医学思维与创新-2PPT课件

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1、第二章医学思维与学习第二章医学思维与学习 第一节第一节 医学思维概述医学思维概述 第二节第二节 临床医学诊治决策思维临床医学诊治决策思维 第一节医学思维概述第一节医学思维概述（自学为主）（自学为主）一、医学思维的概念一、医学思维的概念二、医学思维的产生与发展二、医学思维的产生与发展三、医学思维的类型及其特征三、医学思维的类型及其特征四、医学思维方法四、医学思维方法调查调查 社区市民对医疗服务评价社区市民对医疗服务评价的思考的思考: : 上海某医科大学对街道居上海某医科大学对街道居民、马路行人和书城顾客共民、马路行人和书城顾客共200200名市民调查结果如下：名市民调查结果如下：优秀优秀9-10

2、9-10分，分，14.9%14.9%；一般一般8-68-6分分,71.8%,71.8%；不满意不满意66分分,13.3%,13.3%； 平均分为平均分为7.177.17分，低于中线（分，低于中线（8 8分）分）8.38.3个百分点，特别对年青医师个百分点，特别对年青医师的临床技能和服务态度反映比较集的临床技能和服务态度反映比较集中。这是群众对医务工作者提出的中。这是群众对医务工作者提出的伦理学评价。伦理学评价。医患关系的认识医患关系的认识 患者基于自己（或其家属）患者基于自己（或其家属）的选择，发出求医行为后，在接的选择，发出求医行为后，在接受医务人员医学诊疗服务时，患受医务人员医学诊疗服务时

3、，患者与医方（医、护、技、管、工）者与医方（医、护、技、管、工）自然形成的、自愿结合的社会人自然形成的、自愿结合的社会人际关系。双方不是对立的，是利际关系。双方不是对立的，是利益的统一体。益的统一体。知情同意权的作用知情同意权的作用 体现对患者的尊重，增加患者对医体现对患者的尊重，增加患者对医师的信任度。师的信任度。 有利于患者理解疾病发生，发展和有利于患者理解疾病发生，发展和转归中的不可预见性和意外性。转归中的不可预见性和意外性。 有利于发挥医患双方在诊疗中的共有利于发挥医患双方在诊疗中的共同监督作用。同监督作用。美国法院对医患关系要素的判断美国法院对医患关系要素的判断 1 1、医疗保健经营

4、者专业或非专业的状态。、医疗保健经营者专业或非专业的状态。未经许可的医疗操作是过失表面证据。未经许可的医疗操作是过失表面证据。 2 2、病人与医疗保健经营者必须存在关系。、病人与医疗保健经营者必须存在关系。 3 3、医疗保健经营者有责任遵循公认的操作、医疗保健经营者有责任遵循公认的操作标准。标准。 4 4、罪责在于违反公认的操作标准。、罪责在于违反公认的操作标准。 5 5、必须存在损害或伤害的结果，即身体的、必须存在损害或伤害的结果，即身体的或心理的。或心理的。 6 6、因果关系，即最近原因，必须存在于损、因果关系，即最近原因，必须存在于损害或伤害和违反公认的操作标准之间。害或伤害和违反公认的

5、操作标准之间。病人就诊的价值思考病人就诊的价值思考医疗技术价值：有效性、先进性、医疗技术价值：有效性、先进性、 经济性、安全性；经济性、安全性；费用支出：直接性、间接性（交通、费用支出：直接性、间接性（交通、 营养、陪护、就医误工等）；营养、陪护、就医误工等）；非费用支出：时间、精神、精力等。非费用支出：时间、精神、精力等。第二节第二节 临床医学诊治决策思维临床医学诊治决策思维一、临床诊断思维一、临床诊断思维二、临床治疗思维二、临床治疗思维三、临床护理思维三、临床护理思维四、临床循证思维四、临床循证思维 案例（案例（早期诊断）早期诊断） 颇有名望的外科教授，平时体颇有名望的外科教授，平时体健，

6、不吃药不打针，经常放弃例行健，不吃药不打针，经常放弃例行体格检查，一天晚饭后腹痛难忍，体格检查，一天晚饭后腹痛难忍，解痉止痛药无效，送急诊，自诉得解痉止痛药无效，送急诊，自诉得了了“肠梗阻肠梗阻”。体检：体检： 腹部膨隆、满腹压痛、腹部膨隆、满腹压痛、肝脏不易触及、肠鸣音几乎消肝脏不易触及、肠鸣音几乎消失。未及腹腔穿刺，出现休克，失。未及腹腔穿刺，出现休克，BPBP，抢救无效。，抢救无效。尸解：尸解： 肝脏有直径肝脏有直径10cm10cm、3cm3cm、2cm2cm三个肿块，边缘不清，中央三个肿块，边缘不清，中央坏死出血，穿破肝包膜，形成坏死出血，穿破肝包膜，形成急性腹水，病理切片为肝细胞急性

7、腹水，病理切片为肝细胞性肝癌。性肝癌。一一 、临床诊断思维、临床诊断思维( (一一) )诊断概念诊断概念 诊断是通过疾病的症状、体诊断是通过疾病的症状、体征和其它表现的分析识别疾病。征和其它表现的分析识别疾病。诊断学是研究认识疾病的基本理诊断学是研究认识疾病的基本理论及方法的学科。论及方法的学科。( (二二) )诊断的形成诊断的形成 诊诊断断疾疾病病的的过过程程包包括括感感性性认认识识、理理性性认认识识和和验验证证认认识识三三个个阶阶段段。前前二二者者就就是是由由实实践践到到认认识识，后后者者是是再再由由认认识识到到实实践践。它它应应该该同同时时考考虑虑医医学学科科学学的的价价值值和和患患者者

8、的经济价值。的经济价值。诊断疾病的具体步骤是：诊断疾病的具体步骤是：(1)(1)详详问问病病史史：病病史史主主要要包包括括：主主诉诉、现现病病史史、既既往往史史、家家族族史史、传传染染病病史史、婚婚姻姻史史、女女性性的的月月经经史、孕产史等。史、孕产史等。(2)(2)体格检查：体格检查： 对患者进行全面系统的体格对患者进行全面系统的体格检查，所获取的阳性体征是疾检查，所获取的阳性体征是疾病的客观表现，对诊断有重要病的客观表现，对诊断有重要价值。即使是阴性体征，也是价值。即使是阴性体征，也是确诊的重要反证确诊的重要反证。(3)辅助检测：辅助检测： 进一步获取诊断资料。进一步获取诊断资料。 对诊断

9、具有重要参考价值。对诊断具有重要参考价值。 有些检查结果有助于确诊。有些检查结果有助于确诊。(4)(4)印印象象诊诊断断：依依据据病病史史、体体检检和和辅辅助助检检查查所所收收集集的的资资料料，进进行行辩辩证证分分析析、综综合合、归归纳纳、演演绎绎等等逻逻辑辑思思维维，形形成成对对疾疾病本质的初步认识。病本质的初步认识。(5)(5)假假设设诊诊断断：在在印印象象诊诊断断的的基基础础上上，制制订订一一个个可可行行的的治治疗疗方方案案，加加以以治治疗疗。如如果果病病情情好好转转或或痊痊愈愈，证证明明诊诊断断可可以以确确立立。否否则则，诊诊断断可可能能有有误。进一步做特殊检查。误。进一步做特殊检查。

10、(6)最最后后诊诊断断：通通过过以以上上步步骤骤，仍仍不不能能确确立立诊诊断断，可可进进行行病病理理活活检检或或手手术术探探查查。若若患患者者已已经经死死亡亡，争争取取尸尸检检，以以确确定定最最后后诊断。诊断。( (三三) )诊断术的发展诊断术的发展(1)检体诊断：检体诊断： 有有中中医医的的望望、闻闻、问问、切切和西医的视、触、叩、听。和西医的视、触、叩、听。(2)(2)试验诊断试验诊断： 包包括括：血血、尿尿、便便、痰痰、胃胃及及十十二二指指肠肠液液、脑脑脊脊液液、前前列列腺腺液液、精精液液及及某某些些病病理理穿穿刺刺液液常常规规检检查查和和特特殊殊检检查查；肝肝、肾肾、内内分分泌泌及及免

11、免疫疫功功能能的的检检测测；染染色色体体、遗遗传传基因的检查等等。基因的检查等等。(3)(3)仪器诊断仪器诊断： 如如心心电电图图、心心音音图图、肺肺功功能能、肌肌电电图图、脑脑电电图图及及各各种种内内窥窥镜镜检检测测、X X线线诊诊断断、CTCT诊诊断断、磁磁共共振振扫扫描描诊诊断断、正正电电子子发发射射断断层层技技术术、同同位位素素诊诊断断、超超声声诊诊断断等等。等等。(4)试疗诊断试疗诊断： 在在临临床床实实践践中中，有有时时用用多多种种诊诊断断方方法法仍仍难难确确诊诊，可可对对可可疑疑疾疾病病予予以以相相应应的的疗疗法法进进行行治治疗疗，如如有有显显著著疗疗效效，即即可可确定诊断。确定

12、诊断。(5)病理诊断病理诊断： 病病理理诊诊断断包包括括活活体体病病理理诊诊断断和和尸尸体体病病理理诊诊断断，病病理理诊诊断断在在临临床床诊诊断断中中占占有有极极重重要要的的位位置置，一一般般多多以以此此作作为为最最后后确确诊诊。而而其其他他众众多多的的诊诊断断结结果果，多多为为参参考诊断。考诊断。( (四四) )诊断思维失误诊断思维失误1、先入为主先入为主2、只看表面只看表面3、经验主义经验主义4、片面局限片面局限案例（治疗技术案例（治疗技术I I） 中中等等规规模模医医院院患患者者，男男性性，6464岁，岁， 转移性腹痛转移性腹痛6 6小时伴恶心呕吐，小时伴恶心呕吐， WBCWBC 数数1

13、2000 /mm12000 /mm3 3，急性阑尾，急性阑尾 手术，术后二天内无大不适，手术，术后二天内无大不适， T: T: 37.5, 37.5, P: P: 84/84/分分 。 第第三三天天，诉诉腹腹胀胀，恶恶心心，BPBP，HRHR，腹腹部部膨膨隆隆，X X线线示示腹腹腔腔游游离离气气体体，腹腹穿穿血血性性腹腹水水，未未等等剖剖腹腹探探查查，休休 克克 ， 抢抢 救救 无无 效效 而而 死死 亡亡 。 回顾手术回顾手术： 主治大夫主刀，助手为实主治大夫主刀，助手为实 习习医医生生，剪剪线线用用尖尖头头直直剪剪。 分析分析： 术后并发腹膜炎：断端问题术后并发腹膜炎：断端问题？ 损伤肠道

14、？损伤其它脏器？损伤肠道？损伤其它脏器？尸解尸解： 回肠穿孔，医源性损伤回肠穿孔，医源性损伤二、临床治疗思维二、临床治疗思维( (一一) )疾病治疗的涵义疾病治疗的涵义 临床治疗方案的确定，是一个临床治疗方案的确定，是一个 实践、认识、再实践、再认识实践、认识、再实践、再认识 不断循环的往复，不断提高认不断循环的往复，不断提高认 识接近病人实际情况的心理识接近病人实际情况的心理 过程，同样具双重价值的权衡。过程，同样具双重价值的权衡。(二二)疾病治疗的方法疾病治疗的方法1.按医学体系分按医学体系分 (1)(1)传统医学疗法传统医学疗法 (2)(2)现代医学疗法现代医学疗法 2.按治疗对象分按治

15、疗对象分(1)(1)男男 科科 (2)(2)妇产科妇产科 (3)(3)儿儿 科科 (4)(4)老年科老年科 (5)(5)内内 科科 (6)(6)外外 科科 3.3.按疾病部位分按疾病部位分神经系统疾病；神经系统疾病；精神系统疾病精神系统疾病内分泌系统疾病；内分泌系统疾病；运动系统疾运动系统疾病；病；呼吸系统疾病；呼吸系统疾病；消化系统消化系统疾病；疾病；血液系统疾病；血液系统疾病；循环系统疾病；循环系统疾病；泌尿系统泌尿系统疾病；疾病；口腔系统疾病；口腔系统疾病；感感官官系系统统疾疾病病；免免疫疫系系统统疾疾病病；皮肤系统疾病。皮肤系统疾病。4.按治疗手段分按治疗手段分药物疗法；药物疗法；手术

16、疗法；手术疗法；针灸针灸疗法；疗法；按摩疗法；按摩疗法；心理疗法；心理疗法；生理疗法；生理疗法；物理疗法；物理疗法；食物食物疗法；疗法；营养疗法；营养疗法；气功疗法。气功疗法。（三）治疗性医源性疾病的预防（三）治疗性医源性疾病的预防 1.1.不断提高诊疗水平不断提高诊疗水平2.2.对诊断不明者应更慎重对诊断不明者应更慎重3.3.力争彻底治疗力争彻底治疗4.4.防治本身疾病防治本身疾病5.5.医护要认真负责医护要认真负责 6.6.提高患者认识提高患者认识案例（治疗技术案例（治疗技术IIII） 男性，男性，5252岁，拟诊肺岁，拟诊肺CaCa，准，准备手术。术前一天早上静脉滴备手术。术前一天早上静

17、脉滴注注5%5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水1000ml1000ml，1010时时半左右输液滴完，家属通知护半左右输液滴完，家属通知护士，护士匆匆换上另一瓶盐水。士，护士匆匆换上另一瓶盐水。 1010分钟后，病人出现烦躁，分钟后，病人出现烦躁，呼吸困难，颜面青紫，全身抽呼吸困难，颜面青紫，全身抽搐，随即昏迷，抢救无效，呼搐，随即昏迷，抢救无效，呼吸心跳停止吸心跳停止 尸解：明确死因尸解：明确死因 脑表面大小血管血流像串脑表面大小血管血流像串珠，断断续续；向心包腔注满珠，断断续续；向心包腔注满清水，用尖刀轻捅右心，无数清水，用尖刀轻捅右心，无数气泡溢出水面。气泡溢出水面。 病理诊断：病理诊断： 1 1、

18、内脏（心、肺、脑、肠）血管、内脏（心、肺、脑、肠）血管空气栓塞。空气栓塞。 2 2、右肺上叶支气管鳞形细胞、右肺上叶支气管鳞形细胞CaCa，IIII级。级。 3 3、两肺淤血水肿。、两肺淤血水肿。三三 临床护理思维临床护理思维( (一一) )护理的意义护理的意义 在在临临床床医医学学中中，护护理理（nursingnursing）是是指指健健康康者者对对患患者者的的生生活活照照顾顾和和简简单单的的常常规规治治疗疗或或急急症症处处理理，所所以以，护护理理既有生活护理也有医疗护理。既有生活护理也有医疗护理。 俗俗话话说说：“三三分分治治病病，七七分分养养。”( (二二) )护理的类型护理的类型1.1

19、.家庭护理：由家人进行生活和家庭护理：由家人进行生活和医疗护理。医疗护理。2.2.园所护理：这里所以说的园所护理：这里所以说的 “ “园所园所”是指幼儿园、托儿所。是指幼儿园、托儿所。3 3医医院院护护理理：患患者者住住入入医医院院时时，由由专专职护理人员护理。职护理人员护理。 （1）特特级级护护理理：对对病病情情危危重重或或需需要要随随时时抢抢救救的的患患者者，有有专专人人护护理理，昼昼夜夜严严密密观观察察患患者者病病情情的的变变化化，如如神神色色、气气息息、舌舌、脉脉、二二便便、体体温温、血血压压、心律等的改变。心律等的改变。（2 2）一一级级护护理理：对对不不需需要要抢抢救救的的重重病病

20、患患者者，给给予予一一级级护护理理。这这类类患患者者要要严严格格卧卧床床休休息息，严严密密观观察察病病情情变变化化，注注意意血血压压、脉搏及呼吸的改变。脉搏及呼吸的改变。（3 3）二二级级护护理理：饮饮食食起起居居有有一一定定困困难难的的患患者者，不不必必绝绝对对卧卧床床，可可行行二二级级护护理理。二二级级护护理理除除按按医医嘱嘱及及时时治治疗疗外外，在在生生活活上上给给予必要的协助。予必要的协助。 （4 4）三三级级护护理理：对对于于病病情情较较轻轻，生生活活可可以以自自理理的的患患者者，可可行行三三级护理。级护理。4 4康康复复护护理理：一一些些急急性性病病治治愈愈恢恢复复期期及及慢慢性性

21、病病的的患患者者，以住入康复医院疗养为宜。以住入康复医院疗养为宜。 5 5急急救救护护理理：这这指指患患者者在在家家庭庭或或公公共共场场所所急急性性发发病病时时，由由家家人人或或路路人人给给予予临临时时的的治治疗疗护护理理。如如冠冠心心病病患患者者，心心绞绞痛痛发发作作，平平卧卧休休息息，含含化化硝硝酸酸甘甘油油片片，症症状状缓缓解后送医院解后送医院( (三三) )护理失败原因护理失败原因1.1.家庭护理失误原因家庭护理失误原因(1)(1)缺乏医护知识缺乏医护知识(2)(2)粗心大意粗心大意 (3)(3)失去耐心失去耐心 2 2医院护理失误原因医院护理失误原因(1)(1)缺乏职业道德缺乏职业道

22、德 (2)(2)护理工作失职护理工作失职 (3)(3)护理技术不精护理技术不精 (4)(4)违反操作规程违反操作规程 (5)(5)执行医嘱不力执行医嘱不力 (6)(6)忽视心理护理忽视心理护理(7)(7)护理管理混乱护理管理混乱 (8)(8)观察病情粗心观察病情粗心 案例（预后估计）案例（预后估计） 国内著名泌尿外科，男性肾结国内著名泌尿外科，男性肾结石患者，体格魁梧，左肾结石堵塞石患者，体格魁梧，左肾结石堵塞肾盂肾盏而丧失功能切除术后，三肾盂肾盏而丧失功能切除术后，三天恢复，喝流汁稀饭，大夫嘱下床天恢复，喝流汁稀饭，大夫嘱下床走动，诉伤口疼痛无力气。走动，诉伤口疼痛无力气。 术后五天，开始和

23、邻床病人术后五天，开始和邻床病人说笑，坐起取杯，人倒床上抽搐，说笑，坐起取杯，人倒床上抽搐，极度痛苦，烦燥喘气，呼之不应，极度痛苦，烦燥喘气，呼之不应，经抢救无效，心跳停止。经抢救无效，心跳停止。尸解尸解： 肺肺A A和部分心室输出道塞满血块，和部分心室输出道塞满血块，下腔下腔V V和右肾和右肾V V内膜光滑，左肾内膜光滑，左肾V V残残端内膜粗糙面上有残留小血块，即端内膜粗糙面上有残留小血块，即为肺为肺A A血栓栓子的根源。血栓栓子的根源。 死亡原因：死亡原因： 肺肺A A栓塞导致血流循环衰竭栓塞导致血流循环衰竭提示：提示： 一般病人术后一、二天该一般病人术后一、二天该 下床走动。下床走动。

24、四、临床循证思维四、临床循证思维（一）基本涵义（一）基本涵义 循证医学（循证医学（evidence-based evidence-based medicine, EBMmedicine, EBM）是遵循政局的临床医学。）是遵循政局的临床医学。其核心思想是医疗决策应建立在新近最其核心思想是医疗决策应建立在新近最佳临床科学研究证据，以达到临床医疗佳临床科学研究证据，以达到临床医疗决策的科学化。决策的科学化。（二）参与因素（二）参与因素 证据证据1 1、病人资料、病人资料2 2、基础、临床、基础、临床、流行病学研究流行病学研究3 3、随机对照试验、随机对照试验4 4、系统综述、系统综述病人病人/ /

25、医生因素医生因素（1 1）文化信仰）文化信仰（2 2）个人的价）个人的价值值外部的规定和限制外部的规定和限制1 1、政策法律、政策法律2 2、社会标准、社会标准3 3、时间、时间4 4、医药费报销、医药费报销知知识识临床临床决策决策指南指南伦理伦理道德道德（三）实践方法（三）实践方法1、确定拟弄清楚的临床问题、确定拟弄清楚的临床问题2、检索有关的医学文献、检索有关的医学文献3、严格的文献评价、严格的文献评价4、应用最佳成果于临床决策、应用最佳成果于临床决策5、通过实践，提高学术水平、通过实践，提高学术水平I 疑难疑难 重要重要 发展发展 提高提高II 关关键词 期刊期刊检索系索系统 电子子检索系索系统III 真实性真实性 可靠性可靠性 适用性适用性IV 肯定最佳证据：临床应用肯定最佳证据：临床应用 无效或有害：停止无效或有害：停止/废弃废弃临床应用临床应用 难定的证据：提供进一步研究难定的证据：提供进一步研究 V 终身继续教育终身继续教育 前后比较评价前后比较评价 提高临床水平提高临床水平下次讲课内容下次讲课内容请预习第三章请预习第三章 创造性思维创造性思维