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1、1成立组织体系确定权责制定标准选择病种与路径类型确定预期目标制定文本制定诊疗项目安排时间顺序资源策划经费预算结果记录与统计过程评价结果评价文本评价实施与过程控制（主要是变异分析与处理）临床路径管理试行病历资料收集整理与循证研究循证研究 临临床床路路径径实实施施流流程程图图主要关键环节的控制主要关键环节的控制31.1.可行性分析可行性分析2.2.组织管理组织管理3.3.病种选择病种选择4.4.文本制定文本制定5.5.培训计划培训计划6.6.评估方案评估方案变异分变异分析与控析与控制制1.1.评估主体评估主体2.2.评估内容评估内容 3.3.反馈与改进反馈与改进4时间时间(3(3个月总结一次）个月
2、总结一次）品品质质一、计划准备阶段一、计划准备阶段计划（计划（Planing)Planing)是指根据医院内外部的实际情况，权是指根据医院内外部的实际情况，权衡客观需要的主观可能，通过科学地预测，提出在未衡客观需要的主观可能，通过科学地预测，提出在未来一定时期内医院所要达到的目标以及实现目标的方来一定时期内医院所要达到的目标以及实现目标的方法、途径。法、途径。计划的作用：计划的作用：弥补不肯定性和变化带来的问题弥补不肯定性和变化带来的问题有利于管理人员把注意力集中于目标有利于管理人员把注意力集中于目标有利于更经济地进行管理有利于更经济地进行管理有利于控制有利于控制5（一）临床路径的可行性分析（
3、一）临床路径的可行性分析6国家医院科室宏观卫生政策宏观卫生政策 1. 1.领导发展思路领导发展思路 2. 2.动态质量监管动态质量监管3. 3.激励机制激励机制4. 4.信息系统信息系统 5. 5.成本控制成本控制1. 1.科室软硬件环境科室软硬件环境 2. 2.科室主任领导力科室主任领导力3. 3.科室成员技术水平科室成员技术水平 4. 4.科室部门配合程度科室部门配合程度临床路径试点专业科室应具备的条件临床路径试点专业科室应具备的条件（1 1）试点专业科室对于开展试点工作有较高积极性）试点专业科室对于开展试点工作有较高积极性（2 2）试点专业科室管理水平较高，有开展临床路径或）试点专业科室
4、管理水平较高，有开展临床路径或 病种质量管理工作经验或曾开展相关研究；病种质量管理工作经验或曾开展相关研究；（3 3）试点专业科室医疗服务水平应在本地区处于领先）试点专业科室医疗服务水平应在本地区处于领先 地位，专科医院选择的试点专业应与本院专科特地位，专科医院选择的试点专业应与本院专科特 色相符；色相符；（4 4）试点专业科室满足承担试点工作所需其他条件）试点专业科室满足承担试点工作所需其他条件 临床路径管理试点工作方案临床路径管理试点工作方案7 （二）组织保障：（二）组织保障： 管理委员会、实施小组、评价与指导小组管理委员会、实施小组、评价与指导小组What-What-临床路径的实施临床路
5、径的实施Why-Why-明确目标（提高医疗质量、降低风险、提高效率明确目标（提高医疗质量、降低风险、提高效率 控制不合理费用）控制不合理费用）When-When-时间（具体工作时间表）时间（具体工作时间表）Where-Where-医院临床路径试点科室和主要参与的职能部门医院临床路径试点科室和主要参与的职能部门Who-Who-管理者、医护人员、明确职责管理者、医护人员、明确职责LOGOLOGO临床路径管理委员会的组成医院院长医院院长分管医疗和分管医疗和医院信息的院长医院信息的院长管理委员会管理委员会成成成成 员员员员副主任副主任副主任副主任主主主主 任任任任各相关专业科室、医务管各相关专业科室、
6、医务管理、护理管理、药学管理理、护理管理、药学管理信息统计、病案管理、院信息统计、病案管理、院感管理、经济管理等部门感管理、经济管理等部门负责人负责人临床路径管理委员会的职责 制订制订本医疗机构临床路径开发与实施的本医疗机构临床路径开发与实施的规划规划和和相关制度相关制度； 协调协调临床路径开发与实施过程中遇到的临床路径开发与实施过程中遇到的问题问题； 确定确定实施临床路径的实施临床路径的病种病种； 审批审批临床路径临床路径文本文本； 组织组织临床路径相关的临床路径相关的培训培训工作；工作； 审核审核临床路径的临床路径的评价结果评价结果与与改进措施改进措施； 在医院伦理委员会的指导下开展在医院
7、伦理委员会的指导下开展临床路径伦理符合性的临床路径伦理符合性的 审查审查工作；工作； 协调解决协调解决临床路径工作中出现的临床路径工作中出现的其他主要问题其他主要问题。临床路径指导评价小组的组成分管医疗工作分管医疗工作的副院长任组长的副院长任组长医务部门负责人医务部门负责人质量控制部门负责人质量控制部门负责人医院各种委员会的医疗、医院各种委员会的医疗、护理和药学专家组成护理和药学专家组成临床路径指导评价小组的职责AA对路径的开发、实施进行技术指导对路径的开发、实施进行技术指导BB制定临床路径的评价指标和评价程序制定临床路径的评价指标和评价程序C C对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析对临床
8、路径的实施过程和效果进行评价和分析DD根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施临床路径指导评临床路径指导评价小组的职责价小组的职责临床路径实施小组的组成组组 长长实施临床路径实施临床路径科室的科主任科室的科主任年资较高的年资较高的主治以上主治以上医师担任医师担任个案管理员个案管理员医疗和护理医疗和护理的业务骨干的业务骨干成成 员员临床路径实施小组的职责 负责临床路径负责临床路径相关资料的收集、记录和整理相关资料的收集、记录和整理，负责全科医护人员的，负责全科医护人员的培训培训； 负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务负责提出
9、科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务 等部门等部门制订临床路径文本制订临床路径文本； 结合临床路径实施情况，提出临床路径结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议文本的修订建议其中个案管理员负责其中个案管理员负责 实施小组与管理委员会、指导评价小组的实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络日常联络； 具体负责具体负责临床路径文本的起草临床路径文本的起草工作；工作； 指导科室临床路径管理的实施指导科室临床路径管理的实施，指导经治医师分析、处理患者变异并加强，指导经治医师分析、处理患者变异并加强 与患者的沟通，负责收集临床路径的实施过程和效果评价的相关指标并进与患者的
10、沟通，负责收集临床路径的实施过程和效果评价的相关指标并进 行相关分析，根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整行相关分析，根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整 根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订 的建议，并向临床路径指导评价小组报告。的建议，并向临床路径指导评价小组报告。q选择发病率较高选择发病率较高q费用比较稳定费用比较稳定q诊断明确诊断明确q住院日较长住院日较长q治疗时间和方案变异性较低的病种治疗时间和方案变异性较低的病种q高风险的疾病和手术高风险的疾病和手术q在质量与
11、效率方面存在突出问题的疾病和手术在质量与效率方面存在突出问题的疾病和手术15（三）病种选择（三）病种选择病种选择的适宜性：病种选择的适宜性：高容量高容量占住院床位的占住院床位的xx%xx%以上。以上。费用费用月人均医疗费用月人均医疗费用xxxxxxxx元左右。元左右。治疗护理有模式可循治疗护理有模式可循多年形成的规律。多年形成的规律。变异少变异少诊断方法和治疗方案相对明确。诊断方法和治疗方案相对明确。病源充足病源充足每年收治每年收治xxxxxxxx人人治疗效果和住院日较明确治疗效果和住院日较明确效果肯定效果肯定医保已经和即将定额付费的疾病或手术医保已经和即将定额付费的疾病或手术16比较成熟的病
12、种有：比较成熟的病种有：阑尾炎切除术阑尾炎切除术结节性甲状腺肿瘤切除术结节性甲状腺肿瘤切除术正常剖腹产手术正常剖腹产手术自然分娩护理路径自然分娩护理路径髋关节置换术髋关节置换术小儿疝气手术小儿疝气手术白内障手术白内障手术17护理版护理版临床路径临床路径医师版医师版临床路径临床路径患者版患者版临床路径临床路径 文本的制定文本的制定 临床路径的文本包含三种类型临床路径的文本包含三种类型医师版临床路径表单内容医师版临床路径表单内容 适用对象；适用对象； ICD-10 ICD-10编码和编码和ICD-9CM3ICD-9CM3编码；编码； 病例一般情况：患者姓名、性别、年龄、入院、门诊号、住病例一般情况
13、：患者姓名、性别、年龄、入院、门诊号、住 院号、住院日期、出院日期、标准住院日；院号、住院日期、出院日期、标准住院日； 临床评估临床评估（入院评估、手术前评估、出院评估）、（入院评估、手术前评估、出院评估）、主要诊疗工作、重点医嘱、主要诊疗工作、重点医嘱、 护理工作；护理工作；重点医嘱应包括：护理、饮食、检查、处置、药疗、活动等重点医嘱应包括：护理、饮食、检查、处置、药疗、活动等 项目；项目； 变异记录及原因分析；变异记录及原因分析； 医护人员签名。医护人员签名。内内 容容随着医院临床路径管理工作的不断深入，医院在医师版临床路径的基础上，可以随着医院临床路径管理工作的不断深入，医院在医师版临床
14、路径的基础上，可以结合医院的临床路径管理的实际状况，制定具有自身特色的护理临床路径结合医院的临床路径管理的实际状况，制定具有自身特色的护理临床路径。护理处置护理处置宣教宣教结果评价结果评价预期目标预期目标护理版临床路径文本LOGO患者版临床路径文本目标二目标二目标二目标二目标一目标一目标一目标一目标三目标三目标三目标三1.1.患者版临床路径文本尽量避免使用专业术语，用患者版临床路径文本尽量避免使用专业术语，用通俗的语言通俗的语言描述诊疗计划。描述诊疗计划。2.2.患者版临床路径文本尽量采用患者版临床路径文本尽量采用文字描述与图表相结合文字描述与图表相结合的形式表达，能体现患者参与诊疗的形式表达
15、，能体现患者参与诊疗 过程，按照疾病诊疗阶段分别制定相关项目，包括过程，按照疾病诊疗阶段分别制定相关项目，包括主要医嘱、医师、护士的主要工作和患主要医嘱、医师、护士的主要工作和患者的注意事项者的注意事项。能够给患者传递整体的诊能够给患者传递整体的诊疗计划疗计划能够给患者传递通俗易能够给患者传递通俗易懂的疾病相关信息懂的疾病相关信息能够给患者传递需要做能够给患者传递需要做好诊疗配合的信息好诊疗配合的信息文本开发人员组成文本开发人员组成包括临床医学专家包括临床医学专家住院医师住院医师药剂师药剂师护士护士 医院管理专家等医院管理专家等 22临床路径文本制定程序临床路径文本制定程序调研职能科室有关质控
16、资料（医务、质控、护理、信息、门诊调研职能科室有关质控资料（医务、质控、护理、信息、门诊等科室）。根据病历和质控资料的调查结果，确定临床预期目等科室）。根据病历和质控资料的调查结果，确定临床预期目标。（实施的病人数量、比例、效果、时间、费用）标。（实施的病人数量、比例、效果、时间、费用）确定时间范围，研究制定住院日、医疗转归、费用成本及医疗确定时间范围，研究制定住院日、医疗转归、费用成本及医疗质量特性指数质量特性指数研究制定医嘱项目和非医嘱项目，分别制定医师版和护理版本研究制定医嘱项目和非医嘱项目，分别制定医师版和护理版本的临床路径文本初稿，通过传阅、讨论征询建议（相关临床、的临床路径文本初稿
17、，通过传阅、讨论征询建议（相关临床、医务、护理、保健等职能科室及各医技科室）医务、护理、保健等职能科室及各医技科室）学术委员会进行专家咨询论证，制定出完整的临床路径文本学术委员会进行专家咨询论证，制定出完整的临床路径文本制订临床路径文本所依据的循证实践制订临床路径文本所依据的循证实践本院本科过去一年左右该病种的一定数量病历的回顾调查研究，本院本科过去一年左右该病种的一定数量病历的回顾调查研究，即通过这种对自己以往的临床实践调研，进行医疗质量检测，即通过这种对自己以往的临床实践调研，进行医疗质量检测，剔除质量不合格的病例，按合格病例的病历资料进行医疗项目剔除质量不合格的病例，按合格病例的病历资料
18、进行医疗项目筛选和确认。筛选和确认。邀请本院及本地区临床专家及其它相关专业的专家进行研究或邀请本院及本地区临床专家及其它相关专业的专家进行研究或咨询。咨询。该病种循证医学已有的研究成果的文献检索、学习和应用。该病种循证医学已有的研究成果的文献检索、学习和应用。 文本开发的误区：文本开发的误区：自主开发自主开发照抄照搬照抄照搬科学制定科学制定人人耗费耗费节约节约合理利用合理利用财财耗费耗费节约节约合理利用合理利用物物耗费耗费节约节约合理利用合理利用时间时间耗费耗费节约节约合理利用合理利用信息信息利用率低利用率低利用率高利用率高利用率较高利用率较高发展发展独立、自主独立、自主缺乏创新缺乏创新切合实
19、际切合实际25通过诊疗流程法确定时间：通过诊疗流程法确定时间： 医疗机构应根据本机构实际情况，遵循循证医学原医疗机构应根据本机构实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间。括总时间和主要诊疗阶段的时间。 26u确定完成诊疗流程的时间，要考虑：确定完成诊疗流程的时间，要考虑：（1 1）不同病种的诊疗方法和患者的情况；）不同病种的诊疗方法和患者的情况；（2 2）医院多方面的实际情况，比如设备条件、技术水平、）医院多方面的实际情况，比如设备条件、技术水平、 人员配备等方面。人员配备等方面。27( (
20、四四) ) 制定临床路径的评估方案制定临床路径的评估方案 依据卫生部制定的评估方案，对临床路径的实施效依据卫生部制定的评估方案，对临床路径的实施效果进行评估。根据评估主体（卫生部、省卫生厅、试果进行评估。根据评估主体（卫生部、省卫生厅、试点医院）、评估客体（不同病种）等的情况综合考虑，点医院）、评估客体（不同病种）等的情况综合考虑，确定具体的评估方案。确定具体的评估方案。评估时间的核定评估时间的核定评估指标的确立与统一评估指标的确立与统一评估对象的选定评估对象的选定28二、临床路径实施过程中的变异分析与质量控制二、临床路径实施过程中的变异分析与质量控制 临床路径在实施阶段需要进行基线调查，目的
21、在于临床路径在实施阶段需要进行基线调查，目的在于收集资料，便于与临床路径实施后的效果进行纵向比收集资料，便于与临床路径实施后的效果进行纵向比较。较。 调查内容主要包括调查内容主要包括: :医疗机构基本情况医疗机构基本情况试点医院开展的病种试点医院开展的病种病种医疗质量的现状病种医疗质量的现状病种医疗效率现状病种医疗效率现状29临床路径的实施流程临床路径的实施流程1. 1.经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；对住院患者进行临床路径的准入评估；2.2.符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施符合准入标准
22、的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；果和实施方案通知相关护理组；303.3.相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；配合的内容；4.4.经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项
23、目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；记录；5.5.医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。应当在相应的签名栏签名。31 变异（变异（VarianceVariance）是指任何病人的结果或医务人员）是指任何病人的结果或医务人员的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。 对变异的管理应该是临床路径管理的重点，对变异对变异的管理应该是临床路径管理的重点，对变异记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护
24、记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程。过程。 变异分析与质量控制变异分析与质量控制32变异的分类变异的分类33 临床路径变异的分析（正、负变异）临床路径变异的分析（正、负变异）病人需求病人需求退退 出出系系 统统医护人员医护人员疾病转归疾病转归术后使用止痛药术后使用止痛药术前使用抗生素术前使用抗生素关节肿胀推迟出院关节肿胀推迟出院增加化验检查增加化验检查增加换药增加换药未作部分术前常规检查未作部分术前常规检查 推迟出院推迟出院提前出院提前出院乙肝表明抗原阳性乙肝表明抗原阳性类风湿因子阳性类风湿因子阳性
25、改变治疗方式改变治疗方式双休日不排手术双休日不排手术双休日不作检查双休日不作检查放射检查没排上放射检查没排上周日不办理出院周日不办理出院图图 临床路径管理变异因果分析临床路径管理变异因果分析未开放射检查单未开放射检查单提前安排手术提前安排手术提前准备手术提前准备手术未及时安排手术未及时安排手术检查单未及时归档检查单未及时归档术后未及时换药术后未及时换药医师未及时完成入院接诊医师未及时完成入院接诊病历书写未及时完成病历书写未及时完成术后检查超出常规范围术后检查超出常规范围术后静滴抗生素超过三天术后静滴抗生素超过三天变异变异34三、临床路径的评估与反馈三、临床路径的评估与反馈临床路径实施效果的评估
26、基于：临床路径实施效果的评估基于：（1 1） 是否有利于目标的实现是否有利于目标的实现（2 2）是否符合成本效益的原则）是否符合成本效益的原则（3 3）实施需要的条件及这些条件是否具备等）实施需要的条件及这些条件是否具备等 35u PDCAPDCA循环的四个阶段并非是截然分开的，而是紧循环的四个阶段并非是截然分开的，而是紧密衔接连成一体，各阶段之间会存在着一定的交叉现密衔接连成一体，各阶段之间会存在着一定的交叉现象。在实际工作中，往往是边计划边实施边检查，边象。在实际工作中，往往是边计划边实施边检查，边检查边总结边调整计划，也就是说，不能机械地去转检查边总结边调整计划，也就是说，不能机械地去转
27、动动PDCAPDCA循环。循环。3637时间时间品品质质临床路径评价的主要流程临床路径评价的主要流程1.1.主管医师对临床路径实施中的诊疗过程及其变异进行记录主管医师对临床路径实施中的诊疗过程及其变异进行记录 2.2.患者出院时病案室对临床路径的记录进行核查患者出院时病案室对临床路径的记录进行核查 3.3.科室每月对本科室临床路径实施的情况进行自我评价并提出改进措施科室每月对本科室临床路径实施的情况进行自我评价并提出改进措施 4.4.每季度医院临床路径指导评价小组组织对各科室的临床路径实施情况每季度医院临床路径指导评价小组组织对各科室的临床路径实施情况进行评价并提出改进措施进行评价并提出改进措
28、施 5.5.结果上报医院临床路径领导小组并讨论改进方案结果上报医院临床路径领导小组并讨论改进方案 6.6.评价结果反馈到各个实施临床路径的科室以及相关医师评价结果反馈到各个实施临床路径的科室以及相关医师。临床路径的评价临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、临床路径变异的分析等。表的填写、临床路径变异的分析等。对实施临床路径的病种进行特异性评价时，侧重点会有对实施临床路径的病种进行特异性评价时，侧重点会有所不同。所不同。39临床路径评
29、价的主要指标临床路径评价的主要指标病种相关非特异性指标病种相关非特异性指标 平均住院日、手术病人术前平均住院日（手术病人）、死亡率、治愈率好转率、平均住院日、手术病人术前平均住院日（手术病人）、死亡率、治愈率好转率、医院感染发生率、手术病人手术部位感染率（手术病人）、医院感染发生率、手术病人手术部位感染率（手术病人）、1414日非计划再住院率、日非计划再住院率、3131日非计划再住院率、手术病人非计划重返手术室率（手术病人）、前三位常见日非计划再住院率、手术病人非计划重返手术室率（手术病人）、前三位常见并发症的发生率、进入路径的患者总人数完成路径的人次数、使用三线抗菌药物并发症的发生率、进入路
30、径的患者总人数完成路径的人次数、使用三线抗菌药物的患者比例、单病种次均费用、单病种抗菌药物费用比例、单病种检查费用比例的患者比例、单病种次均费用、单病种抗菌药物费用比例、单病种检查费用比例等。等。病种相关特异性指标病种相关特异性指标 反映病种诊疗过程和结果的一些特异性指标反映病种诊疗过程和结果的一些特异性指标。临床路径的评价医院临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指医院临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报医院临床路径领导小组。标的数据，并上报医院临床路径领导小组。领导小组每季度组织对临床路径实施效果进行评价、领导小组每季度组织对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量
31、改进建议。分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制定质量改进方临床路径实施小组根据质量改进建议制定质量改进方案。案。41结结 果果 反反 馈馈反馈环节是临床路径得以不断完善的关键，反馈贯穿于临反馈环节是临床路径得以不断完善的关键，反馈贯穿于临床路径实施的整个过程。床路径实施的整个过程。临床路径的反馈效果决定于所有医护工作者的参与度。在临床路径的反馈效果决定于所有医护工作者的参与度。在评价与反馈的环节上，更加强调各部门人员的互动、沟评价与反馈的环节上，更加强调各部门人员的互动、沟通，重视提高个人参与临床路径管理的意识，调动各方通，重视提高个人参与临床路径管理的意识，调动各方面的积极性，为临床路径文本的改进、医院管理的改进面的积极性，为临床路径文本的改进、医院管理的改进以及医院信息系统的完善提供依据。以及医院信息系统的完善提供依据。42规范化、专业化、精细化、现代化、一切规范化、专业化、精细化、现代化、一切以病人满意为中心以病人满意为中心 43
