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1、病例讨论安徽中医药大学神经病学研究所附属医院一病区一病区一.病史特点1.患者，男性，30岁，淮南市人，农民。因“腰痛5年余，加重伴双下肢无力2年”于2012年3月26日入院。2.2004年双手抖动（震颤？肌阵挛？）2007年腰痛2008年出现双下肢无力，疲劳不耐受，后渐进性加重，并出现面部及全身“肌跳”（束颤，提示延脊髓前角的神经源性损害）2012年1月左右出现双上肢无力（近端为主）。病程中无肢体异麻钝木、疼痛，无吞咽困难、言语不清，大小便正常3.既往史：高血压病史5年，治疗不规则。4.家族史：母亲及兄弟姐妹4人（2女2男），均有高血压、高脂血症史，母亲有脑梗死病史。大姨妈及其儿子有脑出血病史
2、。患者家族性高血压病史干扰诊断思路，但与本次病史不一定有直接关联4.查体：血压150/95mmHg神经系统检查：舌肌轻度萎缩、震颤，双侧掌颌反射（+），腱反射（+-），双上肢肩关节、肘关节肌力4+，握力5，双下肢髋关节肌力4，膝关节肌力4+，踝关节及足背屈、跖屈肌力5-（肌力轻度减（肌力轻度减退，近端为主），退，近端为主），鸭步，Gowers征（+）。双侧肩甲带肌肉欠饱满，双侧臀大肌、大腿肌肉萎缩较为明显（肢带肌和下肢近端肌萎缩）。5.辅助检查：o影像学检查：影像学检查：2012-3-26腰椎MRI:腰椎管狭窄，L5/S1椎间盘突出，腰椎生理曲度平直。2012-3-29颈椎MRI：C3/4.C
3、4/5，C5/6，C6/7椎间盘轻度突出，颈椎轻度退行性改变。2012-4-17右膝关节MRI：右膝内侧半月板后角损伤，关节腔少量积液。o实验室检查：实验室检查：肌酸激酶(CK)：395U/L甘油三酯：3.73mmol/l，总胆固醇：5.34mmol/lo神经电生理检查：神经电生理检查：肌电图：MCV、SCV正常，巨大电位5.0-8.0mv（时限延长、波幅增高提示神经源性损害、脊髓前角损害）o肌肉活检病理报告肌肉活检病理报告：右侧腓肠肌活检：骨骼肌萎缩，部分肌纤维肥大，在肥大的肌纤维中细胞变性伴脂褐素沉积（非特异性，脂褐素为衰老素。多见于神经变性性疾病、退行性疾病）。二.定位定性诊断1.定位：
4、1.肌力减退、腱反射减弱、肌萎缩下运动神经元2.舌肌萎缩、纤颤，面部及躯干多部位肌肉束颤皮质延髓核及核以下损害下运动神经元3.掌颌反射（+）前额叶释放或双侧皮质脑干束损害上运动神经元？综合以上定位：下运动神经元损害为主（脊髓前角病变）2.定性诊断青年男性，起病隐袭，慢性病程，渐进性发展，以双下青年男性，起病隐袭，慢性病程，渐进性发展，以双下肢近端肌对称性进行性无力，逐渐累及双上肢和舌肌，肢近端肌对称性进行性无力，逐渐累及双上肢和舌肌，同时有同时有颈腰椎等多骨关节损害，肌酶轻度升高，血颈腰椎等多骨关节损害，肌酶轻度升高，血脂异常，家族性高血压病史。脂异常，家族性高血压病史。 否认有外伤、中毒、感
5、染病史，根据病程排除肿瘤性，否认有外伤、中毒、感染病史，根据病程排除肿瘤性，故定性：故定性：（1）遗传变性性（肌病，运动神经元病，线粒体脑肌病）遗传变性性（肌病，运动神经元病，线粒体脑肌病）（2）血管性（青年期发病、或并有遗传病史的脑血管病）血管性（青年期发病、或并有遗传病史的脑血管病）肯尼迪病肯尼迪病(Kennedydisease,KD)又称脊髓延髓肌肉萎缩症(spinalandbulbarmuscularatrophy，SBMA)是一种遗传性神经系统变性疾病，由雄激素受体(androgenreceptor，AR)基因第一外显子CAG重复序列异常扩增所致，属于X连锁隐性遗传。下运动神经元、感
6、觉神经和内分泌系统均可受累。三.定因诊断临床特征：（1）男性成年起病，缓慢进展，首发症状多见下肢近端无力，逐渐进展至双上肢及舌肌。体检以下运动神经元体征为主，可见轻度的肌肉萎缩、束颤，肌力轻度减退，肢体近端更明显，腱反射减弱或消失。（2）男性乳房发育、性功能障碍、不育等不完全性雄激素缺乏症状，部分患者血清雄激素水平均正常，说明雄激素功能减退并不是由雄激素分泌不足导致的，而可能与AR的功能异常有关。(3)部分患者存在感觉异常、肢体震颤、轻度认知功能减退等非特异症状。(4)可伴有糖尿病、高脂血症、睾酮升高等内分泌疾病，血清CK水平轻度增高。(5)肌电图提示神经源性损害，部分患者可有感觉神经受损，脑
7、干听觉诱发电位或视觉诱发电位异常(证实存在上运动神经元损害)，肌肉活体组织检查显示脱髓鞘为主的中重度肌萎缩，有髓纤维数目减少；(6)基因确诊为“金标准”，即AR基因的第一个外显子CAG重复次数为大于40个。患者临床症状、体征及辅助检查均符合该病表现，尚需完善基因检测进一步诊断。强直性肌营养不良症o强直性肌营养不良症(Myotonicdystrophy，DM)是常染色体显性遗传性疾病。可累及多系统引起肌肉萎缩无力、白内障、胰岛素抵抗、睾丸萎缩、心脏传导减慢等。临床表现呈多样化，但骨骼肌萎缩、无力及强直是其最主要的表现。肌萎缩无力以面肌、颈肌及四肢远端肌肉为主，具有DM的典型外貌特征如斧状头、秃发
8、、鹅颈等。o其主要肌肉病理特征是I型纤维萎缩、肌膜核链形成、肌膜下肌浆块和环形纤维，肌电图表现是肌源性损害并强直电位发放。o支持点：患者骨骼肌可疑强直表现（寒冷时加重），存在可能的胰岛素抵抗（患者血脂异常，但资料未提供血糖、体重等结果），DM2型可合并脑损害，表现为侧脑室扩大、侧脑室旁及半卵圆中心、颞叶异常信号，但临床资料未提供颅脑影像学。o不支持点：患者肌萎缩无力以近端为主，无白内障、睾丸萎缩、心脏传导减慢等，且肌电图和肌活检不符合，肢带型肌营养不良症o肢带型肌营养不良症(limb-girdlemuscularystrophy,LGMD)。是一组具有高度遗传异质性、表型异质性的常染色体遗传性
9、肌病。诊断依据：（1）临床表现，缓慢进行性加重的对称性肌肉无力和萎缩，首发症状多为骨盆带肌肉萎缩及下肢近端无力，可伴腓肠肌假性肥大，逐渐发生肩胛带肌萎缩，头面颈部肌肉一般不受累。（2）遗传方式主要为常染色体显性或隐性遗传，散发病例也较多见；（3）血清酶明显升高；（4）肌电图呈肌源性该病，神经传导速度正常；（5）组织学特征为进行性的肌纤维坏死、再生和脂肪及结缔组织增生，肌肉无异常代谢产物堆积。目前LGMD的确诊主要依靠详细的家族史、血清酶测定、肌活检及肌电图检查。o支持点：患者累及肢体近端肌肉、肌酶升高。o不支持点：患者累及舌肌，肌电图及肌活检均不符合。CARASILoCARASIL是常染色体隐
10、性遗传性脑动脉病及动脉硬化伴皮质下梗死及白质脑的简称，也称青年发病的Binswanger样白质脑病伴秃头和腰痛。o脑病出现较早，多见于2040岁，1020岁即出现脱发，在脑症状前后出现腰痛。脑病症状主要表现为痴呆、锥体束征、锥体外系症状和假性延髓麻痹等。oMRI检查，T2WI可见大脑白质广泛高信号，基底核、脑桥及大脑脚常可见小的散在高信号。o支持点：青年期发病，早期有腰痛不适、掌颌反射阳性。o不支持点：患者无脱发、锥体束、脑病等症状，希望提供CMRI检查。线粒体脑肌病o线粒体脑肌病(mitochondrialencephalomyopathies)o是由于线粒体DNA(mitochondria
11、lDNA，mtDNA)突变，或核基因或核DNA(nuclearDNA，nDNA)改变所致的线粒体呼吸链功能障碍的一组疾病，该组疾病累及身体多种系统。需高能量供应的器官最易受累，如中枢神经系统和骨骼肌，其次为心、胃肠道、肝、肾等器官。o表现为以四肢近端为主的肌无力伴运动耐受不能，肌无力进展非常缓慢。o肌电图：肌电图：多数呈肌源性损害特征o肌活检：肌活检：冰冻切片以改良的Gomori三色染色，在肌膜下或肌纤维内可见不规则红色颗粒状改变，称破碎红纤维（RRF），系异常线粒体堆积的一种表现。在电镜下可见线粒体数量增多，形态不一，有巨大线粒体，线粒体嵴排列紊乱，线粒体内可见结晶状板层状包涵体并有大量脂滴
12、及糖原颗粒堆积。o支持点：可疑的疲劳不耐受、肌萎缩等临床表现。o不支持点：无其他系统受累临床表现，肌电图和肌活检不支持。o无颅脑影像学提供，无血乳酸、丙酮酸最小运动量试验进行性脊肌萎缩IV型o进行性脊肌萎缩是脊髓前角变性病变，临床仅出现下运动神经元受损症状、体征。大多为遗传性，根据其起病年龄、肌无力类型、进展速度及遗传方式不同而被分为不同类型。o成人近端型脊肌萎缩症，型SMA，临床上以四肢近端肌萎缩无力为主要表现。o常见首发症状为双上肢远端肌肉萎缩、无力，逐渐累及前臂、上臂和肩部肌群，少数病例肌萎缩从下肢开始。受累肌肉萎缩明显，肌张力减低，可见肌束颤动，腱反射减弱，病理征阴性。不累及延髓支配肌，感觉和括约肌功能一般无障碍。o肌电图呈典型神经源性改变。肌肉活检无特异性，早期为神经源性肌萎缩，晚期在光镜下与肌源性肌萎缩不易鉴别。o支持点：成人期发病，四肢肌力减退，束颤，肌电图神经源性损害。o不支持点：患者存在舌肌萎缩，肌萎缩以近端为主，远端不明显，掌颌反射（+）。诊断与鉴别诊断o1.诊断：肯尼迪病o2.鉴别诊断：强直性肌营养不良症肢带型肌营养不良症CARASIL线粒体脑肌病进行性脊肌萎缩IV型建议病史资料进一步提供：血糖、颅脑影像学、基因检查等结果。
