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1、m中心静脉置管维护m 赵悦中心静脉置管的重要性中心静脉置管的重要性m中心静脉置管中心静脉置管 m 是是目目前前临临床床常常用用的的操操作作技技术术， 是是插插入入中中心心静静脉脉腔腔和和右右心心房房的的装装置置 。它它不不仅仅可可避避免免反反复复穿穿刺刺给给病病人人带带来来的的痛痛苦苦, 保保护护静静脉脉。同同时时也也广广泛泛应应用用于于危危重重急急症症的的血血流流动动力力学学监监测测、长长期期静静脉脉营营养养、快快速速输输液液、化化疗疗等等。在在临临床床应应用用日日趋趋广广泛泛, 因因此此对对置置管管的的护护理理显显得得十十分分重重要要,处处理理不不当当可可造造成成各各种种并并发症，严重影响
2、治疗效果，从而被迫放弃治疗。发症，严重影响治疗效果，从而被迫放弃治疗。一、中心静脉导管定义中心静脉导管是经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，其尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。简称CVCCVC导管。中心静脉置管是使用人体大静脉，如上腔静脉、下腔静脉等，能直接快速输注大量液体进入循环或需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗而留置的静脉导管。颈内静脉：颈内静脉：置管长度14-18cm。锁骨下静脉：锁骨下静脉：置管长度12-15cm。股静脉：股静脉： 置管长度20-25cm。导管留置时间一般不超过导管留置时间一般不超过3030天。天。1、穿刺部位或附近组织有感染、皮炎、蜂窝织炎、烧伤等情况。2、准备放置导
3、管的静脉，其近心端有静脉损伤、栓塞等。3、严重出、凝血障碍。4、准备放置导管的肢体，有肌肉挛缩、放射治疗等。5、严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉穿刺。6、不合作或躁动患者应先给予适当镇静和麻醉剂。mm禁忌症锁骨下静脉穿刺的优点锁骨下静脉穿刺的优点此处较为平坦易于固定、清洁、更换不影响患者活动利于置管后护理相对安全 中心静脉导管维护操作流程mm一、评估一、评估mm二、操作前准备二、操作前准备m1、个人准备m2、用物准备mm三、操作步骤及要点三、操作步骤及要点m1、核对、取体位m2、手消m3、打开换药包，备用物m4、消毒盐水及肝素盐水瓶口m5、戴手套，抽取生理盐水及肝素盐水备用m6、更换接头m7
4、、冲管-封管m8、更换透明敷料m9、标识m10、协助患者取舒适体位，再次核对，告知患者注意事项。m11、处理用物，洗手，护理记录m一、评估 1 1、敷料：、敷料：评估中心静脉导管敷料固定情况，有无松动、卷边、潮湿、污染、完整性受损。2 2、穿刺点及导管：、穿刺点及导管：评估穿刺点局部有无红肿热痛、分泌物、渗血、渗液，导管外露长度，导管内有无返血。3 3、标识：、标识：查看置管时间、敷料、接头更换时间。二、操作前准备（一）个人准备（一）个人准备洗手，戴口罩（二）用物准备（二）用物准备一次性使用换药护理包，10ml、20ml注射器各1个，生理盐水，肝素盐水（10u/ml），干棉签，75%乙醇、2%
5、葡萄糖酸氯己啶，镊子筒，纱布袋、75%乙醇棉球、密闭接头2个，透明敷料，3M胶布，丝绸胶布，无菌手套1副，标识，手消毒剂，污物桶，锐器盒。 （一）核对病人：（一）核对病人：携用物至床旁，神清患者反向核对患者姓名，核对床头卡、腕带信息，并向患者解释，取平卧位，充分暴露穿刺部位。（二）手消。（二）手消。（三）打开一次性使用换药护理包，以无菌方式放入透明（三）打开一次性使用换药护理包，以无菌方式放入透明敷料、密闭接头、一次性注射器、酒精棉球至少敷料、密闭接头、一次性注射器、酒精棉球至少5 5个、无菌个、无菌纱布纱布3 3块。块。（四）（四）2%2%葡萄糖酸氯己啶消毒生理盐水及肝素盐水瓶口，葡萄糖酸氯
6、己啶消毒生理盐水及肝素盐水瓶口，备用。备用。 （五）戴（五）戴PVCPVC手套，垫无菌纱布按压瓶体或捏起瓶颈，按手套，垫无菌纱布按压瓶体或捏起瓶颈，按照无菌操作方法用照无菌操作方法用20ml20ml注射器抽取生理盐水，用注射器抽取生理盐水，用10ml10ml注注射器抽取肝素盐水备用。射器抽取肝素盐水备用。三、操作步骤及要点（六）更换接头（六）更换接头1 1、预冲接头：用、预冲接头：用20ml20ml生理盐水注射器预冲新密闭接头。生理盐水注射器预冲新密闭接头。2 2、左手捏起导管，右手铺治疗巾，然后垫无菌纱布卸下旧接头。、左手捏起导管，右手铺治疗巾，然后垫无菌纱布卸下旧接头。mm铺治铺治疗巾疗巾
7、m卸旧接头三、操作步骤及要点（六）更换接头（六）更换接头3、右手取、右手取酒精棉球（不宜过湿），用力消毒导管接头横切面及外围。 4 4、连接密闭接头。、连接密闭接头。m 酒精棉球不宜过湿酒精棉球不宜过湿m 包裹消毒导管接头包裹消毒导管接头m 拇指按压接头横切拇指按压接头横切面面m 食指、中指捏住接食指、中指捏住接头外围头外围（七）冲管及封管（七）冲管及封管1 1、冲管：、冲管： 盐水量：520ml连接生理盐水注射器抽吸回血，脉冲式冲洗导管。（用大鱼际，推一下停一下）。三、操作步骤及要点（七）冲管及封管（七）冲管及封管 2 2、封管：、封管：封管液量：25ml连接肝素盐水注射器，正压封管，夹闭导
8、管夹。封管液肝素盐水浓度：010u/ml。封管液量：最小液量=（导管容积+延长管容积）x23、撤治疗巾，脱手套。三、操作步骤及要点（八）更换透明敷料（八）更换透明敷料1、揭开固定胶布，用酒精棉签去除胶布胶痕。2、揭除敷料：、揭除敷料：一手固定导管，另一手以0或180顺着穿刺方向去除原有敷料。三、操作步骤及要点 一手固定导管,另一手 0撕除敷料 一手用干棉签固定导管,一手顺穿刺方向180 撕除敷料 用拇指搓起敷料边缘（八）更换透明敷料（八）更换透明敷料 3 3、手消，戴手套，备碘伏棉球至少、手消，戴手套，备碘伏棉球至少3 3个（不宜过湿）。个（不宜过湿）。4、酒精脱脂：提起导管（酒精不可触及导管
9、），用酒精棉球以穿刺点为中心（避开穿刺点，以防酒精进入穿刺点隧道，形成化学性静脉炎）正反消毒皮肤消毒皮肤 3 3遍，消毒面积大于敷料面积。遍，消毒面积大于敷料面积。 三、操作步骤及要点m酒精不可触及导管mm避开穿刺点避开穿刺点1cm1cmmm 正正反反方方向向反反复复复复消消消消毒毒毒毒皮肤皮肤皮肤皮肤3 3 3 3遍遍遍遍 消消消消毒毒毒毒面面面面积积积积大大大大于于于于敷敷敷敷料料料料面积面积面积面积 （八）更换透明敷料（八）更换透明敷料 5 5、碘伏消毒、碘伏消毒用碘伏棉球以穿刺点为中心正反消毒皮肤3遍，消毒面积大于敷料面积。消毒穿刺点时停顿两秒钟，注意翻转导管擦拭，并消毒固定翼。、 6
10、 6、待干、待干三、操作步骤及要点消毒穿刺点时停顿两秒钟翻转导管擦拭，并消毒固定翼正反方向反复消毒皮肤3遍消毒面积大于敷料面积（八）更换透明敷料7、贴敷料：1）放：无张力放置透明敷料（单手持膜或双手U型放置），敷料中央对准穿刺点。2）导管塑性：捏导管突起部位使之与敷料完全贴合，3）抚：自中央向四周抚平按压整块敷料4）撕边：边撕边框边按压三、操作步骤及要点 放 导管塑性抚撕边5）脱手套。（八）更换透明敷料8、固定：1）将丝绸胶布打两对折，蝶形交叉固定导管及敷料，2）用3M胶布固定圆盘处（高举平台固定）。蝶形交叉固定3M胶布固定三、操作步骤及要点（九）标识（九）标识 1、在标识上注明敷料更换日期、
11、时间及更换者，贴于透明敷料下缘。2、在标识上注明置管日期、时间、深度及置管者，贴于接头上两横指主管（白管）上。3、在标识上注明接头更换日期、时间及更换者，贴于接头上两横指副管（蓝管）上。三、操作步骤及要点mm（十（十（十（十）助患者取舒适体位，再次核对，告知患者注意事项。m1、保持穿刺部位清洁干燥，导管留置期间避免淋浴，以防水渗入敷料引m起感染。m2、翻身、变换体位时注意保护，以防导管脱出。m3、穿刺点有疼痛、发痒等不适，应及时与医护人员联系。m4、如敷料有潮湿、污染、渗血、渗液、完整性受损或被揭开，应及时m由医护人员更换。m5、输液时不可随意调节输液滴注速度。m6、做好心理护理，告知患者导管
12、的重要性及导管脱出的危害，必要时约束，m防止自行拔管。mm（十一）处理用物，洗手，护理记录。（十一）处理用物，洗手，护理记录。m三、操作步骤及要点三、CVC护理要点m(1)穿穿刺刺后后要要注注意意观观察察穿穿刺刺点点有有无无出出血血、红红肿肿，有有无无疼疼痛痛感感染染等等，密密切切观观察察患患者者的的面面唇唇、脉搏、呼吸，有无皮下气肿或气胸，一旦发生应采取相应的措施。脉搏、呼吸，有无皮下气肿或气胸，一旦发生应采取相应的措施。m(2)定定时时消消毒毒穿穿刺刺点点，并并更更换换敷敷料料，可可用用75%酒酒精精消消毒毒，注注意意观观察察局局部部有有无无红红肿肿，是是否否有感染征象，一旦发生应及时处理
13、，消毒后更换敷料。有感染征象，一旦发生应及时处理，消毒后更换敷料。m(3)连连续续输输液液每每天天更更换换输输液液器器一一次次，三三通通接接头头也也应应每每天天更更换换一一次次，若若有有血血液液回回流流入入导导管管应及时更换。应及时更换。m(4)保持管道通畅，防止管道堵塞。注意导管不要扭曲。保持管道通畅，防止管道堵塞。注意导管不要扭曲。m(5)应随时注意管道连接的牢靠性，固定的良好性，防止导管松动或连接处脱落。应随时注意管道连接的牢靠性，固定的良好性，防止导管松动或连接处脱落。m(6)避避免免导导管管从从穿穿刺刺部部位位脱脱落落，每每隔隔一一定定的的时时间间试试行行抽抽回回血血，如如回回抽抽不
14、不畅畅，则则要要考考虑虑静静脉插管处滑脱及插管头部血栓或血管内部堵塞等情况。脉插管处滑脱及插管头部血栓或血管内部堵塞等情况。m(7)注意补液速度，防止输液过快导致一过性液体过量，从而加重心肺的负担。注意补液速度，防止输液过快导致一过性液体过量，从而加重心肺的负担。m(8）液体输完后及时加液，防止液体流尽，大量空气进入右心房，从而导致空气栓塞。）液体输完后及时加液，防止液体流尽，大量空气进入右心房，从而导致空气栓塞。输液期间维护输液期间维护m及时发现堵管先兆 m 每天输液或在应用输液泵之前，先用生理盐水冲管，要注意观察其在自然重力下的滴数情况，一般应至少达到80滴/分钟，若达不到或冲管费力，排除
15、管道扭曲、打折因素后，有可能为导管阻塞，需行通管处理。m及时通管避免堵管 m1.长时间缓慢输注维持液，滴速小于30滴/分钟时，应每68小时用生理盐水冲管一次，以防导管堵塞。2.若一周内无液体输入时需要冲洗导管一次或两次，可防止血液回流，减少导管堵塞和潜在的感染。 四、CVC维护的注意事项一、CVC导管更换接头时机1、CVC附加的肝素帽或正压接头应至少每7天更换一次。2、肝素帽或正压接头内有血液残留、完整性受损或取下后应立即更换。mm二、CVC导管的冲管和封管1、脉冲式冲、封管： 采用注射器推注的方法进行冲管，使等渗盐水在导管内形成小旋涡，以利于导管内的残留药物冲洗干净，从而减少管壁沉积物的形成
16、。锁骨下静脉置管冲洗量最少为导管和附加装置容量的2倍通常需要5-10ml冲洗液。2、给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管。3、给药前先抽回血确定导管在静脉内再脉冲式冲洗导管。4、输注的两种不同药物间有配伍禁忌时，在前一种药物输注结束后，应冲洗或更换输液器，并充分脉冲式冲管。正压接头封管正压接头封管：连接肝素盐水注射器，实行正压封管，撤出注射器，夹闭导管夹。肝素帽封管：肝素帽封管：在注射器内留最后0.51ml封管液时，边推注药液边退针的方法，确保导管内全是封管溶液，正压封管的瞬间关闭导管夹，再拔出注射器的针头（推速度大于拔针速度）。mmm三、CVC导管更换敷料时机1、CVC置管24小时后常规更换敷
17、料。2、无菌透明敷料应至少每7天更换一次，无菌纱布敷料应至少每2天更换一次。3、穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料。4、穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换敷料。五、中心静脉导管常见潜在并发症1、导管脱出及移位、导管脱出及移位m置置管管部部位位 颈颈外外静静脉脉置置管管容容易易脱脱出出,这这是是由由于于颈颈外外静静脉脉上上段段位位于于胸胸锁锁乳乳突突肌肌表表面面,缺缺乏乏肌肌肉肉固固定定,导导管管在在外外力力作作用用下下相相对容易脱出。对容易脱出。m年年龄龄 幼幼儿儿及及老老年年患患者者对对置置管管的的重重视视及及自自我我护护理理能能力力不不够够,在如厕或穿脱衣服时常不慎导
18、致导管脱出。在如厕或穿脱衣服时常不慎导致导管脱出。m晚晚间间睡睡眠眠晚晚间间睡睡眠眠时时,患患者者在在翻翻身身或或移移动动时时无无意意识识拉拉出出导导管管;血血液液病病患患者者夜夜间间高高热热出出汗汗多多,因因为为睡睡眠眠或或光光线线原原因因未未能能及时发现敷贴松开致导管脱出。及时发现敷贴松开致导管脱出。2、导管堵塞、导管堵塞m输输液液时时应应注注意意合合理理安安排排液液体体顺顺序序,先先输输乳乳剂剂,后后输输非非乳乳剂剂;对对浓浓度度高高、毒毒性性大大的的药药物物如如两两性性霉霉素素B等等应应安安排排在在中中间间输输入入,在在输输注注酸酸、碱碱药药物物之之间间以以及及输输注注刺刺激激性性药药
19、物物和和粘粘附附性性强强的的药物前后应用生理盐水冲管。药物前后应用生理盐水冲管。m一一旦旦出出现现导导管管内内血血液液凝凝固固，可可采采用用肝肝素素盐盐水水边边推推边边拉拉的的方方式式抽抽出出或或溶溶解解血血凝凝块块，无无效效时时可可用用尿尿激激酶酶溶溶栓栓，30分分钟钟后后待导管内血块溶解后再回抽，和生理盐水推注通畅。待导管内血块溶解后再回抽，和生理盐水推注通畅。m当当输输液液系系统统通通畅畅性性降降低低，而而用用含含生生理理盐盐水水的的注注射射器器能能在在静静脉导管接口处顺利回抽出静脉血时，应立即更换输液系统。脉导管接口处顺利回抽出静脉血时，应立即更换输液系统。3、 置管穿刺处红肿、渗出置
20、管穿刺处红肿、渗出m处理处理m为为患患者者揭揭掉掉锁锁骨骨下下穿穿刺刺处处覆覆盖盖敷敷贴贴,常常规规消消毒毒红红肿肿、渗渗出出处处皮皮肤肤,待待干干覆覆盖盖透透明明敷敷贴贴,1次次/d,穿穿刺刺处处敷敷贴贴松松动动或或渗渗出出严严重重时时随随时时给给予予正正确确全全面面的的护护理理指指导导,如如内内衣衣要要柔柔软软宽宽松松便便于于穿穿脱脱,穿穿刺刺点点和和肝肝素素帽帽保保持持干干燥燥清清洁洁。3M敷敷贴贴可可3-5天天更更换换一一次次，但但敷敷料料出出现现潮潮湿湿、松松动动、玷玷污污时时应应立立即即更更换换。每每次次更更换敷料时一注明置管和更换时间。换敷料时一注明置管和更换时间。4、 导管断裂
21、导管断裂m原因m硅胶管容易老化,易折断,日常生活中穿、脱衣服等活动程度大,强行拉扯也使导管易折断。m护理m在导管使用过程中,建议患者使用时间不超过导管的使用期限。深静脉置管一般是30天，最长不超过3个月，PICC一般为3个月，嘱患者日常生活中不宜剧烈活动,穿刺部位活动勿过大,脱衣服时勿牵拉导管,一旦导管折断及时就诊。m选用优质的留置静脉导管、加强护理、避免导管折曲和过度牵拉是预防的主要措施。m导管的卡子在封管时避免卡在同一个部位要经常更换适应症1、心力衰竭、休克、严重创伤及大手术后须进行中心静脉压监测。2、大量快速扩容。3、需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。4、输入特殊药物：1）刺激性药物：酸性药：如多巴胺、去甲肾、胺碘酮等。碱性药：碳酸氢钠2）输入高渗（氨基酸、20%甘露醇、50%葡萄糖、浓电解质、两性霉素B）或粘稠的液体：（脂肪乳）。5、2周1个月以内输液治疗。6、外周静脉穿刺困难。谢谢谢谢m谢谢谢谢
