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1、化工生产典型事故案例化工生产典型事故案例安全管理部山西省安泽县永鑫煤焦化山西省安泽县永鑫煤焦化有限责任公司有限责任公司4.264.26煤气爆炸事故煤气爆炸事故3事故概况事故概况 2014年4月18日，该公司由人力企管部牵头组织生产调度部、机动设备部、技术质量部、仓储部、安环部、焦化一 厂等单位相关人员进行现场办公，确定了焦化一厂炼焦车 间停车检修项目（一是清洗1#、2#焦炉的加减旋塞，二是 检查和更换两台煤气预热器后的煤气管道阀门，三是清理 1#、2#焦炉回炉煤气主管内的焦油等沉积物，检修时间计 划为4小时） 焦化一厂炼焦车间主任李志俊4月22日编制了回炉煤气 系统检修作业文件（检修文件编号：
2、JH1JX-2014-04），并由焦化一厂厂长李长明、生产部部长王雪峰、机动部部长刘明权、安环部部长史国平进行审批，由生产副总牛如平终审。 4 4月月2626日，根据公司和焦化一厂早会工作安排。日，根据公司和焦化一厂早会工作安排。8 8 时时3838分，经请示焦化一厂厂长李长明，公司总调度王分，经请示焦化一厂厂长李长明，公司总调度王玉宏同意后，按照预定的检修方案开始检修作业。首玉宏同意后，按照预定的检修方案开始检修作业。首先通知乙班班长郭计红停止出炉、加热组组长高海燕先通知乙班班长郭计红停止出炉、加热组组长高海燕停止出炉，并将大放散水封放空、调火工关闭回炉煤停止出炉，并将大放散水封放空、调火工
3、关闭回炉煤气总管阀门、并通入蒸汽对回炉煤气管道进行置换。气总管阀门、并通入蒸汽对回炉煤气管道进行置换。煤气主管末端放散冒出蒸汽后，在末端放散和煤气主管末端放散冒出蒸汽后，在末端放散和2#2#焦炉焦炉预热器上分别取样进行了爆发实验，试验合格后，预热器上分别取样进行了爆发实验，试验合格后，9:309:30分左右炼焦车间主任李志俊报告李长明厂长煤气分左右炼焦车间主任李志俊报告李长明厂长煤气管道置换合格。管道置换合格。 10:00 10:00左右维修车间在回炉煤气总管后进行左右维修车间在回炉煤气总管后进行 了盲板封堵，接着李长明厂长安排炼焦车了盲板封堵，接着李长明厂长安排炼焦车 间主任李志俊分别在煤气
4、退液管、间主任李志俊分别在煤气退液管、2#2#焦炉焦炉 煤气预热器处、煤气预热器处、1#1#和和2#2#焦炉回炉煤气管道焦炉回炉煤气管道 末端取样，进行爆发实验，李长明厂长同末端取样，进行爆发实验，李长明厂长同 时参加了试验过程，时参加了试验过程，10:3010:30分左右，爆发实分左右，爆发实 验合格后，李长明厂长发布了检修命令。验合格后，李长明厂长发布了检修命令。 检修过程：检修过程： 炼焦车间主任带领乙班人员在地下室清洗炼焦车间主任带领乙班人员在地下室清洗 加减旋塞；焦化一厂生产副厂长张先保在加减旋塞；焦化一厂生产副厂长张先保在 焦炉中部机侧通廊组织拆卸了焦炉中部机侧通廊组织拆卸了1#1
5、#焦炉回炉焦炉回炉 煤气短接（直径煤气短接（直径400mm400mm）后，带领职工李栋）后，带领职工李栋等人用耙子清理管道中的焦油沉积物，清了等人用耙子清理管道中的焦油沉积物，清了一会后感觉身体发软、头痛，就在推焦道旁一会后感觉身体发软、头痛，就在推焦道旁休息了一会，第二次又去清理，清理了一会休息了一会，第二次又去清理，清理了一会感觉头痛的更加厉害，又去推焦道旁休息。感觉头痛的更加厉害，又去推焦道旁休息。 安全环保部安全员张敏拿便携式可燃气体检测仪对安全环保部安全员张敏拿便携式可燃气体检测仪对检修场所检测，检测仪频繁报警，张敏马上向调度检修场所检测，检测仪频繁报警，张敏马上向调度请示，从甲醇车
6、间调来一台防爆轴流风机，派炉门请示，从甲醇车间调来一台防爆轴流风机，派炉门工李根年和杜海清去拉，同时向安环部部长史国平工李根年和杜海清去拉，同时向安环部部长史国平汇报了现场情况，史国平到现场后，安排加热组的汇报了现场情况，史国平到现场后，安排加热组的人员离开加热值班室，到推焦道心值班；焦炉间台人员离开加热值班室，到推焦道心值班；焦炉间台二层值班电工在推焦道心帮助制作法兰垫片，接近二层值班电工在推焦道心帮助制作法兰垫片，接近12:0912:09分时，加热组组长高海燕带领分时，加热组组长高海燕带领3 3名加热工到交名加热工到交换机室进行空废气交换作业，当换向进行到一半时换机室进行空废气交换作业，当
7、换向进行到一半时突然一股热浪袭来，并伴有一声巨响，爆炸发生了。突然一股热浪袭来，并伴有一声巨响，爆炸发生了。 气体来源：气体来源： 来源来源1:1:1#1#、2#2#回炉煤气总管盲板制作及安回炉煤气总管盲板制作及安 装不装不规范。一是回炉煤气总管直径规范。一是回炉煤气总管直径500mm. 500mm. 法兰密封法兰密封面直径为面直径为582mm582mm，实际盲板直径，实际盲板直径 550mm550mm。盲板中。盲板中心与法兰中心安装时未对正，错位，最大间隙心与法兰中心安装时未对正，错位，最大间隙约约10mm10mm。二是法兰螺。二是法兰螺 栓不全或不牢，栓不全或不牢，2020条螺栓，条螺栓，
8、6 6条没上，条没上，3 3条不牢固。造成大量煤气从拆卸的条不牢固。造成大量煤气从拆卸的短接处泄漏到机侧间台通廊，并通过门、窗扩短接处泄漏到机侧间台通廊，并通过门、窗扩散到交换机室，加热控制室等空间。散到交换机室，加热控制室等空间。 来源来源2 2：煤气从安装盲板法兰处泄漏到机侧间台：煤气从安装盲板法兰处泄漏到机侧间台二层操作平台，少部分煤气从平台伸二层操作平台，少部分煤气从平台伸 缩缝处泄缩缝处泄漏到机侧间台走廊。漏到机侧间台走廊。 煤气长时间泄漏（煤气长时间泄漏（10:30-12:0910:30-12:09），），并且拆开并且拆开1#1#焦炉煤气主管短接后，泄漏量剧增，导致机侧间焦炉煤气主
9、管短接后，泄漏量剧增，导致机侧间台走廊，换向室、加热室大量煤气聚集，与空气台走廊，换向室、加热室大量煤气聚集，与空气混合形成爆炸性气体。混合形成爆炸性气体。 进一步的调查分析发现：进一步的调查分析发现： 当时当时2#2#交换机进行空废交换机进行空废 气交换时，因气交换时，因2#2#机缺电，他机缺电，他们采用手动操作，在摇动手柄时，铁质销子反复转动可能们采用手动操作，在摇动手柄时，铁质销子反复转动可能产生火花，产生火花， 并且换向时间和爆炸时间充分吻合，所以，爆并且换向时间和爆炸时间充分吻合，所以，爆炸炸 事故的根源很可能是换向时铁质销子反复转动摩事故的根源很可能是换向时铁质销子反复转动摩 擦产
10、擦产生的火花生的火花 综上分析：综上分析：造成本次煤气爆炸事故的直接原因为造成本次煤气爆炸事故的直接原因为 回炉回炉煤气通过不密封的盲板泄漏到焦炉间台机侧走廊、交换机煤气通过不密封的盲板泄漏到焦炉间台机侧走廊、交换机室、加热值班室等空间，与空气充室、加热值班室等空间，与空气充 分混合，达到爆炸极限，分混合，达到爆炸极限，遇火源形成爆炸（盲板遇火源形成爆炸（盲板 制作及安装不规范是最直接、最根制作及安装不规范是最直接、最根本的原因）本的原因）间接原因分析：间接原因分析：一是检修现场指挥存在缺陷，主要表现在现场人员已出现一是检修现场指挥存在缺陷，主要表现在现场人员已出现 煤煤气中毒的迹象，并且安全
11、员检测到可燃气体严重超标的气中毒的迹象，并且安全员检测到可燃气体严重超标的 情况下，现场指挥未及时将人员撤离，排除事故隐患，这情况下，现场指挥未及时将人员撤离，排除事故隐患，这 是造成本次事故人员伤害较多的一个因素。是造成本次事故人员伤害较多的一个因素。二是检修现场组织管理混乱，主要表现在为抢时间、赶进二是检修现场组织管理混乱，主要表现在为抢时间、赶进 度，度，在有限空间聚集在有限空间聚集3030多人进行交叉作业，这是造成本次多人进行交叉作业，这是造成本次 事事故人员伤害较多的又一个因素。故人员伤害较多的又一个因素。三是现场作业人员安全意识淡薄，自我保护能力差，检修三是现场作业人员安全意识淡薄
12、，自我保护能力差，检修 中中在身体感到不适的情况下，未及时离开危险场所，仍在在身体感到不适的情况下，未及时离开危险场所，仍在 冒险作业。冒险作业。事故教训事故教训 通过上述对此次事故的全面剖析，结合相关规范、标准通过上述对此次事故的全面剖析，结合相关规范、标准要求，我们应从中总结经验教训：要求，我们应从中总结经验教训：1 1、检修前的准备一定要充分、检修前的准备一定要充分 此次检修对特殊作业（抽堵盲板作业）此次检修对特殊作业（抽堵盲板作业）风险分析不够全风险分析不够全面面，技术要求不够详细（盲板材质、尺寸、厚度等），导，技术要求不够详细（盲板材质、尺寸、厚度等），导致盲板尺寸偏小为致盲板尺寸偏
13、小为550mm550mm（法兰密封面直径为（法兰密封面直径为582mm582mm） 此次检修作业不规范，特别是此次检修作业不规范，特别是盲板抽堵作业不规范盲板抽堵作业不规范，盲，盲板中心与法兰中心没对正，形成月牙形空洞，法兰螺栓不板中心与法兰中心没对正，形成月牙形空洞，法兰螺栓不全或不牢，导致煤气没有彻底隔绝。全或不牢，导致煤气没有彻底隔绝。 此次检修作业此次检修作业工艺处理不到位工艺处理不到位，插完盲板后没有再次进，插完盲板后没有再次进行置换和分析行置换和分析2 2、发现紧急情况时应及时撤离人员，排除隐患、发现紧急情况时应及时撤离人员，排除隐患 本次检修中本次检修中采取的安全措施不当采取的安
14、全措施不当，当发现大量煤，当发现大量煤 气泄漏后没有及时撤离人员，排查泄漏根源，而是气泄漏后没有及时撤离人员，排查泄漏根源，而是用排风扇进行外排，同时继续冒险进行作业。用排风扇进行外排，同时继续冒险进行作业。3 3、每一道检修工序安全措施的落实必须经专人确认、每一道检修工序安全措施的落实必须经专人确认 本次检修中本次检修中安全措施的落实缺少确认或确认不准安全措施的落实缺少确认或确认不准确确，且缺少确认人的签字，如盲板封堵作业。，且缺少确认人的签字，如盲板封堵作业。4 4、检修前对参加检修作业的人员必须进行有针对性的安全培训和教、检修前对参加检修作业的人员必须进行有针对性的安全培训和教育。育。
15、本次检修中对检修人员安全培训教育记录为部分内容空白（缺少培本次检修中对检修人员安全培训教育记录为部分内容空白（缺少培训时间、培训组织人、接受培训人员签字等）训时间、培训组织人、接受培训人员签字等）5 5、清理煤气管道内的焦油杂物时，所用的工具（铁质）不符合要求、清理煤气管道内的焦油杂物时，所用的工具（铁质）不符合要求 建议建议：危险场所（特别是爆炸危险区域）尽量少设或不设值班室或：危险场所（特别是爆炸危险区域）尽量少设或不设值班室或操作室，尽可能的减少人员长时间停留在危险场所。（随着自动化操作室，尽可能的减少人员长时间停留在危险场所。（随着自动化程度的提高，完全可以实现）程度的提高，完全可以实
16、现）15煤气管道装盲板处煤气管道装盲板处1 1、生产车间（分厂）应预先绘制盲板位置图，对盲板进行统一编号，并设专生产车间（分厂）应预先绘制盲板位置图，对盲板进行统一编号，并设专人统一指挥作业。人统一指挥作业。2 2、应根据管道内介质的性质、温度、压力和管道法兰密封面的口径等选择相应根据管道内介质的性质、温度、压力和管道法兰密封面的口径等选择相应材料、强度、口径和符合设计、制造要求的盲板及垫片。高压盲板使用应材料、强度、口径和符合设计、制造要求的盲板及垫片。高压盲板使用前应经超声波探伤，并符合前应经超声波探伤，并符合JB/T 450JB/T 450的要求。的要求。3 3、作业单位应按图进行盲板抽
17、堵作业，并对每个盲板设标牌进行标识，标牌作业单位应按图进行盲板抽堵作业，并对每个盲板设标牌进行标识，标牌编号应与盲板位置图上的盲板编号一致。生产车间（分厂）应逐一确认并编号应与盲板位置图上的盲板编号一致。生产车间（分厂）应逐一确认并做好记录。做好记录。4 4、作业时，作业点压力应降为常压，并设专人监护。作业时，作业点压力应降为常压，并设专人监护。5 5、在有毒介质的管道、设备上进行盲板抽堵作业时，作业人员应按在有毒介质的管道、设备上进行盲板抽堵作业时，作业人员应按GB/T GB/T 1165111651的要求选用防护用具。的要求选用防护用具。盲板抽堵作业安全十条要求盲板抽堵作业安全十条要求6
18、6、在易燃易爆场所进行盲板抽堵作业时，作业人员应穿防静电工作在易燃易爆场所进行盲板抽堵作业时，作业人员应穿防静电工作服、工作鞋，并应使用防爆灯具和防爆工具；距盲板服、工作鞋，并应使用防爆灯具和防爆工具；距盲板抽堵作业地抽堵作业地点点30m30m内内不应有动火作业。不应有动火作业。7 7、在强腐蚀性介质的管道、设备上进行盲板抽堵作业时，作业人员在强腐蚀性介质的管道、设备上进行盲板抽堵作业时，作业人员应采取防止酸碱灼伤的措施。应采取防止酸碱灼伤的措施。8 8、介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员应采取防烫措介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员应采取防烫措施。施。9 9、不应在同一管
19、道上不应在同一管道上同时进行同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业。两处及两处以上的盲板抽堵作业。 1010、盲板抽堵作业结束，由作业单位和生产车间（分厂）专人共同盲板抽堵作业结束，由作业单位和生产车间（分厂）专人共同确认。确认。盲板抽堵作业安全十条要求化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定( (国家安监总局令第国家安监总局令第6464号）号） 一、必须依法设立、证照齐全有效。一、必须依法设立、证照齐全有效。 二、必须建立健全并严格落实全员安全生产责任制，严格执行领导二、必须建立健全并严格落实全员安全生产责任制，严格执行领导带班值班制度。带班值班制度
20、。 三、必须确保从业人员符合录用条件并培训合格，依法持证上岗。三、必须确保从业人员符合录用条件并培训合格，依法持证上岗。 四、必须严格管控重大危险源，严格变更管理，遇险科学施救。四、必须严格管控重大危险源，严格变更管理，遇险科学施救。 五、必须按照五、必须按照危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则要求要求排查治理隐患。排查治理隐患。 六、严禁设备设施带病运行和未经审批停用报警联锁系统。六、严禁设备设施带病运行和未经审批停用报警联锁系统。 七、严禁可燃和有毒气体泄漏等报警系统处于非正常状态。七、严禁可燃和有毒气体泄漏等报警系统处于非正常状态。 八、严禁未经审
21、批进行动火、进入受限空间、高处、吊装、临时用八、严禁未经审批进行动火、进入受限空间、高处、吊装、临时用电、动土、检维修、盲板抽堵等作业。电、动土、检维修、盲板抽堵等作业。 九、严禁违章指挥和强令他人冒险作业。九、严禁违章指挥和强令他人冒险作业。 十、严禁违章作业、脱岗和在岗做与工作无关的事。十、严禁违章作业、脱岗和在岗做与工作无关的事。 相关条款相关条款八、严禁未经审批进行动火、进入受限空间、高处、吊装、临时八、严禁未经审批进行动火、进入受限空间、高处、吊装、临时 用电、动土、用电、动土、检维修、盲板抽堵等作业检维修、盲板抽堵等作业. . 化工企业动火、进入受限空间、高处、吊装、临时用电、动土
22、、检维化工企业动火、进入受限空间、高处、吊装、临时用电、动土、检维 修、盲板抽堵等作业均具有很大的风险。严格八大作业的安全管理，修、盲板抽堵等作业均具有很大的风险。严格八大作业的安全管理， 就是要就是要审查作业过程中风险是否分析全面，确认作业条件是否具备、审查作业过程中风险是否分析全面，确认作业条件是否具备、 安全措施是否安全措施是否足够并落实，相关人员是否按要求现场确认、签字。同足够并落实，相关人员是否按要求现场确认、签字。同 时，必须加强作业过时，必须加强作业过程监督，作业过程中必须有监护人进行现场监护。作业过程中因审批制度不程监督，作业过程中必须有监护人进行现场监护。作业过程中因审批制度
23、不完善、执行不到位导致的人身伤亡的事故完善、执行不到位导致的人身伤亡的事故 时有发生。时有发生。 例如，例如，20102010年年6 6月月2929日，辽宁省辽阳市中石油辽阳石化分日，辽宁省辽阳市中石油辽阳石化分 公司炼油厂原公司炼油厂原油输转站油输转站1 1个个3 3万立方米的原油罐在清罐作业过程中，发万立方米的原油罐在清罐作业过程中，发 生可燃气体爆燃事故，生可燃气体爆燃事故，致使罐内作业人员致使罐内作业人员3 3人死亡、人死亡、7 7人受伤。事故的人受伤。事故的 主要原因之一就是作业现场负主要原因之一就是作业现场负责人在没有监护人员在场的情况下，带责人在没有监护人员在场的情况下，带 领作
24、业人员进入作业现场作业，同时，领作业人员进入作业现场作业，同时，在在“有限空间作业票有限空间作业票”和和“进入有进入有 限空间作业安全监督卡限空间作业安全监督卡”上的安全措施未上的安全措施未落实，用阀门代替盲板，就落实，用阀门代替盲板，就 签字确认，使工人在存在较大事故隐患的环境里签字确认，使工人在存在较大事故隐患的环境里作业，导致了事故的发生。作业，导致了事故的发生。九、严禁违章指挥和强令他人冒险作业九、严禁违章指挥和强令他人冒险作业 违章指挥，往往会造成额外的风险，给作业者带来伤害，违章指挥，往往会造成额外的风险，给作业者带来伤害， 违章指挥和强令他人冒险作业是不顾他人安全的恶劣行为，经违
25、章指挥和强令他人冒险作业是不顾他人安全的恶劣行为，经常成为事故的诱因。常成为事故的诱因。 例如，例如，20102010年年7 7月月2828日，江苏省南京市扬州鸿运建设配套日，江苏省南京市扬州鸿运建设配套工程有限公司在江苏省南京市栖工程有限公司在江苏省南京市栖 霞区迈皋桥街道万寿村霞区迈皋桥街道万寿村1515号号的原南京塑料四厂旧址，平整的原南京塑料四厂旧址，平整 拆迁土地过程中，挖掘机挖穿拆迁土地过程中，挖掘机挖穿了地下丙烯管道，丙烯泄漏了地下丙烯管道，丙烯泄漏 后遇到明火发生爆燃事故，造成后遇到明火发生爆燃事故，造成2222人死亡、人死亡、120120人住院治疗，事故还造成周边近两平方公里
26、范人住院治疗，事故还造成周边近两平方公里范围内的围内的30003000多户居民多户居民 住房及部分商店玻璃、门窗不同程度受住房及部分商店玻璃、门窗不同程度受损。事故的主要原损。事故的主要原 因之一就是因为现场施工安全管理缺失，因之一就是因为现场施工安全管理缺失，施工队伍盲目施工，现场作业负责人在明知拆除地块内有地下施工队伍盲目施工，现场作业负责人在明知拆除地块内有地下丙烯管道的丙烯管道的 情况下，不顾危险，违章指挥，野蛮操作，造成情况下，不顾危险，违章指挥，野蛮操作，造成管道被挖管道被挖 穿，从而酿成重大事故。穿，从而酿成重大事故。相关条款相关条款阳城县瑞兴化工有限公司阳城县瑞兴化工有限公司“
27、516”516”泄漏中毒较大事故泄漏中毒较大事故 2015 2015年年5 5月月1616日日6:276:27，山西省晋城市阳，山西省晋城市阳城县城县 瑞兴化工有限公司发生硫化氢泄漏中瑞兴化工有限公司发生硫化氢泄漏中毒生产安全事故，事故发生地点位于该公司毒生产安全事故，事故发生地点位于该公司二车间南炉组的二车间南炉组的3#3#冷却池，张家会、田艮会冷却池，张家会、田艮会违章进入冷却池中检修泄漏的冷凝管时中毒违章进入冷却池中检修泄漏的冷凝管时中毒死亡，盲目施救中又造成其他死亡，盲目施救中又造成其他6 6人死亡，人死亡，6 6 人受伤，事故直接经济损失人受伤，事故直接经济损失538538万元。万元
28、。事故经过事故经过 2015 2015年年5 5月月1212日、日、1313日，二车间南炉组的班组日，二车间南炉组的班组 长长郭老旦在计量槽收产品时发现郭老旦在计量槽收产品时发现5#5#计量槽水封计量槽水封 液位液位超出正常液位超出正常液位2-3cm2-3cm，估计冷凝管漏进水。，估计冷凝管漏进水。 5 5月月1414日日6:006:00， 5#5#计量槽中水封液位超出正常计量槽中水封液位超出正常 液液位位3-4cm3-4cm，随后，郭老旦向张家会进行了汇，随后，郭老旦向张家会进行了汇 报，报，张家会安排郭老旦先把张家会安排郭老旦先把3#3#冷却池（从北往冷却池（从北往 南第三南第三格）的格）
29、的9#9#冷凝管的中心冷却管（从北往冷凝管的中心冷却管（从北往 南数第九南数第九根冷凝管）断开观察情况；判断不是根冷凝管）断开观察情况；判断不是 中心冷却管中心冷却管漏。漏。 5 5月月1515日日7:007:00，张家会到现场安排田艮会（二车间南，张家会到现场安排田艮会（二车间南 炉组保管）用泵抽炉组保管）用泵抽3#3#冷却池中的水，冷却池中的水， 9:409:40，郭老旦，郭老旦对对 部分浸没在水中的冷凝管进行手摸检查，从水池部分浸没在水中的冷凝管进行手摸检查，从水池中间中间 往西侧，对往西侧，对9#9#冷凝管检查到冷凝管检查到1m1m左右时，发现在左右时，发现在管道底管道底 部有一处小拇
30、指大小的孔洞后，找了一木棍部有一处小拇指大小的孔洞后，找了一木棍塞住了这塞住了这 个孔，但没有继续往前检查，郭老旦用水个孔，但没有继续往前检查，郭老旦用水不漏（一种不漏（一种 高效水泥）堵了该孔洞，随后用铁丝把高效水泥）堵了该孔洞，随后用铁丝把铁板、塑料皮铁板、塑料皮 绑在发现的孔洞上；堵漏后又放水把绑在发现的孔洞上；堵漏后又放水把冷凝管全部淹住；冷凝管全部淹住； 5 5月月1515日日14:3014:30，田艮会给郭老旦打电话说，田艮会给郭老旦打电话说9#9#冷凝管冷凝管泄泄 漏比原来更大；郭老旦让田艮会给张家会打电话漏比原来更大；郭老旦让田艮会给张家会打电话汇报汇报 情况或者等明天他上班后
31、再作处理。情况或者等明天他上班后再作处理。 5 5月月1616日日3 3：0000许，各孔反应炉停止了加硫磺，田艮许，各孔反应炉停止了加硫磺，田艮 会安排当班大会安排当班大火工王文会启动潜水泵把火工王文会启动潜水泵把3#3#冷却池中的冷却池中的 水往外排，准备维修冷凝水往外排，准备维修冷凝管；管； 2015 2015年年5 5月月1616日日5:585:58开始，二车间南炉组接班的崔天开始，二车间南炉组接班的崔天 龙、崔容斌从龙、崔容斌从南至北，依次给各孔反应炉加兰炭；其南至北，依次给各孔反应炉加兰炭；其 中发生泄漏的中发生泄漏的9#9#冷凝管对冷凝管对应的第应的第9 9孔炉（从北往南数）在孔
32、炉（从北往南数）在6:036:03加了兰炭；加了兰炭； 5 5月月1616日日6:146:14，张家会从反应炉炉顶下来后上到，张家会从反应炉炉顶下来后上到3#3#冷冷 却池上，开始却池上，开始查看泄漏冷凝管的情况；当时池内三根查看泄漏冷凝管的情况；当时池内三根 冷凝管完全露出水面；冷凝管完全露出水面； 6:15 6:15，田艮会上到，田艮会上到3#3#冷却池上，手拿塑料袋和其它堵冷却池上，手拿塑料袋和其它堵 漏材料准备漏材料准备处理泄漏的冷凝管；处理泄漏的冷凝管；6:21-6:276:21-6:27，在张家会的指挥下，田艮会开始维修泄漏的冷，在张家会的指挥下，田艮会开始维修泄漏的冷 凝管，凝管
33、，在此检修过程中，田艮会在池内发生中毒昏倒，张在此检修过程中，田艮会在池内发生中毒昏倒，张 家会呼救家会呼救并对田艮会施救，随即也昏倒在池内；并对田艮会施救，随即也昏倒在池内；6:276:27，二车间中炉组准备收产品的吴毓昭（二车间中炉组，二车间中炉组准备收产品的吴毓昭（二车间中炉组 保管）保管）听到张家会的呼救声后，边喊边跑，上到二车间南听到张家会的呼救声后，边喊边跑，上到二车间南 炉组炉顶炉组炉顶叫崔容斌和崔天龙停止加炭，赶快下去救人；叫崔容斌和崔天龙停止加炭，赶快下去救人；6:296:29，马宽荣（二车间中炉组大火工）、张正社（二车间，马宽荣（二车间中炉组大火工）、张正社（二车间 北炉北
34、炉组保管）、崔容斌、崔天龙、杨育红（二车间中炉组组保管）、崔容斌、崔天龙、杨育红（二车间中炉组 填料工）填料工）、张龙虎（二车间南炉组大火工）、王兴社（二、张龙虎（二车间南炉组大火工）、王兴社（二 车间南炉组车间南炉组大火工）等人先后跑到冷却池上，均未佩戴防大火工）等人先后跑到冷却池上，均未佩戴防 毒面具；崔容毒面具；崔容斌上到池南边去拉张家会，先到的张正社在斌上到池南边去拉张家会，先到的张正社在 池下往上推，后池下往上推，后张正社昏倒在池内，崔容斌没拉住张家会，而自己跌入相邻南张正社昏倒在池内，崔容斌没拉住张家会，而自己跌入相邻南侧侧4#4#冷却池中；冷却池中； 崔天龙拿塑料袋和编织袋塞住了
35、冷却池西侧边上崔天龙拿塑料袋和编织袋塞住了冷却池西侧边上2#2#、5#5#、 6#6#冷凝器尾气排空口（尾气排空口仅在清理管冷凝器尾气排空口（尾气排空口仅在清理管道堵塞时打道堵塞时打 开，正常生产必须密闭）；开，正常生产必须密闭）； 掉在南面掉在南面4#4#池里的崔容斌被崔天龙和杨育红救出；张龙虎、池里的崔容斌被崔天龙和杨育红救出；张龙虎、王兴社在池内中毒昏倒；王兴社在池内中毒昏倒； 6:296:33 6:296:33，先后又有李龙虎（二车间中炉组大火，先后又有李龙虎（二车间中炉组大火工）、酒学峰（二车间中炉组大火工）、路满仓工）、酒学峰（二车间中炉组大火工）、路满仓（二车间北炉组（二车间北炉
36、组 大火工）、马宽荣等人到场救援，大火工）、马宽荣等人到场救援，均未佩戴防毒面具，酒均未佩戴防毒面具，酒 学峰下到池中拉了一下王兴学峰下到池中拉了一下王兴社，但没拉起，跳到池外后昏社，但没拉起，跳到池外后昏 迷；李龙虎在池内昏迷；李龙虎在池内昏倒；倒； 崔天龙又上到池上用铁钩拉人时昏倒，被人抬崔天龙又上到池上用铁钩拉人时昏倒，被人抬到下面工房休息；到下面工房休息； 6:35-6:48 6:35-6:48，崔天会（一车间保管）、马向东（一车间大火，崔天会（一车间保管）、马向东（一车间大火 工）工）、邢志兵（一车间大火工）、刘培军（一车间大火工）、吉春、邢志兵（一车间大火工）、刘培军（一车间大火工
37、）、吉春富（一车间大火工）、王公平等先后赶到现场救富（一车间大火工）、王公平等先后赶到现场救 援，没有佩援，没有佩戴防毒面具，部分人戴口罩；戴防毒面具，部分人戴口罩； 救援中崔天会从池上掉到池外地上受伤、马向东在池边昏救援中崔天会从池上掉到池外地上受伤、马向东在池边昏 倒倒后被人救出；王公平、马宽荣在池内昏倒；王公平、马后被人救出；王公平、马宽荣在池内昏倒；王公平、马 宽荣、宽荣、张正社先后被人救出。张正社先后被人救出。 7:02-7:50 7:02-7:50，二车间元丰社、等十几名员工参加救援，包括，二车间元丰社、等十几名员工参加救援，包括 石石臼村的支部书记崔天虎和支委崔革命等人，部分人员
38、戴臼村的支部书记崔天虎和支委崔革命等人，部分人员戴 口罩口罩或毛巾，先后救出了张家会、张龙虎、王兴社、李龙或毛巾，先后救出了张家会、张龙虎、王兴社、李龙 虎等虎等4 4人，人，最后救出了田艮会。最后救出了田艮会。事故直接原因事故直接原因通过现场勘察、查阅厂内视频监控记录、人员通过现场勘察、查阅厂内视频监控记录、人员 询问和技术分析调查确认，公司副经理张家询问和技术分析调查确认，公司副经理张家会会 未按规定办理受限空间安全作业证，违未按规定办理受限空间安全作业证，违章指挥章指挥 并亲自带领田艮会冒险进入泄漏有并亲自带领田艮会冒险进入泄漏有硫化氢的硫化氢的3# 3# 冷却池违章检修作业，吸入硫冷却
39、池违章检修作业，吸入硫化氢气体中毒。化氢气体中毒。 救援人员未佩戴应急个人救援人员未佩戴应急个人防护器材，盲目进入防护器材，盲目进入 3#3#冷却池内施救，造冷却池内施救，造成伤亡人员扩大，是该起成伤亡人员扩大，是该起 事故的直接原因。事故的直接原因。 1.1.违章指挥、违章作业、冒险施救违章指挥、违章作业、冒险施救（1 1）企业副经理张家会违反）企业副经理张家会违反受限空间作业安全管理制度受限空间作业安全管理制度，未办理未办理受限空间安全作业证受限空间安全作业证，违章指挥田艮会，违章指挥田艮会 进入受限进入受限空间（空间（3#3#冷却池内）进行检修作业。冷却池内）进行检修作业。 堵漏检修前，
40、张家会没有安排员工不加兰炭，而加兰炭后的堵漏检修前，张家会没有安排员工不加兰炭，而加兰炭后的3030分钟内反应炉内产生的硫化氢较多。分钟内反应炉内产生的硫化氢较多。 由于未认识到受限空间作业的风险，检修作业前由于未认识到受限空间作业的风险，检修作业前30 min30 min内，张内，张家会未安排人员对冷却池内进行气体采样分析，更没有对冷却家会未安排人员对冷却池内进行气体采样分析，更没有对冷却池内气相空间部分进行有毒物质浓度检测，在没有确认池内有池内气相空间部分进行有毒物质浓度检测，在没有确认池内有毒气体浓度是否超标的情况下，张家会违章指挥田艮会进入池毒气体浓度是否超标的情况下，张家会违章指挥田
41、艮会进入池内作业。内作业。 在反应炉已经加炭，冷凝管内存在有毒气体，在反应炉已经加炭，冷凝管内存在有毒气体， 没有对冷却池内冷凝管与脱硫器、冷凝器连没有对冷却池内冷凝管与脱硫器、冷凝器连通通 的管道采取有效的隔离措施，导致在作的管道采取有效的隔离措施，导致在作业过程中反应炉中产生的气体及尾气管道中业过程中反应炉中产生的气体及尾气管道中的气体仍然可以进入到正在检修的冷凝管中，的气体仍然可以进入到正在检修的冷凝管中，以至于有毒气体漏入池内。进入受限空间作以至于有毒气体漏入池内。进入受限空间作业前，也未采取有效的通风措施，保持池内业前，也未采取有效的通风措施，保持池内空气良好流通。作业中也未安排人员
42、定时监空气良好流通。作业中也未安排人员定时监测池中的硫化氢浓度。测池中的硫化氢浓度。（2 2）检修作业的田艮会和张家会及后续施救人员）检修作业的田艮会和张家会及后续施救人员 未未按照规定佩戴空气呼吸器或隔离式防护面具，也未按照规定佩戴空气呼吸器或隔离式防护面具，也未拴带救生绳。拴带救生绳。 检修时也未按照规定在冷却池外备有空气呼吸器、检修时也未按照规定在冷却池外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的应急用品。消防器材和清水等相应的应急用品。 救援人员在施救时，部分人员错误地采用毛巾或口救援人员在施救时，部分人员错误地采用毛巾或口罩防毒，所有人员均没有佩戴空气呼吸器或隔离式罩防毒，所有人员均没有
43、佩戴空气呼吸器或隔离式防毒面具等应急器材，又导致施救人员中防毒面具等应急器材，又导致施救人员中6 6人人 急性急性中毒死亡、中毒死亡、6 6人中毒受伤。人中毒受伤。 低浓度硫化氢具有明显的臭鸡蛋味，但浓低浓度硫化氢具有明显的臭鸡蛋味，但浓 度超过度超过100ppm100ppm的硫化氢气体却可以让人失的硫化氢气体却可以让人失 去味阈，而闻不到特殊气味，人员在池内去味阈，而闻不到特殊气味，人员在池内 地面站立作业时，呼吸带（口鼻部分上下地面站立作业时，呼吸带（口鼻部分上下 30cm30cm）一直位于毒性气体集聚区中，可导）一直位于毒性气体集聚区中，可导 致人员发生中毒。致人员发生中毒。 冷却池中集
44、聚的硫化氢可来源于两个方面：冷却池中集聚的硫化氢可来源于两个方面： （1 1）主要是）主要是3#3#冷却池内发生泄漏的冷凝管，冷凝冷却池内发生泄漏的冷凝管，冷凝 管中微正压管中微正压的混合气体可直接泄漏并沉积到池内的混合气体可直接泄漏并沉积到池内（硫化氢密度为（硫化氢密度为1.54kg/m31.54kg/m3、二氧化碳密度、二氧化碳密度 1.97kg/m31.97kg/m3、二氧化、二氧化硫密度硫密度2.55kg/m32.55kg/m3、一氧化碳、一氧化碳 气体密度气体密度1.25kg/m31.25kg/m3）；）； 由于池内是一个半密闭空间，从漏孔中漏出的气由于池内是一个半密闭空间，从漏孔中
45、漏出的气 体中，硫化体中，硫化氢、二氧化碳、二氧化硫会向下部水氢、二氧化碳、二氧化硫会向下部水 面和水平方向扩散，随面和水平方向扩散，随着泄漏气体越来越多，则着泄漏气体越来越多，则 密度较小的气体逐步被排出池外，密度较小的气体逐步被排出池外，密度最大的二密度最大的二 氧化硫向下扩散到水面时，易溶到水中形成亚氧化硫向下扩散到水面时，易溶到水中形成亚硫硫 酸，二氧化碳只具有窒息性，而硫化氢则会在池酸，二氧化碳只具有窒息性，而硫化氢则会在池 内水面上内水面上的空间形成有毒气体集聚。的空间形成有毒气体集聚。（2 2）其次是冷却池西侧冷凝器的尾气排空）其次是冷却池西侧冷凝器的尾气排空 口，口，排空口距离
46、池顶高度约排空口距离池顶高度约1.66m1.66m，4#4#和和5# 5# 冷凝冷凝器与实施检修的冷却池内壁水平距离器与实施检修的冷却池内壁水平距离 只有只有0.5m0.5m，排出的混合气体（成份与冷凝，排出的混合气体（成份与冷凝 管内管内一致）中的部分重气体可扩散到侧下一致）中的部分重气体可扩散到侧下 方的方的冷却池内，增大池内的硫化氢浓度；冷却池内，增大池内的硫化氢浓度；导致事故的间接原因导致事故的间接原因 1. 1.安全培训教育不到位安全培训教育不到位 企业未结合实际针对性地开展全员安全知识和设企业未结合实际针对性地开展全员安全知识和设 备检修作备检修作业安全规范、受限空间作业安全规范等
47、业安全规范、受限空间作业安全规范等 安全生产规章制度安全生产规章制度培训，员工安全意识淡薄，安培训，员工安全意识淡薄，安 全生产制度不能严格落实。全生产制度不能严格落实。 该公司未按照该公司未按照危险化学品生产单位检修作业安危险化学品生产单位检修作业安 全规范全规范（AQ3026-2008AQ3026-2008）和公司的有关规定，）和公司的有关规定， 对作业人员进行有对作业人员进行有关检修作业的安全规章制度、关检修作业的安全规章制度、 检修作业现场和检修过程中检修作业现场和检修过程中存在的危险因素和可存在的危险因素和可 能出现的问题及相应对策、检修作业能出现的问题及相应对策、检修作业过程中所使
48、过程中所使 用的个体防护器具的使用方法及使用注意事项用的个体防护器具的使用方法及使用注意事项的培训。的培训。2.2.应急管理不到位应急管理不到位 企业应急预案不完善，虽然编制了公司的综合预企业应急预案不完善，虽然编制了公司的综合预 案、案、火灾爆炸专项预案，但是缺少装置设备有毒火灾爆炸专项预案，但是缺少装置设备有毒 物质大物质大量泄漏中毒的现场处置方案；量泄漏中毒的现场处置方案； 在日常的厂内应急预案演练中，更多以火灾事故在日常的厂内应急预案演练中，更多以火灾事故 实实施演练，以使用消防器材为主要演练形式，忽施演练，以使用消防器材为主要演练形式，忽 视了视了对泄漏中毒事故应急救援的演练，同时演
49、练对泄漏中毒事故应急救援的演练，同时演练 后的分后的分析评价环节也没有认真剖析预案中存在的析评价环节也没有认真剖析预案中存在的 不足之处不足之处并进行改进完善，使员工缺乏应急救援并进行改进完善，使员工缺乏应急救援 知识和自救知识和自救互救的安全技能。互救的安全技能。防范措施防范措施（一）切实加强受限空间作业安全管理（一）切实加强受限空间作业安全管理, ,化化 工工和危险化学品企业要高度重视受限空间和危险化学品企业要高度重视受限空间 作作业存在的安全风险，加强受限空间作业业存在的安全风险，加强受限空间作业 安安全管理。要严格按照全管理。要严格按照化工（危险化学化工（危险化学 品）品）企业保障生产
50、安全十条规定企业保障生产安全十条规定（国家（国家 安全安全监管总局令第监管总局令第6464号）和号）和化学品生产化学品生产 单位单位特殊作业安全规范特殊作业安全规范（GB30871GB30871）等）等 相关法相关法规和标准的要求，建立健全受限空规和标准的要求，建立健全受限空 间作业间作业管理规章制度。管理规章制度。 （二）加强应急救援预案的演练，全面识别可能（二）加强应急救援预案的演练，全面识别可能 存存在的各类风险，有针对性地制定现场处置预在的各类风险，有针对性地制定现场处置预 案，通案，通过日常培训和演练，使各车间、工段、班过日常培训和演练，使各车间、工段、班 组的每一组的每一位岗位操作
51、人员都能熟练掌握应急情况位岗位操作人员都能熟练掌握应急情况 下处置的程下处置的程序、方法。序、方法。 （三）认真吸取事故教训，进一步对工艺过程及（三）认真吸取事故教训，进一步对工艺过程及 检检维修过程中可能存在的风险进行识别，细化完维修过程中可能存在的风险进行识别，细化完 善岗善岗位操作规程、检修作业规程，完善设备管道位操作规程、检修作业规程，完善设备管道 维护保维护保养和检查管理制度，并严格按照规定执行。养和检查管理制度，并严格按照规定执行。 并加强并加强人员的培训教育。人员的培训教育。 （四）加强设施设备的日常检查、维护和保养，（四）加强设施设备的日常检查、维护和保养， 确确保设施设备完好
52、在效。保设施设备完好在效。（五）在出现人员遇险时，要做到科学施（五）在出现人员遇险时，要做到科学施 救，救，严禁未正确佩戴防护用品盲目施救，严禁未正确佩戴防护用品盲目施救， 以免以免造成更大的人员伤亡。造成更大的人员伤亡。必须严格管控重大危险源，严格变更管理，遇必须严格管控重大危险源，严格变更管理，遇险科学施救（险科学施救（6464号令第四条）号令第四条） 严格管控危险化学品重大危险源是有效预防、遏制重特大严格管控危险化学品重大危险源是有效预防、遏制重特大 事事故的重要途径和基础性、长效性措施。故的重要途径和基础性、长效性措施。 危险化学品重大危险源监督管理暂行规定危险化学品重大危险源监督管理
53、暂行规定（国家安全（国家安全 监监管总局令第管总局令第4040号）明确提出了对危险化学品重大危险源号）明确提出了对危险化学品重大危险源 要完要完善监测监控手段和落实安全监督管理责任等要求。由善监测监控手段和落实安全监督管理责任等要求。由 于构成于构成危险化学品重大危险源的危险化学品数量较大，一危险化学品重大危险源的危险化学品数量较大，一 旦发生事旦发生事故，造成的后果和影响十分巨大。故，造成的后果和影响十分巨大。 例如，例如，20082008年年8 8月月2626日，广西河池市广维化工股份有限公日，广西河池市广维化工股份有限公 司爆司爆炸事故，造成炸事故，造成2121人死亡、人死亡、5959人
54、受伤，厂区附近人受伤，厂区附近3 3公里公里 范围共范围共1150011500多名群众疏散，直接经济损失多名群众疏散，直接经济损失75867586万元。事万元。事 后调查发现，后调查发现，该起事故与罐区重大危险源监控措施不到位该起事故与罐区重大危险源监控措施不到位 有直接关系，事有直接关系，事故储罐没有安装液位、温度、压力测量监故储罐没有安装液位、温度、压力测量监 控仪表和可燃气体控仪表和可燃气体泄漏报警仪表。泄漏报警仪表。 在作业遇险时，不能保证自身安全的情况下在作业遇险时，不能保证自身安全的情况下盲目施救，往往会使事故扩大，造成施救者盲目施救，往往会使事故扩大，造成施救者受到受到 伤害甚至
55、死亡。例如，伤害甚至死亡。例如，20122012年年5 5月月2626日，日，江苏江苏 省盐城市大丰跃龙化学有限公司中毒省盐城市大丰跃龙化学有限公司中毒事故，导事故，导 致致2 2人死亡。事故原因是尾气吸收人死亡。事故原因是尾气吸收岗位因有毒岗位因有毒 气体外逸并在密闭空间积聚，气体外逸并在密闭空间积聚，导致当班操作人导致当班操作人 员中毒，当班职工在组织员中毒，当班职工在组织救援的过程中因防范救援的过程中因防范 措施不当，盲目施救，措施不当，盲目施救，致使致使3 3名救援人员在施名救援人员在施 救过程中相继中毒。救过程中相继中毒。阳煤集团太原化工新材料有限公司阳煤集团太原化工新材料有限公司“
56、818”818”粗苯储罐爆燃事故粗苯储罐爆燃事故 2016 2016年年8 8月月1818日日1515时时1313分许（本报告时间分许（本报告时间 已与已与标准时间进行过校准），阳煤集团太标准时间进行过校准），阳煤集团太 原化工新原化工新材料有限公司苯加工分厂罐区装材料有限公司苯加工分厂罐区装 置置18101810罐组的罐组的5000m35000m3粗苯储罐粗苯储罐(V181011) (V181011) 发生爆燃生产安全事发生爆燃生产安全事故，事故造成该储罐故，事故造成该储罐 损毁，相邻储罐部分设施损毁，相邻储罐部分设施损坏，部分防火损坏，部分防火 隔堤和管道、电缆损毁，爆炸隔堤和管道、电缆损
57、毁，爆炸冲击波造成冲击波造成 四周部分建筑物玻璃破损，未造成四周部分建筑物玻璃破损，未造成人员伤人员伤 亡，事故直接经济损失亡，事故直接经济损失175.3317175.3317万元。万元。 事故发生过程：事故发生过程： 2016 2016年年5 5月底，发现泵房内氮气分配台氮气阀门以及月底，发现泵房内氮气分配台氮气阀门以及进入罐区的氮气总管线阀门存在泄漏现象。进入罐区的氮气总管线阀门存在泄漏现象。 2016 2016年年8 8月月1515日，下达维保任务单，要求改装氮气分日，下达维保任务单，要求改装氮气分配台和更换氮气总管阀门。配台和更换氮气总管阀门。 当天办理二级动火证把氮气分配阀组从泵房内
58、氮气当天办理二级动火证把氮气分配阀组从泵房内氮气管道上切割下来，切割后的氮气管道管口未封堵，与管道上切割下来，切割后的氮气管道管口未封堵，与大气联通，该氮气管大气联通，该氮气管 线和事故储罐通过氮气阀组线和事故储罐通过氮气阀组（旁路阀开启）联通。（旁路阀开启）联通。 18 18日，准备在泵房北侧氮气管线（与日，准备在泵房北侧氮气管线（与1515日日 动火切动火切割的为同一条氮气管线，距离割的为同一条氮气管线，距离 v181011v181011储罐储罐246m246m）上进行电气焊。）上进行电气焊。 上午上午1010点，办二级动火票证过程中，作业点，办二级动火票证过程中，作业 规程要规程要求的动
59、火管道进行盲板隔断（工艺求的动火管道进行盲板隔断（工艺 员认定无需盲员认定无需盲板）、可燃气体进行分析等板）、可燃气体进行分析等 所有安全措施均未落所有安全措施均未落实，也未到现场确认，签批了票证。实，也未到现场确认，签批了票证。 由于上午公司有外来人员参观，未进行动由于上午公司有外来人员参观，未进行动 火作业。火作业。1414：3030，检修作业人员将氮气分配台搬到，检修作业人员将氮气分配台搬到 18101810罐组泵房北侧，开始安装分配台，并罐组泵房北侧，开始安装分配台，并 用电焊在氮气管线竖管侧焊接了一根支撑用电焊在氮气管线竖管侧焊接了一根支撑 柱。但是动火前还是没有进行动火分析。柱。但
60、是动火前还是没有进行动火分析。 苯泵房内的可燃有毒气体检测报警仪未投苯泵房内的可燃有毒气体检测报警仪未投 入运行。入运行。 15:11-12 15:11-12，在动火现场的焊工切破氮气管线，在动火现场的焊工切破氮气管线，点燃了氮气管道内的粗苯可燃气体。点燃了氮气管道内的粗苯可燃气体。 15 15：1313，储罐爆燃，储罐爆燃事故部分视频事故部分视频事故直接原因：事故直接原因： 通过技术分析确认：苯加工分厂通过技术分析确认：苯加工分厂V181011V181011事事故故 储罐进料后，违反操作规程液位过低，储罐进料后，违反操作规程液位过低，浮盘长期落底，储罐内形成爆炸性混合气体浮盘长期落底，储罐内
61、形成爆炸性混合气体并窜入与储罐相通的氮气管线。在未采取盲并窜入与储罐相通的氮气管线。在未采取盲板隔断、可燃气体分析和现场确认等安全措板隔断、可燃气体分析和现场确认等安全措施的情况下，违章动火切割氮气管线是引发施的情况下，违章动火切割氮气管线是引发粗苯储罐爆燃的直接原因。粗苯储罐爆燃的直接原因。 粗苯卸车后，浮盘支撑腿高度为粗苯卸车后，浮盘支撑腿高度为1.8m1.8m，液面高，液面高度度0.88m0.88m，导致浮盘和油面之间形成，导致浮盘和油面之间形成0.92m 0.92m 高的气高的气相空间，粗苯液体在相空间，粗苯液体在2525下蒸发起来的可燃气体下蒸发起来的可燃气体充满该气相空间后，可进一
62、步通过浮盘上的通气充满该气相空间后，可进一步通过浮盘上的通气孔（在浮盘落底状态下，浮盘上的通气孔处于开孔（在浮盘落底状态下，浮盘上的通气孔处于开启状态）扩散进入到浮盘上的气相空间，事故前，启状态）扩散进入到浮盘上的气相空间，事故前，在这种状态下的储存时间已达在这种状态下的储存时间已达7979天。完全可使储天。完全可使储罐内液面上部约罐内液面上部约5400m35400m3的气相空间内充满了可燃的气相空间内充满了可燃气体。气体。 8 8月月9 9日至日至1515日期间与事故粗苯储罐相连的氮气管道内充满氮气。日期间与事故粗苯储罐相连的氮气管道内充满氮气。 氮气管线上位于储罐罐顶的截止阀开启、止回阀正
63、常、调节阀组旁通氮气管线上位于储罐罐顶的截止阀开启、止回阀正常、调节阀组旁通阀开启，已构成一个完整的阀开启，已构成一个完整的 可燃气体扩散通路。可燃气体扩散通路。 8 8月月1515日，切割走氮气分配台后未封堵氮气管道管口，引起管道内氮气日，切割走氮气分配台后未封堵氮气管道管口，引起管道内氮气外泄，当氮气管道内压力外泄，当氮气管道内压力 接近大气压时，粗苯储罐内处于微正压状接近大气压时，粗苯储罐内处于微正压状态的可态的可 燃气体顺氮气支管和主管，通过开启的罐顶氮气燃气体顺氮气支管和主管，通过开启的罐顶氮气 截止阀、调截止阀、调节阀组旁通阀向泵房方向扩散，虽然节阀组旁通阀向泵房方向扩散，虽然 氮
64、气支管道上设有止回阀，但氮气支管道上设有止回阀，但是在气流缓慢流动是在气流缓慢流动 的情况下，气体在止回阀内可反向流动，导致储的情况下，气体在止回阀内可反向流动，导致储 罐内的可燃气体可沿氮气管道逐步扩散到位于泵罐内的可燃气体可沿氮气管道逐步扩散到位于泵 房内的敞开管口处。房内的敞开管口处。导致事故的间接原因：导致事故的间接原因： 1 1、建设项目试生产管理不严格。、建设项目试生产管理不严格。 工程建设结束后，公司未严格执行危险化工程建设结束后，公司未严格执行危险化 学品建设学品建设项目试生产和建设项目安全设施项目试生产和建设项目安全设施“ “ 三同时三同时”的相关的相关规定。在氮气系统和油气
65、回规定。在氮气系统和油气回 收设施未正常投用，储收设施未正常投用，储罐压力远传监控设罐压力远传监控设 施未安装，罐组和泵房区域可燃施未安装，罐组和泵房区域可燃有毒气体有毒气体 检测报警设施未投用，未用氮气对粗苯储检测报警设施未投用，未用氮气对粗苯储 罐进行吹扫置换，未明确储罐是否具备安罐进行吹扫置换，未明确储罐是否具备安 全条件的全条件的情况下盲目进料。情况下盲目进料。七、严禁可燃和有毒气体泄漏等报警系统处于七、严禁可燃和有毒气体泄漏等报警系统处于非正常状态（非正常状态（6464号令）号令） 可燃气体和有毒气体泄漏等报警系统是可燃有毒气体泄漏可燃气体和有毒气体泄漏等报警系统是可燃有毒气体泄漏
66、的重要预的重要预警手段。可燃和有毒气体含量超出安全规定要求警手段。可燃和有毒气体含量超出安全规定要求 但不能被检测出时，但不能被检测出时，极易发生事故。极易发生事故。 例如，例如，20102010年年1111月月 2020日，榆社化工股份有限公司树脂二厂日，榆社化工股份有限公司树脂二厂2#2#聚合厂聚合厂房内发生房内发生 了空间爆炸，造成了空间爆炸，造成4 4人死亡、人死亡、2 2人重伤、人重伤、3 3人轻伤，经济损人轻伤，经济损 失失25002500万元。虽然事故直接原因是位于万元。虽然事故直接原因是位于2#2#聚合厂房四层聚合厂房四层 南侧待出料南侧待出料的的9 9号釜顶部氯乙烯单体进料管
67、与总排空管控号釜顶部氯乙烯单体进料管与总排空管控 制阀下连接的上弯头制阀下连接的上弯头焊缝开裂导致氯乙烯泄漏，泄漏的氯焊缝开裂导致氯乙烯泄漏，泄漏的氯 乙烯漏进乙烯漏进9 9号釜一层东侧出料号釜一层东侧出料泵旁的混凝土柱上的聚合釜泵旁的混凝土柱上的聚合釜 出料泵启动开关，产生电气火花，引起出料泵启动开关，产生电气火花，引起厂房内的氯乙烯气厂房内的氯乙烯气 体空间爆炸，但是本应起到报警作用的泄漏气体体空间爆炸，但是本应起到报警作用的泄漏气体检测仪却检测仪却 没有发出报警，未起到预防事故发生的作用，最终导致了没有发出报警，未起到预防事故发生的作用，最终导致了 事故的发生。事故的发生。油气罐区防火防
68、爆十条规定（安监总局油气罐区防火防爆十条规定（安监总局8484号令）号令）一、严禁油气储罐超温、超压、超液位操作和随意变更储存介质。一、严禁油气储罐超温、超压、超液位操作和随意变更储存介质。二、严禁在油气罐区手动切水、切罐、装卸车时作业人员离开现场。二、严禁在油气罐区手动切水、切罐、装卸车时作业人员离开现场。三、严禁关闭在用油气储罐安全阀切断阀和在泄压排放系统加盲板。三、严禁关闭在用油气储罐安全阀切断阀和在泄压排放系统加盲板。四、严禁停用油气罐区温度、压力、液位、可燃及有毒气体报警和联四、严禁停用油气罐区温度、压力、液位、可燃及有毒气体报警和联 锁锁系统。系统。五、严禁未进行气体检测和办理作业
69、许可证，在油气罐区动火或进入五、严禁未进行气体检测和办理作业许可证，在油气罐区动火或进入 受受限空间作业。限空间作业。六、严禁内浮顶储罐运行中浮盘落底。六、严禁内浮顶储罐运行中浮盘落底。七、严禁向油气储罐或与储罐连接管道中直接添加性质不明或能发生七、严禁向油气储罐或与储罐连接管道中直接添加性质不明或能发生 剧剧烈反应的物质。烈反应的物质。八、严禁在油气罐区使用非防爆照明、电气设施、工器具和电子器材。八、严禁在油气罐区使用非防爆照明、电气设施、工器具和电子器材。九、严禁培训不合格人员和无相关资质承包商进入油气罐区作业，未九、严禁培训不合格人员和无相关资质承包商进入油气罐区作业，未 经经许可机动车
70、辆及外来人员不得进入罐区。许可机动车辆及外来人员不得进入罐区。十、严禁油气罐区设备设施不完好或带病运行。十、严禁油气罐区设备设施不完好或带病运行。 五、严禁未进行气体检测和办理作业许可证，在油气罐区五、严禁未进行气体检测和办理作业许可证，在油气罐区 动火或进入受限空动火或进入受限空间作业。间作业。 本条主要规定了油气罐区动火和受限空间作业管理要求。动火作业前本条主要规定了油气罐区动火和受限空间作业管理要求。动火作业前 要分析要分析检测油气罐区动火点周围可燃气体含量，进入受限空间作业前检测油气罐区动火点周围可燃气体含量，进入受限空间作业前 要对储罐内可要对储罐内可燃、有毒气体和氧含量进行分析。动
71、火和进入受限空间燃、有毒气体和氧含量进行分析。动火和进入受限空间 作业一直是事故多发作业一直是事故多发环节，油气罐区储存物料多，一旦发生事故，往环节，油气罐区储存物料多，一旦发生事故，往 往后果严重，必须严格审批往后果严重，必须严格审批管理，对作业现场和作业过程可能存在的管理，对作业现场和作业过程可能存在的 危险、有害因素进行辨识，制定相危险、有害因素进行辨识，制定相应的安全措施并落实，相关人员按应的安全措施并落实，相关人员按 照权限进行签字确认，作业过程中要有监照权限进行签字确认，作业过程中要有监护人员进行现场监护，具体护人员进行现场监护，具体 管理程序应符合管理程序应符合化学品生产单位特殊
72、作业安全化学品生产单位特殊作业安全规程规程（GB30871GB30871） 的要求。的要求。 典型事故案例：典型事故案例：20102010年年6 6月月2 2日，中石油大连石化三苯罐区发生爆炸日，中石油大连石化三苯罐区发生爆炸 着火事着火事故，造成故，造成4 4人死亡，事故直接原因是非法分包的承包商作业人人死亡，事故直接原因是非法分包的承包商作业人 员在三苯罐区员在三苯罐区一储罐罐顶违章进行气割动火作业，切割火焰引燃泄漏一储罐罐顶违章进行气割动火作业，切割火焰引燃泄漏 的甲苯等易燃易爆气的甲苯等易燃易爆气体，回火至罐内引起储罐爆炸。体，回火至罐内引起储罐爆炸。20042004年年1010月月2
73、7 27 日，中石油大庆石化发生酸性日，中石油大庆石化发生酸性水罐爆炸事故，造成水罐爆炸事故，造成7 7人死亡，事故主人死亡，事故主 要原因是罐内的爆炸性混合气体从焊要原因是罐内的爆炸性混合气体从焊缝开裂处泄漏，遇到气割管线作缝开裂处泄漏，遇到气割管线作 业的明火或飞溅的熔渣引起爆炸。业的明火或飞溅的熔渣引起爆炸。六、严禁内浮顶储罐运行中浮盘落底。六、严禁内浮顶储罐运行中浮盘落底。 本条主要规定了对内浮顶储罐液位的要求。浮盘落底是指本条主要规定了对内浮顶储罐液位的要求。浮盘落底是指 因因储罐液位过低，浮盘落在了支撑腿上。正常运行时浮盘储罐液位过低，浮盘落在了支撑腿上。正常运行时浮盘 落底落底后
74、会在浮盘和油面之间形成气相空间，在物料流速过后会在浮盘和油面之间形成气相空间，在物料流速过 快时物快时物料管线管口静电易聚集，极易引发着火爆炸事故。料管线管口静电易聚集，极易引发着火爆炸事故。 典型事故案例：典型事故案例：20112011年年8 8月月2929日，中石油大连石化柴油罐日，中石油大连石化柴油罐 发生发生爆炸着火事故，事故主要原因是事故储罐送油造成液爆炸着火事故，事故主要原因是事故储罐送油造成液 位过低，位过低，浮盘与柴油液面之间形成气相空间，造成空气进浮盘与柴油液面之间形成气相空间，造成空气进 入；同时，入；同时，上游装置操作波动，进入事故储罐的柴油中轻上游装置操作波动，进入事故
75、储罐的柴油中轻 组分含量增加，组分含量增加，在浮盘下方形成爆炸性混合气体；加之进在浮盘下方形成爆炸性混合气体；加之进 油流速过快，产生油流速过快，产生大量静电无法及时导出产生放电，引发大量静电无法及时导出产生放电，引发 爆炸着火。爆炸着火。十、严禁油气罐区设备设施不完好或带病运行。十、严禁油气罐区设备设施不完好或带病运行。 本条主要规定了油气罐区设备设施的管理要求本条主要规定了油气罐区设备设施的管理要求。油气罐区储罐、管道管件、安全附件、防雷。油气罐区储罐、管道管件、安全附件、防雷 防静电、防静电、消防应急及其他设备设施都要定期维消防应急及其他设备设施都要定期维 护保养，并保护保养，并保证完好
76、运行。证完好运行。 典型事故案例：典型事故案例：20102010年年1 1月月7 7日，中石油兰州日，中石油兰州 石化碳石化碳四球罐发生爆炸着火事故，造成四球罐发生爆炸着火事故，造成6 6人死人死 亡、亡、6 6人受伤，人受伤，事故主要原因是裂解碳四球罐事故主要原因是裂解碳四球罐 出口管线弯头失效破出口管线弯头失效破裂，发生物料泄漏，泄漏裂，发生物料泄漏，泄漏 的裂解碳四达到爆炸极限，的裂解碳四达到爆炸极限，遇点火源发生空间遇点火源发生空间 爆炸，进而引起周边储罐泄漏、爆炸，进而引起周边储罐泄漏、着火和爆炸。着火和爆炸。导致事故的间接原因：导致事故的间接原因： 2 2、罐区生产安全管理不落实。
77、、罐区生产安全管理不落实。 一是执行工艺控制指标不严格。罐区装置一是执行工艺控制指标不严格。罐区装置 单位违反岗位操作规程中液位最低不得低单位违反岗位操作规程中液位最低不得低 于于2m2m下限的工艺指标，致使下限的工艺指标，致使v181011v181011储罐储罐 的的浮盘长达浮盘长达7979天处于落底状态。同时也违天处于落底状态。同时也违 反反油气罐区防火防爆十条规定油气罐区防火防爆十条规定（国家（国家 安安监总局令第监总局令第8484号）严禁内浮顶储罐运行号）严禁内浮顶储罐运行 中中浮盘落底的规定。浮盘落底的规定。二是特殊作业管理混乱。苯加工分厂动火二是特殊作业管理混乱。苯加工分厂动火 作
78、作业存在严重的违章指挥和违章作业行为业存在严重的违章指挥和违章作业行为，违反，违反化学品生产单位特殊作业安全规化学品生产单位特殊作业安全规 程程（GB30871GB30871），未核实动火分级的准），未核实动火分级的准 确性，确性，未全面开展风险辨识，未采用盲板未全面开展风险辨识，未采用盲板 彻底隔彻底隔断管线，进行可燃气体分析等安全断管线，进行可燃气体分析等安全 措施，措施，未经现场确认违规签字和审批。未经现场确认违规签字和审批。三是设备、工艺和组织机构变更随意。违反国家三是设备、工艺和组织机构变更随意。违反国家 安安全监管总局全监管总局关于加强化工过程安全管理的指关于加强化工过程安全管理的
79、指 导意导意见见（安监总管三（安监总管三201320138888号）规定，公号）规定，公 司在司在v181011v181011储罐上进行油气回收系统改造时，储罐上进行油气回收系统改造时， 未对内未对内浮顶储罐改造成带氮封的内浮顶储罐进行浮顶储罐改造成带氮封的内浮顶储罐进行 风险辨识，风险辨识，没有认知氮气管线停供氮气可能导致没有认知氮气管线停供氮气可能导致 可燃气体窜入可燃气体窜入氮气管线的风险，未经正规设计，氮气管线的风险，未经正规设计， 操作规程没有增操作规程没有增加氮气管线正常、异常操作的相加氮气管线正常、异常操作的相 关内容。氮气管线关内容。氮气管线分配台改装、储罐顶部安全附分配台改装
80、、储罐顶部安全附 件等设施进行调整和件等设施进行调整和改造、更换储罐液位计以及改造、更换储罐液位计以及 组织机构和人员调整也组织机构和人员调整也没有进行变更管理。没有进行变更管理。 变更管理是指对人员、工作过程、工作程序、技术、设施变更管理是指对人员、工作过程、工作程序、技术、设施 等永久性等永久性或暂时性的变化进行有计划的控制，确保变更带或暂时性的变化进行有计划的控制，确保变更带 来的危害得到充分来的危害得到充分识别，风险得到有效控制。变更按内容识别，风险得到有效控制。变更按内容 分为工艺技术变更、设备设分为工艺技术变更、设备设施变更和管理变更等。变更管施变更和管理变更等。变更管 理在我国化
81、工企业安全管理中是薄弱理在我国化工企业安全管理中是薄弱环节。发生变更时，环节。发生变更时， 如果未对风险进行分析并采取安全措施，就极如果未对风险进行分析并采取安全措施，就极易形成重大易形成重大 事故隐患，甚至造成事故。例如，事故隐患，甚至造成事故。例如，20102010年年7 7月月1616日，辽宁日，辽宁 省大连市的大连中石油国际储运有限公司原油罐区发生的省大连市的大连中石油国际储运有限公司原油罐区发生的 输油管道输油管道爆炸事故，造成严重环境污染和爆炸事故，造成严重环境污染和1 1名作业人员失名作业人员失 踪、踪、1 1名消防战士牺名消防战士牺牲。该起事故是未严格执行变更管理牲。该起事故是
82、未严格执行变更管理 程序导致事故发生的典型案例。程序导致事故发生的典型案例。事故单位的原油硫化氢脱事故单位的原油硫化氢脱 除剂的活性组分由有机胺类变更为双氧水，除剂的活性组分由有机胺类变更为双氧水，脱除剂组分发脱除剂组分发 生了变更，加注过程操作条件也发生了变化，但企业生了变更，加注过程操作条件也发生了变化，但企业没有没有 针对这些变更进行风险分析，也没有制定风险控制方案，针对这些变更进行风险分析，也没有制定风险控制方案， 导致导致了在加剂过程中发生火灾爆炸事故，大火持续燃烧了在加剂过程中发生火灾爆炸事故，大火持续燃烧15 15 个小时，泄漏个小时，泄漏原油流入附近海域。原油流入附近海域。四是
83、培训教育效果不到位。虽然公司对从四是培训教育效果不到位。虽然公司对从 业人员和维保队伍（承包商派遣劳动者）业人员和维保队伍（承包商派遣劳动者） 进行过特殊作业、操作规程等方面的教育进行过特殊作业、操作规程等方面的教育 培训，但培训授课形式单一、内容不全培训，但培训授课形式单一、内容不全 面，面，员工学习不认真，考核不严格，导致员工学习不认真，考核不严格，导致 有关有关人员未掌握特殊作业的程序、分级准人员未掌握特殊作业的程序、分级准则及安全措施。不清楚浮盘长期落底和氮则及安全措施。不清楚浮盘长期落底和氮 封停供氮气的风险。封停供氮气的风险。五是日常隐患排查不认真，治理不及时违五是日常隐患排查不认
84、真，治理不及时违 反国家安反国家安监总局监总局危险化学品企业事故隐危险化学品企业事故隐 患排查治理实施导患排查治理实施导则则规定，公司、分厂规定，公司、分厂 在工艺、设备、专业和安全在工艺、设备、专业和安全检查中，没有检查中，没有 发现储罐长期低液位运行和本应关闭发现储罐长期低液位运行和本应关闭的氮的氮 气管线旁通阀处于开启状态等隐患，公司气管线旁通阀处于开启状态等隐患，公司 没没有发现分厂在特殊作业管理方面存在的有发现分厂在特殊作业管理方面存在的 诸多问题。诸多问题。罐区装置在竣工验收发现的隐罐区装置在竣工验收发现的隐 患和苯加工分厂上报患和苯加工分厂上报的气体检测报警系统的气体检测报警系统
85、 未投入使用的隐患长期得不到未投入使用的隐患长期得不到整改落实。整改落实。五、必须按照五、必须按照危险化学品企业事故隐患排查治理实施导危险化学品企业事故隐患排查治理实施导 则则要求排要求排查治理隐患（查治理隐患（6464号令）号令） 隐患是事故的根源。排查治理隐患，是安全生产工作的最隐患是事故的根源。排查治理隐患，是安全生产工作的最 基本任务，基本任务，是预防和减少事故的最有效手段，也是安全生是预防和减少事故的最有效手段，也是安全生 产的重要基础性工作。产的重要基础性工作。 危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则对企业建对企业建 立并不断立并不断完善隐患排
86、查体制机制、制定完善管理制度、扎完善隐患排查体制机制、制定完善管理制度、扎 实开展隐患排查治实开展隐患排查治理工作提出了明确要求和细致的规定。理工作提出了明确要求和细致的规定。 隐患排查走过场、隐患消除隐患排查走过场、隐患消除不及时，都可能成为事故的诱不及时，都可能成为事故的诱 因。例如，因。例如，20112011年年1111月月6 6日，吉林省日，吉林省松原市松原石油化工松原市松原石油化工 股份有限公司气体分馏车间发生爆炸引起火灾，股份有限公司气体分馏车间发生爆炸引起火灾，造成造成4 4人人 死亡、死亡、1 1人重伤，人重伤，6 6人轻伤。事后调查发现，事故发生时，人轻伤。事后调查发现，事故
87、发生时， 气体分馏装置存在硫化氢腐蚀，事发前曾出现硫化氢严重气体分馏装置存在硫化氢腐蚀，事发前曾出现硫化氢严重 超标现象，超标现象，企业没有据此缩短设备监测检查周期，排查隐企业没有据此缩短设备监测检查周期，排查隐 患，加强维护保养，患，加强维护保养，充分暴露出企业隐患治理工作没有落充分暴露出企业隐患治理工作没有落 实到位，为事故发生埋下伏笔。实到位，为事故发生埋下伏笔。 3 3、内浮顶储罐罐顶弱顶结构设计存在缺陷导致事故扩大。、内浮顶储罐罐顶弱顶结构设计存在缺陷导致事故扩大。 V181011 V181011事故储罐公称容积事故储罐公称容积5700m35700m3，事故前的，事故前的7979天内
88、，储天内，储 罐罐内存在的液体粗苯为内存在的液体粗苯为251.82251.82吨，折合体积约吨，折合体积约286.3m3286.3m3，占，占 储罐储罐内部空间体积仅为内部空间体积仅为5%5%，储罐内气相空间体积达到，储罐内气相空间体积达到 5413.7m35413.7m3。 设计单位未认真执行设计单位未认真执行石油化工企业设计防火规范石油化工企业设计防火规范（ GB50160-2008GB50160-2008）6.206.20条规定，对发生事故的储罐罐顶板与条规定，对发生事故的储罐罐顶板与 包包边角钢之间的连接未完全采用弱顶结构设计，也未增加边角钢之间的连接未完全采用弱顶结构设计，也未增加
89、罐顶罐顶安全泄压设施的设计措施。安全泄压设施的设计措施。 致使储罐内发生爆燃时的威力大幅增大，爆炸产生的应力致使储罐内发生爆燃时的威力大幅增大，爆炸产生的应力，没有使罐顶和罐壁连接处裂开，反而造成储罐整体升起，没有使罐顶和罐壁连接处裂开，反而造成储罐整体升起，罐底部的排污清扫孔首先撕裂，进而使整个罐体与罐底，罐底部的排污清扫孔首先撕裂，进而使整个罐体与罐底 完全完全撕裂开，导致罐内粗苯液体从底部喷出，罐体爆燃，撕裂开，导致罐内粗苯液体从底部喷出，罐体爆燃， 事态进事态进一步扩大。一步扩大。防范措施防范措施 （一）严格危险化学品建设项目安全设施（一）严格危险化学品建设项目安全设施“三同时三同时”
90、 ” 和和试生产管理。试生产管理。 安全设施具备和主体工程同时投入生产运行的条件安全设施具备和主体工程同时投入生产运行的条件 组织设计、施工、监理等有关单位开展组织设计、施工、监理等有关单位开展“三查四定三查四定” 试生产前，做好从项目建设到生产运行的有效衔接试生产前，做好从项目建设到生产运行的有效衔接，制定周密的试生产方案，开展风险辨识分析，编，制定周密的试生产方案，开展风险辨识分析，编 制安全制安全措施和开车步骤确认表，并经生产和安全管措施和开车步骤确认表，并经生产和安全管 理部门审查理部门审查同意。组织专家审查试生产方案并报属同意。组织专家审查试生产方案并报属 地安全生产监督地安全生产监
91、督管理部门管理部门 聘请相关专家指导试生产过程。聘请相关专家指导试生产过程。强化化学品罐区生产运行管理。强化化学品罐区生产运行管理。 企业进入生产运行状态后，要严格执行操作工企业进入生产运行状态后，要严格执行操作工 艺指艺指标，对重要工艺参数进行实时监控预警，严标，对重要工艺参数进行实时监控预警，严 禁内浮禁内浮顶储罐运行中浮盘落底，特殊情况，要制顶储罐运行中浮盘落底，特殊情况，要制 定针对性定针对性防范措施。要规范事故隐患排查管理，防范措施。要规范事故隐患排查管理， 特别是日常特别是日常巡检和专业检查，及时发现事故隐患巡检和专业检查，及时发现事故隐患 和认真落实整和认真落实整改。要慎重开展罐
92、区油气回收改造改。要慎重开展罐区油气回收改造，按照，按照国家安全监管总局关于进一步加强化学国家安全监管总局关于进一步加强化学 品储品储罐区安全管理的通知罐区安全管理的通知（安监总管（安监总管201468 201468 号）要号）要求，立即暂停使用多个化学品储罐尾气联求，立即暂停使用多个化学品储罐尾气联 通回收系通回收系统，组织设计单位、专家开展安全论证统，组织设计单位、专家开展安全论证，论证合格后方可使用。，论证合格后方可使用。严格执行变更管理。严格执行变更管理。 企业在工艺、设备、仪表、电气、公用工程、企业在工艺、设备、仪表、电气、公用工程、 备件、材料、备件、材料、化学品、生产组织方式和人
93、员等方化学品、生产组织方式和人员等方 面发生的所有变化，都要面发生的所有变化，都要纳入变更管理。企业应纳入变更管理。企业应 进一步完善变更管理制度，制度至少进一步完善变更管理制度，制度至少包含以下内包含以下内 容：变更的事项、起始时间，变更的技术基础、容：变更的事项、起始时间，变更的技术基础、 可能带来的安全风险，消除和控制安全风险的措可能带来的安全风险，消除和控制安全风险的措 施，是否修施，是否修改操作规程，变更审批权限，变更实改操作规程，变更审批权限，变更实 施后的安全验收等。实施后的安全验收等。实施变更前，企业要组织专施变更前，企业要组织专 业人员进行检查，确保变更具备安业人员进行检查，
94、确保变更具备安全条件。明确全条件。明确 受变更影响的本企业人员和承包商作业人员，受变更影响的本企业人员和承包商作业人员，并并 对其进行相应的培训。变更完成后，企业要及时对其进行相应的培训。变更完成后，企业要及时 更新相应更新相应的安全生产信息，建立变更管理档案。的安全生产信息，建立变更管理档案。从严化学品罐区特殊作业管理。从严化学品罐区特殊作业管理。 企业要严格按照企业要严格按照化学品生产单位特殊作业安化学品生产单位特殊作业安 全规全规范范（GB30871GB30871）等标准规范的要求，准确）等标准规范的要求，准确 划分危划分危险作业分级，实施危险作业前，必须进行险作业分级，实施危险作业前，
95、必须进行 风险分析、风险分析、确认安全条件，确保作业人员了解作确认安全条件，确保作业人员了解作 业风险和掌握业风险和掌握风险控制措施、作业环境符合安全风险控制措施、作业环境符合安全 要求、预防和控要求、预防和控制风险措施得到落实。危险作业制风险措施得到落实。危险作业 审批人员要在现场审批人员要在现场检查确认后签发作业许可证。检查确认后签发作业许可证。 现场监护人员要熟悉现场监护人员要熟悉作业范围内的工艺、设备和作业范围内的工艺、设备和 物料状态，具备应急救物料状态，具备应急救援和处置能力。作业过程援和处置能力。作业过程 中，管理人员要加强现场中，管理人员要加强现场监督检查，严禁监护人员擅离现场
96、。监督检查，严禁监护人员擅离现场。加强化学品罐区设备设施管理。加强化学品罐区设备设施管理。 企业要建立设备台账、装置泄漏监（检）测、电气企业要建立设备台账、装置泄漏监（检）测、电气安全、仪表自动化控制系统等安全、仪表自动化控制系统等 安全管理制度。对安全管理制度。对所有设备进行编号，建所有设备进行编号，建 立设备台账、技术档案和立设备台账、技术档案和备品配件管理，备品配件管理， 编制设备操作和维护规程。定期编制设备操作和维护规程。定期标定各类标定各类 泄漏检测报警仪器，确保准确有效。加泄漏检测报警仪器，确保准确有效。加强强 仪表自动化控制系统日常维护保养，严禁仪表自动化控制系统日常维护保养，严
97、禁 未经未经批准随意停用摘除报警和联锁系统。批准随意停用摘除报警和联锁系统。强化化学品罐区人员培训。强化化学品罐区人员培训。企业要加强对企业要加强对 储罐区管理人员、操作人员以储罐区管理人员、操作人员以及承包商作及承包商作 业人员的安全培训教育，特别业人员的安全培训教育，特别是针对性地是针对性地 开展特殊作业和执行工艺操作开展特殊作业和执行工艺操作规程的安全规程的安全 培训。培训要讲求实效，避免培训。培训要讲求实效，避免走过场，确走过场，确 保从业人员真正掌握岗位安全保从业人员真正掌握岗位安全风险和操作风险和操作 规程。规程。高度重视易燃液体储罐安全设计。高度重视易燃液体储罐安全设计。 切实辨
98、识化学品储罐设计、制造和运行安切实辨识化学品储罐设计、制造和运行安 全风险，完善安全监控设施。各设计单位全风险，完善安全监控设施。各设计单位 在常压储罐设计中，应依据国家针对储罐在常压储罐设计中，应依据国家针对储罐 的各种设计规范，充分论证罐顶结构的安的各种设计规范，充分论证罐顶结构的安 全泄压设计，确保火灾爆炸事故中储罐的全泄压设计，确保火灾爆炸事故中储罐的 安全泄压。安全泄压。 严格风险管控和隐患排查治理，防微杜渐，减少各类生产严格风险管控和隐患排查治理，防微杜渐，减少各类生产 安全安全事故的发生事故的发生 深入分析总结事故规律，准确把握风险、隐患与事故的内深入分析总结事故规律，准确把握风
99、险、隐患与事故的内 在在联系，深刻认识事故是由隐患发展积累导致的，隐患的联系，深刻认识事故是由隐患发展积累导致的，隐患的 根源根源在于风险，风险得不到有效管控就会演变成隐患从而在于风险，风险得不到有效管控就会演变成隐患从而 导致事导致事故发生。因此，要把防范事故关口前移，全面排查故发生。因此，要把防范事故关口前移，全面排查 安全风险，安全风险，强化风险管控。要改进隐患排查治理方式方法强化风险管控。要改进隐患排查治理方式方法，通过明晰责任、完善制度、健全管理，解决改变当前隐，通过明晰责任、完善制度、健全管理，解决改变当前隐 患排患排查不全面不深入、治理不彻底以及屡查屡犯的问题，查不全面不深入、治
100、理不彻底以及屡查屡犯的问题， 切实提切实提高隐患排查治理的有效性。要在严格管控风险、强高隐患排查治理的有效性。要在严格管控风险、强 化隐患排化隐患排查治理的基础上，加强事故应急前期处置，构建查治理的基础上，加强事故应急前期处置，构建 形成风险排形成风险排查管控、隐患排查治理和事故应急前期处置三查管控、隐患排查治理和事故应急前期处置三 道重特大事故道重特大事故防范屏障。防范屏障。谢谢 谢谢此课件下载可自行编辑修改，供参考！此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢你的支持，我们会努力做得更好！感谢你的支持，我们会努力做得更好！此课件下载可自行编辑修改，供参考！此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢你的支持，我们会努力做得更好！感谢你的支持，我们会努力做得更好！
