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1、临床用药分析实例实例1【患者病情简介】老年患者，男，70岁，患心梗、房颤及心衰。【处方】地高辛025mg 1次日10日异搏定80mg 2次日10日【患者用药后状况】上述药物连用2日后，测地高辛血药浓度1.4g/L，连用到第7日，患者突然晕倒，心搏骤停，地高辛血药浓度监测为4g/L。【用药分析】（1）患者地高辛血药浓度为4g/L比中毒浓度的2g/L高出一倍，出现了中毒症状。（2）因老年人肾功能减退，应用地高辛剂量应酌减。（3）地高辛与某些抗心律不齐药物如异搏定、奎尼丁、胺碘酮合用时，因这些药物为肝药酶抑制剂，使地高辛的体内清除率下降，半衰期延长，因此若要联用，地高辛的初始剂量应减少或减半，疗程也
2、应限制在3日之内。实例2【患者病情简介】患者患有房颤、心衰合并肺军团菌感染。【处方】地高辛025mg 1次日5日红霉素250mg 4次日5日【患者用药后状况】上述药物在治疗的第4日，患者出现厌食、恶心、腹泻等症状。 【用药分析】（1）患者表现出的消化道症状似乎与地高辛中毒有关，提示其血药浓度可能高于正常。（2）地高辛在肠道内经肠道菌群的作用，部分代谢为无心脏活性的产物。应用某些抗生素，如红霉素、四环素，会产生对肠道菌群的抑制作用，从而削弱了地高辛的代谢，导致了地高辛血药浓度的升高。实例3【患者病情简介】患者，女，已行胃大部全切除术。【处方】头孢曲松钠 2g 09%氯化钠注射液 10ml静注1次
3、日8日【用药分析】（1）术前1日起，静脉应用头孢曲松钠，术后连用7日预防感染。不仅浪费药物，而且易造成细菌耐药。（2）预防用药最佳时间，术前是在麻醉诱导期，或作切口前30分钟静脉给药。术后给药时间控制在2448小时。实例4【患者病情简介】男性老年患者，78岁，因脑出血昏迷住院。【处方】庆大霉素 0.24g（240000U)5葡萄糖注射液 500ml静滴1次日10日【用药分析】（1）庆大霉素用作预防（肺）感染，但无预防效果。（2）老年人肾功能减退，庆大霉素的剂量偏大，时间又较长，实不可取。（3）静脉滴注液体量大，对脑出血不利。实例5【患者病情简介】男性患者，65岁，患有冠心病伴心力衰竭。【处方】
4、头孢哌酮钠 20g09%氯化钠注射液 200ml/静滴2次日7日阿米卡星 400mg5%葡萄糖注射液 200ml/静滴1次日7日【用药分析】（1）头孢哌酮钠及阿米卡星用于预防肺感染。（2）经3天用药后因输液量及Na含量，患者心衰加重。实例6【患者病情简介】女性患者，70岁，上呼吸道感染，伴有高烧、鼻塞、流涕、干咳2天。【处方】头孢噻肟钠 10g注射用水 10ml/静注1次日10日【用药分析】（1）上呼吸道感染多由病毒引起。（2）抗生素在本例中无论是用作预防或治疗，均不适宜。实例7【患者病情简介】患者，男性，10岁，流行性脑脊髓膜炎。【处方】青霉素钾 125g（200万u)5%葡萄糖注射液 15
5、0ml静滴4次日7日20磺胺嘧啶钠注射液 5ml5%葡萄糖注射液 50ml/静滴2次日7日【用药分析】（1）大剂量青霉素静脉输注时应采用青霉素钠盐，以避免高血钾所致心脏毒性。（2）青霉素钠或钾盐在水溶液中易水解，其水解速度受温度及溶液的酸碱性影响。水溶液在pH6.8时其降解最慢，5葡萄糖注射液pH为3255，而09氯化钠注射液为4570，因此选用盐溶液作溶媒为好。（3）磺胺嘧啶钠、葡萄糖注射液的pH值差别很大，前者很易从糖液中以结晶析出。应以09%氯化钠注射液作为稀释剂。（4）磺胺类是抑菌剂，青霉素类是杀菌剂，二者联合治疗脑膜炎会产生拮抗作用。实例8【患者病情简介】患者，男性、倾向性高凝血症、
6、急性肾盂肾炎、高热。【处方】哌拉西林钠 2g09%氯化钠注射液 200ml/静滴2次日7日阿米卡星 04g入壶静滴2次日7日阿司匹林 03g口服1次日7日【患者用药后状态】患者经7日用药后退烧，但尿中带血。【用药分析】（1）哌拉西林钠与阿米卡星联合用药对某些革兰阴性菌有协同杀菌作用，但后者不能入壶混合静滴，否则二者都要灭活。（2）包括哌拉西林钠的-内酰胺类药物可能会干扰血小板功能，延长凝血酶原时间，引起凝血功能异常。某些接受本类药物治疗的患者可能会出现出血，尤其是同服阿司匹林类的药物，可导致出血、血黏度降低等。患者尿中带血可能与听拉西林和阿司匹林对血液的不良影响相加有关。实例9【患者病情简介】
7、患者，女性、47岁，肺感染及哮喘。【处方】青霉素钠 800万U09氯化钠注射液 250ml静滴2次日2日氨茶碱 10g5%葡萄糖注射液 250ml静滴1次日2日【患者用药后状态】患者应用上述药物两天后，感觉疲软无力、心悸，后出现恶心、呕吐及昏迷。入院后听诊显示室性早搏及室性心动过速。心电图：T波低平，出现U波。实验室检查：血钾浓度28mmolL。【用药分析】（1）青霉素制剂大剂量静脉滴注时，因远端肾小管大量阴离子不再重吸收，造成相对应的钾离子随尿排出，而致低血钾。（2）过量应用氨茶碱，造成茶碱中毒，可出现低血钾。（3）以上两药合用有加速致低血钾的危险，造成患者昏迷。实例10【患者病情简介】患者
8、，男性、38岁，骨髓炎，对青霉素过敏。【处方】开始3日红霉素 05g5葡萄糖注射液 500ml静滴4次日3日随后3日林可霉素 06g5葡萄糖注射液 200ml静滴2次日3日【用药分析】(1）患者对青霉素过敏，体外药敏试验显示致病菌对红霉素敏感，但用药3日后患者未见好转，甚至有恶化倾向。（2）从第4日起用林可霉素替代了红霉素，患者开始退烧，病情趋于改善，因林可霉素可透入骨组织中。（3）抗感染治疗中选择抗生素，不仅考虑其抗菌活性的药效学，还应取决于其在感染部位的药物动力学性质。实例11【患者病情简介】患者，男性、68岁，患高血压、冠心病、糖尿病。测血压：16011OmmHg；心电图示：心肌损害；空
9、腹血糖：910mmol/L。【处方】卡托普利 25mg 3次日7日氢氯噻嗪 125mg 1次日7日格列本脲 5mg 1次日7日二甲双胍 250mg 3次日7日单硝酸异山梨酯 20mg 2次日7日阿司匹林 100mg 1次日7日【患者甩药后情况】患者用药7日后出现恶心、头晕、无力、出冷汗、心悸。测血压：120/90mmHg；空腹血糖30mmol/L。【用药分析】（1）卡托普利为血管紧张素转换酶抑制剂，用于治疗高血压、心衰及糖尿病性肾病。治疗高血压起始可口服125mg，每日2次，以后可按用药效果逐渐增量。（2）卡托普利与氢氯噻嗪联合治疗高血压可有协同作用，有可能出现血压剧降。因此卡托普利与利尿剂合
10、用，建议起始剂量为6.25mg，日服2次。（3）患者用药后所出现的不良症状及血压骤降，显然与卡托普利用量偏大及两药的协同作用相关。（4）格列本脲与二甲双胍联合用药，同样具有降糖的协同效果。（5）阿司匹林有抗血小板活性，用于预防不稳定性心绞痛患者心肌梗死，但阿司匹林可从血浆蛋白结合中置换出磺酰脲类降糖药，导致后者血药浓度升高，以致造成患者低血糖。（6）卡托普利含有疏基，可延缓硝酸酯类药物耐受性的出现。实例12【患者病情简介】患者，女性，肺感染、过敏性鼻炎。【处方】克拉霉素 250mg 2次日7日特非那定 60mg 3次日7日【患者用药中出现的情况】用药中年轻的女患者突感心悸及晕厥。心电图示：室性
11、心动过速，心率125245次/min，伴QT间期延长。【用药分析】（1）特非那定为抗组胺药，用于缓解包括鼻炎、结膜炎及皮炎症状如荨麻疹等过敏反应。成人最高口服剂量为每日120mmg，厂商报道用药量大于推荐剂量曾有室速、室颤及尖端扭转型室性心律失常出现，处方中60mg日服3次已超过药物最高限量。（2）大环内酯类抗生素，咪唑类抗真菌药如伊曲康唑、酮康唑等药物抑制特非那定的代谢，与特非那定配伍应用，会增加后者的血药浓度及心脏毒性风险。（3）患者出现的心脏毒性反应与上述所提到的两个因素，即特非那定超剂量及与克拉霉素配伍有关。实例13【患者病情简介】一名2岁患儿，因发热及频繁腹泻在乡村医院诊治。【处方】
12、庆大霉注射液 120mg5碳酸氢钠注射液 40ml5葡萄糖注射液 120ml/脉滴注1次日3日【患者用药后状况】用药后第二天患儿仍发高热。腹泻，第三日患儿尿液呈酱油色并尿量减少。尿常规检查：尿蛋白()红细胞（)潜血（)。【用药分析】（1）在没有确诊病情及何种感染情况下，仅凭患儿的初始症状，便使用了庆大霉素注射液。（2）庆大霉素按照儿童每日每公斤体重35mg给药，本例患儿一日用量达120mg，已超过其最大使用量两倍之多。（3）庆大霉素与碳酸氢钠注射液合并用药可使尿液碱化，提高了庆大霉素的抗菌疗效，但也增加了其肾毒性。（4）这是一起因庆大霉素超量使用，造成患儿严重肾小管受损的典型案例。（5）该病例
13、提示，对于氨基糖苷类抗生素，小儿、老人、肾功能不全者一定要慎用。实例14一位20岁重症肌无力女患者，肺感染。【处方】阿米卡星注射液 200mg肌注 2次日3日林可霉素注射液 600mg肌注 1次日3日新斯的明片 15mg 3次日3日维生素B1 20mg 3次日3日【患者用药后状况】年轻女患者在注射两种注射剂后，立即感觉全身极度无力，而后出现全身瘫软及呼吸衰竭。【用药分析】（1）某些患重症肌无力的患者，常会出现称为肌无力危象的呼吸肌软弱无力，有可能危及患者生命。（2）阿米卡星和林可霉素都有神经肌肉阻断及呼吸抑制作用，并有因使用而致肌肉瘫痪的报道。（3）当阿米卡星或林可霉素任何一种用于重症肌无力、
14、帕金森神经机能障碍及以肌无力为特征的其他病症的患者时，需格外慎重小心。（4）患者用药后出现的严重情况，与两种药物协同的神经肌肉阻断毒性作用相关。实例15【患者病情简介】一老年患者，糖尿病、慢性肝病，近来心动过速。空腹血糖：1012mmol/L。【处方】格列本脲 25mg 3次日7日普萘洛尔 10mg 3次日7日维生素B1 20mg 3次日7日维生素C 100mg 3次日7日【患者用药后状况】经1周的用药，患者感饥饿、软弱乏力、出汗、焦虑、紧张、心悸等低血糖症状开始出现。血糖值：1.1mmolL。【用药分析】（1）格列本脲作用持续可达24h，通常初始剂量255mg日，小于处方所示剂量。据报道，由
15、格列本脲所致严重低血糖并非罕见。（2）-阻滞剂可影响糖代谢，因其使用可致高血糖，甚可诱导低血糖。（3）普萘洛尔为一非选择性-阻滞剂，可抑制糖酵解及胰高血糖素分泌，可掩盖某些低血糖表现，阻碍患者低血糖的恢复。(4)当出现低血糖时，患病的肝脏不能有效地调节血糖水平。（5）以上诸因素造成患者低血糖的出现。实例16【患者病情简介】患者，30岁，慢性肾炎，高血压。体检：小腿挤压性浮肿。血压：160/100mmHg【处方】卡托普利 25mg 3次日7日螺内酯 20mg 2次日7日【患者用药后状况】用药5日后，患者感下肢极度软弱无力、心悸，听诊心律不齐。血钾：59mmol/L。【用药分析】（1）因有肾的保护
16、作用及对糖尿患者带来的益处，糖尿病、肾病患者的高血压治疗一般优先使用血管紧张素转换酶抑制剂，但其应用中会提高钾的浓度，因此，保钾利尿剂、补钾、含钾的替代物及其他可能会引起高血钾的药物使用中格外小心。（2）螺内酯属于保钾利尿剂，肾功能受损者，或在饮食或药物中补充钾盐的愚者使用该药物，可能会出现严重的高血钾。（3）处方中两者并用，患者肾功能不好都是造成本例患者高血钾的原因。实例17实例17【患者病情及用药简介】一患者患高血压、冠心病，连续应用几种硝酸酯类，如舌下含片、缓释片、透皮贴剂等治疗一年，但效果越来越差。【用药分析】（1）有机硝酸酯类在多数患者长期应用中，因某些原因，可能会丧失其抗心绞痛、抗
17、心肌缺血功效，其中在连续治疗中，大多数患者易于出现耐受性，而且较高剂量与较低剂量比起来，前者似乎更易诱发药效的降低。（2）有人提出一种方法避免耐受性的出现，那就是拉长用药间隔。对于透皮吸收的硝酸甘油酯类，夜间可撤掉贴剂；口含片及软膏制剂，1日中最后一次用药可以免除。（3）另一方法可应用一种能提供巯基的药物，如乙酰半胱氨酸、蛋氨酸或卡托普利以延缓耐受性的发展。实例18【患者病情简介】65岁老年男性患者，连续5日周身无力、嗜睡，血压100/60mmHg，脉搏55次min。病史：高血压、心绞痛、胃溃疡。患者主诉：一周前因胃、心脏病就诊；当时血压190150mmHg。【处方】西咪替丁 200mg 3次
18、日7日西咪替丁 400mg 每晚7日普萘洛尔 20mg 3次日7日【用药分析】（1）-受体阻滞剂可用于高血压病的一线治疗，也可作为同时患心绞痛及心律不齐的高血压患者的治疗药物。（2）普萘洛尔作为一个非选择性-阻滞剂对心脏有负性肌力作用，可使心排血量、静脉回流及血浆容量减少；具有良好的降压效应。（3）-阻滞剂在某些特定情况下，尤其与其它类药物联用时，可能引起心血管系统的过度抑制。（4）H2受体阻滞剂西咪替丁，用于治疗胃及十二指肠溃疡，它与肝P450色素酶结合，抑制了由此酶系代谢的药物如普萘洛尔的降解，并且，据报道，西咪替丁应用中少数敏感患者可能会出现心动过缓，房室阻滞及低血压。（5）以上二药联合
19、应用，可引起普萘洛尔血药浓度升高，加重其负性（心）肌力，造成明显的心动过缓及低血压。实例19【患者病情简介】患者，男性，59岁，支气管哮喘反复发作十余年，最近常来医院门诊就医，自诉近二年来患高血压，心动过速，阵发性咳喘加重及所用平喘药效果不佳。【处方】氨茶碱 02g 3次日7日阿替洛尔 0025g 1次日7日复方降压片 1片 3次日7日【用药分析】（1）-阻滞剂可诱发哮喘发作，呼吸道阻塞性疾病患者应用选择性-阻滞剂阿替洛尔洛尔易出现支气管痉挛。（2）选择性1受体阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔及比索洛尔当以小剂量应用时，可抑制心脏1受体而对支气管的2受体则影响较小，不大可能诱发支气管痉挛。但对使用较
20、大剂量以及某些能诱发哮喘的敏感的患者来说，1阻滞剂则可激发加重支气管痉挛，需要引起注意。（3）据报道，某些-阻滞剂如阿替洛尔及其它一些本类药物，可抑制氨茶碱的平喘效果，或许这也说明了患者对平喘药不敏感的原因之一。实例20【患者病情简介】患者，58岁，男性，糖尿病15年，咳嗽月余。二周前患感冒，此后患者一直感觉周身无力，发热，下午体温偏高，有时发现痰中带血，胸调线片显示患者染上肺结核。【处方】利福平 450mg 1次日14日异烟肼 300mg 1次日l4日格列齐特 80mg 3次日14日【患者用药后状况】经两周抗结核治疗后，原有症状如咳嗽、低热开始好转，但患者食欲逐渐减退，出现饭后恶心、肝区疼痛
21、、肝肿大等症征，转氨酶升高，血糖失控，从72升至8.5mmol/.【用药分析】（1）根据临床症状，如恶心、呕吐、疲乏尤力以及某些肝酶参数的升高，提示肝脏受损害，考虑抗结核治疗方案中应用异烟肼、利福平等药物对肝脏毒性所致，尤其老年人有更大的风险。（2）异烟肼与利福平联合应用，虽加强了抗结核效果，但同时造成了肝毒性更高的发生率。（3）利福平可透过诱导肝微粒酶加速某些药物的代谢，不少药品包括口服降糖药会受到影响，因此，同时应用的降糖药未能达到如期的效果。实例21【患者病情简介】患者，60岁，女性，糖尿病，腰痛，关节痛，失眠。【处方】格列本脲 51mg 1次日l4日芬必得 300mg 2次日14日艾司
22、唑仑 2mg 1次晚14日【用药分析】（1）格列本脲为磺酰脲类降糖药，降糖作用长达24小时，与其它降糖药相比，更易促发严重的低血糖，老年患者必须格外谨慎。（2）芬必得为非甾体抗炎药，可增强磺酰脲类的降血糖效果，与前药伍用，有潜在导致低血糖的可能，这一点必须引起高度重视。（3）艾司唑仑为苯二氮卓类弱安定剂，用作抗焦虑和催眠。但此类药可引起依赖性，因而该药只保留严重抗焦虑及失眠的短程治疗。实例22【患者病情简介】患者，50岁，心肌缺血，房颤10年，但近来反复心绞痛，心衰发作及房颤突然加重。【处方】地高辛 025mg 1次日7日消心痛 5mg 3次日7日卡托普利 25mg 3次日7日西地兰注射液 0
23、4mg25葡萄糖注射液 40ml静注【用药分析】（1）处方中地高辛、消心痛长期用于患者心脏疾患，因近来心脏病恶化，治疗方案中又增加了西地兰针剂，但注射药物2小时后，出现西地兰中毒症状如头痛、恶心、心动过缓、心率50次min，可能与强心苷过量有关。（2）长期反复应用消心痛，而出现耐受现象，会造成其作用减弱、消失，或许这是患者心绞痛反复发作的原因。（3）卡托普利为血管紧张素转换酶抑制剂，在心肌梗死后及心衰治疗中常作为基础用药，本药可预防及逆转左心肥厚，心脏重塑，增进患者存活率。实例23【患者病情简介】患者，62岁，高血压，骨关节炎，患病多年。【处方】美托洛尔 25mg 3次日7日吲达帕胺 25mg
24、 l次日7日美洛苷康（莫比可） 75mg 2次日7日【用药分析】（1）美托洛尔为选择性-受体阻滞剂，可单用或与其它抗高血压药联合治疗高血压，且可降低急性心肌梗死存活者的死亡风险，但包括-阻滞剂在内的抗高血压药与非甾体类抗炎药联用时，因抑制了扩血管作用的前列腺素的合成，而降低了其降压效果，对此时有报道。（2）吲哒帕胺既是利尿药，又是钙通道阻滞剂。小剂量即能产生明显的降压作用，而同样剂量却不足以产生利尿效果，即可得到降压的益处，又避免了因丢失电解质而受到伤害。必须认识到利尿剂与非甾体抗炎药伍用时，可能伤害肾功能。（3）美洛昔康（莫比克）为一非甾体抗炎药，适用于风湿关节炎及疼痛性关节炎的症状治疗。非甾体抗炎药对维持肾灌注中起支持作用的肾前列素的合成治疗有抑制作用，应用此类药物对正在接受利尿剂治疗的患者或老年人，可能促发肾功能失代偿，对此类患者应仔细监控。美洛昔康为一环氧化酶选择性抑制剂，其对炎症部位前列腺素的抑制大于对胃黏膜或肾脏的前列腺素的抑制。但与使用其它NSAIDs一样在处方中老年患者用药也应加谨慎，处方中7.5mg，2次日，用量偏大，应更改为1次日为宜。
