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1、通城县人民医院通城县人民医院 心内科心内科胡龙才冠脉造影检查冠脉造影冠脉造影Coronary Angiography冠脉造影的历史冠脉造影的历史 Werner Forssmann， Eberswald Germany,1929 Dr. Mason Sones19581958 冠脉造影的历史冠脉造影的历史1967 Andreas Gruentzig (1939-1985) Melvin Judkins(1922-1985) 冠脉造影适应症冠脉造影适应症 无症状的患者无症状的患者n n非侵入性检查发现高危冠心病的依据非侵入性检查发现高危冠心病的依据n n患者的职业对其他人安全构成影响患者的职业对其
2、他人安全构成影响n n可疑冠心病患者复苏成功后可疑冠心病患者复苏成功后有症状的患者有症状的患者n n药物、药物、PTCAPTCA、溶栓或者搭桥手术效果不好的患者、溶栓或者搭桥手术效果不好的患者n n不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛n n变异型心绞痛变异型心绞痛n n心绞痛合并：非侵入性检查发现高危冠心病的依据心绞痛合并：非侵入性检查发现高危冠心病的依据, ,同时有心肌同时有心肌梗死、高血压病历史和心电图改变，不能耐受药物治疗，反复梗死、高血压病历史和心电图改变，不能耐受药物治疗，反复原因不明的肺水肿原因不明的肺水肿n n实施血管手术前有心绞痛的患者实施血管手术前有心绞痛的患者n n复苏成功但是没有
3、急性心肌梗塞的患者复苏成功但是没有急性心肌梗塞的患者冠脉造影适应症冠脉造影适应症不典型胸痛n n心电图和核素负荷试验提示高危冠脉病变心电图和核素负荷试验提示高危冠脉病变n n怀疑冠脉痉挛怀疑冠脉痉挛n n伴有左心功能不全伴有左心功能不全急性心肌梗死恢复期n n休息或活动后心绞痛休息或活动后心绞痛n n左心功能不全左心功能不全n n非侵入性检查发现心肌缺血的依据非侵入性检查发现心肌缺血的依据n n非非QQ波心肌梗死波心肌梗死冠脉造影适应症冠脉造影适应症瓣膜疾病瓣膜疾病n n实行瓣膜手术，胸部不适实行瓣膜手术，胸部不适n n3535岁的男性患者，绝经后的女性实行瓣膜手术岁的男性患者，绝经后的女性实
4、行瓣膜手术先天性心脏病先天性心脏病n n有冠心病症状或迹象的患者有冠心病症状或迹象的患者n n怀疑冠脉畸形怀疑冠脉畸形n n4040岁男性，绝经后的女性实行根治手术岁男性，绝经后的女性实行根治手术其他情况其他情况n n主动脉疾病主动脉疾病n n无明显原因的、收缩功能正常的左心衰竭无明显原因的、收缩功能正常的左心衰竭n n3535岁的男性，绝经后的女性肥厚型心肌病伴心绞痛，岁的男性，绝经后的女性肥厚型心肌病伴心绞痛，实行瓣膜手术实行瓣膜手术冠脉造影禁忌症冠脉造影禁忌症1 1、不能控制的充血性心力衰竭、心律失常、肾功能不全、电解质紊乱、不能控制的充血性心力衰竭、心律失常、肾功能不全、电解质紊乱、药
5、物中毒、感染或其他全身性疾病；药物中毒、感染或其他全身性疾病；2 2、妊娠；、妊娠；3 3、抗凝治疗；可以停用华法林后检查，如需持续抗凝下检查，可使用肝、抗凝治疗；可以停用华法林后检查，如需持续抗凝下检查，可使用肝素抗凝加以替代素抗凝加以替代冠脉造影常用术语冠脉造影常用术语RAO (右前斜位): 影像增强器在患者的右前位LAO (左前斜位): 影像增强器在患者的左前位CRA(头位): 影像增强器邻近患者的头部CAU(足位):影像增强器邻近患者的足部 L.L(侧位): 影像增强器在患者的侧面冠状动脉解剖冠状动脉解剖冠状动脉解剖和分段冠状动脉解剖和分段冠状动脉解剖和分段冠状动脉解剖和分段冠状动脉解
6、剖和分段冠状动脉解剖和分段左冠的投照角度的选择左冠的投照角度的选择RAO30左冠的投照角度的选择左冠的投照角度的选择RAO30CRA30左冠的投照角度的选择左冠的投照角度的选择LAO45CRA30左冠的投照角度的选择左冠的投照角度的选择LAO30CAU30右冠的投照角度的选择右冠的投照角度的选择LAO45右冠的投照角度的选择右冠的投照角度的选择LAO45CRA30右冠的投照角度的选择右冠的投照角度的选择RAO30常用的投照体位常用的投照体位左冠左冠RAO30RAO30RAO30,CAU30RAO30,CAU30RAO30,CRA30RAO30,CRA30LAO30,CRA30LAO30,CRA
7、30LAO45,CRA30LAO45,CRA30LAO30,CAU30LAO30,CAU30右冠右冠LAO45LAO45LAO45,CRA30LAO45,CRA30LAO30,CRA30LAO30,CRA30RAO30RAO30常用各段的对应投照体位常用各段的对应投照体位左主干左主干 正前后位正前后位 小足位小足位左前降支左前降支 主干，近三分之一主干，近三分之一 LAO45CRA30 LAO45CRA30 分开对角支；分开对角支；主干，近三分之一主干，近三分之一 RAO30CRA30RAO30CRA30左前降支起始部左前降支起始部 LAO90LAO90左前降支，回旋支全景（除左前降支，回旋支
8、全景（除开起始部）开起始部）RAO30 RAO30 回旋支回旋支 近段近段 RAO30CAU15RAO30CAU15，中远三分之一中远三分之一 RAO30RAO30右冠状动脉右冠状动脉 中三分之一中三分之一 后降后降支支 RAO30RAO30，开口，开口 近三分之一近三分之一 LAO45LAO45， 中后三分之二中后三分之二 LAO45CRA30LAO45CRA30房室结动脉房室结动脉 LAO45-60LAO45-60窦房结动脉窦房结动脉 LAO45-60LAO45-60圆锥动脉圆锥动脉 RAO20-40RAO20-40右室支右室支 RAO20-40RAO20-40后侧壁支后侧壁支 LAO90
9、LAO90后降支起始部后降支起始部 LAO90LAO90冠脉优势分型冠脉优势分型n n主要看左心室下壁、后壁由右冠还是回旋支主要看左心室下壁、后壁由右冠还是回旋支供血。供血。n n由右冠发出后降支与后侧壁支者为右冠优势由右冠发出后降支与后侧壁支者为右冠优势型；由回旋支发出者为左冠优势型；回旋支型；由回旋支发出者为左冠优势型；回旋支与右冠均发出者为均衡型。与右冠均发出者为均衡型。n n国人右冠优势型占绝大多数，国人右冠优势型占绝大多数，86%86%左右，左冠左右，左冠优势型优势型4%4%左右，均衡型左右，均衡型10%10%左右；左右；右冠优势型右冠优势型左冠优势型左冠优势型均势型均势型冠脉造影的
10、入路冠脉造影的入路经股动脉法经股动脉法经桡动脉法经桡动脉法经肱动脉法经肱动脉法冠脉造影的入路冠脉造影的入路冠脉造影的操作技术冠脉造影的操作技术左冠状动脉右冠状动脉静脉旁路造影乳内动脉造影judkins法amplatz 法Sones法冠脉造影的分析和诊断冠脉造影的分析和诊断1。向心性：以冠状动脉管腔中心线为中心均 匀向内缩窄，各投照角度狭窄程度相同2。偏心性：冠状动脉粥样硬化斑块向管腔中 心线不均匀性缩窄或从中心线一侧缩窄， 同一病变在不同投照体位狭窄程度不同；3。局限性：长度20mm的狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄 : 50%: 50%: 50%: 50%直径直径直径直径 75757575面积面积面积面
11、积 TIMI 分级法分级法TIMI 0级： 无再灌注或闭塞远端无血流 TIMI 分级法分级法 TIMI 1级 造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血冠状动脉充盈不完全；TIMI 分级法分级法 TIMI 2级： 部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常冠状动脉慢（3个心动周期）；TIMI 分级法分级法TIMI 3级 完全再灌注，造影剂在冠状动脉内迅速充盈和清除。 1。狭窄。狭窄2。钙化。钙化 钙质在冠钙质在冠状动脉管壁或粥状动脉管壁或粥样硬化斑块内沉样硬化斑块内沉积透视显示沿冠积透视显示沿冠状动脉走行分布状动脉走行分布的密度不均的高的密度不均的高密度影象密度影象 3
12、。血栓。血栓 造影剂充造影剂充盈冠状动脉时，盈冠状动脉时，血栓处可见被造血栓处可见被造影剂包绕的椭圆影剂包绕的椭圆形、条形或不规形、条形或不规则形的低密度影则形的低密度影象，造影剂消散象，造影剂消散后血栓处及近端后血栓处及近端仍有少量造影剂仍有少量造影剂残留；残留；4。畸形（异常通道）。畸形（异常通道） YamanakaYamanaka等等分析分析126595126595例例CAGCAG，总发生率，总发生率1.3%1.3%，冠脉起源，冠脉起源与分布异常最多与分布异常最多见，占见，占87%87%；其次；其次为冠状动静脉漏。为冠状动静脉漏。决大多数为良性。决大多数为良性。 5。侧枝循环。侧枝循环
13、分为冠脉间侧支与冠脉内侧支，与预后及治疗方式的选择相关。侧枝循环分级侧枝循环分级0 0级即无侧支循环建立级即无侧支循环建立1 1级是边缘分支显影级是边缘分支显影2 2级是侧支心外膜段部级是侧支心外膜段部分显影分显影3 3级是侧支心外膜段完级是侧支心外膜段完全显影。全显影。 6。溃疡斑块内形成溃疡缺损，造影显示位于血管壁以内的瘤样改变或龛影7。瘤样扩张粥样硬化破坏血管壁内层及弹力纤维层，导致冠状动脉管壁不同程度向外扩张8。夹层。夹层NHLBINHLBI将夹层分为六型将夹层分为六型n nA A型：注射造影剂时管腔内有充盈缺损区；型：注射造影剂时管腔内有充盈缺损区；n nB B型：注射造影剂时血管腔
14、因造影充盈缺损而呈双腔，型：注射造影剂时血管腔因造影充盈缺损而呈双腔，造影剂消除后仍留很少或没有充盈缺损区；造影剂消除后仍留很少或没有充盈缺损区；n nC C型：冠脉腔外存在造影剂，腔内造影剂清除后仍持型：冠脉腔外存在造影剂，腔内造影剂清除后仍持续存在；续存在；n nDD型：螺旋状血管腔内充盈缺损，范围常较广泛；型：螺旋状血管腔内充盈缺损，范围常较广泛；n nE E型：新出现的持续存在的充盈缺损；型：新出现的持续存在的充盈缺损；n nF F型：血管完全闭塞，远端没有前向血流型：血管完全闭塞，远端没有前向血流特殊特殊CAG1 1。旁路血管造影。旁路血管造影 大部分外科手术时大部分外科手术时放置了
15、不透放置了不透X X线的金线的金属标记，选用专用属标记，选用专用的旁路造影导管或的旁路造影导管或多功能导管，将导多功能导管，将导管送至标记水平或管送至标记水平或稍上，顺钟向旋转稍上，顺钟向旋转导管即可。导管即可。冠脉痉挛冠脉痉挛 多发生在右冠，导管刺激引起多见，冠脉内多发生在右冠，导管刺激引起多见，冠脉内推注硝酸甘油可鉴别推注硝酸甘油可鉴别 容易误诊误判的冠脉造影结果容易误诊误判的冠脉造影结果1 1。冠脉痉挛：多发生在右冠，导管刺激引起多见，。冠脉痉挛：多发生在右冠，导管刺激引起多见，冠脉内推注硝酸甘油可鉴别冠脉内推注硝酸甘油可鉴别; ; 2 2。LADLAD闭塞，误将对角支认为是闭塞，误将对
16、角支认为是LAD LAD （1 1）多角度）多角度投照，（投照，（2 2）注意观察侧支循环，（）注意观察侧支循环，（3 3）结合病史）结合病史; ;3 3。心肌桥：多发生在前降支，收缩期狭窄，。心肌桥：多发生在前降支，收缩期狭窄，LAOLAO时时更明显更明显; ;4 4。开口部狭窄病变被造影导管掩盖。开口部狭窄病变被造影导管掩盖; ;5 5。超选择造影：导管进入。超选择造影：导管进入LADLAD或或LCX;LCX;6 6。误将冠状静脉诊断为延迟显影的冠状动脉。误将冠状静脉诊断为延迟显影的冠状动脉; ;心肌桥心肌桥冠脉造影正常的心绞痛冠脉造影正常的心绞痛X X综合征综合征：严格的：严格的X X综
17、合征的诊断必须（综合征的诊断必须（1 1）临床上）临床上有典型的劳力性心绞痛；（有典型的劳力性心绞痛；（2 2）心电图运动试验）心电图运动试验阳性；（阳性；（3 3）CAGCAG正常；（正常；（4 4）麦角胺诱发试验）麦角胺诱发试验阴性。机理未完全明确，可能与冠状动脉微血阴性。机理未完全明确，可能与冠状动脉微血管病变，导致冠状动脉储备功能下降有关管病变，导致冠状动脉储备功能下降有关变异型心绞痛变异型心绞痛：发作时心电图有关导联：发作时心电图有关导联STST段抬高，段抬高，与之相对应的导联与之相对应的导联STST段压低。为冠状动脉突然段压低。为冠状动脉突然痉挛所致。痉挛所致。冠状动脉血流缓慢综合
18、征冠状动脉血流缓慢综合征：造影正常的冠状动脉在：造影正常的冠状动脉在2 2个心动周期内造影剂不能完全充盈整个冠脉系个心动周期内造影剂不能完全充盈整个冠脉系统的现象。机理不明，有人认为系冠状动脉微统的现象。机理不明，有人认为系冠状动脉微循环灌注障碍所致。循环灌注障碍所致。并发症并发症局部并发症动脉闭塞血肿腹膜后血肿假性动脉瘤 高龄 多次穿刺 压迫不到位 血管畸形 肝素动脉夹层血管迷走反应全身并发症全身并发症非致死性Q波心肌梗死冠状动脉痉挛严重心律失常造影剂严重过敏反应周围血管并发症心力衰竭并发症预防措施并发症预防措施导管的选择 造影剂的选择 插管技术 左主干病变和（或）多支血管病变 心动过缓侧枝
19、循环来源 导管撤离 防止导管插入冠状动脉口过深 局限性局限性1 1。CAGCAG仅能显示被造影剂充填的管腔，而不能显示仅能显示被造影剂充填的管腔，而不能显示管壁的病变；对冠状动脉粥样硬化的检出率不高，管壁的病变；对冠状动脉粥样硬化的检出率不高，CAGCAG正常的冠状动脉，尸检经常发现广泛的动脉正常的冠状动脉，尸检经常发现广泛的动脉粥样硬化；粥样硬化；2 2。CAGCAG对管壁斑块的形态与性质诊断存在一定局限，对管壁斑块的形态与性质诊断存在一定局限，IVUSIVUS在此方面明显优于在此方面明显优于CAGCAG；3 3。对小血管病变不能提供诊断依据：。对小血管病变不能提供诊断依据：X X综合征、高综合征、高血压和糖尿病的微血管病变；血压和糖尿病的微血管病变；4 4。多种因素影响冠脉造影结果分析的精确性，往往。多种因素影响冠脉造影结果分析的精确性，往往是对严重的冠状动脉病变低估其狭窄程度。是对严重的冠状动脉病变低估其狭窄程度。与其他检测手段的比较与其他检测手段的比较核素心肌显象核素心肌显象 血管内窥镜血管内窥镜 血管内超声血管内超声 多层螺旋多层螺旋CTCT冠脉造影冠脉造影
