急性心肌梗死与心源性猝死

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1、急性心肌梗死与心源性猝死急性心肌梗死与心源性猝死北京大学第三医院 郭静萱Acute Myocardial Infarction and Sudden Cardiac Death猝死定义：各种原因引发的急性症状出现1h内的死亡。 (2006 指南) 心脏性猝死占总死亡的13% 一：一： 猝死猝死定义和流行病学定义和流行病学猝死与总死亡率猝死与总死亡率心脏性猝死是美国死亡的主要原因心脏性猝死是美国死亡的主要原因050,000100,000150,000200,000250,000300,000I 乳腺癌乳腺癌卒中卒中心脏性猝死心脏性猝死艾滋病艾滋病肺癌肺癌 Framingham长达26年的前瞻性研

2、究结果表明，猝死中75%为心性猝死。说明心性猝死是人类生命的直接杀手美国每年猝死人数近35万，平均存活率仅5人类猝死的主要原因是心人类猝死的主要原因是心源源性猝死性猝死心源性猝死绝大多数为心律失心源性猝死绝大多数为心律失常性猝死常性猝死Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.12%其他心脏原因88%心律失常 80%冠心病冠心病15%心肌病心肌病5% 其他其他*冠心病已成为西方国家发生心脏性猝死的主要病因冠心病已成为西方国家发生心脏性猝死的主要病因Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482.Myerbur

3、g RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001.*ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes冠心病是心源性猝死的主要病因冠心病是心源性猝死的主要病因心肌梗死的患者猝死的几率是正常人群心肌梗死的患者猝死的几率是正常人群的的4-6倍倍1American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statist

4、ics2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002.心肌梗死与心源性猝死心肌梗死与心源性猝死7575心脏性猝死患者既往有心肌梗死病史心脏性猝死患者既往有心肌梗死病史二二：识别心肌梗死后心源性猝死：识别心肌梗死后心源性猝死的高危因素的高危因素（一）静息心电图改变（一）静息心电图改变1 墓碑样（墓碑样（tombstone）ST段抬段抬高高墓碑样ST段抬高是AMI时的一种特殊心电图表现R波消失或振幅低、 0.04 sST段弓背上抬，与R波降肢或QRS/QR波升肢融合抬高的ST段顶点高于R波弓背上抬的ST段与随后的T波升肢融合W

5、ilmalaratna首先提出该心电图表现有预后价值6例墓碑样ST段抬高患者，4例于7天内死亡Wimalaratna HS. Lancet, 1993, 342: 496.Sinha MK. Postgrad Med J, 2004, 80: 276.Kukla P. Kardiologia Polska, 2006, 64: 275-280墓碑样墓碑样ST段抬高段抬高发生机制发生机制Wilmalaratna认为墓碑样ST段抬高可能代表急性心梗的超急性期，表示缺血发作后广泛而快速的心肌损害，同时与再灌注多形性VT相关。Huang报告墓碑样ST段抬高患者左室功能降低，死亡率升高。Guo认为墓碑样

6、ST段抬高与前壁而不是下壁心梗更相关，冠脉造影显示LAD有严重堵塞，大多数在近端，常累及LCX，缺少足够的侧支循环及冠脉的弥漫性病变加重缺血，导致急性心梗和墓碑样ST段抬高。Wimalaratna HS. Lancet, 1993, 342: 496.Sinha MK. Postgrad Med J, 2004, 80: 27620002002年，207例ST段抬高、伴胸痛12小时的MI患者。Kukla P. Kardiologia Polska, 2006, 64: 275-280结论结论墓碑样ST段抬高见于1/4的STEMI患者。该心电图表现与死亡、心衰发生、VF增加、LVEF降低有关。K

7、ukla P. Kardiologia Polska, 2006, 64: 275-2802 2 巨巨R R波综合征波综合征1993年，Madias首次提出“巨R波形”（giant R waves syndrome，GRWS）ST段抬高的概念。GRWS常见于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶见于下壁心肌梗死。此外，还可见于心肌急性严重缺血时如不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、运动负荷试验、心房起搏及PTCA术中。巨巨“R波波”综合征综合征溶栓前心电图出现巨溶栓前心电图出现巨R波波心电图特点： ST段显著抬高与R波、T波融合成单向曲线，顶峰尖耸位于R波的下降支，ST段呈下斜型急性前壁、下壁心梗

8、急性前壁、下壁心梗心电学杂志, 2005, 24(3): 171巨巨R波综合征波综合征Class I： 1 检测心律失常，QT间期，TWA，ST变化，评价治疗效果2 发现与症状相关的心律失常3 传统方法有限，高度怀疑心律失常时可考虑应用植入性HOLTER（二）（二） 动态心电图动态心电图 （三）（三）T T波电交替波电交替 (TWA)(TWA)T波电交替(TWA)系心电图上T波振幅与方向发生周期性改变，在胸导联上表现较明显。TWA过去认为是非特异性改变，近年来发现肉眼可见的心室复极异常与某些病理情况下 (如心肌缺血、 Prinzmetals 心绞痛、电解质异常、长QT综合征等) 室性心律失常甚

9、至猝死的易感性增加相关，故有人称TWA是室性心律失常的先兆。室性早搏及明显的室性早搏及明显的T 波电交替诱发尖端扭转性室速波电交替诱发尖端扭转性室速(TDP)834例心梗后患者平均随访例心梗后患者平均随访25个月，个月，TWA阳性患者心源性阳性患者心源性猝死的危险性是阴性患者的猝死的危险性是阴性患者的11. 4倍，其灵敏度及特异度均倍，其灵敏度及特异度均超过超过LVEF、 VLP和出现和出现NSVT等其它无创的检测手段。等其它无创的检测手段。J Am Coll Cardiol, 2002, 40: 20717TWA与与LVEF，以及两者，以及两者联合预测终点事件联合预测终点事件TWATWALV

10、EF40%LVEF40%TWA LVEF40%TWA LVEF40%结论结论TWA反映心肌细胞复极离散程度的内在本质,是对心梗后发生猝死进行危险分层的强有力的评价工具,也是判断心梗患者预后的有效指标。多项研究表明, TWA预测室性心律失常与电生理检查具有高度的一致性,是恶性室性心律失常和心脏性猝死的独立预测指标。（四）窦性心律震荡（四）窦性心律震荡一次室性早搏对窦性心律不仅有加速作用，还可有加速及减速的多重作用，这种在室性早搏后出现窦性心律先加速，随后发生窦性心律减速的典型的双相涨落式的变化，即为窦性心律震荡 (heart rate turbulence，HRT) 现象。近年来，越来越多的研究

11、表明，对于冠心病心肌梗死患者，HRT有着比心率变异(HRV)更高的预测价值。窦性心律震荡窦性心律震荡HRT通常用两个参数来表示震荡初始（turbulence onset，TO）中性值为0，TO 值大于0 时，表示室性早搏后初始窦性心律降速，TO值小于0 时，表示室性早搏后初始窦性心律加速。震荡斜率（turbulence slope，TS）TS 的中性值为2.5ms/ RR 间期，当TS 大于2.5ms/ RR 间期时，窦性心律存在减速现象，而TS 小于2.5ms/ RR 间期时，表示室性早搏后窦性心律不存在减速。室性早搏后的窦性心律震荡现象室性早搏后的窦性心律震荡现象A：患者女，：患者女，64

12、岁，前壁心肌梗死后随访。室性早搏后窦性心岁，前壁心肌梗死后随访。室性早搏后窦性心律存在先加速后减速的震荡现象。律存在先加速后减速的震荡现象。B：患者男，：患者男，77岁，下壁心肌梗死，室性早搏后无窦性心律先岁，下壁心肌梗死，室性早搏后无窦性心律先快后慢的震荡现象，患者快后慢的震荡现象，患者7 个月后猝死。个月后猝死。2006 AHA SCD指南指南Class IIa： 可以应用TWA帮助诊断并对高危患者进行危险分层。Class IIb：平均信号心电图，HRV ，窦性心律震荡，压力反射敏感性可能有助于心律失常的诊断和危险分层。 （五）心内电生理检查（五）心内电生理检查Class I ：1 陈旧心

13、肌梗死，有心悸，晕厥，晕厥先兆，怀疑室性心律失常。2 用于指导和评价射频消融的效果3 用于原因不明的宽QRS心动过速的鉴别诊断Class IIa： 用于陈旧心梗，NSVT，LVEF40% 危险评估心内电生理检查心内电生理检查冠心病，无症状NSVT，EF40%，20-40%诱发VT。根据MADIT 的入组标准，诱发出VT高危未诱发出VT低危险性。CHD，EF30%，未诱发出VT预后并不好。不能作为评估药物有效性的试验。 心肌梗死伴LV 功能下（EF40%）猝死率与心衰人群相同。（六）（六） 心功能评价心功能评价- UCG1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac

14、 arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.LVEF% SCA Victims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF与与SCA的相关性的相关性1SCA危险性增加了6+ 倍二级预防二级预防 对对已已发生过心脏骤停的患者实施预防发生过心脏骤停的患者实施预防一级预防一级预防 对对未未发生过心脏骤停的发生过心脏骤停的, , 但但有高危有高危人群实施人群实施预防预防三：三： 猝死的防治猝死的防治SCD的

15、治疗的治疗矫正缺血RevascularizationBeta-blocker预防斑块破裂StatinACE inhibitorAspirin稳定自主神经系统Beta-blockerACE inhibitor增加泵功能ACE inhibitorBeta-blocker预防心律失常Beta-blockerAmiodarone终止心律失常ICDsAEDs预防心室重构Aldosterone receptor blockade ACE inhibitorBeta-blockerZipes DP. Circulation. 1998;98:2334-2351.Pitt B. N Engl J Med. 2

16、003;348:1309-1321.慢性心衰用慢性心衰用-blocker的的 研究中的猝死研究中的猝死 382.54.16.6Nebivolol5.2BucindololCarvedilolCarvedilolMetoprololBisoprololBisoprolol药物药物261.87.0CAPRICORN362.23.96.1COPERNICUS412.64.06.6MERIT-HF121.613.415.0BEST372.33.86.1CIBIS I + II442.73.66.3CIBIS IIRRR%ARR%Verum %Plac. %研究研究SENIORS1受体阻滞剂受体阻滞剂2

17、 胺碘酮胺碘酮院外猝死，难治心律失常心肌梗死 ，一级预防心肌梗死， 二级预防ARREST试验试验A Amiodaronemiodarone in out of Hospital in out of Hospital R Resuscitation of esuscitation of ReRefractory fractory S Sustained Ventricularustained Ventricular T TachyarrhythmiasachyarrhythmiasN Eng J Med 1999; 341:871-878N Eng J Med 1999; 341:871-878

18、Peter J. Peter J. KudenchukKudenchuk, etc, etc. .院外猝死，难治心律失常 心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤 持续的或复发的持续的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的标准的ACLS治疗治疗 安慰剂安慰剂 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ARRESTARREST流程图流程图胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效组中对入院存活率的疗效所有患者所有患者 室颤室颤

19、 心脏停搏或心脏停搏或 PEA转成室颤转成室颤ROSC无无ROSC患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂 ARRESTARREST试验结论试验结论胺碘酮用于难治性室颤胺碘酮用于难治性室颤l显著提高患者的入院存活率显著提高患者的入院存活率l在一些亚组中更为有效在一些亚组中更为有效l恢复自主循环后发生低血压恢复自主循环后发生低血压/ /心动过缓的较心动过缓的较多，但属可控制多，但属可控制l对出院时的存活率影响尚有待进一步研究对出院时的存活率影响尚有待进一步研究在电复律无效的心室颤动中在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVE试验试验Amiodar

20、one as compared with Lidocaine for shock-resistant Ventricular fibrillation Dorian P, et alDorian P, et alN Eng J Med, 2002;346(12):884-90N Eng J Med, 2002;346(12):884-90 心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤 持续的或复发的持续的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的标准的ACLS治疗治疗 利多卡因利多卡因 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉

21、搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ALIVEALIVE流程图流程图ALIVEALIVEALIVEALIVE试验结果试验结果试验结果试验结果试验药物对入院存活率的影响试验药物对入院存活率的影响入入院院存存活活率率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE试验结论胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明根据本试验的结果和其他试验累计

22、的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征胺碘酮:一级预防潜在恶性室性心律失常潜在恶性室性心律失常( (心梗后心梗后) ) BASISBASIS-评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室性评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室性 心律失常患者死亡率的影响心律失常患者死亡率的影响, , 胺碘酮组显著胺碘酮组显著降低总降低总 死亡率死亡率61% 61% ，降低心律失常事件发生率，降低心律失常事件发生率 66%66% CAMITCAMIT-心梗后伴随频发室早患者降低需复苏的室颤或心梗后伴随频发室早患者降低需复苏的室颤或心律心律 失常死亡的

23、危险失常死亡的危险48.5%,48.5%,对总死亡率无影响对总死亡率无影响 EMIATEMIAT-对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者降低心律对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者降低心律 失常死亡的危险失常死亡的危险 3535，对总死亡率无影响对总死亡率无影响 心肌梗塞后心律失常心肌梗塞后心律失常研究目的：评估胺碘酮对心梗后伴随频发或反复发作的室性过早搏动患者需 复苏的室颤和心律失常死亡的危险研究设计：随机、双盲、安慰剂对照 的研究研究对象：1202名心梗后6-45天、伴随频发或反复发作的室性过早搏动患者 室性过早搏动(VPDs)至少10个/小时；或室速(VT)至少发作1次 胺碘酮组606 名

24、 安慰剂组596名研究方法：胺碘酮负荷量：10毫克/公斤体重 x 2周 胺碘酮维持量：300-400毫克/天 3-5月，200-300毫克/天 4月， 200毫克/天，每周5-7天 16个月随访时间：2年CAMIAT 研究研究Lancet 1997; 349: 675-82CAMIAT 研究结结 果果胺碘酮降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险48.5%累积的危险随机分组后时间(月)12108642006121824P=0.016疗效分析胺碘酮安慰剂心肌梗塞后心律失常心肌梗塞后心律失常研究目的：评价胺碘酮对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者总死亡率、 心源性死亡率和心律失常死亡率的影响研究设计：

25、随机、双盲、安慰剂对照的研究研究对象：1486名心梗后5-21天、左室射血分数小于等于40的患者随机分成二组：胺碘酮组：743名安慰剂组：743名研究方法：胺碘酮负荷量：800毫克/天14天，然后400毫克/天14周胺碘酮维持量：200毫克/天随访时间：2年EMIAT 研究Lancet 1997; 349: 667-74EMIAT 研究研究结结 果果胺碘酮降低心律失常死亡的危险 35存活概率随机分组后时间(月)1.000.950.900.850.800.7506121824P=0.050胺碘酮安慰剂低剂量胺碘酮显著降低心梗后高危人群心律失常事件的发生率及 死亡率。EMIAT 研究结 论胺碘酮室

26、性心律失常应用进展二级预防二级预防 AVID,MAIDT,CIDS,CASH AVID,MAIDT,CIDS,CASH证实二级预防胺碘酮优于其证实二级预防胺碘酮优于其他药物，但有效率不及他药物，但有效率不及ICDICD（1 1）ICDICD猝死二级预防猝死二级预防3 ICD3 ICD治疗治疗Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.原发性原发性原发性原发性VFVF8%8%TdPTdP13%13%心动过缓心动过缓17%VTVT 62% 62%ICD心律失常性猝死心律失常性猝死的的83%83%均适合均适合ICDICD二级预防

27、二级预防808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二级二级二级预防二级预防一级预防一级预防循证医学的资料：循证医学的资料： ICD二级预防能够降低猝死二级预防能够降低猝死日期试验名称方法临床设计入选人群数量随访期限结 果（死亡率的减少）19961999200220041995199720002000200220012004MADITMUSTTMADIT IIDEFINITEICD与药物AVIDCIDS CASH ICD/胺碘酮MIRACLE-ICDCOMPANIONRCTRCTRCTRCTRCTRCTRCTRCTNRTRCTRCTICD

28、/抗心律失常药物/不治疗ICD/不治疗ICD/不治疗药物/单腔ICD药物ICD /抗心律失常药物ICD/抗心律失常药物ICD/胺碘酮ICD/抗心律失常药物ICD/胺碘酮ICD/ICD+CRTICD/ICD+CRT/DRUGMI，EP检查诱发NSVT或未诱发VTCAD，LVEF40%,EP诱发持续性室速。MI，LVEF30%非缺血性心肌病，LVEF36%OMI后,心脏骤停存活者。VF复苏或症状性持续性VT，并LVEF40%。心梗后猝死存活者：由VF/VT复苏，或未监测的晕厥。由室性心律失常所致猝死的复苏者OMI，EP可诱发持续性VT，胺碘酮无效者用ICD，余用胺碘酮已有VF/VT史，NYHAII

29、-IVLVEF35% 19670412324586010136591987846392.2551.672.422.25354.755.251.662265.6%减少心律失常性猝6.2%223120%2329.5% 二级预防二级预防循证医学的资料证实：循证医学的资料证实：ICD二级预防能够降低猝死二级预防能够降低猝死一级预防一级预防0510152025303540AVIDCIDSCASH药物药物ICD1MADIT: 196 post-MI patients, .35 EF, inducible VT/VF despite procainamide; ICD vs. drugs (74% Amio

30、darone); 2-year survival data.2AVID: 1016 VT/VF patients; ICDs vs. Amiodarone/Sotalol; 3-year survival data.3CIDS: 659 VT/VF; ICDs vs. Amiodarone; 3-year survival data.4 CASH: 346 VF patients; ICDs vs. Amiodarone/Metoprolol; 2-year survival data.% 死亡率死亡率35.9%30.0%24.6%25.0%19.6%12.1%234循证医学的资料证实：循证医

31、学的资料证实：ICD二级预防能够降低猝死二级预防能够降低猝死ICDICD作为一级预防的临床试验：作为一级预防的临床试验： MADITMADIT MADITII MADITII MUSTT MUSTT DEFINITE DEFINITE ICD预防性治疗可预防性治疗可 降低总死亡率和降低总死亡率和 心源性死亡心源性死亡（2 2）ICDICD用于猝死一级预防用于猝死一级预防1. 1.MADITMADIT（MMulticenterulticenter A Automatic utomatic D Defibrillator efibrillator I Implantation mplantatio

32、n T Trialrial）心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验u背 景：资料表明心梗+NSVT者，12个月猝死风险14%，36个月38%u研究时间：1991-1996年u多 中 心：32个中心（美国30个、欧洲2个）u目 的：比较心梗后伴室性心律失常的高危患者预防性 ICD和传统药物治疗对死亡率的影响Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.u前壁急性心梗，3周以上uEF 4周2.LVEF 21岁 n 入选标准：入选标准： n 入入 组：组：12321232例，随机进入例，随机进入ICDICD组和常规药物（组和常规药物（阻滞剂阻滞剂+ +ACEIAC

33、EI）n 随随 访：平均访：平均2323个月个月Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.MADIT-IIMADIT-II结果结果Hazard Ratio=0.69 (p= 0.016)总死亡率降低总死亡率降低31%N= 490N= 742MADIT-IIMADIT-II结果结果Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.ICD常规治疗P = 0.0071.00.90.80.70.60.0生存百分比01234年MADIT-IIMADIT-II结论结论 ICD有效降低心梗伴心衰患者（EF 30%）的总死亡率31% MADIT-

34、II结论使2002年ICD指南中将心梗+EF 30%列为IIa类指证ICDICD降低总死亡率降低总死亡率优于抗心律失常药物优于抗心律失常药物60%60% MUSTT5 5 years54%54%MADIT42 years20%20%CIDS33 years37%37%CASH22 years31%31%AVID13 years0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60% % Mortality ReductionMortality Reduction30%30%MADIT II62 years23%23%SCD-HeFT75 years 一级预防作用高于二级

35、预防一级预防作用高于二级预防一级一级二级二级2006 ACC/AHA/ESC 室性心律失常室性心律失常& SCD 指南指南ICD I类建议:有SCA，VF，或血液动力学不稳定VT，不明原因的晕厥患者的二级预防心梗后40 天， LVEF 30-40%和NYHA II或或III级级患者的SCD预防NYHA II或III级，LVEF 30-35 非缺血心肌病患者的SCD预防由于先天性疾病如长QT综合症， Brugada综合症，肥厚型心肌病和致心律失常右室发育不良(ARVD)有SCA高危患者ICD II类建议: NYHA I级, LVEF 30-35%的缺血和非缺血患者结论结论心肌梗死增加猝死发生率阻制剂降低心肌梗死后死亡率AICD 是预防和治疗心肌梗死后心源性猝死的有效方法。谢谢！