《恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症ppt课件（27页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症 首首 都都 医医 科科 大大 学学 附附 属属 北北 京京 朝朝 阳阳 医医 院院北北京京呼呼吸吸疾疾病病研研讨讨所所王王 辰辰2 20 01 19 9年年1 12 2月月2 24 4日日本文档由医学百事通高端医生网本文档由医学百事通高端医生网专家制造家制造免免费咨咨询医生医生12320bst12320bst2VTE: DVT+PTEn肺血栓栓塞症肺栓塞是临床多发病肺血栓栓塞症肺栓塞是临床多发病n深静脉血栓构成深静脉血栓构成(DVT)中中1/21/3发生肺栓塞发生肺栓塞n病情严重，假设不及时诊治，病死率可达病情严重，假设不及时诊治，病死率可达
2、2530%肺栓塞致严重呼吸循环妨碍肺栓塞致严重呼吸循环妨碍DVT零落是肺栓塞主要缘由零落是肺栓塞主要缘由3VTE的危险要素的危险要素p遗传性危险要素遗传性危险要素p继发性危险要素继发性危险要素n手术手术n创伤创伤n恶性肿瘤恶性肿瘤n脑卒中脑卒中n充血性心力衰竭充血性心力衰竭n长期卧床长期卧床n妊娠妊娠/ /产褥期产褥期n高高龄n肥胖肥胖n静脉曲静脉曲张n中心静脉置管中心静脉置管n口服避孕口服避孕药n既往既往VTEVTE史史长途游途游览n 4肿瘤患者发生肿瘤患者发生VTE的危险要素的危险要素p肿瘤患者瘤患者VTEVTE危危险要素分析要素分析p患者的根底情况：患者的根底情况：p高高龄、肥胖、根底疾
3、病、能否卧床、既往、肥胖、根底疾病、能否卧床、既往VTEVTE病史病史p恶性性肿瘤的要素：瘤的要素：p肿瘤瘤类型型p肿瘤分期瘤分期p肿瘤部位瘤部位p治治疗相关的危相关的危险要素要素p手手术p化化疗或激素治或激素治疗p中心静脉置管中心静脉置管Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2019;59:194204.5肿瘤患者肿瘤患者VTE发生情况发生情况p普通人群普通人群DVTDVT与与PTEPTE发生率：生率：0.1%0.1%和和0.05%0.05%p肿瘤患者瘤患者VTEVTE患病率平均添加患病率平均添加4-74-7倍倍p肿瘤部位瘤部位p胰腺、胃、胰腺、胃
4、、脑、肾、子、子宫、肺、卵巢、肺、卵巢 p有研有研讨报道了不同道了不同肿瘤瘤VTEVTE患病率，胰腺癌患病率，胰腺癌12.1%12.1%；颅内内肿瘤：瘤：9.5%9.5%；子；子宫癌：癌：9%9%； 肾癌：癌：7.6%7.6%；胃癌：；胃癌：7.4%7.4%p肿瘤瘤类型：肺癌中：腺癌能型：肺癌中：腺癌能够高于高于鳞癌癌p肿瘤分期：晚期瘤分期：晚期肿瘤瘤VTEVTE患病率添加患病率添加Prandoni P, et al. Lancet Oncol 2019; 6: 401106肿瘤患者肿瘤患者VTE发生情况发生情况p肿瘤治瘤治疗相关的相关的VTEVTE高危要素高危要素p化化疗：研：研讨阐明，接明
5、，接纳化化疗的的肿瘤患者与不化瘤患者与不化疗相比，相比，VTEVTE风险明明显添加，添加，OROR比比值比：比：2.0-6.22.0-6.2p手手术：常：常见的的VTEVTE高危要素高危要素p中心静脉置管中心静脉置管p研研讨报道：有病症的中心静脉道：有病症的中心静脉导管相关血栓管相关血栓发生率：生率：0.3-0.3-27%27%Imberti D, et al. Thrombosis Research.2021, (124) e32e407肿瘤合并肿瘤合并VTEVTE对患者生存期的影响对患者生存期的影响201510500102030405060708090100Survival (% of p
6、atients)肿瘤合并瘤合并VTEVTE单纯肿瘤瘤yearsLevitan, et al. Medicine (Baltimore) 2019;78:28591.8VTE的诊断的诊断p临床适用的床适用的诊断断战略：疑略：疑诊、确、确诊、求因、求因p疑疑诊p危危险要素的分析要素的分析p病症：病症：pPTEPTE的病症：可以无明的病症：可以无明显病症，最常病症，最常见的病症：呼吸困的病症：呼吸困难88.6%88.6%，咳嗽、胸痛、咯血、，咳嗽、胸痛、咯血、晕厥厥pDVTDVT的病症：可以无病症，下肢的病症：可以无病症，下肢肿痛痛p体征：体征：pPTEPTE的体征：可以无任何阳性体征，可表的体征：
7、可以无任何阳性体征，可表现为：心：心动过速、速、呼吸呼吸频率添加、率添加、发绀、P2P2加加强等等pDVTDVT的体征：的体征： 可以无任何体征，双可以无任何体征，双侧肢体不肢体不对称称肿胀有一有一定提示价定提示价值9VTE的诊断的诊断p疑疑诊p血气分析：血气分析：PaO2PaO2降低，降低，PaCO2PaCO2降低降低pD-D-二聚体：敏感性高，特异性差，二聚体：敏感性高，特异性差，500g/L(ELISA500g/L(ELISA方法方法) )对急性急性PTEPTE具有排除价具有排除价值p心心电图：也缺乏特异性，有一定提示价：也缺乏特异性，有一定提示价值，须动态察看察看p最常最常见表表现包括
8、：包括：窦性心性心动过速，速，ST-TST-T改改动尤其是尤其是V1-V1-V3V3导联常常见p其他表其他表现：顺钟向向转位、位、电轴右偏、右束支右偏、右束支传导阻滞等阻滞等10VTE的诊断的诊断急性急性PTEPTE患者患者11VTE的诊断的诊断p胸片：胸片：p多数多数PTEPTE患者存在患者存在异常表异常表现p无特异性无特异性p需求仔需求仔细阅片片p如：区域性肺血管如：区域性肺血管纹理稀疏；胸腔理稀疏；胸腔积液等液等12VTEVTE的诊断的诊断同一患者的同一患者的CTPACTPA表表现13VTE的诊断的诊断p确确诊辅助助检查操作的操作的规范化范化p超声超声检查：p血管加血管加压超声：超声：p
9、心心脏超声超声检查：右心形状、功能，肺：右心形状、功能，肺动脉脉pCTPACTPA或或结合合CTVCTVpV/QV/Q扫描描p血管造影肺血管造影肺动脉造影、肢体静脉造影脉造影、肢体静脉造影14肿瘤相关肿瘤相关VTE的诊断问题的诊断问题p与其他与其他VTEVTE的的诊断方案一断方案一样。p需求留意：需求留意：p肿瘤患者瘤患者VTEVTE危危险要素添加，提高要素添加，提高认识p肿瘤与血栓的关系：瘤与血栓的关系：p肿瘤可以瘤可以导致血致血栓构成栓构成p血栓构成能血栓构成能够是是肿瘤的瘤的前前驱信号信号p特特发性性VTEVTE患者，一年内患者，一年内恶性性肿瘤的瘤的发现率添加率添加2-32-3倍，以胰
10、腺癌、大倍，以胰腺癌、大肠癌、前列腺癌和肺癌多癌、前列腺癌和肺癌多见Mandala M, et al. Eur J Cancer.2021, (4 5): 6 5 7 315VTE的治疗的治疗p抗凝治抗凝治疗p溶栓治溶栓治疗p手手术治治疗p介入治介入治疗p对VTEVTE尤其是尤其是PTEPTE患者，患者，诊断后，断后，应尽快尽快进展病情展病情评价，以决价，以决议处置方案：置方案：l大面大面积肺栓塞肺栓塞l次大面次大面积肺栓塞肺栓塞l非大面非大面积肺栓塞肺栓塞l高危高危组l中危中危组l低危低危险组溶栓治溶栓治疗溶栓或抗凝溶栓或抗凝抗凝治抗凝治疗16VTE的治疗的治疗p抗凝治抗凝治疗pVTEVTE
11、最根本的治最根本的治疗方法方法p药物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、华法林法林p方案的方案的选择：p对于确于确诊的的VTEVTE患者，初始治患者，初始治疗可运用皮下注射可运用皮下注射LMWHLMWH、静脉、静脉输入入UFHUFH、皮下注射、皮下注射UFHUFH、或者皮下注射磺达肝癸、或者皮下注射磺达肝癸钠，至少，至少5 5天；天；p对于确于确诊的的VTEVTE患者，引荐在运用肝素或低分子肝素的患者，引荐在运用肝素或低分子肝素的24h24h内内运用运用华法林，法林，监测INRINR，当延，当延续两天两天INRINR达达2.0-3.02.0-3.0时，可停，可
12、停用肝素用肝素类抗凝抗凝药；p对于于临床高度疑似床高度疑似VTEVTE的患者，只需无抗凝忌的患者，只需无抗凝忌讳证，在等待，在等待检查结果的同果的同时，即，即应进展抗凝治展抗凝治疗p治治疗疗程：根据患者再程：根据患者再发血栓与出血危血栓与出血危险的的评价，个体化，价，个体化，3 3个月个月-终生生17VTE的治疗的治疗p溶栓治溶栓治疗p顺应证：急性大面：急性大面积肺栓塞，某些急性次大面肺栓塞，某些急性次大面积肺栓肺栓塞患者塞患者p国内常用国内常用药物：尿激物：尿激酶、rt-PArt-PAp溶栓治溶栓治疗的用的用药方案：方案：pACCPACCP和和ESCESC引荐的溶栓治引荐的溶栓治疗方案：方案
13、：p尿激尿激酶300300万万U/2hU/2hprt-PA100mg/2hrt-PA100mg/2hp关于溶栓治关于溶栓治疗时间：研：研讨阐明，明，2h2h较12h12h或或24h24h方案，方案，血栓溶解更迅速，出血血栓溶解更迅速，出血发生率更低生率更低p关于关于药物物剂量：源于量：源于对急性冠脉急性冠脉综合征的溶栓治合征的溶栓治疗方方案，短少研案，短少研讨18nACCP和和ESC指南引荐指南引荐 rt-PA 溶栓方案溶栓方案剂剂量量为为100mg n基于基于临临床，提出床，提出50mg溶栓方案假溶栓方案假说说n进进展全国展全国临临床多中心随机床多中心随机对对照照实验实验加以加以验证验证n有
14、效性：有效性：50mg方案与方案与传统传统100mg方案一方案一样样n平安性：平安性：50mg方案出血副作用小方案出血副作用小n 明确明确50mg溶栓方案溶栓方案为临为临床适用方案床适用方案国内研讨：提出国内研讨：提出50 mg rt-PA50 mg rt-PA溶栓新方案溶栓新方案Pulmonary artery obstruction score change on 14-dayBMI(kg/m2)19CHEST reviewers major comments:“This is an excellently reported and executed test of a clinicall
15、y useful and important hypothesis. “ 这项这项研研讨讨出色地出色地报报道与道与验证验证了了临临床上床上 一个适用与重要的假一个适用与重要的假说说。“This information would be genera- lizable outside China to the world and could change practice. “ 该该研研讨结论讨结论不不仅对仅对中国，而且中国，而且对对世界世界 具有普遍适用性具有普遍适用性,并会就此改并会就此改动临动临床治床治 疗实际疗实际。该研讨对于肺栓塞治疗具有重要的实践意义该研讨对于肺栓塞治疗具有重要的实践
16、意义20VTE的治疗的治疗p国内关于尿激国内关于尿激酶溶栓治溶栓治疗方案的研方案的研讨p研研讨方案：方案：pUK12hUK12h组：4400U/kg4400U/kg尿激尿激酶静脉注射静脉注射1010分分钟，p继以以2200U/(kgh)2200U/(kgh)继续静点静点1212小小时；pUK2hUK2h组：20000U/kg20000U/kg尿激尿激酶继续静点静点2 2小小时。p结果：果：UK12hUK12h与与UK2hUK2h方案方案疗效相仿效相仿p二者均可作二者均可作为国人国人规范治范治疗方案方案21肿瘤相关肿瘤相关VTE的治疗的治疗p肿瘤合并瘤合并VTEVTE患者的特点患者的特点p肿瘤患
17、者瘤患者VTEVTE复复发的几率的几率较非非肿瘤患者明瘤患者明显添加添加p某些某些肿瘤患者，出血的瘤患者，出血的风险添加添加p抗栓治抗栓治疗方案的适当方案的适当调整整p抗凝治抗凝治疗：p初始抗凝治初始抗凝治疗方案：与非方案：与非肿瘤患者一瘤患者一样p长期抗凝治期抗凝治疗疗程：程：对合并合并恶性性肿瘤的瘤的VTEVTE患者，由于患者，由于VTEVTE复复发的几率的几率明明显添加，引荐添加，引荐长期运用抗凝治期运用抗凝治疗除非除非肿瘤已被切除，引荐在最瘤已被切除，引荐在最初初3636月运用月运用LMWHLMWH治治疗p溶栓治溶栓治疗：肿瘤并非溶栓治瘤并非溶栓治疗的忌的忌讳证Mandala M, e
18、t al. Crit Rev Oncol Hematol.2019;59:194204.22肿瘤相关肿瘤相关VTE的治疗的治疗p颅内内肿瘤合并瘤合并VTEVTE的治的治疗问题p几几项小小样本研本研讨显示：示：p颅内原内原发或或转移性移性肿瘤合并瘤合并VTEVTE患者，患者，经抗凝治抗凝治疗，VTEVTE复复发率率0-12%0-12%，颅内出血内出血发生率生率0-7%0-7%p仔仔细权衡抗栓治衡抗栓治疗与出血的利弊与出血的利弊Schmidt F, et al. J Neurol. 2019;249:140912.Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2
19、019;59:194204.23肿瘤相关肿瘤相关VTE的治疗的治疗p中心静脉中心静脉导管相关血栓的治管相关血栓的治疗p抗凝治抗凝治疗：同其他：同其他VTEVTEp溶栓治溶栓治疗：如血栓：如血栓导致中心静脉致中心静脉导管堵塞，可中心静脉管堵塞，可中心静脉导管内滴注溶栓管内滴注溶栓药物物p有随机有随机对照研照研讨显示：运用示：运用rt-PA2-4mgrt-PA2-4mg者，者，89%89%25/2825/28的患者中心静脉的患者中心静脉导管再通，运用尿激管再通，运用尿激酶1 1万万U U者，者，59%59%13/2213/22的患者再通的患者再通p拔出拔出导管：管：p合并血栓后，能否需求立刻拔出中
20、心静脉合并血栓后，能否需求立刻拔出中心静脉导管，存在争管，存在争议；p立刻拔出立刻拔出导管，能否引起血栓零落？管，能否引起血栓零落？p合并合并导管相关感染者，管相关感染者，须立刻拔出中心静脉立刻拔出中心静脉导管管Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2019;59:194204.24VTE的预防的预防pVTE的的预预防防pVTE是医院内最常是医院内最常见见的、具有潜在危的、具有潜在危险险性的、可性的、可预预防的疾病防的疾病 p研研讨证讨证明：明：对对VTE高危患者采取一高危患者采取一级预级预防措施可减少防措施可减少DVT、PE以及致以及致死性死性PE
21、的的发发生率，且并未添加出血生率，且并未添加出血风险风险 p哪些人群需求哪些人群需求预预防防VTE？p常常见见的需求采取血栓的需求采取血栓预预防措施的血栓高危人群：各种手防措施的血栓高危人群：各种手术术、外、外伤伤、骨、骨折患者、癌症、多种内科疾病住院患者、重症折患者、癌症、多种内科疾病住院患者、重症监护监护治治疗疗患者等患者等p预预防性治防性治疗疗的方法的方法p抗凝抗凝药药物物p机械性机械性预预防措施防措施25肿瘤相关肿瘤相关VTE的预防的预防p手手术治治疗的的肿瘤患者瘤患者VTEVTE风险添加添加p研研讨显示，同一部位手示，同一部位手术治治疗的患者，的患者，肿瘤瘤较非非肿瘤患者瘤患者肺血栓
22、栓塞症肺血栓栓塞症PTEPTE患病率添加患病率添加3 3倍倍p预防性治防性治疗的方案的方案p对于行于行肿瘤切除手瘤切除手术的患者，引荐常的患者，引荐常规给予予预防性抗凝治防性抗凝治疗，引荐，引荐LMWHLMWH运用至运用至术后后1 1月左右；月左右；p对于神于神经系系统肿瘤手瘤手术患者，小患者，小样本研本研讨显示，运用示，运用LMWHLMWH预防防VTEVTE平安有效。平安有效。ENOXACAN Study Group. Br J Surg 2019;84:1099103.Bergqvist D, et al. N Engl J Med 2019;346:97580.26肿瘤相关肿瘤相关VTE的预防的预防p进展化展化疗的的肿瘤患者瘤患者p目前的研目前的研讨阐明，明，对于于进展化展化疗的的肿瘤患者，不引荐常瘤患者，不引荐常规进展展预防性抗凝治防性抗凝治疗，因，因预防与否防与否对于患者于患者预后无改善；后无改善；p对于因急性内科疾病住院的于因急性内科疾病住院的肿瘤患者，引荐瘤患者，引荐给予予预防性抗防性抗凝治凝治疗p留置中心静脉留置中心静脉导管的管的肿瘤患者瘤患者p根据目前的研根据目前的研讨结果，不引荐常果，不引荐常规给予予预防性抗凝治防性抗凝治疗Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2019;59:194204.27祈予指正！祈予指正！
