中免疫球蛋白缺乏或自身免 疫病发病率高。白细胞计数特别低者。疫病发病率高。白细胞计数特别低者。5. 5. 妇女月经期前或月经期、妊娠期。妇女月经期前或月经期、妊娠期。4. 4. 急性上呼吸道传染病或其他急性传急性上呼吸道传染病或其他急性传 染病流行季节及地区。染病流行季节及地区。341. 1. 如何诊断慢性扁桃体炎如何诊
18、断慢性扁桃体炎 2.2.扁桃体的大小是手术治疗的重要依扁桃体的大小是手术治疗的重要依 据吗？为什么？据吗？为什么？ 思考题思考题35鼻咽癌（鼻咽癌（carcinomaofnasopharynx,NPC）是我国高发恶性肿瘤之一，广东、）是我国高发恶性肿瘤之一，广东、广西、湖南、福建、江西为世界鼻咽癌广西、湖南、福建、江西为世界鼻咽癌高发区；男性发病率为女性的高发区；男性发病率为女性的23倍，倍，4050岁为高发年龄组。岁为高发年龄组。鼻咽癌鼻咽癌36病因病因目前认为与目前认为与遗传、病毒及环境遗传、病毒及环境因素因素等有关。等有关。1遗传因素遗传因素鼻咽癌病人具有鼻咽癌病人具有种种族族及及家庭聚
19、集现象家庭聚集现象。侨居国外的中国。侨居国外的中国南方人后代仍保持较高的发病率。南方人后代仍保持较高的发病率。20世纪世纪70年代研究发现鼻咽癌与人类白年代研究发现鼻咽癌与人类白细胞抗原细胞抗原(HLA)相关。相关。372.EB病毒病毒(1)鼻咽癌患者体内不仅存在高滴度抗鼻咽癌患者体内不仅存在高滴度抗EB病毒抗体，且抗体水平随病情变病毒抗体，且抗体水平随病情变化而波动。化而波动。(2)鼻咽癌活检组织中有鼻咽癌活检组织中有EBVDNA特特异异性病毒性病毒mRNA或基因表达产物。或基因表达产物。3.环境因素环境因素微量元素镍；亚硝胺类；维生素缺微量元素镍；亚硝胺类；维生素缺乏和性激素失调等。乏和性
20、激素失调等。38病理病理鼻咽癌多发生于鼻咽部咽隐窝及顶前鼻咽癌多发生于鼻咽部咽隐窝及顶前壁，病灶呈结节型、溃疡型和粘膜下浸润壁，病灶呈结节型、溃疡型和粘膜下浸润型多种型态。型多种型态。98%属低分化鳞癌属低分化鳞癌。分类分类：鳞状细胞癌、腺癌、泡状核细胞癌：鳞状细胞癌、腺癌、泡状核细胞癌和未分化癌等。和未分化癌等。391.鼻部症状鼻部症状早期可出现回缩涕早期可出现回缩涕中带血或擤出涕中带血，时有时无；中带血或擤出涕中带血，时有时无；鼻塞，始为单侧，继而双侧。鼻塞，始为单侧，继而双侧。临床表现临床表现2.耳部症状耳部症状肿瘤发生于咽隐窝肿瘤发生于咽隐窝者，早期可压迫或阻塞咽鼓管咽口，者，早期可压
21、迫或阻塞咽鼓管咽口，引起耳鸣、耳闭及听力下降。引起耳鸣、耳闭及听力下降。403.颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大为颈淋巴结肿大为首发症状者占首发症状者占60%，转移常出，转移常出现在颈深部上群现在颈深部上群淋巴结，始为单淋巴结，始为单侧，继为双侧。侧，继为双侧。414.脑神经症状脑神经症状肿瘤由破裂孔和颈内肿瘤由破裂孔和颈内动脉管侵犯岩骨尖引起动脉管侵犯岩骨尖引起、脑神经损伤，脑神经损伤，继而累及继而累及、脑神经而出现相应症脑神经而出现相应症状。瘤体直接侵犯咽旁间隙或转移淋巴结状。瘤体直接侵犯咽旁间隙或转移淋巴结压迫引起第压迫引起第、脑神经受损脑神经受损而出现相应症状。而出现相应症状。5.
22、远处转移远处转移晚期出现远处转移，晚期出现远处转移，常见转移部位有骨、肺、肝。常见转移部位有骨、肺、肝。42检查检查1.1.后鼻镜检查后鼻镜检查鼻咽癌好发于咽隐窝鼻咽癌好发于咽隐窝及鼻咽顶前壁，常呈小结节状或肉芽肿样及鼻咽顶前壁，常呈小结节状或肉芽肿样隆起，表面粗糙不平，易出血，有时表现隆起，表面粗糙不平，易出血，有时表现为粘膜下隆起，表面光滑。早期病变不典为粘膜下隆起，表面光滑。早期病变不典型，仅表现为粘膜充血、血管怒张或一侧型，仅表现为粘膜充血、血管怒张或一侧咽隐窝较饱满，要特别重视，以免漏诊。咽隐窝较饱满，要特别重视，以免漏诊。2.2.颈部触诊颈部触诊43左侧咽隐窝菜花状肿瘤左侧咽隐窝菜
23、花状肿瘤44左侧咽隐窝有红色小隆起左侧咽隐窝有红色小隆起45左咽隐窝有溃疡，上有黄白色脓液左咽隐窝有溃疡，上有黄白色脓液46左侧咽隐窝结节状肿物左侧咽隐窝结节状肿物47鼻咽顶壁中部圆形隆起鼻咽顶壁中部圆形隆起48鼻咽顶壁中部圆形肿块，表面呈菜花状鼻咽顶壁中部圆形肿块，表面呈菜花状49右咽隐窝结节状肿物右咽隐窝结节状肿物50鼻咽顶壁右侧乳头样隆起、表面光滑鼻咽顶壁右侧乳头样隆起、表面光滑51鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤523.电子纤维鼻咽镜或纤维鼻咽镜或鼻内电子纤维鼻咽镜或纤维鼻咽镜或鼻内镜检查镜检查有利于发现早期微小病变。有利于发现早期微小病变。4.EB病毒血清学检查病毒血清学检查EBEB病毒
24、血清可作病毒血清可作 诊断的辅助指标。目前开展诊断的辅助指标。目前开展EBEB病毒壳病毒壳 抗原抗原(EBVCA)(EBVCA)、 EBEB病毒早期抗病毒早期抗(EBEA)(EBEA)、 EB EB病毒核抗病毒核抗(EBNA)(EBNA)、EBEB病毒特异性病毒特异性DNADNA 酶等抗体检测。酶等抗体检测。5.影像学检查影像学检查CTCT和和MRIMRI检查有利了解肿检查有利了解肿 瘤侵犯的范围及颅底骨质破坏的程度瘤侵犯的范围及颅底骨质破坏的程度。53诊断诊断详细详细询问病史询问病史非常重要，对有不明原非常重要，对有不明原因的回缩涕中带血、单侧鼻塞、耳鸣、耳因的回缩涕中带血、单侧鼻塞、耳鸣、
25、耳闭、听力下降、头痛、复视、颈上深部淋闭、听力下降、头痛、复视、颈上深部淋巴结肿大等症状。应尽早进行间接鼻咽镜巴结肿大等症状。应尽早进行间接鼻咽镜或电子内镜检查，鼻咽部活检，或电子内镜检查，鼻咽部活检，EB病毒血病毒血清学、影像学等检查。明确诊断，对鼻咽清学、影像学等检查。明确诊断，对鼻咽癌可疑病人，应注意密切随访。癌可疑病人，应注意密切随访。鼻咽癌早期可出现颈淋巴结转移，常鼻咽癌早期可出现颈淋巴结转移，常被误诊为淋巴结核、霍奇金病等。被误诊为淋巴结核、霍奇金病等。541首选放射治疗首选放射治疗，其，其5年生存率为年生存率为50%左右。左右。治疗治疗2中医中药及免疫治疗，以提高放中医中药及免疫治疗，以提高放疗敏感性，减轻放疗并发症。疗敏感性，减轻放疗并发症。3手术治疗：手术治疗：放疗后放疗后3月鼻咽部月鼻咽部仍有残灶或局部复发。仍有残灶或局部复发。放疗后颈部残放疗后颈部残存转移灶。存转移灶。551 1我国特别南方为鼻咽癌高发地区，可我国特别南方为鼻咽癌高发地区，可 能有哪些原因？在临床上有何意义？能有哪些原因？在临床上有何意义？ 2 2目前目前EBEB病毒感染与鼻咽癌发病有关的病毒感染与鼻咽癌发病有关的 证据有哪些？证据有哪些？ 3 3为何放疗是鼻咽癌的首选治疗方法而为何放疗是鼻咽癌的首选治疗方法而 不是手术？不是手术？思考题56
