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1、1心功能不全心功能不全Cardiac insufficiency心功能不全心功能不全2 授课内容授课内容4概述概述4心力衰竭的基本病因、诱因与分类心力衰竭的基本病因、诱因与分类4心力衰竭发生的机制心力衰竭发生的机制4心力衰竭时机体的代偿反应心力衰竭时机体的代偿反应4心力衰竭临床表现的病理生理学基础心力衰竭临床表现的病理生理学基础4心力衰竭防治的病理生理学基础心力衰竭防治的病理生理学基础3CO 概述概述泵泵右心右心静静脉脉回回流流舒舒缩缩功功能能4 概述概述心力衰竭：各种因素，导致心脏收缩和心力衰竭：各种因素，导致心脏收缩和/ /或舒张或舒张功能障碍，使心输出量绝对或相对下降功能障碍，使心输出量
2、绝对或相对下降, ,不能满足不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征机体代谢需要的病理生理过程或综合征心功能不全心功能不全心力衰竭归因：心力衰竭归因：代偿阶段：完全代偿和不完全代偿代偿阶段：完全代偿和不完全代偿失代偿阶段：出现明显的症状和体征失代偿阶段：出现明显的症状和体征1.心脏本身舒缩功能障碍心脏本身舒缩功能障碍2.心脏负荷过重心脏负荷过重血流动力学：血流动力学：1 输出量不足输出量不足2 回流障碍回流障碍临床症状临床症状始动始动5第一节：心力衰竭的基本病因、诱因与分类第一节：心力衰竭的基本病因、诱因与分类4病因病因 引起疾病并赋予疾病特征性的因素引起疾病并赋予疾病特征性的因素原发性心肌
3、舒缩功能障碍：冠心病，心肌炎等原发性心肌舒缩功能障碍：冠心病，心肌炎等 2.心脏负荷过重心脏负荷过重 病病 因因压力负荷（后负荷）：心脏收缩时承受的负荷，压力负荷（后负荷）：心脏收缩时承受的负荷，容量负荷（前负荷）：心脏舒张时承受的负荷容量负荷（前负荷）：心脏舒张时承受的负荷第一节：心力衰竭的基本病因、诱因与分类第一节：心力衰竭的基本病因、诱因与分类6心室负荷过重心室负荷过重4压力负荷压力负荷 左心左心压力负荷压力负荷 高血压高血压主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄右心右心压力负荷压力负荷 肺动脉高压肺动脉高压肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄第一节：心力衰竭的基本病因、诱因与分类第一节：心力衰竭的基本病因、诱因
4、与分类7心室负荷过重心室负荷过重4容量负荷容量负荷 瓣膜返流瓣膜返流主闭主闭/ /肺闭肺闭心内分流心内分流F4-F4-室间隔缺损室间隔缺损高动力循环高动力循环13第一节：心力衰竭的基本病因、诱因与分类第一节：心力衰竭的基本病因、诱因与分类8第一节：心力衰竭的基本病因、诱因与分类第一节：心力衰竭的基本病因、诱因与分类9病毒性心肌炎病毒性心肌炎扩张型心肌病扩张型心肌病心肌梗死心肌梗死第一节：心力衰竭的基本病因、诱因与分类第一节：心力衰竭的基本病因、诱因与分类10 二二 诱因诱因（一）全身感染（一）全身感染内毒素内毒素心率快耗氧增加心率快耗氧增加发热发热呼吸道感染呼吸道感染加重心脏负荷加重心脏负荷
5、削弱心肌收缩功能削弱心肌收缩功能（二）酸碱平衡及电解质代谢紊乱（二）酸碱平衡及电解质代谢紊乱酸中毒酸中毒,H+ Ca2+Ca2+H+抑制肌球蛋白抑制肌球蛋白ATP酶活性酶活性H+抑制微循环灌多流出少，抑制微循环灌多流出少， 回心血下降回心血下降高钾高钾 ，K+第一节：心力衰竭的基本病因、诱因与分类第一节：心力衰竭的基本病因、诱因与分类11 二二 诱因诱因（三）心律失常（三）心律失常心率快，耗氧量增加，舒张期短，充盈和冠脉灌注期短心率快，耗氧量增加，舒张期短，充盈和冠脉灌注期短（四）（四）妊娠与分娩妊娠与分娩妊娠时血容量多；心率快，心搏出量多，容量负荷重妊娠时血容量多；心率快，心搏出量多，容量负
6、荷重分娩时交感系统兴奋，静脉回流增加，外周阻力增加，分娩时交感系统兴奋，静脉回流增加，外周阻力增加，压力负荷重，压力负荷重，第一节：心力衰竭的基本病因、诱因与分类第一节：心力衰竭的基本病因、诱因与分类12 三、分类三、分类（一）（一）. .根据心力衰竭病情严重程度分为：根据心力衰竭病情严重程度分为：41.1.轻度心衰：代偿完全，一、二级心功能状态，一轻度心衰：代偿完全，一、二级心功能状态，一般体力活动出现症状般体力活动出现症状42.2.中度心衰：代偿不全，三级心功能状态，轻体力中度心衰：代偿不全，三级心功能状态，轻体力活动出现症状休息可以好转活动出现症状休息可以好转43.3.重度心衰：失代偿，
7、四级心功能状态，安静状态重度心衰：失代偿，四级心功能状态，安静状态出现症状出现症状， 第一节第一节 心力衰竭的基本病因、诱因与分类心力衰竭的基本病因、诱因与分类13 三三 分类分类41.急性心力衰竭：起病急，发展迅速，心输出量急性心力衰竭：起病急，发展迅速，心输出量短时间内大幅度下降，来不及代偿，如心源性休短时间内大幅度下降，来不及代偿，如心源性休克，急性心肌梗塞克，急性心肌梗塞4慢性心力衰竭：起病慢，机体调动用代偿机制，慢性心力衰竭：起病慢，机体调动用代偿机制，维持机能，慢慢加重，最后失代偿。高血压病，维持机能，慢慢加重，最后失代偿。高血压病，肺动脉高压，心瓣膜病肺动脉高压，心瓣膜病（二）（
8、二）. .根据心衰起病及病程发展速度分：根据心衰起病及病程发展速度分：第一节第一节 心力衰竭的基本病因、诱因与分类心力衰竭的基本病因、诱因与分类144低输出量型：心衰时，心输出量低于正常，见于：低输出量型：心衰时，心输出量低于正常，见于：冠心病，高血压病，瓣膜病，心肌炎等冠心病，高血压病，瓣膜病，心肌炎等4高输出量型：心衰时，心输出量低于发病前，但高输出量型：心衰时，心输出量低于发病前，但在正常范围或高于正常，血容量大，回心血增加，在正常范围或高于正常，血容量大，回心血增加，心脏过度充盈。常见于甲亢，妊娠等心脏过度充盈。常见于甲亢，妊娠等（三）（三）. .按心输出量高低分类：按心输出量高低分类
9、：三三 分类分类第一节第一节 心力衰竭的基本病因、诱因与分类心力衰竭的基本病因、诱因与分类154左心衰竭：导致肺循环淤血、肺水肿，常见于冠心病，心肌病，高左心衰竭：导致肺循环淤血、肺水肿，常见于冠心病，心肌病，高血压，二尖瓣关闭不全血压，二尖瓣关闭不全4右心衰竭：导致体循环淤血，静脉压升高，下肢甚至全身水肿右心衰竭：导致体循环淤血，静脉压升高，下肢甚至全身水肿4全心衰竭：全心衰竭：（四）（四）. .按心衰发病部位分类：按心衰发病部位分类：（五）（五）. .按心脏收缩和舒张功能障碍分类：按心脏收缩和舒张功能障碍分类：4收缩功能不全性心衰：高血压，冠心病，收缩功能不全性心衰：高血压，冠心病，4舒张
10、功能不全性心衰：瓣膜狭窄，缩窄性心包炎，肥大性心肌病舒张功能不全性心衰：瓣膜狭窄，缩窄性心包炎，肥大性心肌病分类分类第一节第一节 心力衰竭的基本病因、诱因与分类心力衰竭的基本病因、诱因与分类16 授课内容授课内容4概述概述4心力衰竭的基本病因、诱因与分类心力衰竭的基本病因、诱因与分类4心力衰竭时机体的代偿反应心力衰竭时机体的代偿反应4心力衰竭发生的机制心力衰竭发生的机制4临床表现的病理生理学基础临床表现的病理生理学基础4心力衰竭防治的病理生理学基础心力衰竭防治的病理生理学基础17完全代偿完全代偿：心输出量维持在能基本满足机体正：心输出量维持在能基本满足机体正常活动的水平而暂时不出现心力衰竭临床
11、表现常活动的水平而暂时不出现心力衰竭临床表现不完全代偿：不完全代偿：心输出量仅能满足机体在安静心输出量仅能满足机体在安静状态下的需要，已发生轻度心力衰竭者状态下的需要，已发生轻度心力衰竭者失代偿失代偿：心输出量不能满足机体在安静状态下心输出量不能满足机体在安静状态下的需要，已出现明显心力衰竭者的需要，已出现明显心力衰竭者概述概述第三节第三节 心力衰竭时机体的代偿反应心力衰竭时机体的代偿反应18 心力衰竭时机体代偿反应心力衰竭时机体代偿反应第三节第三节 心力衰竭的发生机制心力衰竭的发生机制心率加快心率加快 COBP压力感受器传入冲动减少，心脏迷走神压力感受器传入冲动减少，心脏迷走神 经紧张性减弱
12、，交感神经紧张性增强，心率加快经紧张性减弱，交感神经紧张性增强，心率加快心泵功能心泵功能心室残余血量心室残余血量心房淤血，刺激容量感受器，心房淤血，刺激容量感受器， 引起交感神经兴奋，引起交感神经兴奋，HR一一 心脏代偿反应心脏代偿反应 意义：积极作用意义：积极作用 提高提高CO ，维持血压，保证心脑供应，维持血压，保证心脑供应 不利影响不利影响 心肌耗氧心肌耗氧，影响冠脉灌流，心室充，影响冠脉灌流，心室充 盈不足，盈不足，CO反而下降反而下降19 心力衰竭时机体代偿反应心力衰竭时机体代偿反应第三节第三节 心力衰竭的发生机制心力衰竭的发生机制2.心肌收缩力增强心肌收缩力增强紧张源性扩张紧张源性
13、扩张交感神经兴奋交感神经兴奋 心肌收缩力增强心肌收缩力增强意义：积极作用意义：积极作用 提高提高CO CO ，维持血压，改善组织血液供应，维持血压，改善组织血液供应 不利影响不利影响 心肌耗氧心肌耗氧20 心力衰竭时机体代偿反应心力衰竭时机体代偿反应第三节第三节 心力衰竭的发生机制心力衰竭的发生机制心肌肥大心肌肥大心肌细胞体积增大，重量增加心肌细胞体积增大，重量增加 向心性肥大：肌纤维并联增生，肌纤维增粗，室壁厚度向心性肥大：肌纤维并联增生，肌纤维增粗，室壁厚度， 心腔无明显扩大心腔无明显扩大 离心性肥大：心肌纤维串联增生，肌纤维长度离心性肥大：心肌纤维串联增生，肌纤维长度心腔扩大心腔扩大意义
14、：积极作用意义：积极作用心肌收缩力心肌收缩力 不利影响不利影响心肌过度肥大，可因心肌心肌过度肥大，可因心肌 的的不平衡生长不平衡生长而发生心力衰竭而发生心力衰竭21 向心性肥大向心性肥大离心性肥大离心性肥大二、心力衰竭时机体代偿反应二、心力衰竭时机体代偿反应22 心力衰竭时机体代偿反应心力衰竭时机体代偿反应二二 心外代偿反应心外代偿反应1 1 血容量增加：血容量增加：肾脏降低率过滤，增加重吸收肾脏降低率过滤，增加重吸收意义：增加心输出量，维持血压意义：增加心输出量，维持血压副作用：心脏负荷过大副作用：心脏负荷过大2 2 血流重新分布血流重新分布3 3 红细胞增多红细胞增多4 4 组织细胞利用氧
15、能量增强组织细胞利用氧能量增强23三三 神经体液的代偿反应神经体液的代偿反应当心输出量下降时神经当心输出量下降时神经体液率先作出反应，体液率先作出反应，交感交感 肾上腺髓质系统兴奋及肾上腺髓质系统兴奋及肾素肾素 血管紧张素血管紧张素 醛固酮系统激活，醛固酮系统激活，对于保持重要脏器血供，维持心功能都有积极作用；对于保持重要脏器血供，维持心功能都有积极作用；若心衰病因不能清除，代偿反应长期持续，若心衰病因不能清除，代偿反应长期持续，其消极不利的一面逐渐表现为：其消极不利的一面逐渐表现为：心脏负荷增大，心脏负荷增大， 2. 2.心肌耗氧增加心肌耗氧增加3.3.心律失常心律失常4.4.细胞因子的消极
16、作用（细胞因子的消极作用（TNFTNF、IL-1IL-1、2 2、6 6、1010、1818等）等） 缺血、缺氧缺血、缺氧 TNF TNF 抑制心肌收缩（凋亡）抑制心肌收缩（凋亡） 室壁应力室壁应力 ILs OFRILs OFR生成生成 心肌重建心肌重建245.5.氧化应激氧化应激6.6.心肌重构心肌重构1)1)在神经在神经- -体液因素的长期作用下，使心肌内具有较高水解体液因素的长期作用下，使心肌内具有较高水解 ATP ATP能力的能力的-肌球蛋白重链变成肌球蛋白重链变成-肌球蛋白重链，后者肌球蛋白重链，后者 水解水解ATPATP的能力很弱，因而心肌对的能力很弱，因而心肌对ATPATP的利用
17、率减少的利用率减少( (心心 肌能量供应减少肌能量供应减少) )，故可促使心肌收缩能力降低。，故可促使心肌收缩能力降低。2)2)心肌间质增生。可使心肌僵硬，舒缩功能障碍。心肌间质增生。可使心肌僵硬，舒缩功能障碍。故心肌重构，可使心功能更进一步降低。故心肌重构，可使心功能更进一步降低。7. 7. 水钠潴留水钠潴留25 授课内容授课内容4概述概述4心力衰竭的基本病因、诱因与分类心力衰竭的基本病因、诱因与分类4心力衰竭时机体的代偿反应心力衰竭时机体的代偿反应4心力衰竭发生的机制心力衰竭发生的机制4临床表现的病理生理学基础临床表现的病理生理学基础4心力衰竭防治的病理生理学基础心力衰竭防治的病理生理学基
18、础26第二节第二节 心力衰竭发生的机制心力衰竭发生的机制第二节第二节 心力衰竭发生的机制心力衰竭发生的机制一、正常心肌舒缩的分子基础一、正常心肌舒缩的分子基础（一）收缩蛋白：肌球蛋白，肌动蛋白（一）收缩蛋白：肌球蛋白，肌动蛋白, 是心肌舒缩活动的物质基础是心肌舒缩活动的物质基础肌球蛋白肌球蛋白肌动蛋白肌动蛋白27（二）调节蛋白（二）调节蛋白向肌球向肌球蛋白和蛋白和肌钙肌钙蛋白组成。蛋白组成。在在钙离子钙离子的参与下控制舒缩蛋白的舒缩活动的参与下控制舒缩蛋白的舒缩活动（三）钙离子（三）钙离子兴奋收缩的电信号兴奋收缩的电信号Ca2转化转化机械活动机械活动( (四）四）ATPATP第二节第二节 心力
19、衰竭发生的机制心力衰竭发生的机制28 二、心肌收缩性减弱二、心肌收缩性减弱（一）收缩相关蛋白的破坏（一）收缩相关蛋白的破坏1.1.心肌细胞坏死：心肌细胞坏死：原因：严重缺血，细菌、病毒、中毒，原因：严重缺血，细菌、病毒、中毒， 临床最常见是心肌梗塞临床最常见是心肌梗塞第三节第三节 心力衰竭的发生机制心力衰竭的发生机制二、心肌收缩性减弱二、心肌收缩性减弱29凋亡指数凋亡指数达达( N:0.20.4%( N:0.20.4%）相关因素：相关因素：氧化应激氧化应激儿茶酚胺大量分泌和自氧化、儿茶酚胺大量分泌和自氧化、 促炎性因子促炎性因子TNF,ILTNF,IL合成分泌合成分泌 ，呼吸爆发、，呼吸爆发、
20、 黄嘌呤氧化酶激活，黄嘌呤氧化酶激活，OFR OFR 磷脂酶磷脂酶A2A2活化活化细胞因子生成过多细胞因子生成过多: TNF-: TNF-、IL-1IL-1、IL-6IL-6、IFNIFN、 IL-18IL-18等等钙稳态失衡：钙稳态失衡：ATPATP，OFROFR损伤，酸中毒损伤，酸中毒线粒体功能异常：线粒体功能异常： ATP，通透性，细胞凋亡启动因子，通透性，细胞凋亡启动因子二、心肌收缩性减弱二、心肌收缩性减弱2 .心肌细胞凋亡：心肌细胞凋亡：导致心肌细胞的数量减少导致心肌细胞的数量减少30 二、心肌收缩性减二、心肌收缩性减弱弱（二）心肌能量代谢紊乱（二）心肌能量代谢紊乱1.1.能量生成障
21、碍能量生成障碍心肌供氧不足：缺血，缺氧心肌供氧不足：缺血，缺氧有氧氧化障碍：有氧氧化障碍：vitBvitB2 2不足，丙酮酸氧化脱羧障碍不足，丙酮酸氧化脱羧障碍2. 2. 能量利用障碍能量利用障碍长期心脏负荷过重引起心肌过度肥大，长期心脏负荷过重引起心肌过度肥大，肥大肌球蛋白头部肥大肌球蛋白头部ATPATP酶活性下降酶活性下降第三节第三节 心力衰竭的发生机制心力衰竭的发生机制31第二节第二节 心力衰竭发生的机制心力衰竭发生的机制（三）心肌兴奋收缩耦联障碍（三）心肌兴奋收缩耦联障碍1.1.肌浆网肌浆网CaCa2 2处理障碍处理障碍摄取减弱：摄取减弱：ATPATP不足，钙泵功能下降不足，钙泵功能下
22、降肌浆网肌浆网储存减少：储存减少：肌浆网肌浆网释放减少：释放减少： RyRRyR，酸中毒，酸中毒CaCa2 2与肌浆与肌浆网结合牢固网结合牢固 Ca2+RyRCaCa2 2CaCa2 232第二节第二节 心力衰竭发生的机制心力衰竭发生的机制2 2内流障碍内流障碍细胞肥大，细胞肥大，受体少受体少去甲肾上腺素下降去甲肾上腺素下降酸中毒降低酸中毒降低受体对去甲肾上腺素的敏感性受体对去甲肾上腺素的敏感性高钾血症阻止钙内流高钾血症阻止钙内流3.3.肌钙蛋白钙结合障碍肌钙蛋白钙结合障碍启动收缩钙离子浓度启动收缩钙离子浓度 1010-5-5mol/L,mol/L,肌钙蛋白活性不正常肌钙蛋白活性不正常H H竞
23、争性与肌钙蛋白结合竞争性与肌钙蛋白结合33Ca2+内流内流 肌浆网摄取、肌浆网摄取、释放释放 Ca2+ 竞争性抑制竞争性抑制Ca2+与肌钙蛋白结合与肌钙蛋白结合兴奋兴奋-收缩偶联障碍收缩偶联障碍34第二节第二节 心力衰竭发生的机制心力衰竭发生的机制（四）心肌肥大的不平衡生长（四）心肌肥大的不平衡生长1.1.心肌交感神经分布密度心肌交感神经分布密度 2.2.心肌线粒体数量相对心肌线粒体数量相对 3.3.毛细血管密度毛细血管密度心肌缺血心肌缺血4 4心肌肌球蛋白心肌肌球蛋白ATPATP酶活性酶活性 5 5肌浆网肌浆网CaCa2 2处理障碍处理障碍一定程度上，心肌肥大与收缩力增强成正比，一定程度上，
24、心肌肥大与收缩力增强成正比，但是如果超过但是如果超过500克，或左室超过克，或左室超过200克克35三、心室舒张功能异常三、心室舒张功能异常 Ca2+ Ca2+ 复位延缓：复位延缓：ATPATP、钠钙交换体外排、钠钙交换体外排Ca2+ Ca2+ 减少减少 肌球肌球肌动蛋白复合体解离障碍：肌动蛋白复合体解离障碍： ATPATP3.3.心室顺应性（单位压力变化所引起的容积改变）降低心室顺应性（单位压力变化所引起的容积改变）降低 原因：室壁增厚及间质增生、心肌炎及心肌水肿原因：室壁增厚及间质增生、心肌炎及心肌水肿 意义：意义：顺应性顺应性心室充盈受限，心室充盈受限，COCO 左室舒张末期压力左室舒张
25、末期压力肺静脉压肺静脉压导导致肺淤血、致肺淤血、 水肿，加重心力衰竭的临床症状水肿，加重心力衰竭的临床症状四、心脏各部分舒缩活动的不协调性四、心脏各部分舒缩活动的不协调性第二节第二节 心力衰竭发生的机制心力衰竭发生的机制36授课内容授课内容4概述概述4心力衰竭的基本病因、诱因与分类心力衰竭的基本病因、诱因与分类4心力衰竭发生的机制心力衰竭发生的机制4心力衰竭临床表现的病理生理学基础心力衰竭临床表现的病理生理学基础4心力衰竭防治的病理生理学基础心力衰竭防治的病理生理学基础37第三节第三节 心力衰竭临床表现的病理生理学基础心力衰竭临床表现的病理生理学基础38第三节第三节 心力衰竭临床表现的病理生理
26、学基础心力衰竭临床表现的病理生理学基础心力衰竭三大临床主征心力衰竭三大临床主征肺循环淤血肺循环淤血体循环淤血体循环淤血心输出量不足心输出量不足39一、一、 肺循环淤血肺循环淤血第三节第三节 心力衰竭临床表现的病理生理学基础心力衰竭临床表现的病理生理学基础左心左心动脉动脉肺肺右心右心静脉静脉40 一一 肺循环淤血肺循环淤血第三节第三节 心力衰竭临床表现的病理生理学基础心力衰竭临床表现的病理生理学基础（一）呼吸困难（一）呼吸困难l劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难l端坐呼吸端坐呼吸l夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难41（二）紫绀（二）紫绀端坐呼吸端坐呼吸（三）肺部听诊有湿
27、罗音（三）肺部听诊有湿罗音42二二 体循环淤血体循环淤血第三节第三节 心力衰竭临床表现的病理生理学基础心力衰竭临床表现的病理生理学基础l颈静脉怒张和静脉压升高颈静脉怒张和静脉压升高l水肿水肿l肝淤血；肝肿大压痛，肝功能异常，肝硬化肝淤血；肝肿大压痛，肝功能异常，肝硬化l脾：脾肿大，脾亢脾：脾肿大，脾亢l胃肠淤血：消化不良、恶心、呕吐、腹泻胃肠淤血：消化不良、恶心、呕吐、腹泻l紫绀紫绀43三三 心输出量不足心输出量不足第三节第三节 心力衰竭临床表现的病理生理学基础心力衰竭临床表现的病理生理学基础41 1 皮肤苍白或紫绀皮肤苍白或紫绀42 2 疲乏无力，失眠，嗜睡疲乏无力，失眠，嗜睡43 3 尿量
28、减少，钠水潴留，氮质血症尿量减少，钠水潴留，氮质血症44 4 心衰严重可致心源性休克心衰严重可致心源性休克44授课内容授课内容4概述概述4心力衰竭的基本病因、诱因与分类心力衰竭的基本病因、诱因与分类4心力衰竭发生的机制心力衰竭发生的机制4心力衰竭临床表现的病理生理学基础心力衰竭临床表现的病理生理学基础4心力衰竭防治的病理生理学基础心力衰竭防治的病理生理学基础45第四节第四节 心力衰竭防治的病理生理学基础心力衰竭防治的病理生理学基础4一、防治基本病因，消除诱因一、防治基本病因，消除诱因4二、改善心脏舒缩功能二、改善心脏舒缩功能4三、减轻心脏前、后负荷三、减轻心脏前、后负荷4四、控制水肿：适当限盐，利尿四、控制水肿：适当限盐，利尿46
