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1、抗抑郁药比较Comparison of Antidepressants药剂科药剂科 史亦丽史亦丽9/9/2024不同单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同角色不同单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同角色NE5-HTDA能量能量 兴趣兴趣焦虑焦虑激诺激诺冲冲 动动心情心情情绪情绪认知功能认知功能动动 机机食欲食欲性欲性欲攻击攻击驱动力驱动力摘自摘自J.Clin.Psychiatry 2000; 9(60):623-631抗抑郁药的发展抗抑郁药的发展n-1950s-1960s 发现第一代抗抑郁药发现第一代抗抑郁药TCA、MAOIn-1970s 单胺假说和抑郁患者脑中缺少单胺假说和抑郁患者脑中缺少5-HT
2、和和/或或NE的假说得到明确的假说得到明确n-1980s 新的抗抑郁药新的抗抑郁药SSRIn-1990s 双重作用的抗抑郁药双重作用的抗抑郁药n-2000s 神经可塑性理论作为新的假说已引神经可塑性理论作为新的假说已引起学者们的关注起学者们的关注抗抑郁药的发展抗抑郁药的发展 1950s 1960 s 1970s 1980s 1990s 2000s TCAImipramineMAOISSRIFluoxetineparoxetineSNRINSRI 异异丙丙烟烟肼肼 抗抑郁药分类抗抑郁药分类n1 三环类抗抑郁药（三环类抗抑郁药（TCA）丙米嗪）丙米嗪 imipramine2 单胺氧化酶抑制剂单胺氧
3、化酶抑制剂(Monoamine oxidase inhibitor, MAOI) 吗氯贝胺吗氯贝胺 Moclobemide3 选择性选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（羟色胺再摄取抑制剂（SSRI） 氟西汀氟西汀 fluoxetine4 去甲肾上腺素去甲肾上腺素/多巴胺再摄取抑制剂（多巴胺再摄取抑制剂（NDRI） 安非他酮安非他酮amfebupropion 5 5-羟色胺拮抗羟色胺拮抗/再摄取抑制剂再摄取抑制剂 (SARI) 曲唑酮曲唑酮 Trazodone6 5-羟色胺羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI） 文拉法辛文拉法辛Venlafaxine7 选择性去甲肾上腺
4、素再摄取抑制剂（选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NSRI） 瑞波西汀瑞波西汀Reboxetine8 其他其他 罗利普兰罗利普兰Loripram 噻奈普汀噻奈普汀 （tianeptine达体朗）达体朗） 美利曲辛美利曲辛+氟哌噻吨氟哌噻吨Melitracen+Flupentixol（Deanxit黛力新）黛力新） 腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸 Ademetionine SAMe9 植物类植物类 路优泰路优泰Neurostan （圣约翰草提取物）（圣约翰草提取物）单受氧化酶抑制剂单受氧化酶抑制剂 MAOIn异丙肼、异卡波肼、苯乙肼、反苯环丙胺等。这些药物异丙肼、异卡波肼、苯乙肼、反苯环丙胺等。这些药物曾一
5、度广为应用，不久因陆续出现与某些食物和药物相曾一度广为应用，不久因陆续出现与某些食物和药物相互作用，引起高血压危象、急性肝萎缩等严重不良反应互作用，引起高血压危象、急性肝萎缩等严重不良反应而被淘汰。而被淘汰。n吗氯贝胺吗氯贝胺 Moclobemide，选择性，选择性MAO-A抑制剂抑制剂。主要作用是激活情绪，具有起效快、持续时间短、副反应少、抑主要作用是激活情绪，具有起效快、持续时间短、副反应少、抑酶作用快、酶作用快、 停药后停药后MAO活性复快的特点。活性复快的特点。 用法为日用法为日150300mg，分，分23次服用。次服用。肝功能受损，剂量可减至肝功能受损，剂量可减至1/21/3，肾功能
6、减退则不必调整。，肾功能减退则不必调整。对精神运动性迟滞和情感抑郁状况的对精神运动性迟滞和情感抑郁状况的 改善最显著，适用于轻度慢改善最显著，适用于轻度慢性抑郁症的长期治疗。性抑郁症的长期治疗。 单受氧化酶抑制剂单受氧化酶抑制剂 MAOIn服药期内不宜吃含酷胺较高的食物（如乳酷、鸡肝、啤酒等），否则易产生高血压危象。n警惕：MAOI和许多药物或食物产生相互作用。n一般不与TCA合用，如需改用TCA时，应先停用MAOI 2周后，再开始服用TCA。 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药 （ Tricyclic antipsychotics ，TCAs）nFirst-generation TCAs : 叔胺
7、叔胺 Imipramine（丙米嗪）（丙米嗪） Amitriptyline（阿米替林，（阿米替林，25mg /片）片） Clomipramine（氯米帕明，（氯米帕明，安拿芬尼，安拿芬尼，25mg /片）片） Doxepin（多塞平，（多塞平，25mg /片）片）、 Trimipramine（曲米帕明）（曲米帕明）nSecond-generation TCAs : 仲胺仲胺 Desipramine（地昔帕明（地昔帕明可增强化疗药物博莱霉素、多柔比星、长春碱的疗效可增强化疗药物博莱霉素、多柔比星、长春碱的疗效） Nortriptyline（去甲替林）、（去甲替林）、 Protriptyline（
8、替罗帕名）（替罗帕名）nTetracyclic antidepressants Amoxapine（阿莫沙平）（阿莫沙平） Maprotiline（马普替林）（马普替林）常用三环类抗抑郁药比较常用三环类抗抑郁药比较药药 名名适应症适应症常用剂量常用剂量（mgd-1）丙咪嗪丙咪嗪Imipramine迟滞性抑郁，遗尿迟滞性抑郁，遗尿50-300氯米帕明氯米帕明Clomipramine强迫，抑郁强迫，抑郁75-250阿米替林阿米替林Amitriptyline激越性抑郁激越性抑郁50-300多塞平多塞平Doxepin激越性抑郁激越性抑郁75-300马普替林马普替林Maprotiline激越性抑郁激越性
9、抑郁50-250TCAs n禁忌症禁忌症粒细胞缺乏粒细胞缺乏严重心、肝、肾损害严重心、肝、肾损害青光眼青光眼前列腺肥大前列腺肥大妊娠前三个月妊娠前三个月n慎用慎用癫痫患者癫痫患者老年人老年人心肌梗塞心肌梗塞不良反应不良反应n主要来自其主要来自其抗胆碱作用抗胆碱作用，如口干、便秘、，如口干、便秘、尿储留、视力模糊及眼内压升高等。最严尿储留、视力模糊及眼内压升高等。最严重的是心脏毒性，尤其是老年患者更易发重的是心脏毒性，尤其是老年患者更易发生，如体位性低血压、心律失常、房室传生，如体位性低血压、心律失常、房室传导阻滞、心率衰竭、心肌梗死等。导阻滞、心率衰竭、心肌梗死等。 谵妄（中枢抗胆碱能综合症、
10、中枢抗胆碱谵妄（中枢抗胆碱能综合症、中枢抗胆碱能危象）能危象） SSRLsn疗效与疗效与TACs几乎无差别，但副作用较少，原因是几乎无差别，但副作用较少，原因是其药理作用机制单纯，对其他神经递质的影响较其药理作用机制单纯，对其他神经递质的影响较小，对患有心肌疾病的患者安全性好，过量时毒小，对患有心肌疾病的患者安全性好，过量时毒性也较小。性也较小。 n临床上常用临床上常用氟西氟西 汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰和氟伏沙明。兰和氟伏沙明。 艾司西酞普兰艾司西酞普兰n主要经肝药酶主要经肝药酶p450代谢，其代谢物大部分经肾排代谢，其代谢物大部分经肾排泄，肝、肾不好的患者，
11、用药时须减量、慎用。泄，肝、肾不好的患者，用药时须减量、慎用。 n缺点：缺点：起效慢，用药后起效慢，用药后46周才产生明显效应，周才产生明显效应，如氟西汀要服用四周才达到稳态血药浓度。如氟西汀要服用四周才达到稳态血药浓度。 SSRI差异n化学结构化学结构n 帕罗西汀和舍曲林是单体异构体，帕罗西汀和舍曲林是单体异构体，n氟西汀和西酞普兰为消旋体，艾司西酞普兰氟西汀和西酞普兰为消旋体，艾司西酞普兰n氟伏沙明无光学活性。氟伏沙明无光学活性。n选择性选择性n在对在对5羟色胺再摄取的抑制强度上，舍曲林、帕罗西汀和西酞普兰羟色胺再摄取的抑制强度上，舍曲林、帕罗西汀和西酞普兰较强。较强。n对受体作用的选择性
12、是导致治疗中产生副反应的原因。五种药物中，对受体作用的选择性是导致治疗中产生副反应的原因。五种药物中，西酞普兰对这些受体的亲和力最低，舍曲林、氟西汀和帕罗西汀对受西酞普兰对这些受体的亲和力最低，舍曲林、氟西汀和帕罗西汀对受体的影响较大，副反应相对较多。体的影响较大，副反应相对较多。 SSRIs类药物特点类药物特点nSSRIs类药物的抗焦虑及镇静作用较弱，对类药物的抗焦虑及镇静作用较弱，对伴有严重焦虑和失眠的病人，应当合并使用伴有严重焦虑和失眠的病人，应当合并使用抗焦虑药。抗焦虑药。nSSRIs不能与不能与MAOI合用，以免导致合用，以免导致5-HT综综合征，需用合征，需用MAOI时，至少停时，
13、至少停SSRIs12周。周。nSSRIs的主要不良反应是胃肠道功能紊乱，的主要不良反应是胃肠道功能紊乱，部分病人有失眠、焦虑、性功能障碍，一般部分病人有失眠、焦虑、性功能障碍，一般不影响治疗。不影响治疗。SSRIs特点n主要经胃肠吸收，它们均在肝脏代谢，氟西汀、主要经胃肠吸收，它们均在肝脏代谢，氟西汀、舍曲林、西酞普兰在体内可以代谢生成具有一定舍曲林、西酞普兰在体内可以代谢生成具有一定药理活性的代谢产物，其他两种则否。药理活性的代谢产物，其他两种则否。n半衰期最长的氟西汀比较适合于用做维持治疗和半衰期最长的氟西汀比较适合于用做维持治疗和预防复发，该药不会因漏服预防复发，该药不会因漏服12次而导
14、致病情波次而导致病情波动。动。n对于双相情感障碍抑郁状态的病人来说，采用半对于双相情感障碍抑郁状态的病人来说，采用半衰期较短的衰期较短的SSRIs较好，一旦抑郁状态控制，可较好，一旦抑郁状态控制，可尽早换用锂盐进行维持治疗和预防复发。尽早换用锂盐进行维持治疗和预防复发。 SSRIs n慎用慎用严重心、肝、肾受损严重心、肝、肾受损老年人、儿童老年人、儿童妊娠前三个月妊娠前三个月碳酸锂、抗心律失常、降糖药联用碳酸锂、抗心律失常、降糖药联用n禁忌症禁忌症MAOI、L-色氨酸联用（产生致死性色氨酸联用（产生致死性5-TH综综合症）合症）5-HT和和NE再摄取双重抑制剂再摄取双重抑制剂n米氮平（瑞美隆）
15、米氮平（瑞美隆） 是四环抗抑郁药米安舍林的衍生物，与是四环抗抑郁药米安舍林的衍生物，与SSRLs相比在抗抑郁、抗焦虑方面起效更快。它不产生相比在抗抑郁、抗焦虑方面起效更快。它不产生使用使用SSRLs出现的不良反应。出现的不良反应。 有镇静、抗焦虑及抗抑郁作用，对抑郁情绪、有镇静、抗焦虑及抗抑郁作用，对抑郁情绪、焦虑不安、自杀观念、躯体化症状及失眠有效。焦虑不安、自杀观念、躯体化症状及失眠有效。此药的优点是副作用轻、安全性大，适用于老人此药的优点是副作用轻、安全性大，适用于老人及躯体病人。及躯体病人。 口服吸收快，治疗起始剂量为口服吸收快，治疗起始剂量为15mg/d，有效，有效剂量通常为剂量通常
16、为15mg45mg，睡前服用。，睡前服用。 5-HT和和NE再摄取双重抑制剂再摄取双重抑制剂 n文拉法辛文拉法辛Venlafaxine及其代谢产物及其代谢产物 是是5-HT，NA再摄取的强抑制药，是再摄取的强抑制药，是DA的的弱抑制药，对弱抑制药，对5-HT再摄取抑制作用弱于再摄取抑制作用弱于SSRLs，具有独特的神经药理，具有独特的神经药理 作用，其疗作用，其疗效优于效优于SSRLs，且起效快。，且起效快。 起始剂量为起始剂量为75mg/日，分日，分23次，进餐时次，进餐时服用。最大剂量服用。最大剂量375mg/d，分，分3次服用，用次服用，用药期间禁酒。药期间禁酒。NA和和DA再摄取抑制剂
17、再摄取抑制剂n安非他酮安非他酮是单环胺酮化合物，对是单环胺酮化合物，对NE的再摄的再摄取有中度抑制作用，对取有中度抑制作用，对DA的再摄取有较弱的再摄取有较弱抑制作用，但不作用于抑制作用，但不作用于5-HT系统。系统。n口服吸收快，口服吸收快， 作为抗抑郁药在美国和加拿作为抗抑郁药在美国和加拿大大 已使用多年已使用多年 选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂 n瑞波西汀瑞波西汀是第一个是第一个NARI ，与氟西汀疗效相，与氟西汀疗效相似，在改善某些社会功能方面（如工作、似，在改善某些社会功能方面（如工作、家庭关系、财务管理等）优于氟西汀，但家庭关系、财务管理等）优于氟西汀
18、，但抗胆碱的副作用比氟西汀高。抗胆碱的副作用比氟西汀高。 新一代抗抑郁药的特点新一代抗抑郁药的特点n疗效方面：疗效更高，作用更广，包括能快速缓解自杀疗效方面：疗效更高，作用更广，包括能快速缓解自杀企图，对焦虑症状与焦虑谱系障碍有效，对难治性抑郁企图，对焦虑症状与焦虑谱系障碍有效，对难治性抑郁及精神病性抑郁有效，改善睡眠障碍，起效时间提前，及精神病性抑郁有效，改善睡眠障碍，起效时间提前，达到快速起效。达到快速起效。n不良反应方面：减少抗胆碱作用、心脏毒性、性功能障不良反应方面：减少抗胆碱作用、心脏毒性、性功能障碍、癫痫发作、过量中毒、碍、癫痫发作、过量中毒、5-HT综合症、诱发躁狂和快综合症、诱
19、发躁狂和快速循环，突然停药的速循环，突然停药的“撤药综合症撤药综合症”。n药物相互作用方面：减少相互作用，注意疗效与不良反药物相互作用方面：减少相互作用，注意疗效与不良反应的叠加和抵消作用。应的叠加和抵消作用。n增加在特殊人群中应用的安全性，如老年、儿童、躯体增加在特殊人群中应用的安全性，如老年、儿童、躯体疾病患者等。疾病患者等。第二代抗抑郁药使用指南第二代抗抑郁药使用指南 ACPnBupropion 安非他酮安非他酮 citalopram 西酞普兰西酞普兰 喜普妙喜普妙nDuloxetine 度洛西汀度洛西汀 escitalopram 艾司西酞普兰艾司西酞普兰 来士普来士普nFluoxeti
20、ne 氟西汀氟西汀 fluvoxamine 氟伏沙明氟伏沙明 百优解百优解nMirtazapine 米氮平米氮平 nefazodone 奈法唑酮奈法唑酮 瑞美隆瑞美隆nParoxetine 帕罗西汀帕罗西汀 sertraline 舍曲林舍曲林 赛乐特赛乐特 左洛复左洛复nTrazodone 曲唑酮曲唑酮 venlafaxine 文拉法辛文拉法辛 美抒玉美抒玉 怡诺思怡诺思Ann Intern Med November 18, 2008 vol.140 No.10 725-733Ann Intern Med November 18, 2008 vol.140 No.10 725-73312种第二
21、代抗抑郁药疗程与剂量种第二代抗抑郁药疗程与剂量治疗指南治疗指南n由于所有的这些药物疗效相当，因此医生在选择由于所有的这些药物疗效相当，因此医生在选择用药时应考虑药物的副作用、费用及病人的偏好。用药时应考虑药物的副作用、费用及病人的偏好。 n从治疗从治疗2周起，应该定期评估患者的病情、治疗效周起，应该定期评估患者的病情、治疗效果以及药物副作用。果以及药物副作用。 n在使用某种药物治疗在使用某种药物治疗2个月后如果没有效果，应考个月后如果没有效果，应考虑换药或改变治疗方案。虑换药或改变治疗方案。 n对于首次出现抑郁症的患者，在经过有效的初始对于首次出现抑郁症的患者，在经过有效的初始治疗后应继续治疗治疗后应继续治疗 49 个月；对于发作次数有两个月；对于发作次数有两次或以上的患者，在初步控制病情之后继续治疗次或以上的患者，在初步控制病情之后继续治疗的时间应该更长。的时间应该更长。 评价疗效的5-RAnn Intern Med November 18, 2008 vol.140 No.10 725-733心境稳定剂心境稳定剂n锂盐锂盐n卡马西平卡马西平n丙戊酸丙戊酸n拉莫三嗪拉莫三嗪n托吡酯托吡酯n加巴喷丁加巴喷丁n奥氮平奥氮平抗焦虑药抗焦虑药谢谢大家谢谢大家
