外科水、电解质和酸硷平衡失调final16.3.1

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1、外科水、电解质和酸碱平衡失调 湘雅二医院肝胆胰外科湘雅二医院肝胆胰外科生命的起源生命的起源-海海洋洋老子老子:水为五行之首水为五行之首, 万物之始万物之始; 上善若水上善若水东汉医学家张仲景东汉医学家张仲景:水为何物水为何物? 命脉也命脉也!明朝李时珍明朝李时珍本草纲目本草纲目:水被列为各篇之首水被列为各篇之首, 被称为百药之王被称为百药之王.ARCHE万物之母万物之母水和电解质的生理功能水和电解质的生理功能水、电解质、有机物水、电解质、有机物内环境稳定内环境稳定物质代谢正常进行物质代谢正常进行生理功能正常发挥生理功能正常发挥体体 液液概述概述n n正常体液容量、渗透压、电解质重要意正常体液容

2、量、渗透压、电解质重要意义义n n体液水和电解质为其主要成分体液水和电解质为其主要成分n n体液量（占体重）体液量（占体重）男性：男性：60女性：女性：50新生儿：新生儿：80体液的含量和分布体液的含量和分布一、人体水的含量与分布一、人体水的含量与分布一、人体水的含量与分布一、人体水的含量与分布 细胞内液（细胞内液（细胞内液（细胞内液（40%40%） 体液（体液（体液（体液（60%60%） 血浆（血浆（血浆（血浆（5%5%） 细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液 细胞间液（细胞间液（细胞间液（细胞间液（15%15%）体液含量随性别、年龄、胖瘦、疾病的不同而异体液含量随性别、年龄、胖瘦、疾病的不同而

3、异体液含量随性别、年龄、胖瘦、疾病的不同而异体液含量随性别、年龄、胖瘦、疾病的不同而异 n n组织间液：功能性和无功能性细胞外液组织间液：功能性和无功能性细胞外液组织间液：功能性和无功能性细胞外液组织间液：功能性和无功能性细胞外液n n功能性细胞外液在维持机体水电解质平衡起重要作用功能性细胞外液在维持机体水电解质平衡起重要作用功能性细胞外液在维持机体水电解质平衡起重要作用功能性细胞外液在维持机体水电解质平衡起重要作用n n无功能细胞外液对体液平衡作用小无功能细胞外液对体液平衡作用小无功能细胞外液对体液平衡作用小无功能细胞外液对体液平衡作用小结缔组织液结缔组织液结缔组织液结缔组织液脑脊液脑脊液脑

4、脊液脑脊液关节液关节液关节液关节液消化液消化液消化液消化液体液的含量和分布体液的含量和分布一、水的生理功能一、水的生理功能n n构成组织的重要成分构成组织的重要成分n n调节和维持体温的恒定调节和维持体温的恒定n n参与体内物质代谢和运输养参与体内物质代谢和运输养料料n n润滑作用润滑作用二、水的来源和去路二、水的来源和去路 （动态平衡）（动态平衡） 饮饮饮饮 水水水水 （1200 1200 ） 食食食食 物物物物 （1000 1000 ）代谢水代谢水代谢水代谢水（ 300 300 ） 水的动态平衡与临床的关系水的动态平衡与临床的关系水的动态平衡与临床的关系水的动态平衡与临床的关系最最最最 低

5、低低低 尿尿尿尿 量量量量500 ml / 500 ml / 日日日日生理补液量生理补液量生理补液量生理补液量1500 ml / 1500 ml / 日日日日肾脏排尿肾脏排尿肾脏排尿肾脏排尿（1500 1500 ）皮肤蒸发皮肤蒸发皮肤蒸发皮肤蒸发（ 500 500 ）肺肺肺肺 呼呼呼呼 出出出出（ 350 350 ）粪便排出粪便排出粪便排出粪便排出（ 150 150 ） 二、电解质的生理功能二、电解质的生理功能n n构成组织与体液的成分构成组织与体液的成分n n维持体液的酸碱平衡与渗透压维持体液的酸碱平衡与渗透压n n维持神经、肌肉的应激性维持神经、肌肉的应激性n n维持酶的活性维持酶的活性n

6、 n参与组成体内有特殊功能的化合物参与组成体内有特殊功能的化合物1 1、构成组织与体液的成分、构成组织与体液的成分、构成组织与体液的成分、构成组织与体液的成分体液：体液：Na+、K+、Cl-、 HPO42-、HCO3-骨骼：钙、磷骨骼：钙、磷电解质的生理功能电解质的生理功能2、维持体液酸碱平衡与渗透压、维持体液酸碱平衡与渗透压 NaHCO3/H2CO3 Na2HPO4/NaH2PO4细胞外液：细胞外液：Na+、Cl-细胞内液：细胞内液：K+、HPO42-血浆：血浆：调节调节pH维持渗透压维持渗透压电解质的生理功能电解质的生理功能3、维持神经、肌肉应激性、维持神经、肌肉应激性K+Ca2+神经肌肉

7、应激性神经肌肉应激性手足抽搐手足抽搐K+Ca2+神经肌肉应激性神经肌肉应激性肌肉无力肌肉无力电解质的生理功能电解质的生理功能3、维持神经、肌肉应激性、维持神经、肌肉应激性K+抑制心肌兴奋性，严重时心跳停止在抑制心肌兴奋性，严重时心跳停止在舒张期舒张期K+心率紊乱，使心跳停止于心率紊乱，使心跳停止于收缩期收缩期Na+Ca2+拮抗拮抗K+对心肌的作用对心肌的作用电解质的生理功能电解质的生理功能4、维持酶活性、维持酶活性K+糖原合成酶激活剂糖原合成酶激活剂Mg2+磷酸化酶激活剂磷酸化酶激活剂Cl-唾液淀粉酶激活剂唾液淀粉酶激活剂Cu2+唾液淀粉酶抑制剂唾液淀粉酶抑制剂电解质的生理功能电解质的生理功能

8、5、参与组成体内有特殊功能的化合物、参与组成体内有特殊功能的化合物Fe2+参与合成血红蛋白、细胞色素参与合成血红蛋白、细胞色素碘碘参与合成甲状腺素（参与合成甲状腺素（T3、T4）Zn2+参与胰岛素合成参与胰岛素合成磷酸磷酸参与核苷酸和核酸的合成参与核苷酸和核酸的合成电解质的生理功能电解质的生理功能体液交换体液交换离子成分离子成分离子成分离子成分细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液阳离子阳离子阳离子阳离子NaNa+ + K K+ + Mg Mg2+2+阴离子阴离子阴离子阴离子ClCl- - HCO HCO3 3- - 蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质HPOHPO4 42+2+

9、 蛋蛋蛋蛋白质白质白质白质n n血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压290290310 mOsm / L310 mOsm / L电解质的含量和分布特点电解质的含量和分布特点电解质的含量和分布特点电解质的含量和分布特点n n溶液呈电中性溶液呈电中性n n细胞内外电解质的分布差异大细胞内外电解质的分布差异大n n细胞内外的渗透压相等细胞内外的渗透压相等n n细胞外液中血浆和蛋白质含量相差细胞外液中血浆和蛋白质含量相差较大较大K+HPO42-Na+Cl-细胞内液细胞内液 外液外液钠钾钠钾ATPATP酶作用示意图酶作用示意图（维持细胞外高钠，细胞内高钾）（维持细胞外高钠，细胞内高钾）From Sa

10、biston Textbook of Surgery, 17th ed二、电解质的代谢二、电解质的代谢n n钾代谢钾代谢n n钠、氯代谢钠、氯代谢n n钙、磷代谢钙、磷代谢（一）钾（一）钾(kalium)代谢代谢总量总量120g，需要量需要量2-4g/天天分布：分布：98%细胞内液，一半存在与肌肉组织中细胞内液，一半存在与肌肉组织中摄入：摄入：蔬菜、水果和肉类，进入细胞需依赖钠泵主动转运，蔬菜、水果和肉类，进入细胞需依赖钠泵主动转运， 通透、平衡速度慢。（临床补钾严禁静脉推注而尽量通透、平衡速度慢。（临床补钾严禁静脉推注而尽量 口服或静脉缓慢滴注，以防高血钾。）口服或静脉缓慢滴注，以防高血钾。

11、）排泄：排泄：皮肤、肠道、皮肤、肠道、肾脏肾脏，“多吃多排，少吃少排，不吃也排多吃多排，少吃少排，不吃也排”物质代谢：物质代谢：糖原、蛋白质合成时糖原、蛋白质合成时血钾进入细胞血钾进入细胞低血钾低血钾糖原、蛋白质分解时糖原、蛋白质分解时细胞中钾离子进入血液细胞中钾离子进入血液血钾血钾（二）钠（二）钠natrium 、氯、氯chlorin代谢代谢1. 1. 含量与分布含量与分布 健康成人，钠总量约健康成人，钠总量约60g，氯总量约，氯总量约100g。 血钠浓度为血钠浓度为135 145mmol/L 主要分布在细胞外液主要分布在细胞外液 血氯浓度为血氯浓度为98 106mmol/L 2.2. Na

12、Cl NaCl( (sodium chloride)的摄入的摄入 成人每日成人每日最低需最低需NaClNaCl量：量：5 5g g左右左右， 主要来自膳食中的氯化钠。主要来自膳食中的氯化钠。 一般进食可达一般进食可达7 7 15gNaCl15gNaCl，提倡吃得清淡些提倡吃得清淡些。 汗腺（显性汗）汗腺（显性汗）大量出汗时大量出汗时 有有3 3条排泄途径条排泄途径 消化道消化道严重呕吐、腹泻时严重呕吐、腹泻时 肾脏肾脏主要排泄途径主要排泄途径 肾脏排肾脏排NaNa+ + （ClCl- -）具有很强的调节能力）具有很强的调节能力3.NaCl的排泄的排泄肾脏排泄肾脏排泄NaClNaCl特点：特点：

13、 多吃多排，少吃少排，不吃几乎不排多吃多排，少吃少排，不吃几乎不排（三）钙、磷代谢（三）钙、磷代谢生理功能生理功能 钙钙组成骨骼成分组成骨骼成分 降低神经、骨骼肌兴奋性，参与肌肉收缩降低神经、骨骼肌兴奋性，参与肌肉收缩 参与血液凝固参与血液凝固 增强心肌收缩增强心肌收缩 参与腺体分泌参与腺体分泌 第二信使作用第二信使作用磷磷组成骨骼和牙齿成分组成骨骼和牙齿成分 核酸和磷脂的成分核酸和磷脂的成分 辅酶的成分辅酶的成分 能量载体组成能量载体组成 参与维持酸碱平衡等。参与维持酸碱平衡等。（三）钙（三）钙calcium、磷、磷phosphor代谢代谢含量与分布含量与分布 含量：含量：钙总量钙总量700

14、-1400g 磷总量磷总量400-800g 分布：分布：骨骼、牙齿。骨骼、牙齿。 99%钙以羟基磷灰石形式存在于骨骼钙以羟基磷灰石形式存在于骨骼 86%磷以骨盐的形式存在于骨骼和牙齿中磷以骨盐的形式存在于骨骼和牙齿中0.1% 0.1% 钙钙0.2% 0.2% 磷磷体液平衡及渗透压调节体液平衡及渗透压调节(1)n n由神经由神经由神经由神经内分泌分流调节，肾内分泌分流调节，肾内分泌分流调节，肾内分泌分流调节，肾主要调节器官。主要调节器官。主要调节器官。主要调节器官。n n下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑垂体后叶垂体后叶垂体后叶垂体后叶ADH ADH 水调节水调节水调节水调节尿量变化尿量变化尿量变化尿量变

15、化维维维维持正常渗透压。持正常渗透压。持正常渗透压。持正常渗透压。n n肾素肾素肾素肾素醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 NaNa+ +调节调节调节调节尿尿尿尿NaNa+ +变化变化变化变化维持血容量。维持血容量。维持血容量。维持血容量。体液平衡调节体液平衡调节n n下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑- -垂体后叶垂体后叶垂体后叶垂体后叶- -抗利尿激素系统的抗利尿激素系统的抗利尿激素系统的抗利尿激素系统的调节调节调节调节n n肾素肾素肾素肾素- -醛固酮系统的调节醛固酮系统的调节醛固酮系统的调节醛固酮系统的调节n n心钠素调节心钠素调节心钠素调节心钠素调节（一）神经（一）神经-内分泌系统的调节内分泌系统的调节

16、-渗透压渗透压 机体失水机体失水 高盐饮食高盐饮食 输入高渗输入高渗NaCl细胞外液（晶体）渗透压细胞外液（晶体）渗透压丘脑下部渗透压感受器丘脑下部渗透压感受器大脑皮层兴奋大脑皮层兴奋ADH分泌分泌 肾肾远曲小管、集合管对水的重吸收远曲小管、集合管对水的重吸收排尿量排尿量（二）（二）肾素肾素-醛固酮系统的调节醛固酮系统的调节-血容量血容量肾小球旁细胞分泌肾素肾小球旁细胞分泌肾素肾上腺皮质分泌醛固酮肾上腺皮质分泌醛固酮血容量血容量肾远曲小管肾远曲小管排钾泌氢，保钠保水排钾泌氢，保钠保水H+-Na+交换交换K+-Na+交换交换血容量、渗透压调节血容量、渗透压调节n n由神经由神经由神经由神经内分泌

17、系统调节，肾内分泌系统调节，肾内分泌系统调节，肾内分泌系统调节，肾主要调节器官主要调节器官主要调节器官主要调节器官n n体液渗透压体液渗透压体液渗透压体液渗透压 下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑- -垂体垂体垂体垂体- -抗利尿激素系统抗利尿激素系统抗利尿激素系统抗利尿激素系统水调节水调节水调节水调节尿量尿量尿量尿量变化变化变化变化维持正常渗透压维持正常渗透压维持正常渗透压维持正常渗透压 n n血容量血容量血容量血容量 肾素肾素肾素肾素- -醛固酮系统醛固酮系统醛固酮系统醛固酮系统NaNa+ +调节调节调节调节尿尿尿尿NaNa+ +变化变化变化变化维维维维持血容量持血容量持血容量持血容量体液平衡及渗透

18、压调节体液平衡及渗透压调节(2)n n一般先通过下丘脑一般先通过下丘脑一般先通过下丘脑一般先通过下丘脑垂体后叶垂体后叶垂体后叶垂体后叶ADHADHADHADH，调节渗透压，调节渗透压，调节渗透压，调节渗透压，然后再通过肾素然后再通过肾素然后再通过肾素然后再通过肾素醛固酮来恢复维持血容量。醛固酮来恢复维持血容量。醛固酮来恢复维持血容量。醛固酮来恢复维持血容量。n n当血容量锐减时，机体以牺牲渗透压为代价，优先保当血容量锐减时，机体以牺牲渗透压为代价，优先保当血容量锐减时，机体以牺牲渗透压为代价，优先保当血容量锐减时，机体以牺牲渗透压为代价，优先保持血容量。持血容量。持血容量。持血容量。酸碱平衡酸

19、碱平衡n n酸碱物质的来源酸碱物质的来源n n酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节n n酸碱平衡的紊乱酸碱平衡的紊乱acid-base balance一、体内酸性物质的来源一、体内酸性物质的来源酸：酸：能提供质子（能提供质子（H）的物质）的物质如：如：HCl H2SO4 H2CO3 NH 4类型及来源类型及来源挥发性酸挥发性酸 H2CO3CO2H2OCO2CO2CO2固定酸固定酸H2SO4 H3PO4尿酸尿酸 甘油酸甘油酸丙酮酸丙酮酸 乳酸乳酸三羧酸三羧酸 酮体酮体体内物质代谢产生体内物质代谢产生食物在体内转化或经氧化后生成食物在体内转化或经氧化后生成二、体内碱性物质的来源二、体内碱性物质的来源碱：碱

20、：能接受质子的任何物质如能接受质子的任何物质如: OH HCO3 Pr 1.蔬菜、瓜果中的有机酸盐蔬菜、瓜果中的有机酸盐如，柠檬酸盐、苹果酸盐如，柠檬酸盐、苹果酸盐 柠檬酸盐柠檬酸盐 苹果酸盐苹果酸盐2.药物或饮料中的小苏打（药物或饮料中的小苏打（ NaHCO3 ）2.代谢产生的代谢产生的NH3 NH4， 从而增加了体液中的从而增加了体液中的OH-柠檬酸或苹果酸继续氧化、分解Na+（K+）HCO3-NaHCO3或或KHCO3 （碱性物质）（碱性物质）H+酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节1.血液的缓冲血液的缓冲2.肺对肺对CO2呼吸呼吸3.肾脏的排泄与重吸收肾脏的排泄与重吸收人体调节酸碱平衡的系统：

21、人体调节酸碱平衡的系统：（一）血液缓冲系统的调节（一）血液缓冲系统的调节1.1.缓冲系统：由缓冲系统：由弱酸弱酸和其和其共扼碱共扼碱构成的具有缓冲构成的具有缓冲酸酸或或 碱碱能力的混合溶液体系。能力的混合溶液体系。血浆中缓冲对：血浆中缓冲对：NaHCO3 Na2HPO4 Na-蛋白质 H2CO3 NaH2PO4 H-蛋白质红细胞中缓冲对：红细胞中缓冲对：KHCO3 K2HPO4 KHb KHbO2 H2CO3 KH2PO4 HHb HHbO2碳酸氢盐缓冲对主要缓冲非挥发性酸与碱碳酸氢盐缓冲对主要缓冲非挥发性酸与碱血红蛋白缓冲对主要缓冲挥发性酸血红蛋白缓冲对主要缓冲挥发性酸CO2血液血液pH值与

22、缓冲对比值的关系值与缓冲对比值的关系PH = pK + lg缓冲碱缓冲碱缓冲酸缓冲酸= 6.1 + lg201= 6.1+1.3 = 7.4只要使只要使缓冲碱缓冲碱与与缓冲酸缓冲酸的比值保持的比值保持20/1，就可以维持血液，就可以维持血液PH不变不变HCO3-H2CO32、血液缓冲系统的作用、血液缓冲系统的作用（1）对固定酸的缓冲（由碳酸氢盐缓冲体系缓冲）对固定酸的缓冲（由碳酸氢盐缓冲体系缓冲）CH3COCH2COOH + NaHCO3 CH3COCH2COONa + H2CO3CO2+H2O强酸强酸弱酸弱酸是缓冲固定酸的主要成分（抗酸成分）是缓冲固定酸的主要成分（抗酸成分）代表了机体缓冲酸

23、的能力代表了机体缓冲酸的能力碱储碱储碱储碱储（二氧化碳结合力）（二氧化碳结合力）（二）肺脏对酸碱平衡的调节（二）肺脏对酸碱平衡的调节肺通过呼吸频度、深度排出肺通过呼吸频度、深度排出CO2和调节血液中和调节血液中CO2分压，维持分压，维持 HCO3-/H2CO3等于等于20/1，保持，保持PH=7.4。血液中血液中PCO2H2CO3HCO3- / H2CO3201PH下降下降延髓呼吸中枢延髓呼吸中枢呼吸加深加快呼吸加深加快CO2呼出呼出 CO2分压分压 H2CO3HCO3- / H2CO3 = 20/1维持维持 PH = 7.4肺只调节缓冲对中肺只调节缓冲对中H2CO3的浓度，的浓度， HCO3

24、-的浓度主要通过的浓度主要通过 肾脏来调节。肾脏来调节。（三）肾脏对酸碱平衡的调节（三）肾脏对酸碱平衡的调节 主要作用主要作用： 排出固定酸，保留并维持血中排出固定酸，保留并维持血中碱储量碱储量， 以调节血液以调节血液pHpH值。值。 H H+ +-Na-Na+ +交换交换 主要机制：主要机制： NHNH4 4+ +-Na-Na+ +交换交换 K K+ +-Na-Na+ +交换交换一、水、钠代谢紊乱一、水、钠代谢紊乱 水肿水肿 脱水脱水（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压 细胞内水、钠缺失，细胞内水、钠缺失，毛细血管静脉压毛细血管静脉压） 细胞外液容量减少细胞外液容量减少 高渗性脱水高渗性脱水 低

25、渗性脱水低渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水水钠代谢紊乱水钠代谢紊乱水中毒水中毒体液代谢失调体液代谢失调(2) 按水、钠丢失比例分成：按水、钠丢失比例分成：n n高渗性缺水高渗性缺水(Hypertonic dehydration)n n低渗性缺水低渗性缺水(Hypotonic dehydration)n n等渗性缺水等渗性缺水(Isotonic dehydration)n n水中毒水中毒(Water intoxication)（一）高渗性脱水（缺水性脱水）（一）高渗性脱水（缺水性脱水）进水不足进水不足失水过多失水过多补给水或低渗溶液补给水或低渗溶液H2O丢失钠丢失丢失钠丢失细胞外液呈高渗细胞外液呈

26、高渗原因原因概念概念治疗治疗高渗性缺水病因高渗性缺水病因n缺水缺钠缺水缺钠，血钠150mmol/Ln水摄入不够水摄入不够：食道Ca，重危病人胃肠内外营养支持。n水丧失过多水丧失过多：高热、大汗、大面积烧伤暴露疗法,糖尿病。 功能变化及症状：功能变化及症状：功能变化及症状：功能变化及症状：失水失水细胞外高渗细胞外高渗水自胞内到胞外水自胞内到胞外细胞内容量细胞内容量ADH分泌分泌肾重吸收水肾重吸收水尿少尿少脑细胞代谢障碍脑细胞代谢障碍血血浆浆组组织织间间液液细胞细胞内液内液（一）高渗性脱水（一）高渗性脱水口渴中枢口渴中枢口渴口渴高渗性缺水病理高渗性缺水病理(1)n n细胞外液缺水细胞外液缺水高渗高

27、渗细胞外液高细胞外液高Na+ 细胞内脱水。细胞内脱水。n n细胞内脱水：细胞内脱水： 腺体分泌腺体分泌汗少、唾液少汗少、唾液少; 下丘脑口渴中枢下丘脑口渴中枢口渴口渴; 皮肤粘膜干燥皮肤粘膜干燥散热下降散热下降发热发热; 脑细胞功能障碍脑细胞功能障碍N.S症状症状(狂燥）。狂燥）。高渗性缺水病理高渗性缺水病理(2)n细胞外液缺水细胞外液缺水高渗高渗下丘脑渗透压下丘脑渗透压受器受器ADH肾重吸收水肾重吸收水n细胞外缺水细胞外缺水血容量血容量肾素肾素醛固醛固酮酮水、钠重吸收水、钠重吸收n二者共同作用二者共同作用尿少，尿比重尿少，尿比重1.030，氮质血症，代谢性酸中毒。，氮质血症，代谢性酸中毒。n

28、晚期血容量晚期血容量BP休克。休克。高渗性缺水病理高渗性缺水病理(3) 主要特点：主要特点：n细胞内缺水为主细胞内缺水为主n血容量之改变在晚期血容量之改变在晚期高渗性缺水临床表现高渗性缺水临床表现n n按症状和体征分按症状和体征分三三度度n n轻度：口渴，轻度：口渴， 24(3)n n中度：口渴中度：口渴，唇舌干燥，皮肤弹性差，唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，尿少，尿比重眼窝凹陷，尿少，尿比重，氮质血症，氮质血症，代谢性酸中毒，代谢性酸中毒， 46(6)n n重度：精神神经症状（亢进）重度：精神神经症状（亢进）BP， 6(9)高渗性缺水诊断高渗性缺水诊断n病史病史n临床表现临床表现n尿比重尿比

29、重1.030n血血Na+150mmol/Ln血液浓缩，血液浓缩，RBC，Hb高渗性缺水治疗高渗性缺水治疗n n补水和低渗液，补水和低渗液，5%GS或或0.45%NaCln n临床分度法：轻、中、重，按临床分度法：轻、中、重，按3%、6%、9%计算，首日先补计算，首日先补1/2n n公式法：公式法： 补水量补水量(ml)血钠升高值血钠升高值(mmol/L)体重体重(Kg)4n n还应补给正常生理量还应补给正常生理量20002500mln男，男，50Kg，中度缺水（口渴、唇干、，中度缺水（口渴、唇干、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少），试皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少），试订第一天补液量。订第一天补液量。

30、50Kg6%3000ml，先补，先补 1/2，1500ml。 1500ml+20002500ml= 35004000ml (5%GS或或0.45%NaCl)（二）低渗性脱水（缺盐性脱水）（二）低渗性脱水（缺盐性脱水）呕吐、腹泻、呕吐、腹泻、胃肠引流、大量出汗、胃肠引流、大量出汗、大面积烧伤大面积烧伤只补水分，忽视钠补充只补水分，忽视钠补充钠丢失钠丢失 H2O丢失丢失细胞外液呈低渗细胞外液呈低渗及时给予生理盐水补充血容量，及时给予生理盐水补充血容量，纠正低钠和低氯的低渗状态纠正低钠和低氯的低渗状态原因原因概念概念治疗治疗失钠失钠细胞外低渗细胞外低渗水自胞外到胞内水自胞外到胞内细胞外液、血容量细胞

31、外液、血容量无口渴无口渴细胞水肿细胞水肿早期排低渗尿早期排低渗尿心输出量心输出量循环衰竭、血压循环衰竭、血压心率快、四肢厥冷心率快、四肢厥冷肾血流量肾血流量滤过率滤过率少尿、无尿少尿、无尿血浆蛋白质浓度血浆蛋白质浓度胶体渗透压胶体渗透压水自组织间液到血浆水自组织间液到血浆皮肤松弛、眼窝下陷皮肤松弛、眼窝下陷血血浆浆组织组织间液间液细细胞胞内内液液 功能变化、症状：功能变化、症状：功能变化、症状：功能变化、症状：（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水低渗性缺水病因低渗性缺水病因n n缺水缺钠，血钠缺水缺钠，血钠135mmol/L。n n胃肠消化液持续性丧失胃肠消化液持续性丧失: 呕吐，胃肠呕吐，胃肠

32、减压，慢性肠梗阻。减压，慢性肠梗阻。n n大创面的慢性渗液。大创面的慢性渗液。n n应用排钠性利尿剂，未补钠。应用排钠性利尿剂，未补钠。n n输液时只补水未补钠。输液时只补水未补钠。低渗性缺水病理低渗性缺水病理(1)n n细胞外缺钠低渗渗透压感受器ADH肾重吸收水 尿量 使渗透压细胞外液 细胞间液进入血，部分补偿容量。n n机体牺牲渗透压，维持血容量肾素醛固酮肾保Na+、水。低渗性缺水病理低渗性缺水病理(2)n n血容量下降血容量下降垂体后叶垂体后叶ADH 肾重肾重吸收水吸收水。n n二者作用二者作用 尿少。尿少。n n血容量血容量 BP休克。休克。n n重点：细胞外脱水为主，表现为血容量重点

33、：细胞外脱水为主，表现为血容量不足。不足。低渗性缺水临床表现低渗性缺水临床表现按血钠水平分按血钠水平分三三度：度：n n轻度：血钠轻度：血钠130135，头晕、乏力、手，头晕、乏力、手足麻木、尿足麻木、尿Na+，缺，缺NaCl 0.5g/Kg。n n中度：血钠中度：血钠120130，、BP，直，直立性晕倒，尿少，缺立性晕倒，尿少，缺NaCl 0.50.75g/Kg。(0.7g/Kg)n n重度：血钠重度：血钠120，精神神经症状（抑，精神神经症状（抑郁）缺郁）缺NaCl 0.751.25g/Kg(1.0g/Kg)低渗性缺水诊断低渗性缺水诊断n病史病史n临床表现临床表现n血钠血钠135mmol/

34、L，尿比重，尿比重1.010n血液浓缩血液浓缩低渗性缺水治疗低渗性缺水治疗n n等渗盐水（轻、中度）等渗盐水（轻、中度） 0.9%NaCl，5%GNS。n n重度：重度：5%NaCl 200300ml。n n临床分度法：轻、中、重，临床分度法：轻、中、重，0.5，0.7，1.0gKg。n n公式法：补钠量公式法：补钠量(mmol)血钠下降值血钠下降值(mmol/L)体重体重(Kg)0.6(女：女：0.5)。n n首日先补首日先补1/2，加补生理量，加补生理量20002500ml。n n注意纠酸，补钾。注意纠酸，补钾。 男，50Kg。血132mmol/L，首日应补0.9%NaCl多少。500.5

35、=25g，先补1/2，12.5g4.5g=17g=1800ml 0.9%NaCl。等渗性缺水病因n缺水缺钠，血钠正常或略低。n消化液急性丧失：肠外瘘，大量呕吐。n体液丧失在感染灶和软组织内：肠梗阻，腹膜炎，烧伤。n外科最常见。（三）等渗性脱水（混合性脱水）（三）等渗性脱水（混合性脱水）轻度腹泻、呕吐、轻度腹泻、呕吐、出血、胃肠引流等出血、胃肠引流等丧失等渗液未及时补充丧失等渗液未及时补充既补水又补盐既补水又补盐纠正血容量纠正血容量水和盐成比例丢失水和盐成比例丢失渗透压变化不大渗透压变化不大治疗治疗原因原因概念概念（三）等渗性脱水（三）等渗性脱水丢失等渗体液丢失等渗体液肺、皮肤失水肺、皮肤失水水

36、丢失盐丢失水丢失盐丢失口渴、少尿口渴、少尿（高渗脱水症状）（高渗脱水症状）细胞内外液基本等渗细胞内外液基本等渗细胞内液不能补充外液的丢失细胞内液不能补充外液的丢失血容量减少血容量减少（低渗脱水症状）（低渗脱水症状）功能变化及症状功能变化及症状等渗性缺水病理和临床表现等渗性缺水病理和临床表现n高渗低渗n5% 无血容量不足表现n5% 休克。等渗性缺水诊断等渗性缺水诊断n病史n临床表现高渗低渗n血Na正常或偏低，尿比重正常或偏高n血液浓缩等渗性缺水治疗（等渗性缺水治疗（1）n n平衡盐溶液或等渗盐水n n平衡盐溶液：乳酸钠复方氯化钠溶液和NaHCO3+0.9%NaCl，1.25% NaHCO3 :

37、0.9%NaCl=1:2，符合生理。等渗性缺水治疗（等渗性缺水治疗（2）n n临床分度法：高渗低渗。按高渗计算补液总量，按低钠计算补钠量，首日先补1/2，加补生理量 等渗性缺水治疗（等渗性缺水治疗（3）临床表现法: 5%，补15002000ml。5%，补3000ml。加补日生理量。注注 意：意：n n补等渗盐水补等渗盐水高氯血症。高氯血症。n n有休克，先纠正休克，先补血容量，纠有休克，先纠正休克，先补血容量，纠正酸中毒正酸中毒n n常缺钾，纠正缺水后常缺钾，纠正缺水后血血K+K+，应补，应补钾。钾。缺水总结缺水总结n决定缺水有无决定缺水有无n确定缺水类型确定缺水类型n确定补液性质确定补液性质

38、n计算补液量计算补液量（列表比较复习）（列表比较复习）体内钾的异常体内钾的异常n n98%在细胞内。n n正常血钾浓度3.55.5mmol/L。n n钾有许多重要的生理功能：参与维持心脏正常代谢；维持细胞内渗透压和酸硷平衡；维持神经肌肉的兴奋性；维持心脏正常功能。低钾血症低钾血症(Hypokalemia)病因病因n n摄入不足摄入不足：禁食、少食；补液未补钾。n n丧失过多丧失过多：呕吐、胃肠外瘘、胃肠减压。长期口服利尿剂。长期服用盐皮质激素。急性肾功能衰竭多尿期。体内分布异常体内分布异常：大量输注GS胰岛素。硷中毒，H+K+交换。低钾血症临床表现低钾血症临床表现n神经肌肉应激性n心肌兴奋性，

39、传导异常及节律异常nECG：“”波 低、平、倒。 “”波出现。低钾血症低钾血症ECGl高钾血症ECG低钾血症诊断低钾血症诊断n临床表现临床表现n血钾血钾3.5mmol3.5mmol/L/LnECGECG，辅助诊断，辅助诊断低钾血症治疗低钾血症治疗n n积极治疗原发病，补钾。n n尽量口服，进富钾食物或枸橼酸钾溶液。n n采用10%,15%KCl，高渗液，应稀释后输入。n n日生理量 3 4g/日 一般低钾(2.5) 46g/日 严重低钾(2.5) 68g/日 严密监测下可达 1216g日 上述量含生理量。补钾注意事项补钾注意事项n严禁静脉推注严禁静脉推注n日总量日总量8.og日日n速度速度80

40、滴分滴分n浓度浓度0.3%n尿量尿量3040ml小时小时高钾血症高钾血症(Hyperkalemia)病因病因n n细胞内钾释放过多：缺钾酸中毒，中毒性感染，细胞内钾释放过多：缺钾酸中毒，中毒性感染，组织分解代谢组织分解代谢细胞膜受损细胞膜受损血钾血钾。n n排钾受阻：排钾受阻：急性肾功能衰竭，无尿及少尿期；急性肾功能衰竭，无尿及少尿期；保钾利尿剂使用；保钾利尿剂使用；盐皮质激素不足。盐皮质激素不足。n n补钾过多及大量输入库血。补钾过多及大量输入库血。高钾血症临床表现高钾血症临床表现n神经肌肉应激性神经肌肉应激性 。n心肌兴奋性心肌兴奋性，心率，心率，心律失，心律失常，心跳骤停。常，心跳骤停。

41、nECG: “T”波高尖。波高尖。高钾血症的高钾血症的ECG高钾血症诊断高钾血症诊断病因病因血钾血钾5.5mmol/LECG 辅助诊断辅助诊断高钾血症治疗原则高钾血症治疗原则n立即停止摄入钾立即停止摄入钾n积极防治心律失常积极防治心律失常n迅速降低血钾浓度迅速降低血钾浓度n及时处理原发病和恢复肾功能及时处理原发病和恢复肾功能 高钾血症降钾处理高钾血症降钾处理(1)n n促促K进入细胞内进入细胞内 补硷：立即静推补硷：立即静推5%NaHCO360100ml，再，再静滴静滴100200ml。作用：高渗可提高血容量；。作用：高渗可提高血容量；硷性使硷性使K进入细胞内并使尿中排进入细胞内并使尿中排K；

42、Na可可对抗对抗K之心肌毒性作用。之心肌毒性作用。 输输25%GS100300ml胰岛素，使胰岛素，使K进入进入细胞内。细胞内。高钾血症降钾处理高钾血症降钾处理(2)n利尿利尿n透析透析高钾血症心律失常处理高钾血症心律失常处理n补钙：静推补钙：静推10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20nl，再静滴，再静滴3040ml，缓解，缓解K的心肌毒性作用。的心肌毒性作用。一、一、一、一、钙磷在体内的分布和生理功能钙磷在体内的分布和生理功能（一）（一）（一）（一）体内分布与存在形式体内分布与存在形式体内分布与存在形式体内分布与存在形式 钙和磷是体内含量最高的无机物钙和磷是体内含量最高的无机物钙和磷是体内含量最高的

43、无机物钙和磷是体内含量最高的无机物 钙磷主要以骨盐的形式分布于骨胳、牙齿等钙磷主要以骨盐的形式分布于骨胳、牙齿等钙磷主要以骨盐的形式分布于骨胳、牙齿等钙磷主要以骨盐的形式分布于骨胳、牙齿等（二）（二）（二）（二）生理功能生理功能生理功能生理功能钙磷共同的功能钙磷共同的功能钙磷共同的功能钙磷共同的功能 形成骨胳，起机体支架的作用形成骨胳，起机体支架的作用形成骨胳，起机体支架的作用形成骨胳，起机体支架的作用1 1、钙的功能、钙的功能、钙的功能、钙的功能 参与凝血过程（凝血因子）参与凝血过程（凝血因子）参与凝血过程（凝血因子）参与凝血过程（凝血因子） 维持神经、肌肉的兴奋性维持神经、肌肉的兴奋性维持

44、神经、肌肉的兴奋性维持神经、肌肉的兴奋性 调节代谢（酶的调节剂调节代谢（酶的调节剂调节代谢（酶的调节剂调节代谢（酶的调节剂 / / 第二信使）第二信使）第二信使）第二信使）2 2、磷的功能、磷的功能、磷的功能、磷的功能 以磷酸基形式参与物质和能量代谢以磷酸基形式参与物质和能量代谢以磷酸基形式参与物质和能量代谢以磷酸基形式参与物质和能量代谢 参与核酸及细胞膜的组成参与核酸及细胞膜的组成参与核酸及细胞膜的组成参与核酸及细胞膜的组成 调节代谢、维持酸碱平衡调节代谢、维持酸碱平衡调节代谢、维持酸碱平衡调节代谢、维持酸碱平衡低钙血症低钙血症(Hypocalcemia)发生于急性重症胰腺炎发生于急性重症胰

45、腺炎坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎 肾衰肾衰消化道瘘消化道瘘血钙血钙2mmol2mmol/L/L神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性处理：补钙处理：补钙 口服钙剂口服钙剂 静注静注10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙高钙血症高钙血症(Hypercalcemia) 多见于甲状旁腺功能亢进症多见于甲状旁腺功能亢进症,其次是骨转移癌其次是骨转移癌临床表现为头痛临床表现为头痛四肢疼痛四肢疼痛, 还可出现多发性病理骨折还可出现多发性病理骨折.治疗：处理原发病治疗：处理原发病甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺功能亢进症-手术手术治疗治疗体内镁的异常体内镁的异常主要分布于骨骼内主要分布于骨骼内细胞内细胞内;生理功能生理功能: 控制神

46、经活动控制神经活动 传递神经肌肉兴奋性传递神经肌肉兴奋性肌收缩等肌收缩等正常浓度为正常浓度为: 0.701.10mmol/L低镁血症低镁血症(Hypomagnesemia)n血镁血镁0.7mmol/Ln神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性n诊断为低钙血症者，补钙效果不好诊断为低钙血症者，补钙效果不好时，应考虑低镁。时，应考虑低镁。n补镁，缓补补镁，缓补PH值范围值范围三、酸碱平衡紊乱三、酸碱平衡紊乱呼吸性碱中毒（呼吸性碱中毒（ H H2 2COCO3 3 ）代谢性碱中毒（代谢性碱中毒（ NaHCONaHCO3 3 ）呼吸性酸中毒（呼吸性酸中毒（ H H2 2COCO3 3 ）NaHCONaHCO3 3

47、异常异常代谢性酸中毒（代谢性酸中毒（ NaHCONaHCO3 3 ）H H2 2COCO3 3异常异常代偿性酸、碱中毒：代偿性酸、碱中毒：酸碱平衡失调酸碱平衡失调调节调节 PH不变不变失代偿性酸、碱中毒：失代偿性酸、碱中毒：酸碱平衡失调酸碱平衡失调调节调节 PH 7.35或或7.45酸碱平衡失调酸碱平衡失调(Disturbances of acid-base balance)n正常血清pH7.357.45n酸碱平衡为机体维持血pH在7.357.45的调节功能 酸碱平衡失调酸碱平衡失调npH HCO3 aCO2 为三大要素为三大要素nHCO3代谢性因素代谢性因素 ，HCO3或或代谢性酸（碱）中毒

48、代谢性酸（碱）中毒naCO2呼吸性因素，呼吸性因素，aCO2 或或呼吸性酸（碱）中毒呼吸性酸（碱）中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒-病因病因n n丢碱过多：肠、胆、胰瘘、肠梗阻丢碱过多：肠、胆、胰瘘、肠梗阻n n产酸过多：严重感染、休克、糖产酸过多：严重感染、休克、糖 尿病、尿病、 腹膜炎腹膜炎 排酸受阻：急性肾功能衰竭排酸受阻：急性肾功能衰竭代谢性酸中毒病理生理代谢性酸中毒病理生理n nHCO3 HCO3H2CO320/1 血血CO PaCO2 呼吸中枢呼吸中枢 呼吸深快呼吸深快 CO H2CO3 n nHCO3 HCO3 H2CO3 20/1 肾肾保保Na+排排H+，重吸收，重吸收HCO3 H

49、CO3 。n n二者作用使二者作用使HCO3 H2CO3达达20/1 代谢性酸中毒临床表现代谢性酸中毒临床表现n呼吸深快，呼气有酮味。呼吸深快，呼气有酮味。n面颊潮红，心率快，面颊潮红，心率快，BP ，N反射反射 昏迷。昏迷。n常伴缺水。常伴缺水。n易发生心、肾功能不全。易发生心、肾功能不全。代谢性酸中毒诊断代谢性酸中毒诊断n n病史病史n n呼吸深快呼吸深快酸中毒独有表现酸中毒独有表现n n动脉血气分析、动脉血气分析、pH正常或正常或 、 HCO3 PaCO2 正常或偏低，正常或偏低，BE n n静脉血静脉血CO2CP 代谢性酸中毒治疗代谢性酸中毒治疗(1)n n病因治疗病因治疗n n轻度轻

50、度(血浆血浆HCO3 1618mmol/L)，处理病因，处理病因，补等渗盐水补等渗盐水可纠正。可纠正。n n中度以上中度以上(血浆血浆HCO3 7.65)，补，补0.10.2mmol HCl 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 （1） 基本原因基本原因 各种原因致呼吸功能障碍各种原因致呼吸功能障碍 CO2排出排出 血血H2CO3 如如, 脑膜炎、脑膜炎、 喉头水肿、喉头水肿、 异物堵塞气管、溺水、异物堵塞气管、溺水、 慢性肺气肿、气胸慢性肺气肿、气胸、急性肺水肿急性肺水肿等等 2） 代偿机理代偿机理血液：血液： H2CO3 、P CO2 、pH 肾肾：泌泌H+ 、泌、泌NH3 NaHCO3重吸收重吸收

51、血中血中 NaHCO3呈代偿性呈代偿性 尿液酸度尿液酸度 经肾代偿：经肾代偿：NaHCO3 / H2CO3 20/1, pH 正常，正常，代偿性呼吸性酸中毒代偿性呼吸性酸中毒NaHCO3 / H2CO3 100150g NaCl 45g Kcl 34g 可补可补510%GS 15002000ml， 5%G.N.S 500ml，10%KCl 30ml。失衡的预防失衡的预防(2)n n发热者，升高发热者，升高1，增加，增加35ml/Kg，达，达40 ， 补补1000ml，(3/4GS，1/4GNS)n n出汗：中度出汗：中度 5001000ml 大量大量 10001500ml 湿一套内衣裤湿一套内

52、衣裤 1000mln n气管切开者气管切开者 1000ml日日失衡的预防失衡的预防(3)n n术前：大手术术前：大手术术前开始输液。术前开始输液。 急症手术急症手术术前部分纠正。术前部分纠正。n n术中：加补蒸发、体温术中：加补蒸发、体温等丧失量。等丧失量。n n术后：术后：头头12天天,原则上不补钾；原则上不补钾；丢失丢失胃肠液，应全部补充。胃肠液，应全部补充。失衡治疗原则和程序失衡治疗原则和程序n解除病因解除病因n补充血容量补充血容量n抗休克抗休克n纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡n补充电解质补充电解质n补充水及热量补充水及热量补液顺序补液顺序n先浓后淡先浓后淡n先盐后糖先盐后糖n先快后慢先快后慢

53、n见尿补钾见尿补钾补液的具体方法补液的具体方法n日需量日需量 生理量，生理量，全补全补。n继续丢失量继续丢失量 在治疗过程中可测在治疗过程中可测知量。知量。全补全补n既往丢失量，按上述公式或估算法既往丢失量，按上述公式或估算法得出，先补得出，先补1/2。n全日补液量由上述三部分相加而得。全日补液量由上述三部分相加而得。 患者男性，患者男性，38岁，因腹痛、呕吐、肛门停止排气排便岁，因腹痛、呕吐、肛门停止排气排便3天急诊入院。体天急诊入院。体查：查：T37，P110次次/分，分，Bp90/60mmHg，体重，体重60kg，眼窝凹陷，皮肤弹，眼窝凹陷，皮肤弹性差。腹部隆起，可见肠型，全腹压痛，无肌

54、紧张及反跳痛，肠鸣音亢性差。腹部隆起，可见肠型，全腹压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进，有气过水声。入院诊断：黏连性肠梗阻。进，有气过水声。入院诊断：黏连性肠梗阻。Hb140g/L，HCT 0.50，血清钠血清钠137mmol/L，氯，氯101mmol/L，钾，钾2.9mmol/L，钙，钙2.45mmol/L。血。血气分析：气分析：ph 7.33，HCO3-18mmol/L，PaCO2 38mmHg. 问：问：1.患者有患者有哪些水电解质及酸碱平衡失调？哪些水电解质及酸碱平衡失调？2.计算第一个计算第一个24小时补液方案。小时补液方案。1. （1）等渗性缺水）等渗性缺水（2）代酸性中毒）代酸性

55、中毒（3）低钾血症）低钾血症 生理需要量：生理需要量： 0.9%生理盐水生理盐水 500ml +5% 葡萄糖溶液葡萄糖溶液 1500ml 补钾：补钾：10%氯化钾氯化钾 60 80ml (尿量尿量 40ml /小时后补小时后补) 轻度代酸经纠正缺水后可恢复，不需要补充碱性液体纠正轻度代酸经纠正缺水后可恢复，不需要补充碱性液体纠正病例作业病例作业患者男性，患者男性，52岁，反复剑突下疼痛岁，反复剑突下疼痛5年，加重伴呕吐年，加重伴呕吐1周入院。近周入院。近1周来患者只能进食周来患者只能进食流质，反复呕吐胃内容物，感全身乏力，头晕，无口渴，小便减少。入院诊断为：胃流质，反复呕吐胃内容物，感全身乏力

56、，头晕，无口渴，小便减少。入院诊断为：胃窦癌并幽门梗阻。体查：窦癌并幽门梗阻。体查：T37，P102次次/分，分，Bp 110/85mmHg，体重，体重60kg，神清。实，神清。实验室检查验室检查Hb 100g/L， HCT0.52，血清钠，血清钠125mmol/L，氯，氯85mmol/L，钾，钾2.9mmol/L，钙钙2.45mmol/L，血气分析：，血气分析：PH7.48，HCO3- 30mmol/L，PaCO2 45mmHg。 问：问：1.患者有哪些水电解质及酸碱平衡失调？患者有哪些水电解质及酸碱平衡失调？2. 计算第一个计算第一个24小时的补液方案小时的补液方案1.（1）中度低渗性缺水

57、）中度低渗性缺水 （2）代谢性碱中毒）代谢性碱中毒 （3）低氯血症）低氯血症（4）低钾血症）低钾血症2.缺钠：（缺钠：（142-125）X 60 X 0.6= 612mmol 相当于氯化钠：相当于氯化钠：612/17=36g 第一个第一个24小时补充一半，即小时补充一半，即18g 相当于补充相当于补充0.9%生理盐水生理盐水2000ml 同时补充生理量：同时补充生理量：0.9%生理盐水生理盐水500ml+5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液1500ml 3.补钾：补钾：10%氯化钾氯化钾60 80 ml (尿量大于尿量大于40ml/小时再补小时再补) 轻度代碱经纠正缺水、补氯后可恢复，不需补充酸性液体纠正

58、轻度代碱经纠正缺水、补氯后可恢复，不需补充酸性液体纠正病例作业病例作业n n男，30岁，肠梗阻3天入院。病后呕吐，不能进食，现感口干、无力、头昏，不能起坐，尿少。体重50Kg。体查：P 120次分，R 30次分，BP 12/8Kpa，神清，心音低钝，心率120次分，律齐。双肺呼吸音清晰。腹部症从略。腱反射消失。n n实验室检查：Hb 160g/L，尿深黄，酸性，比重1.021，HCO311mmol/L，K+3.0mmol/L，Na+ 132mmol/L，Cl90mmol/L。住院后禁食，并胃肠减压，共抽得胃液1000ml 。n n问：n n有何种水盐代谢和酸硷失衡，列出诊断及诊断依据。n n试订第一天补液方案。