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1、 甲状腺基础及常见甲状腺病的治疗陕西省中医医院 胡筱娟1概述n甲状腺机能亢进症n甲状腺机能减退症n甲状腺炎n甲状腺肿n甲状腺结节n甲状腺肿瘤2甲状腺基础知识n为人体最大的内分泌腺n形态部位：呈碟状，重2025克，分左右两侧叶和峡部，位于喉及气管前下方。n血供：极为丰富，每克每分钟血流量57ml,为一般组织的50倍，全身血液每小时可通过甲状腺1次。n腺体：它由单层滤泡上皮细胞围成的滤泡组成。滤泡上皮细胞是合成甲状腺激素的部分，滤泡腔内充满胶质。 n主要作用：分泌甲状腺激素3甲状腺基础知识4毛细血管毛细血管毛细血管毛细血管滤泡上滤泡上滤泡上滤泡上皮细胞皮细胞皮细胞皮细胞滤泡旁滤泡旁滤泡旁滤泡旁细胞
2、细胞细胞细胞胶质胶质胶质胶质甲状腺组织结构模式图甲状腺组织结构模式图5甲状腺激素合成，分泌，转运n甲状腺激素：甲状腺激素：nT T4 4：3,5,3，5四碘甲腺原氨酸（即甲状腺素）。分泌量最多 nT T3 3：3,5， 3 三碘甲腺原氨酸。量较少，但活性比T4大5倍n激素合成基本要素：激素合成基本要素：n原料：原料：碘、甲状腺球蛋白（ TG ）、甲状腺过氧化物酶（TPO）。成人每日需摄碘约150g, TG为甲状腺上皮细胞分泌。n生成部位：生成部位：甲状腺滤泡；n贮存：贮存：腺泡腔胶质6甲状腺激素合成，分泌，转运( (一一) )合成过程合成过程 1 1、腺泡聚碘：、腺泡聚碘： 血中I-为2-3g
3、/L,甲状腺内I-浓度比血中高20-50倍。由Na+-I-转运体（碘泵）转运至胞内，继发性耗能，其能量是由Na+-K+-ATP酶活动提供。（甲状腺吸131I率） 2 2、I I- -的活化：的活化： 活化部位：滤泡细胞顶端微绒毛与滤泡腔交界处，I-在过氧化酶（TPO）的催化下，活化成I0 、I2 3 3、酪氨酸碘化与甲状腺激素的合成、酪氨酸碘化与甲状腺激素的合成( (耦联耦联) )： 活化的碘取代TG上的酪氨酸残基上的氢，生成MIT（一碘络氨酸）和DIT。是在TG分子上进行的。MIT+DIT=T3，2DIT=T4。 7甲状腺激素合成，分泌，转运nTGTG：甲状腺球蛋白。甲状腺球蛋白。上述作用都
4、是在TG分子上进行，被认为是甲状腺激素的前体，TG分子上含有酪氨酸、MIT、DIT、T3、T4。TG是由甲状腺滤泡上皮细胞合成并分泌入滤泡腔的。nTPOTPO：甲状腺过氧化酶。甲状腺过氧化酶。碘的活化、碘化及合成（耦联）均由TPO催化完成，在甲状腺激素合成中起关键作用（硫氧嘧啶与硫脲类药可抑制其活性），受TSH调控。8甲状腺激素合成，分泌，转运( (二二) ) 贮存、释放、运输和代谢贮存、释放、运输和代谢 1 1贮存：贮存：在TG上形成的甲状腺激素，贮存于腺泡腔的胶质中，量大(可用50-120天)。TG上T4/T3=20/1 2 2释放：释放：需要TPO，使甲状腺上皮细胞的微绒毛伸出伪足吞饮含
5、T4、T3的TG，TG与溶酶体融合，水解。 MIT、DIT脱碘，而T4、T3入血,T4占90%,T3活性大 3 3运输：运输：99%与甲状腺结合球蛋白（TBG）结合，游离型T30.4%, T40.04%。 4 4代谢：代谢：半衰期：T47天，T31.5天；脱碘是T4、T3降解的主要方式，80%T4脱碘后成为T3的来源。硒对脱碘酶的活性有重要影响9甲状腺激素的调节 下丘脑 TRH 垂体 TSH 甲状腺 T3+T4 T4.TBGFree T4T3+I- T3. TBG FreeT3 T3+I- 受体10甲状腺激素的生理作用n n对代谢的影响对代谢的影响( (能量、物质能量、物质) )n n 产热效
6、应产热效应(能量代谢)：产热, BMR， 耗氧 甲亢：产热, BMR, 喜凉怕热 甲低：产热, BMR, 喜热畏寒 11甲状腺激素的生理作用n n 物质代谢：分解代谢物质代谢：分解代谢物质代谢：分解代谢物质代谢：分解代谢 蛋白质：蛋白质：蛋白质：蛋白质：合成合成; ; 但过多但过多, , 则分解则分解 甲亢：甲亢：甲亢：甲亢：肌乏力肌乏力, , 消瘦消瘦; ; 甲低：甲低：甲低：甲低：粘液性水肿粘液性水肿 葡萄糖：葡萄糖：葡萄糖：葡萄糖：吸收吸收, , 糖原分解糖原分解血糖血糖; ; 外周组织对糖利用外周组织对糖利用血糖血糖 甲亢：甲亢：甲亢：甲亢：血糖常血糖常, , 有时出现糖尿有时出现糖尿
7、 脂肪：脂肪：脂肪：脂肪：脂肪酸氧化分解脂肪酸氧化分解胆固醇合成胆固醇合成; ; 肝清除肝清除胆固醇降解胆固醇降解； 甲亢：甲亢：甲亢：甲亢：血胆固醇含量常血胆固醇含量常，甲低：甲低：甲低：甲低：胆固醇胆固醇； 水、电解质：水、电解质：水、电解质：水、电解质：甲低：甲低：甲低：甲低：水,钠和粘蛋白沉积在组织间隙中， 粘液性水肿。粘液性水肿。 甲亢：甲亢：甲亢：甲亢：利尿利尿，尿钾、钠、钙、磷排出，尿钾、钠、钙、磷排出 分解分解合成合成12甲状腺激素的生理作用n n对生长与发育的影响：对生长与发育的影响：对生长与发育的影响：对生长与发育的影响：促进作用促进作用促进作用促进作用 尤其是：骨尤其是：
8、骨骨化中心发育骨化中心发育, , 软骨骨化软骨骨化 脑脑神经元发育神经元发育 甲低：呆小症甲低：呆小症(cretinism)(cretinism)(cretinism)(cretinism)n n对神经系统等的影响：对神经系统等的影响：对神经系统等的影响：对神经系统等的影响：提高神经兴奋性提高神经兴奋性 甲亢：烦躁不安甲亢：烦躁不安, , 易激动易激动, , 注意力不集中注意力不集中 甲低：反应迟钝甲低：反应迟钝, , 情感淡漠情感淡漠, , 思睡思睡, , 记忆力记忆力n n对心血管活动的影响：对心血管活动的影响：对心血管活动的影响：对心血管活动的影响：心率心率, , 心力心力, , 心输出
9、量心输出量, , 心脏做功心脏做功 甲亢：可出现心动过速甲亢：可出现心动过速, , 甚至心衰甚至心衰 产热产热，外周血管扩张外周血管扩张, , 血管阻力血管阻力，脉压增大；，脉压增大； 甲低：心脏肿胀，心率甲低：心脏肿胀，心率, , 心力心力n n 影响生殖功能：影响生殖功能：影响生殖功能：影响生殖功能：促进作用促进作用促进作用促进作用 甲亢：月经稀少甲亢：月经稀少, , 甚至闭经甚至闭经 甲低：早期月经增多，晚期月经减少、不规则甲低：早期月经增多，晚期月经减少、不规则, , 甚至闭经、不孕、甚至闭经、不孕、易流产，血泌乳素易流产，血泌乳素。睾丸发育不全，精子减少等睾丸发育不全，精子减少等心电
10、图QRS低电压13甲状腺激素测定nT4：全部由甲状腺分泌；T3：20%来自甲状腺，80%外周组织的T4 脱碘；nT4：99.98%与特异血浆蛋白结合， 包括：甲状腺结合球蛋白（TBG）占60%-75%, 甲状腺素结合前白蛋白（TBPA）占15%-30%， 白蛋白（ALB）占10%； 0.02%游离（FT4）。nT3：99.7%与特异血浆蛋白结合；0.3%游离（FT3）。n结合型甲状腺素是激素的储存和运输形式；游离型甲状腺素是甲状腺素活性部分，直接反应甲状腺功能。n结合型与游离型之和：TT4、TT314甲状腺激素影响因素n不同的实验方法测定结果略有差异。nTT3、TT4是反映甲状腺功能状态最佳指
11、标。但受TBG影响（妊娠、服雌激素、避孕药、肝病等使TBG；肾病、低蛋白血症、服糖皮质激素、雄激素、生长激素等使TBG）；nFT3、FT4不受TBG影响，较TT3、TT4有更好的敏感性，但因含量甚微，测定结果差异较大，稳定性不如TT3、TT4，故在不存在TBG影响时，仍推荐TT3、TT4作为判断甲状腺功能主要指标；15我院实验室检查值nTT3: 81178ng/dlnTT4: 4.512.5ng/dlnFT3: 2.3 9.8pmol/LnFT4: 10.3 24.4pmol/LnTSH: 0.2 7uIU/mLnTPOAb: 0 35IU/mLnTGAb: 0 40IU/mL16化验结果的解
12、读n甲亢：诊断价值 TSHFT3FT4 TT3 TT4 n甲减：诊断价值 TSH TT4FT4 TT3FT3n自身免疫性甲状腺病： TPOAb TGAb 17甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 -中西医诊治进展中西医诊治进展18定义定义甲状腺毒症和甲亢不是完全相同的两个概念v甲甲状状腺腺毒毒症症（thyrotoxicosis）指（甲状腺内、外）各种原因造成的血中FT4或FT3升高导致组织暴露于过量甲状腺激素条件下而发生的一组临床综合征；v甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进症症（hyperthyroidism，简称甲亢）是甲状腺毒症的原因之一，即指甲状腺本身功能亢进，持续性合成和分泌TH增多而引起的甲状
13、腺毒症。 19发病率可发生于任何年龄，多见于20-40岁女性 国外的研究 ：0.4-0.9/年 我国的研究 ：女性的发病率约为2-3/年 20甲状腺毒症的病因v甲状腺性：甲状腺性： vGraves病（毒性弥漫性甲状腺肿）：最常见，占甲亢总数的80%，中青年女性多见。v毒性结节性甲状腺肿：占甲亢总数的20%30%，症状不典型，中老年女性多见。v甲状腺自主高功能腺瘤：扫描可确诊。v碘致甲亢：人为补碘所致。v甲状腺炎：亚急性甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）、桥本甲状腺炎、产后甲状腺炎等，由各种原因导致甲状腺损伤引起。v垂体性：垂体性：垂体TSH腺瘤，甲状腺激素抵抗综合症。v亚临床
14、甲亢：亚临床甲亢：TSH低，T3、T4正常（TSH灵敏度比T3、T4高10-20倍）v妇产科情况：妇产科情况：葡萄胎及绒癌。v小儿甲亢：小儿甲亢：多源于母亲患甲亢。v医源性：医源性：v其他：其他：纤维性异样骨炎、特纳综合症。 21Graves病病22概 述GravesGraves病病（简称GD ），也称毒性弥漫性甲状腺肿v是 自 身 免 疫 性 甲 状 腺 病 （ AITD， autoimmune thyroid disease）的一种v临床表现 甲状腺弥漫性肿大和高代谢症候群；部分典型病例伴有突眼或胫前粘液性水肿；少数病例表现为甲状腺功能正常的眼病（EGO, euthyroid Graves
15、 ophthalmopathy）23GD的病因、危险因素和发病机制遗传因素遗传因素 vGD的易感基因主要包括人类白细胞抗原（如HLA-B8、DR3等）、CTLA-4基因和其他一些与GD特征性相关的基因（如GD-1, -2）环境因素环境因素（危险因素） v感染（肠耶森杆菌）、精神刺激、应激、雌激素、妊娠与分娩等； 24GD的病因、危险因素和发病机制自身免疫自身免疫 vTSH受体抗体（TRAb）与TSH受体结合而产生类似于TSH的生物学效应 vTPOAb和TGAb ，使GD有时表现出自身免疫性甲状腺功能减退症的特点 25GD的病因、危险因素和发病机制GDGD时免疫系统功能异常的发生机制时免疫系统功
16、能异常的发生机制 v甲状腺细胞表面HLA分子及其他免疫相关性抗原的异常表达使其成为抗原递呈细胞，在树突状细胞和B细胞的协同作用下，激发和加重T细胞介导的免疫反应。 v机体存在免疫耐受障碍即胸腺或外周环节清除能对自身抗原起反应的T细胞功能丧失，可以导致这类T细胞攻击甲状腺组织。 v抑制性T细胞功能减弱导致辅助性T细胞和B细胞功能增强。 26GD的诊断程序检测甲功确定有无甲状腺毒症检测甲功确定有无甲状腺毒症n有高代谢症状、甲状腺肿等临床表现者，常规进行TSH、FT4 和FT3检查。n如果血中TSH，FT4和/或FT3，可诊断为甲状腺毒症。n当FT4 而TSH正常或时，应注意垂体TSH腺瘤或甲状腺激
17、素不敏感综合症的可能。 27GD的诊断程序n甲状腺毒症诊断确立后甲状腺毒症诊断确立后n应结合甲状腺自身抗体、甲状腺摄131I率、甲状腺超声、甲状腺核素扫描等检查具体分析其是否由甲亢引起及甲亢的原因。 28GD的诊断程序nGDGD的诊断标准的诊断标准v甲亢诊断成立 v甲状腺呈弥漫性肿大或者无肿大 vTRAb阳性(TSH受体抗体) v甲状腺自身抗体如TPOAb、TgAb阳性亦有提示作用 v浸润性突眼 v胫前粘液性水肿 具备前两项者诊断即可成立，其他4项进一步支持诊断确立29GD的治疗 甲状腺药物治疗（ATD） 放射性碘（RAI）治疗 外科手术治疗 介入栓塞 中医治疗30药物治疗n一般治疗：一般治疗
18、：高蛋白、高维生素、 高热量、低碘膳食；nATDATD治疗：治疗：n辅助治疗辅助治疗: :31药物治疗ATD治疗n特点：特点：n优点：病人易于接受，不引起不可逆损害；n缺点：疗程长（1824月），需定期随查（初12月，以后延长），复发率高（50%-60% ）n相对适应症：相对适应症：病情轻、病程短、甲状腺小、儿童和老人、伴妊娠、严重突眼等；32药物治疗ATD治疗n药物：药物：甲巯咪唑（MMI，他巴唑） 丙硫氧嘧啶（PTU） 卡比马唑（CMZ，甲亢平） 33药物治疗- ATD治疗n作用机制：作用机制：n作用于甲状腺过氧化物酶（TPO）而抑制碘的活化，干扰碘化酪氨酸的偶联；nPTU可以通过抑制外周
19、I型脱碘酶的活性而抑制外周T4转化为T3；n可抑制甲状腺内细胞因子的产生，目前认为这是一种器官特异性免疫抑制作用，对全身免疫反应没有影响；n改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解；n抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长34MMIMMI与与PTUPTU比较比较 MMI PTU 半衰期半衰期 3-6h 1h24h抑制抑制H2O2酶酶 72.5% 28.6%初始剂量初始剂量 15-30mg 150-300mg 甲功正常需时甲功正常需时 短 约长3倍通过胎盘通过胎盘 较多 较少引起血管炎引起血管炎 较少 相对多发生副反应剂量依赖关系发生副反应剂量依赖关系 有 无肝损害肝损害 个别胆红素 个别肝酶诱发
20、狼疮样综合征诱发狼疮样综合征 少 有 35药物治疗- ATD治疗nATDATD的服药方法和药物选择：的服药方法和药物选择：他巴唑的血浆半衰期明显长于PTU，所以可以采用单次顿服（30-40mg/日）的给药方法，与大剂量PTU（300-450mg/日，分2-3次口服）的疗效相当 许多研究发现他巴唑效果优于PTU，因其起效快、严重不良反应发生较少、患者的依从性更好PTU可抑制外周T4转化为T3，且不易透过胎盘，所以有人主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗，而轻中度甲亢及甲亢维持治疗选用他巴唑目前欧洲和亚洲以应用他巴唑为主，英国主要应用CMZ，而美国以PTU为主36药物治疗- A
21、TD治疗nATDATD的剂量和疗程的剂量和疗程n国内多采用减量法：国内多采用减量法： 症状控制阶段：他巴唑30-45 mg/日（PTU300-450mg/日），1-3月； 临床症状缓解阶段：每1-2W减量5-10mg,1-2月； 维持阶段：5-15mg,12-18月。n总疗程应在总疗程应在18-2418-24个月个月，短于12个月复发率增加，长于24个月亦不能显著增加缓解率。n欧洲多中心研究欧洲多中心研究发现高剂量他巴唑（40mg/日）使起效更快，但是将剂量维持在最低需要剂量（10mg/日）是安全的，此时缓解率不亚于高剂量，而且能达疗效与不良反应之间的平衡。 37药物治疗- ATD治疗n不良反
22、应不良反应n过敏（过敏（1-5%1-5%）：）：皮疹、荨麻疹、瘙痒、关节痛、发热等 ，他巴唑和PTU均可引起，低剂量他巴唑几乎不引起不良反应，而PTU在任何剂量都可引起。n骨髓影响（骨髓影响（1%1%）：）：白细胞，年龄大发生率增多，用药3-6W内多见；血小板，贫血，骨髓形成不全等38药物治疗- ATD治疗n不良反应不良反应n其他反应（罕见）：其他反应（罕见）：n抗甲状腺-关节炎综合征（皮疹、发热、关节痛、关节炎、肌痛）；n胰岛素自身免疫综合症（低血糖）-MMI；n多发肌炎；n肝坏死-PTU多见；n血管炎n鼻炎、结膜炎、淋巴结炎、n水肿、脱发、n腹泻、味觉丧失。39药物治疗- ATD治疗nAT
23、DATD的严重不良反应的严重不良反应n粒细胞缺乏症：发生率为0.2%-0.5%，是最严重的不良反应，PTU和MMI均能引发，但MMI用量低于10mg/日时很少发生。n药物性肝损害：发生率低于0.5%，机制不清，多由PTU引起，包括药物性肝炎、肝坏死、肝功能衰竭等，他巴唑则引起胆汁淤积性黄疸。nANCA阳性小血管炎：为ANCA（抗中性粒细胞胞质抗体）阳性的自身免疫性小血管炎，多见于应用PTU的患者。可累及皮肤或全身，表现为紫癜、风疹、发热、肌肉关节疼痛等症状，肾脏损害常见。 40药物治疗- ATD治疗n辅助治疗：辅助治疗：n心得安：心率100次/分，神经兴奋性高，可给10mg TIDn甲状腺素片
24、：一般不用；下列情况可酌情选用 用ATD1-2月即出现甲低； 突眼明显或甲状腺肿大，服ATD后加剧； 疗程不够，ATD维持量给予最低，仍出现甲低； 用量：12.5-50ug/日41药物治疗- ATD治疗n甲巯咪唑软膏（佳琪亚）：我国自主研发，避免了口服药的不良反应，解决了MMI疗效和安全性之间的矛盾，但其长期疗效和安全性有待观察。42放射碘（RAI）治疗n特点：特点：治愈率高（90%）；约10%发生永久性甲减；n适应症：适应症：25岁以上，甲状腺中等大小，特别对ATD过敏者；n禁忌症：禁忌症：儿童、孕妇；n治疗原理：治疗原理：放射性131I被甲状腺摄取后释放出射线而破坏甲状腺组织。射线在组织内
25、的射程只有2mm，不会累及毗邻组织。 43放射碘（RAI）治疗RAIRAI的治疗方法的治疗方法v应根据甲状腺组织的重量计算131I的使用剂量，一般每克甲状腺组织一次给予131I 3.0MBq (80Ci)。v对于病情较重者，先用他巴唑控制症状，因为其抑制甲状腺摄取131I的作用在24小时后即会消失，而PTU的作用可持续数周。 44放射碘（RAI）治疗RAIRAI治疗的并发症治疗的并发症vRAI治疗主要的并发症是甲状腺功能减退症，可为永久性，需终身服用甲状腺激素替代治疗。v接受RAI治疗的患者最终有40-80%患者发生甲减。v少数患者在接受RAI治疗后第7-10天发生放射性甲状腺炎，可用非甾体类
26、抗炎药和糖皮质激素治疗。 45手术治疗适应症适应症v中、重度甲亢长期药物治疗无效者，甲状腺显著肿大和结节性甲状腺肿患者，妊娠第3-6个月时药物治疗失败者，对抗甲状腺药物不耐受和拒绝RAI治疗者等。禁忌症禁忌症v严重突眼患者，妊娠第3个月之前和第6个月之后以及全身状态差不能耐受手术者。 46手术治疗术前准备术前准备v术前应使用抗甲状腺药物和-受体阻滞剂使甲状腺功能恢复正常。v术前1周加用复方碘溶液，以防止术后甲状腺危象的出现。 47手术治疗手术并发症手术并发症v甲状旁腺和喉返神经损伤：发生率约为1-2%。v永久性甲减：患者在术后1-16年平均发生率为28%；术后25年平均发生率为50%；TPOA
27、b阳性的患者术后甲减的出现率较高。48中医n公元前7世纪：古籍山海经就有了关于“瘿”的记载；n公元300年前后：晋朝葛洪肘后方提出海藻酒治瘿；n12-14世纪欧洲：有甲状腺肿的记载；49中医n病名：病名：瘿病、瘿气、瘿瘤；n病因病机：病因病机：n情志内伤，气机郁滞，凝而化为痰浊 或郁而化火，生热伤阴，炼液为痰；n体质因素：素体阴虚，虚火妄动；50中医n辨证治疗辨证治疗n肝气郁滞：疏肝解郁，逍遥散加减；n肝胃火盛：清泻肝胃火热，栀子清肝汤合玉女煎加减；n肝郁脾虚：益气健脾、疏肝解郁、化痰散结，四君子汤合四七汤加减；n阴虚火旺：滋阴降火、涤痰散结，知柏地黄汤合消累丸加减；n气阴两虚：益气养阴、软坚散结，生脉饮合一贯煎加减；n心肝阴虚：滋阴益精、宁心柔肝，天王补心丹加减；51中医n难点和对策难点和对策n甲状腺肿大：甲状腺肿大：与气郁、痰凝、血瘀有关。加入：夏枯草、山慈菇、穿山甲、三棱、莪术等；n甲亢突眼：甲亢突眼：治疗离不开肝肾。 加入：谷精草、玄参、生地、茺蔚子、决明子、菊花、白蒺藜、枸杞。 视物不清加蒺藜、木贼、谷精、密蒙花。 眼睛胀红加夏枯草、龙胆草、丹皮。n减少复发率：减少复发率：选改善免疫功能中药，如黄芪、党参、麦冬、生地、肉苁蓉、山萸肉等5253
