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1、 脑血管疾病(Cerebrovascular Diseases)海南医学院附属医院神经内科陈蓉 概 述 脑脑脑脑血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病(CVD)(CVD)是是是是由由由由各各各各种种种种血血血血管管管管源源源源性性性性脑脑脑脑病病病病导导导导致致致致的脑功能障碍的一组疾病的总称。的脑功能障碍的一组疾病的总称。的脑功能障碍的一组疾病的总称。的脑功能障碍的一组疾病的总称。 按按按按起病时间起病时间起病时间起病时间分为分为分为分为:TIA :TIA 和和和和 脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中 按按按按病理性质病理性质病理性质病理性质分为分为分为分为: :缺血性和出血性两大类缺血性和出血性两大类缺血
2、性和出血性两大类缺血性和出血性两大类 缺血性：脑血栓形成缺血性：脑血栓形成缺血性：脑血栓形成缺血性：脑血栓形成 ，脑栓塞，脑栓塞，脑栓塞，脑栓塞 出血性：脑出血，蛛网膜下腔出血出血性：脑出血，蛛网膜下腔出血出血性：脑出血，蛛网膜下腔出血出血性：脑出血，蛛网膜下腔出血 按按按按病情严重程度病情严重程度病情严重程度病情严重程度分为分为分为分为: :小卒中小卒中小卒中小卒中 大卒中大卒中大卒中大卒中 静息卒静息卒静息卒静息卒中中中中 短暂性脑缺血发作(TIA) 局灶性脑缺血导致供血区短暂性局灶性脑缺血导致供血区短暂性, ,可可逆性神经功能障碍症状逆性神经功能障碍症状 每次发作持续数分钟至每次发作持续
3、数分钟至3030分钟，不超分钟，不超过过2424小时即完全恢复小时即完全恢复 是脑梗死的特级警报是脑梗死的特级警报 病因发病机制 尚不完全清楚，与动脉粥样硬化、动脉尚不完全清楚，与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变及血流动力狭窄、心脏病、血液成分改变及血流动力学变化等多因素有关学变化等多因素有关 可能机制：可能机制： 1 1微栓塞微栓塞 2 2脑血管痉挛脑血管痉挛 3 3血液成分、血流动力学改变血液成分、血流动力学改变 4 4其他其他 需重视需重视TIA的诊治的诊治 TIA发生卒中的机率明显高于一般人群发生卒中的机率明显高于一般人群l l一次一次一次一次TIATIA后后后后1 1个月
4、内发生卒中约个月内发生卒中约个月内发生卒中约个月内发生卒中约4%4%8%8%l l1 1年内约年内约年内约年内约12%12%13%13%，较一般人群高较一般人群高较一般人群高较一般人群高13131616倍倍倍倍l l5 5年内则达年内则达年内则达年内则达24%24%29%29% ，高达，高达，高达，高达7 7倍之多倍之多倍之多倍之多临床表现 好发于好发于50507070岁，男性多于女性岁，男性多于女性 突然出现局限性神经功能或视网膜功突然出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于能障碍，多于5 5分钟左右达到高峰，持续分钟左右达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状时间短，恢复快，不留后遗症状
5、 反复发作，每次发作的症状相对较恒反复发作，每次发作的症状相对较恒定，通常不表现为症状仅持续数秒钟即定，通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作消失的闪击样发作 常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史血症病史 颈内动脉系统颈内动脉系统TIA的表现的表现：（1）常见症状：对侧偏瘫，可伴面部轻瘫常见症状：对侧偏瘫，可伴面部轻瘫（2 2）特征性症状：）特征性症状： 眼动脉交叉瘫和眼动脉交叉瘫和 HonerHoner征交叉瘫征交叉瘫 可出现失语症可出现失语症（3）可能出现的症状：可能出现的症状： 对侧单肢或半身感觉异常，如偏身对侧单肢或半身感觉异常，如偏身麻木或
6、感觉减迟麻木或感觉减迟 对侧同向性偏盲，较少见对侧同向性偏盲，较少见椎椎基底动脉系统基底动脉系统TIA的表现的表现（1 1 1 1）常见症状：眩晕、平衡失调）常见症状：眩晕、平衡失调）常见症状：眩晕、平衡失调）常见症状：眩晕、平衡失调（2 2 2 2）特征性症状：）特征性症状：）特征性症状：）特征性症状： 跌倒发作跌倒发作跌倒发作跌倒发作 短暂性全面性遗忘症短暂性全面性遗忘症短暂性全面性遗忘症短暂性全面性遗忘症 双眼视力障碍发作双眼视力障碍发作双眼视力障碍发作双眼视力障碍发作（3 3 3 3）可能出现的症状：）可能出现的症状：）可能出现的症状：）可能出现的症状： 吞咽障碍、构音不清吞咽障碍、构
7、音不清吞咽障碍、构音不清吞咽障碍、构音不清 共济失调共济失调共济失调共济失调意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍 一侧或双侧面、口周麻木一侧或双侧面、口周麻木一侧或双侧面、口周麻木一侧或双侧面、口周麻木 眼外肌麻痹和复视眼外肌麻痹和复视眼外肌麻痹和复视眼外肌麻痹和复视 交叉性瘫痪交叉性瘫痪交叉性瘫痪交叉性瘫痪TIA辅助检查辅助检查n n临床上没有临床上没有TIA的常规、标准化评估顺序的常规、标准化评估顺序 和固定的辅助诊断检查项目，常需个体化和固定的辅助诊断检查项目，常需个体化 n n头颅头颅头颅头颅CTCT和和和和MRIMRIn nCTCT有助于排除与有助于排除与有助于排除与有助于排除与TIAT
8、IA类似表现的颅内病变类似表现的颅内病变类似表现的颅内病变类似表现的颅内病变n nMRIMRI的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRIMRI进行筛查进行筛查进行筛查进行筛查 n n超声检查超声检查超声检查超声检查n n脑血管造影脑血管造影脑血管造影脑血管造影TCDTCD微栓子监测适合发作频繁的微栓子监测适合发作频繁的TIATIA病人病人鉴别诊断： (1)(1)部分性癫痫；部分性癫痫；EEGEEG (2) (2)梅尼埃病梅尼埃病 (3)(3)心脏疾病：阿心脏疾病：阿斯综合征斯综合
9、征 CEGCEG (4) (4)其他：颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜其他：颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫等下血肿、脑内寄生虫等, ,发作性意识障碍，发作性意识障碍，应注意排除应注意排除治治 疗疗n nTIATIA是卒中的高危因素是卒中的高危因素是卒中的高危因素是卒中的高危因素n n需对其需对其需对其需对其积极积极积极积极进行治疗进行治疗进行治疗进行治疗n n整个治疗应尽可能整个治疗应尽可能整个治疗应尽可能整个治疗应尽可能个体化个体化个体化个体化n nTIATIA的主要治疗措施的主要治疗措施的主要治疗措施的主要治疗措施n n控制危险因素控制危险因素控制危险因素控制危险因素 n n药物治疗：
10、药物治疗：药物治疗：药物治疗：抗血小板聚集、抗凝、降纤抗血小板聚集、抗凝、降纤抗血小板聚集、抗凝、降纤抗血小板聚集、抗凝、降纤n n外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗 抗血小板聚集药物抗血小板聚集药物n n已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对疗能有效预防中风。对疗能有效预防中风。对疗能有效预防中风。对TIATIA尤其是反复发生尤其是反复发生尤其是反复发生尤其是反复发生TIATIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物的患者应首先考虑选用抗血小板药物的患者应首先
11、考虑选用抗血小板药物的患者应首先考虑选用抗血小板药物n n治疗建议治疗建议治疗建议治疗建议n n大多数大多数大多数大多数TIATIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为5050150mg/d150mg/dn n有有有有条件时，也可选用条件时，也可选用条件时，也可选用条件时，也可选用ASA25mgASA25mg和和和和DPADPA缓释剂缓释剂缓释剂缓释剂200mg200mg的复合制剂，的复合制剂，的复合制剂，的复合制剂，2 2次次次次/d/d，或氯吡格雷或氯吡格雷或氯吡格雷或氯吡格雷75mg/d75mg/
12、dn n如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规n n频繁发作频繁发作频繁发作频繁发作TIATIA时时时时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集可选用静脉滴注的抗血小板聚集可选用静脉滴注的抗血小板聚集可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物药物药物药物抗抗 凝凝 药药 物物n n现状现状现状现状n n目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为
13、TIATIA的常规治疗的常规治疗的常规治疗的常规治疗n n但临床上对房颤、频繁发作但临床上对房颤、频繁发作但临床上对房颤、频繁发作但临床上对房颤、频繁发作TIATIA或椎或椎或椎或椎- -基底动脉基底动脉基底动脉基底动脉TIA TIA 患者可考虑选用抗凝治疗患者可考虑选用抗凝治疗患者可考虑选用抗凝治疗患者可考虑选用抗凝治疗n n治疗建议治疗建议治疗建议治疗建议n n抗凝治疗不作为常规治疗抗凝治疗不作为常规治疗抗凝治疗不作为常规治疗抗凝治疗不作为常规治疗n n对于伴发房颤和冠心病的对于伴发房颤和冠心病的对于伴发房颤和冠心病的对于伴发房颤和冠心病的TIATIA患者，推荐使用抗凝患者，推荐使用抗凝患
14、者，推荐使用抗凝患者，推荐使用抗凝 治疗（感染性心内膜炎除外）治疗（感染性心内膜炎除外）治疗（感染性心内膜炎除外）治疗（感染性心内膜炎除外）n nTIATIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考 虑选用抗凝治疗虑选用抗凝治疗虑选用抗凝治疗虑选用抗凝治疗降纤药物的治疗建议降纤药物的治疗建议n nTIA患者有时存在血液成分的改变，如患者有时存在血液成分的改变，如 纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作 患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗患者可考虑选
15、用巴曲酶或降纤酶治疗预后预后： 约约1 13 3发展为脑梗死，发展为脑梗死， 1 13 3继续发作，继续发作，1 13 3可自行缓解可自行缓解 脑梗死脑梗死(Cerebral Infarction) 脑脑梗梗死死是是指指脑脑部部血血液液供供应应障障碍碍，缺缺血血、缺缺氧氧引引起起脑脑组组织织坏坏死死（包包括括神神经经细细胞胞、胶胶细细胞胞质质和和血血管管）。是是脑脑血血管管病病中中常常见见者者，约约占占75临临床床上上常常见见的的有有脑脑血血栓栓形形成成、脑脑栓栓塞塞、及脑腔隙性梗死及脑腔隙性梗死 脑血栓形成脑血栓形成(cerebral thrombosis,CT) ( (一一一一) )、概概
16、述述 脑脑血血栓栓形形成成是是由由于于供供应应脑脑的的动动脉脉系系统统中中动动脉脉粥粥样样硬硬化化等等自自身身病病变变使使管管腔腔狭狭窄窄、闭闭塞塞，或或在在狭狭窄窄的的基基础础上上形形成成血血栓栓，造造成成脑脑部部急急性性供供血血不不足足所所引引起起的的局局部部脑脑组组织织坏坏死死，临临床床上上常常表表现现为为偏偏瘫瘫、失失语语等等突突然然发发生生的的局局灶灶性性神神经经功功能能缺缺失失。是是缺缺血性脑血管病中常见的类型血性脑血管病中常见的类型 (二二)、病因 1最最常常见见的的病病因因为为动动脉脉粥粥样样硬硬化化，且且常常伴有高血压伴有高血压 2少少见见的的原原因因有有动动脉脉壁壁的的炎炎
17、症症（如如结结核核性性、梅梅毒毒性性、化化脓脓性性、钩钩端端螺螺旋旋体体感感染染、结缔组织病、变态反应性动脉炎等）结缔组织病、变态反应性动脉炎等） 3还还可可见见于于先先天天性性血血管管畸畸形形、真真性性红红血血细胞增多症、血高凝状态等细胞增多症、血高凝状态等 病理分期 超早期超早期(1-6(1-6小时小时) ) 急性期急性期(6-24(6-24小时小时) ) 坏死期坏死期(24-48(24-48小时小时) ) 软化软化期期(3(3天天-3-3周周) ) 恢复期恢复期(3-4(3-4周后周后) )(三三)、病理 1坏坏死死期期：脑脑动动脉脉闭闭塞塞648小小时时缺缺血血最重的中心部位发生软化最
18、重的中心部位发生软化 2软软化化期期：动动脉脉闭闭塞塞2-3天天后后，特特别别是是714天天，水水肿肿明明显显，神神经经细细胞胞消消失失，吞吞噬噬细胞大量出现，星形细胞增生细胞大量出现，星形细胞增生 3恢恢复复期期：34周周后后坏坏死死组组织织被被吞吞噬噬，胶胶质质细细胞胞、胶胶质质纤纤维维及及毛毛细细血血管管增增生生，小小病病灶灶形形成成胶胶质质瘢瘢痕痕，大大病病灶灶形形成成中中风风囊囊，可可持持续数月至续数月至l一一2年年 临床类型 (1) (1) 完全性卒中完全性卒中 (2) (2) 进展性卒中进展性卒中 (3) (3) 可逆性缺血性神经功能缺失可逆性缺血性神经功能缺失 (RIND)(R
19、IND)(四四)、临床表现 （1）多多见见于于50-60岁岁以以上上患患有有动动脉脉硬硬化化者者，常伴有高血压、冠心病或糖尿病常伴有高血压、冠心病或糖尿病 （2）静态静态发病，约发病，约25患者病前有患者病前有TIA（3）多数症状经数小时或多数症状经数小时或12天达高峰天达高峰（4）通通常常意意识识清清楚楚，生生命命体体征征平平稳稳。（但但当当大大脑脑大大面面积积梗梗死死或或基基底底动动脉脉闭闭塞塞病病情情严严重重时时，意意识识可可不不清清，甚甚至至出出现现脑脑疝疝，引引起起死亡）死亡）(五五)辅助检查1 1应查血糖、血脂、血液流变学、心电图等应查血糖、血脂、血液流变学、心电图等应查血糖、血脂
20、、血液流变学、心电图等应查血糖、血脂、血液流变学、心电图等2 2CTCT检检检检查查查查：发发发发病病病病当当当当天天天天，特特特特别别别别是是是是6 6小小小小时时时时以以以以内内内内多多多多正正正正常常常常。24482448小小小小时时时时后后后后梗梗梗梗死死死死区区区区出出出出现现现现低低低低密密密密度度度度灶灶灶灶。对对对对脑脑脑脑干干干干梗梗梗梗死死死死CTCT显显显显示示示示不不不不佳佳佳佳，有有有有条条条条件件件件时时时时可可可可做做做做MRIMRI检检检检查查查查。脑脑脑脑血血血血管管管管造造造造影影影影可可可可显显显显示示示示血血血血栓栓栓栓形形形形成成成成的的的的部部部部位
21、位位位、程程程程度度度度及及及及侧侧侧侧支支支支循循循循环环环环情情情情况况况况。经经经经颅颅颅颅多多多多普普普普勒勒勒勒超超超超声声声声(TCD)(TCD)检检检检查查查查、脑脑脑脑局部血流量测定均可发现异常局部血流量测定均可发现异常局部血流量测定均可发现异常局部血流量测定均可发现异常3 3在在在在无无无无CTCT时时时时，为为为为了了了了明明明明确确确确诊诊诊诊断断断断，只只只只要要要要病病病病人人人人无无无无明明明明显显显显颅颅颅颅高高高高压压压压时时时时可可可可行行行行腰腰腰腰穿穿穿穿，脑脑脑脑脊脊脊脊液液液液多多多多正正正正常常常常。大大大大面面面面积积积积梗梗梗梗死时压力可增高死时
22、压力可增高死时压力可增高死时压力可增高TACIPACIPOCILACI(六六)、诊断 1 1发发发发年年年年龄龄龄龄多多多多较较较较高高高高，多多多多有有有有动动动动脉脉脉脉硬硬硬硬化化化化、高高高高血血血血压压压压及及及及糖糖糖糖尿病等尿病等尿病等尿病等 2 2发病前可有发病前可有发病前可有发病前可有TIATIA 3 3安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状 4 4症症症症状状状状多多多多在在在在几几几几小小小小时时时时或或或或更更更更长长长长时时时时间间间间内内内内逐逐逐逐渐渐
23、渐渐加加加加重重重重；多多多多数数数数病病病病人人人人意意意意识识识识清清清清楚楚楚楚，而而而而偏偏偏偏瘫瘫瘫瘫、失失失失语语语语等等等等神神神神经经经经系系系系统统统统局局局局灶灶灶灶性体征明显性体征明显性体征明显性体征明显 5 5脑脊液多正常脑脊液多正常脑脊液多正常脑脊液多正常 6 6CTCT检检检检查查查查早早早早期期期期多多多多正正正正常常常常，24244848小小小小时时时时后后后后出出出出现现现现低低低低密密密密度灶度灶度灶度灶(七七)、鉴别诊断 1脑出血脑出血 2脑栓塞脑栓塞3颅颅内内占占位位性性病病变变 应应注注意意有有无无高高颅颅压压的的症症状状及及体体征征，必必要要时时可可
24、做做腰腰穿穿、CT等等检检查查鉴鉴别别 (八八)、治疗1 急急性性期期治治疗疗 治治疗疗原原则则是是调调整整血血压压，防防治治并并发发症症，防防止止血血栓栓进进展展及及减减少少梗梗死死面面积积，对对大大面面积积梗梗死死应应减减轻轻脑脑水水肿肿或或手手水水治治疗疗防防治治脑脑疝疝。用用药药及及方方法法应应因因人人而而异异（即个体化治疗）（即个体化治疗）(1) 般般处处理理 卧卧床床休休息息，注注意意生生命命体体征征，预预防防褥褥疮疮及及呼呼吸吸道道感感染染，维维持持水水、电电解解质平衡，保证营养质平衡，保证营养(2) 调调整整血血压压 急急性性期期的的血血压压应应维维持持在在平平时时所所测测的的
25、稍稍高高水水平平。般般不不应应使使用用降降血血压压药物，以免减少脑血流灌注量加重梗死药物，以免减少脑血流灌注量加重梗死(3) (3) 溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗 适适适适用用用用于于于于超超超超早早早早期期期期患患患患者者者者及及及及进进进进展展展展型型型型卒卒卒卒中中中中卒卒卒卒中中中中（确确确确保保保保无无无无溶溶溶溶栓栓栓栓禁禁禁禁忌忌忌忌征征征征）。尿尿尿尿激激激激酶酶酶酶、组组组组织织织织型纤溶酶原激活剂（型纤溶酶原激活剂（型纤溶酶原激活剂（型纤溶酶原激活剂（t-PAt-PA）等）等）等）等(4) (4) 抗抗抗抗凝凝凝凝治治治治疗疗疗疗 主主主主要要要要为为为为防防防防小小小
26、小血血血血栓栓栓栓继继继继续续续续进进进进展展展展适适适适用用用用于于于于进进进进展展展展型型型型卒卒卒卒中中中中，对对对对稳稳稳稳定定定定型型型型和和和和出出出出血血血血性性性性脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死或或或或高血压者均禁用抗凝治疗高血压者均禁用抗凝治疗高血压者均禁用抗凝治疗高血压者均禁用抗凝治疗(5) (5) 血血血血液液液液稀稀稀稀释释释释疗疗疗疗法法法法 目目目目的的的的是是是是降降降降低低低低血血血血液液液液粘粘粘粘度度度度，改改改改善善善善血血血血流流流流速速速速度度度度。常常常常用用用用低低低低分分分分子子子子右右右右旋旋旋旋糖糖糖糖酐酐酐酐500ml500ml静静静静滴滴滴滴，
27、每每每每日日日日1 1次次次次，共共共共7 7一一一一1010天天天天。颅颅颅颅内内内内压压压压增增增增高高高高及及及及心心心心肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不全者慎用或禁用全者慎用或禁用全者慎用或禁用全者慎用或禁用(6) (6) 血血血血管管管管扩扩扩扩张张张张剂剂剂剂 尚尚尚尚有有有有争争争争议议议议。（1 1）脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死急急急急性性性性期期期期，脑脑脑脑水水水水肿肿肿肿出出出出现现现现之之之之前前前前可可可可用用用用。（2 2）发发发发病病病病后后后后3 3周周周周以以以以上上上上，脑脑脑脑水水水水肿肿肿肿完完完完全全全全消消消消退退退退之之之之后后后后，如如如如临临临临床
28、床床床症症症症状状状状好好好好转转转转程程程程度度度度不不不不明显时可用明显时可用明显时可用明显时可用 (7) (7) 防防防防治治治治脑脑脑脑水水水水肿肿肿肿 用用用用于于于于梗梗梗梗塞塞塞塞面面面面积积积积大大大大病病病病情情情情严严严严重重重重时时时时。常常常常用用用用20%20%甘甘甘甘露露露露醇醇醇醇125250ml125250ml静静静静滴滴滴滴，每每每每日日日日2424次次次次，连连连连用用用用710710天天天天。心心心心、肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不良良良良者者者者应应应应慎慎慎慎用用用用。关关关关于于于于肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺皮皮皮皮质质质质类类类类固固固固醇醇醇醇的
29、的的的使使使使用用用用仍仍仍仍有有有有争争争争议议议议，对对对对重重重重症症症症症症症症脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死患患患患者者者者可可可可早早早早期期期期短短短短程程程程使使使使用用用用，地地地地塞塞塞塞米米米米松松松松每每每每日日日日 l020mgl020mg加加加加入入入入甘甘甘甘露露露露醇醇醇醇中中中中静静静静滴滴滴滴，3 3一一一一5 5天天天天，最最最最长长长长7 7天天天天。甘甘甘甘露露露露醇醇醇醇和和和和地地地地塞塞塞塞米米米米松松松松还还还还有有有有清清清清除除除除自由基的作用自由基的作用自由基的作用自由基的作用(8) (8) 抗抗抗抗血血血血小小小小板板板板聚聚聚聚集集集集剂剂
30、剂剂 如如如如肠肠肠肠溶溶溶溶阿阿阿阿斯斯斯斯匹匹匹匹林林林林75mg75mg100mg,100mg,每日一次，口服每日一次，口服每日一次，口服每日一次，口服(9) (9) 脑脑脑脑代代代代谢谢谢谢活活活活化化化化剂剂剂剂 可可可可用用用用三三三三磷磷磷磷酸酸酸酸腺腺腺腺苷苷苷苷、细细细细胞胞胞胞色色色色素素素素c c、胞二磷胆碱、辅酶胞二磷胆碱、辅酶胞二磷胆碱、辅酶胞二磷胆碱、辅酶A A等等等等(10) (10) 中中中中医医医医药药药药治治治治疗疗疗疗 采采采采取取取取活活活活血血血血化化化化瘀瘀瘀瘀、通通通通经经经经活活活活络络络络治治治治则则则则(11) (11) 手手手手术术术术治治
31、治治疗疗疗疗 大大大大面面面面积积积积梗梗梗梗死死死死内内内内科科科科治治治治疗疗疗疗困困困困难难难难时时时时，为为为为了了了了防防防防治治治治脑脑脑脑疝疝疝疝，可可可可行行行行大大大大骨骨骨骨瓣瓣瓣瓣减减减减压压压压；对对对对急急急急性性性性小小小小脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死产产产产生生生生明明明明显显显显肿肿肿肿胀胀胀胀及及及及脑脑脑脑积积积积水水水水患患患患者者者者，可可可可行行行行脑脑脑脑室引流术室引流术室引流术室引流术 2恢恢复复期期治治疗疗 早早期期对对瘫瘫痪痪肢肢体体进进行行康康复复要要求求训训练练，避避免免出出现现关关节节挛挛缩缩肌肌肉肉萎萎缩缩和和骨骨质质疏疏松松，对对失失语语
32、患患者者需需加加强强言言语语康康复复训训练练，以以促促进进神神经经功功能能恢恢复复同同时时用用针针灸灸、理理疗疗、服服用用促促神神经经代代谢谢药药物物如如ATP、脑脑复复康康、脑脑复复新新等等，服服用用血血管管扩扩张张剂剂、钙钙离离子子拮拮抗抗剂剂抗抗血血小小扳扳聚聚集集剂剂以防复发以防复发概念概念 脑出血（脑出血（ Cerebral hemorrhage ） 指原发性非外伤性脑实质内出血，指原发性非外伤性脑实质内出血，又称自发性脑出血又称自发性脑出血病因n n病因病因 脑血管病：动脉硬化脑血管病：动脉硬化 动脉瘤，动静脉畸形动脉瘤，动静脉畸形 血流动力：高血压血流动力：高血压 血液病血液病：
33、白血病：白血病 其他：肿瘤其他：肿瘤 脑血管造影图 发病机制n n发病机制病机制持持续的的高血高血压脑内小脑内小玻璃玻璃微动微动动脉硬化动脉硬化样变样变脉瘤脉瘤 脑动脉外膜不发达脑动脉外膜不发达出出无外弹力层无外弹力层血血中层肌细胞少中层肌细胞少, ,管壁较薄管壁较薄A 皮质动脉的穿通支皮质动脉的穿通支-脑叶出血脑叶出血B 外侧纹状体动脉外侧纹状体动脉-壳核出血壳核出血C 丘脑穿通动脉丘脑穿通动脉-丘脑出血丘脑出血D 旁正中动脉旁正中动脉-脑桥出血脑桥出血E 小脑上动脉的分支小脑上动脉的分支-小脑出血小脑出血(齿状核齿状核) 壳核出血（putamen hemorrhage） 丘脑出血丘脑出血
34、（thalamic hemorrhage）vv脑脑血血肿占位效应占位效应组织破坏：组织破坏：中心出血，周边是缺血区，半中心出血，周边是缺血区，半暗带形成暗带形成vv脑水肿，脑水肿，颅内内压升高升高vv急性期后瘢痕急性期后瘢痕形成形成 病理病理脑出血患者脑出血患者CT片片临床表现临床表现特征：临床表现特征：vv有高血有高血压病史病史 ，血血压明明显增高增高 vv活活动状状态下急性下急性发病病, ,迅速迅速进展展 vv全全脑损害损害vv局部病灶局部病灶vv内脏障碍内脏障碍各部位脑出血特点：1 1基底基底节区出血区出血壳核出血壳核出血：三偏征、：三偏征、优势半球半球可有可有失失语丘丘脑出血出血：感觉
35、感觉障碍重障碍重、双双侧瞳孔瞳孔不等不等大大、中枢性高中枢性高热2脑叶出血叶出血约占占脑出血的出血的15%15%脑叶出血以叶出血以顶叶最多叶最多见依次依次为颞、枕、枕、额叶叶根据累及脑叶的不同，出现相根据累及脑叶的不同，出现相应的应的 局灶性定位症状局灶性定位症状 3脑桥出血出血vv小量出血小量出血( (轻型型):):交叉交叉瘫，双眼向病，双眼向病灶灶对侧凝凝视vv大量出血大量出血( (5m1,5m1,重型重型) )：昏迷早且重：昏迷早且重, ,四肢四肢瘫痪瘫痪, ,双双侧瞳孔呈瞳孔呈针尖尖样, ,呼吸不呼吸不规则 vv4小小脑出血出血眩眩晕明明显，频繁繁呕吐呕吐病病变侧共共济失失调颈项强直直
36、枕大孔疝死亡枕大孔疝死亡5 5、脑室出血：分为原发性和继发性、脑室出血：分为原发性和继发性 vv原原发性性脑室出血：室出血：轻型型：酷似蛛网膜下腔出血：酷似蛛网膜下腔出血重型重型：深度昏迷，瞳孔深度昏迷，瞳孔呈针尖样呈针尖样，四肢弛四肢弛缓性性瘫，可有去，可有去大脑大脑强直直脑室出血脑室出血 （cerebroventricular haemorrhage） “铸型样铸型样” 辅助检查vv头部部 CTCT：发病后立即出病后立即出现高密度影高密度影vv腰穿：慎重腰穿：慎重进行行vv血管造影：血管造影：寻找出血原因找出血原因vv常常规检查：血尿常：血尿常规、血糖、血糖、肾功等功等 诊断及鉴别诊断vv
37、诊断：断：临床：突发临床：突发，进展迅速，展迅速，典典型的全脑及局部损害型的全脑及局部损害影像：部位、范围、脑水肿影像：部位、范围、脑水肿及脑室情况及脑室情况鉴别诊断鉴别诊断：小量出血与脑梗塞相似，CT扫描前者为高密度影，而后者为低密度影。突然发病，昏迷，应与引起昏迷的全身性疾病鉴别。治疗vv急性期治急性期治疗原原则: :维持基本生命系统维持基本生命系统的稳定的稳定及早处理脑损害的及早处理脑损害的主要病主要病 理环节如血肿、水理环节如血肿、水肿、缺肿、缺 血等。血等。vv 恢复期治恢复期治疗：促促进神神经机能恢机能恢复复急性期治疗急性期治疗：1.1.就地治就地治疗, ,安静卧床。安静卧床。2.
38、2.脱水治脱水治疗：常用的脱水常用的脱水剂有有20%20%甘露醇甘露醇3.3.防治防治并并发症症，注意离子，酸碱平衡注意离子，酸碱平衡度度。4.4.维持持生命体征平稳，但生命体征平稳，但血血压不宜降不宜降得得过低低，过快。，过快。收缩压收缩压150-180mmHg150-180mmHg，舒张压在舒张压在90-90-95mmHg95mmHg。5.5.手手术治疗：治疗：年年龄不大，生命体征平不大，生命体征平稳、心心肾功能正常功能正常适适应症：症：小小脑出血血出血血肿超超过10ml10ml； 壳核出血血壳核出血血肿超超过50ml50ml，或向或向发展有展有脑疝迹象的；疝迹象的；脑叶出血超叶出血超过4
39、0ml40ml；阻塞性阻塞性脑积水水预后及预防vv预后：决定于出血部位、出血量后：决定于出血部位、出血量及是否有合并症。及是否有合并症。轻型型脑出血出血经治治疗后可明后可明显好好转重症者死亡率高，昏迷一周以重症者死亡率高，昏迷一周以上者常死于并上者常死于并发症症 vv预防：防治高血防：防治高血压蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(SAH) 是指颅内脑外的血管非外伤性破裂出是指颅内脑外的血管非外伤性破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔，又称血，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血 占脑卒中的占脑卒中的10% 【临床表现临床表现】1.年龄及性别年龄及性别2.诱诱因因及及先先兆
40、兆症症状状 发病前多有明显诱诱因因：如剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静状态下发病（12%-34%）。20%-50%确诊为SAH前nd-nw有明显的或非寻常的严重头痛-预预警性头痛警性头痛3. SAH的典型临床表现的典型临床表现 90%存在头痛；存在头痛； 经经典典的的头头痛痛：突突然然、剧剧烈烈和和持持续续性性，经经常常伴伴有有恶恶心心、呕呕吐吐、脑脑膜膜刺刺激激征征，局局灶灶神神经经系系统统症状和意识丧失；症状和意识丧失； 爆炸样头痛：爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛一生中最剧烈的头痛”【实验室检查实验室检查】1.颅脑颅脑CT是确诊是确诊SAH的首选检查的首选检查CT检
41、查也有一定的局限性检查也有一定的局限性 1）CT检查距检查距发病时间越长，敏感性越低或不能检出；发病时间越长，敏感性越低或不能检出；CT扫描越早，阳性率越高扫描越早，阳性率越高 2）少量出）少量出血可因血可因CT层面范围偏差出现假阴性层面范围偏差出现假阴性 2.腰穿脑脊液检查腰穿脑脊液检查 有有诱诱发发脑脑疝疝的的危危险险。只只有有在在无无条条件件做做CT而而病病情情允允许许的的情情况况下下，或或CT检检查查阴阴性性而而临临床床又高度疑诊又高度疑诊SAH时才考虑进行时才考虑进行 首首要要的的原原则则是是，从从出出现现头头痛痛到到腰腰椎椎穿穿刺刺的的间间隔时间至少要隔时间至少要6 h，最好在最好
42、在12 h后进行后进行3.脑血管造影脑血管造影【诊断诊断】 突突突突然然然然发发发发病病病病，有有有有剧剧剧剧烈烈烈烈头头头头痛痛痛痛、恶恶恶恶心心心心、呕呕呕呕吐吐吐吐和和和和脑脑脑脑膜膜膜膜刺刺刺刺激激激激征征征征阳阳阳阳性性性性的的的的患患患患者者者者，无无无无局局局局灶灶灶灶性性性性神神神神经经经经缺缺缺缺损损损损体体体体征征征征，伴伴伴伴或或或或不不不不伴伴伴伴有有有有意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍，可可可可诊诊诊诊断断断断本本本本病病病病；如如如如CSFCSF呈呈呈呈均均均均匀匀匀匀一一一一致致致致血血血血性性性性，压压压压力力力力增增增增高高高高，眼眼眼眼底底底底检检检检查查查
43、查发发发发现现现现玻玻玻玻璃璃璃璃体体体体膜膜膜膜下下下下出出出出血血血血则则则则可可可可临临临临床床床床确确确确诊诊诊诊。应应应应常常常常规规规规进进进进行行行行CTCT检查证实临床诊断，并进行病因学诊断检查证实临床诊断，并进行病因学诊断检查证实临床诊断，并进行病因学诊断检查证实临床诊断，并进行病因学诊断【治疗治疗治疗治疗】 原则是控制继续出血、防治原则是控制继续出血、防治原则是控制继续出血、防治原则是控制继续出血、防治DCVSDCVS、去除病因和防止复发去除病因和防止复发去除病因和防止复发去除病因和防止复发（一）内科处理（一）内科处理（一）内科处理（一）内科处理1. 1.安静卧床安静卧床安
44、静卧床安静卧床2. 2.对症处理对症处理对症处理对症处理n n（1 1）降颅内压）降颅内压）降颅内压）降颅内压n n（2 2）调控血压）调控血压）调控血压）调控血压n n（3 3）镇痛、镇静、镇吐）镇痛、镇静、镇吐）镇痛、镇静、镇吐）镇痛、镇静、镇吐n n（4 4）控制精神症状）控制精神症状）控制精神症状）控制精神症状n n（5 5）抗抽搐）抗抽搐）抗抽搐）抗抽搐n n（6 6）纠正低血钠）纠正低血钠）纠正低血钠）纠正低血钠3. 3.防治再出血药物的应用防治再出血药物的应用防治再出血药物的应用防治再出血药物的应用4. 4.防治防治防治防治CVS CVS 5. 5.脑脊液置换疗法脑脊液置换疗法脑脊液置换疗法脑脊液置换疗法 （二）手术治疗（二）手术治疗（二）手术治疗（二）手术治疗思考题思考题1、脑出血的诊断依据、脑出血的诊断依据2、少量脑出血与脑梗死的鉴别诊断、少量脑出血与脑梗死的鉴别诊断3、脑出血急性期的治疗、脑出血急性期的治疗谢谢！
