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1、原发性高血压原发性高血压概述病因及发病机制病理临床表现及并发症临床类型实验室检查诊断和鉴别诊断高血压水平和分级危险度的分层治疗治疗广东医学院附院广东医学院附院 陈建英陈建英概述高血压高血压（ Hypertension ）是以体循环动脉是以体循环动脉 压升高为主要表现的临床综合症压升高为主要表现的临床综合症。高高血血压压 原发性高血（原发性高血（Essential Essential HypertensionHypertension高血压病高血压病) )继发性高血压继发性高血压(secondary (secondary hypertension)hypertension)在高血压患者中原发性高血
2、压占在高血压患者中原发性高血压占 95%95%以以 上，继发性高血压不足上，继发性高血压不足5%5%。概述 原发性高血压的病因不明，目前认为是在一定的原发性高血压的病因不明，目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素（包括血压调节异遗传背景下由于多种后天因素（包括血压调节异常、常、RASRAS异常、高钠、精神神经因素、血管内皮异常、高钠、精神神经因素、血管内皮功能异常、胰岛素抵抗、肥胖、吸烟、大量饮酒功能异常、胰岛素抵抗、肥胖、吸烟、大量饮酒等）使血压的正常调节机制失代偿所致。等）使血压的正常调节机制失代偿所致。 高血压病是世界上历史悠久、流行最广、危害最高血压病是世界上历史悠久、流行最广、
3、危害最重、隐蔽最深的一种十分常见的心血管病。高血重、隐蔽最深的一种十分常见的心血管病。高血压和动脉硬化是引起人类心脑血管病的罪魁祸首。压和动脉硬化是引起人类心脑血管病的罪魁祸首。血管紧张素原血管紧张素原肾肾素素ATIAT II收缩血管收缩血管 醛固酮醛固酮外周阻力外周阻力钠潴留钠潴留高血压高血压ACE交感交感神经神经活动活动增强增强儿茶儿茶酚胺酚胺释放释放增加增加内皮功能异常内皮功能异常NO、PGIET-1、ATII胰胰岛岛素素抵抵抗抗钠、肥胖、钠、肥胖、吸烟、低钙吸烟、低钙高高血血压压发发病病机机制制病理 心 脑 肾 视网膜心脏扩大脑出血肾萎缩视网膜小动脉硬化狭窄临床表现及并发症v一般表现一
4、般表现早期可无症状，或可有头痛、头晕、早期可无症状，或可有头痛、头晕、耳鸣、失眠等。耳鸣、失眠等。晚期常出现心、脑、肾等重要器官晚期常出现心、脑、肾等重要器官受损或功能障碍。受损或功能障碍。v体征：体征：v并发症（见下图）并发症（见下图）靶器官损害及与高血压有关的临床状况（表2）心血管病的危险因素心血管病的危险因素(表表3)临床特殊类型恶性高血压恶性高血压l1%5%中、重度高血压可发展为恶性中、重度高血压可发展为恶性高血压。高血压。l发病急骤，多见于中、青年。发病急骤，多见于中、青年。l血压显著升高，舒张压持续血压显著升高，舒张压持续130mmHg.l头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视头痛、视
5、力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿。乳头水肿。l蛋白尿、血尿、管型尿及肾功能衰竭。蛋白尿、血尿、管型尿及肾功能衰竭。l进展迅速，可死于脑卒中、心力衰竭及进展迅速，可死于脑卒中、心力衰竭及肾功能衰竭。肾功能衰竭。老年高血压的特点6060岁的高血压即为老年高血压。岁的高血压即为老年高血压。50%50%以上为单纯收缩期高血压。以上为单纯收缩期高血压。部分有中年时的高血压延续而来，属混部分有中年时的高血压延续而来，属混合性高血压。合性高血压。常有不同程度的靶器官损害，如：脑卒常有不同程度的靶器官损害，如：脑卒中、心力衰竭、心肌梗塞和肾功能衰竭。中、心力衰竭、心肌梗塞和肾功能衰竭。易造成血压波动及体位性
6、低血压，尤其易造成血压波动及体位性低血压，尤其服用降压药物时。服用降压药物时。高血压的急重症高血压的急重症高血压危象和高血压脑病高血压危象和高血压脑病l高血压危象：血压明显升高，表现头痛、高血压危象：血压明显升高，表现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等，重者可出现心绞痛、急及视力模糊等，重者可出现心绞痛、急性左心衰竭（肺水肿）或高血压脑病。性左心衰竭（肺水肿）或高血压脑病。发作一般历时短暂，控制血压后可迅速发作一般历时短暂，控制血压后可迅速好转，但易复发。好转，但易复发。l高血压脑病：高血压病人发生急性脑循高血压脑病：高血压病人发生急性脑循环
7、障碍，引起脑水肿和颅内压升高产生环障碍，引起脑水肿和颅内压升高产生的临床征象。临床表现为头痛、神志改的临床征象。临床表现为头痛、神志改变、烦躁、意识模糊，严重可出现抽搐、变、烦躁、意识模糊，严重可出现抽搐、昏迷。昏迷。实验室检查 血尿常规，肾功能、血尿酸、脂质、血尿常规，肾功能、血尿酸、脂质、糖、电解质、糖、电解质、心电图、心脏相和眼底检查。心电图、心脏相和眼底检查。动态血压动态血压 可用于：可用于：1 1、诊断、诊断“白大白大衣性高血压衣性高血压” ” ；2 2、判断高血压严重程度；、判断高血压严重程度；3 3、指导治疗；、指导治疗；4 4诊断发作性高血压或低血诊断发作性高血压或低血压。压。
8、对继发性高血压的鉴别诊断，需对继发性高血压的鉴别诊断，需作相应检查作相应检查诊断和鉴别诊断高高血血压压？危险度？危险度？靶器官损害？靶器官损害？肾实质病变？肾实质病变？ 主动脉狭窄？主动脉狭窄？ 肾动脉狭窄？肾动脉狭窄？ 库欣综合征？库欣综合征？ 嗜铬细胞瘤？嗜铬细胞瘤？原发性醛固酮增多症？原发性醛固酮增多症？临床思路：临床思路：原发性高血压？继发性高血压？类别类别 收缩压收缩压(mmHg) (mmHg) 舒张压舒张压（mmHgmmHg）正常血压正常血压 139 89139 891 1级高血压（轻度级高血压（轻度) 140159 9099) 140159 9099 亚组：临界高血压亚组：临界高
9、血压 140149 9094140149 90942 2级高血压（中度级高血压（中度) 160179 100109) 160179 1001093 3级高血压（重度级高血压（重度) 180 110 ) 180 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 9090 亚组亚组: :临界收缩期高血压临界收缩期高血压 140149 140149 9090原发性高血压的水平和分级原发性高血压的水平和分级 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。危险度的分层（表危险度的分层（表4）原发性高血压的严重程度并不单纯与血压升高
10、的原发性高血压的严重程度并不单纯与血压升高的水平有关，必须结合患者总的心血管疾病危险因水平有关，必须结合患者总的心血管疾病危险因素及合并的靶器官损害作全面的评价。素及合并的靶器官损害作全面的评价。其他危险因素和病史其他危险因素和病史 血压（血压（mmHg） 1级级 2级级 3级级I 无无其他危险因素其他危险因素 低危低危 中危中危 高危高危II 1-2危险因素危险因素 中危中危 中危中危 极高危极高危III 3个危险因素个危险因素 高危高危 高危高危 极高危极高危 或或TOD或糖尿病或糖尿病IV 心脑肾血管并发症心脑肾血管并发症 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危治疗治疗治疗目标治疗目标
11、：降低血压致正常水平；防止或减降低血压致正常水平；防止或减少心脑血管及肾脏并发症，降低病死率和病少心脑血管及肾脏并发症，降低病死率和病残率。残率。v非药物治疗：非药物治疗： 适用于各级高血压患者，适用于各级高血压患者，为一级高血压的主要治疗（如无糖尿病、为一级高血压的主要治疗（如无糖尿病、靶器官损害靶器官损害）合理膳食合理膳食 减轻体重减轻体重运动运动 其他其他v降压药物治疗降压药物治疗利尿利尿剂剂 ： 氢氯噻嗪、安体舒通、氢氯噻嗪、安体舒通、速尿速尿 适用于轻、中度高血压，尤其老适用于轻、中度高血压，尤其老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压。血压。 慎用于糖尿病
12、、高脂血症、痛风。慎用于糖尿病、高脂血症、痛风。治治 疗疗血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACE inhibitors） 卡托普利卡托普利 （克甫定）、依那普利、（克甫定）、依那普利、贝那普利（洛丁新）、贝那普利（洛丁新）、 适用于各种程度高血压，尤其伴有心适用于各种程度高血压，尤其伴有心衰、左室肥大、心肌梗塞糖尿病肾病。衰、左室肥大、心肌梗塞糖尿病肾病。 禁用于高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭禁用于高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄。窄。治治 疗疗血管紧张素血管紧张素II受体阻制剂受体阻制剂（ARB）：）： 氯沙氯沙 坦、缬沙坦、厄坦、缬沙坦、厄贝沙坦贝沙坦 适应证与适应证与ACEACE
13、抑制剂一样抑制剂一样治治 疗疗钙通道阻制剂钙通道阻制剂（CCB） 硝苯地平硝苯地平（长效心痛定、拜新同）、氨氯地（长效心痛定、拜新同）、氨氯地平（洛活喜）、尼卡地平平（洛活喜）、尼卡地平 适用于中重度高血压，尤适用适用于中重度高血压，尤适用于老年人收缩期高血压。于老年人收缩期高血压。 短作用制剂如心痛定不宜作为短作用制剂如心痛定不宜作为长期治疗药物应用。长期治疗药物应用。治治 疗疗受体阻制剂受体阻制剂 美多心安（美托洛尔）、心得安、比索洛尔 适用于轻、中度高血压，尤其是合适用于轻、中度高血压，尤其是合并心率快、心绞痛、心肌梗塞。并心率快、心绞痛、心肌梗塞。 不宜用于：心衰、支气管哮喘、病不宜用
14、于：心衰、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞。态窦房结综合征、房室传导阻滞。治治 疗疗其他：其他：可乐定、甲基多巴、利血可乐定、甲基多巴、利血 平平 （现已少用）（现已少用） 受体阻制剂：受体阻制剂：特拉唑嗪（高特灵）、特拉唑嗪（高特灵）、 酚妥拉明（立其丁）酚妥拉明（立其丁）治治 疗疗除了以上这些降压药物，还需对多重危险因素的干预。如降血糖、降血脂及抗血小板治疗等v高血压危重症治疗高血压危重症治疗含服心痛定含服心痛定硝普钠硝普钠硝酸甘油硝酸甘油尼卡地平尼卡地平乌拉地尔乌拉地尔v降压药物的选择和应用降压药物的选择和应用用药选择用药选择降压目标和应用方法降压目标和应用方法目标：目标：降至正常范围，140/90mmHg合并糖尿病或 肾脏病变降至130/85mmHg。应用方法：应用方法： 轻、中度高血压从小剂量或一般剂量开始，23周后效果不满意加量或换药，必要时联合药。 要求24小时稳定降压，并动态监测血压。尽可能使用长效制剂，减少血压波动。 简答题l高血压的诊断标准是什么？高血高血压的诊断标准是什么？高血压如何分级？压如何分级？l高血压病的并发症有哪些？高血压病的并发症有哪些？l降压药物有哪几类？降压药物有哪几类？
