动脉粥样硬化疾病的降脂治疗讲诉

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1、防治动脉粥样硬化性心脑血管病防治动脉粥样硬化性心脑血管病 非药物和药物调脂治疗非药物和药物调脂治疗 宁夏医科大学总医院心脏中心内科病区 杨生平 内容提要内容提要 一一. . 目的目的 二二. . 原则原则 三三. . 治疗性生活方式干预治疗性生活方式干预 四四. . 药物调脂治疗药物调脂治疗 一、血脂异常治疗的目的一、血脂异常治疗的目的 防治动脉粥样硬化性心脑血管病防治动脉粥样硬化性心脑血管病 有缺血性事件史的患者：事件再发的风险更高有缺血性事件史的患者：事件再发的风险更高 与普通人群比较，风险升高的比例与普通人群比较，风险升高的比例 缺血性卒中缺血性卒中 心肌梗死心肌梗死 2 23 3倍倍

2、( (包括心绞痛和猝死包括心绞痛和猝死 *)*)1 1 卒中卒中 3 34 4倍倍 ( (包括包括 TIA) TIA)1 1 再发风险再发风险 9 9倍倍2 2 再发风险再发风险 2 23 3倍倍 ( (包括包括 TIA) TIA)2 2 心肌梗死心肌梗死 5 57 7倍倍 ( (包括死亡包括死亡 ) )3 3 4 4倍倍 ( (仅包括致死性仅包括致死性 MIMI和其它和其它CHDCHD死亡死亡 ? ?) )4 4 周围动脉疾病周围动脉疾病 * 猝死的定义是记录到的1小时内的死亡，死因是冠心病(CHD) ? 仅包括致死性MI及其它CHD死亡; 不包括非致死性MI 1. Kannel WB. J

3、 Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:1333 1363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386. 高复发率的原因高复发率的原因 高危患者的动脉常有多个不稳定斑块高危患者的动脉常有多个不稳定斑块 血管造影和血管造影和IVUSIVUS显示的典型的显示的典型的 多个不稳定斑块。多个不稳定斑块

4、。 罪犯血管为左前降支的堵塞部罪犯血管为左前降支的堵塞部 分分(A. (A. 箭头所指为管腔箭头所指为管腔) )；IVUS IVUS 在在 (B)(B)和和(C)(C)又发现又发现2 2个破裂斑块。个破裂斑块。 Rioufol et al, Circulation 2002; 106: 804-808. 调脂治疗的益处调脂治疗的益处 ? 调脂治疗可以预防和治疗动脉粥样硬化，可以调脂治疗可以预防和治疗动脉粥样硬化，可以使动脉粥样斑块消退使动脉粥样斑块消退 ? 对血脂异常而没有心脑血管病者，调脂治疗作对血脂异常而没有心脑血管病者，调脂治疗作为一级预防，可降低心脑血管病的发生率为一级预防，可降低心脑

5、血管病的发生率 ? 对已有心脑血管病者，调脂治疗作为二级预防对已有心脑血管病者，调脂治疗作为二级预防，可降低心脑血管病的复发率，可降低心脑血管病的复发率 二、血脂异常的治疗原则二、血脂异常的治疗原则 ? 最主要目的：防治冠心病。最主要目的：防治冠心病。 依据是否合并冠心病及其等危症、伴随危险因素及血脂依据是否合并冠心病及其等危症、伴随危险因素及血脂? 首要目标：降低首要目标：降低LDL-CLDL-C。 ? 基础措施：饮食治疗和改善生活方式。基础措施：饮食治疗和改善生活方式。 ? 选择合适的调脂药物，并定期对疗效和药物不良反选择合适的调脂药物，并定期对疗效和药物不良反应进行监测。应进行监测。 水

6、平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的控制目标水平。水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的控制目标水平。 三、治疗性生活方式改变三、治疗性生活方式改变 Therapeutic Life-style Change, TLC Therapeutic Life-style Change, TLC 治疗性生活方式改变是控制血脂异常的基本和首要治疗性生活方式改变是控制血脂异常的基本和首要措施。在有效控制血脂的同时，可以有效减少心血管事措施。在有效控制血脂的同时，可以有效减少心血管事件的发生。件的发生。 无论对于缺血性心血管病的一级预防还是二级预防，无论对于缺血性心血管病的一级预防还是二级预防，TLCT

7、LC均应作为所有血脂异常患者的首选一线治疗措施。均应作为所有血脂异常患者的首选一线治疗措施。 TLCTLC的主要内容的主要内容 ? 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 ? 选能降低选能降低LDL-CLDL-C的食物的食物 如植物固醇、可溶性纤维如植物固醇、可溶性纤维 ? 增加有规律的体力活动增加有规律的体力活动 ? 减轻体重减轻体重 ? 采取针对其他心血管病危险因素的措施采取针对其他心血管病危险因素的措施 如戒烟、限盐以降低血压等如戒烟、限盐以降低血压等 膳食调整效果膳食调整效果 膳食成分膳食成分 主要措施主要措施 饱和脂肪饱和脂肪 膳食胆固醇膳食胆固醇 减肥减肥 选用措

8、施选用措施 可溶性纤维可溶性纤维 植物固醇植物固醇 综合累积效果综合累积效果 5-10 g/d 5-10 g/d 2 g/d 2 g/d 3%-5% 3%-5% 6%-15% 6%-15% 20%-30% 20%-30% 7%7%的总能量的总能量 200mg/d 200mg/d 减轻减轻4.5kg 4.5kg 8%-10% 8%-10% 3%-5% 3%-5% 5%-8% 5%-8% 膳食改变膳食改变 LDL-CLDL-C下降的大致情况下降的大致情况 评价生活方式是否健康评价生活方式是否健康 了解：了解： ?是否进食过多的升高是否进食过多的升高LDL-CLDL-C的食物的食物 ?是否肥胖是否肥

9、胖 ?是否缺少体力活动是否缺少体力活动 ?是否有代谢综合征是否有代谢综合征 高脂血症膳食控制方案高脂血症膳食控制方案 食物类别食物类别 限制量（限制量（g/日）日） 选择品种选择品种 减少或避免品种减少或避免品种 肉类肉类 75 g 瘦牛，羊，猪肉瘦牛，羊，猪肉 肥肉，肉类制品肥肉，肉类制品 去皮禽肉，鱼类去皮禽肉，鱼类 鱼子，鱿鱼，内脏鱼子，鱿鱼，内脏 蛋类蛋类 3-4个个/周周 鸡蛋，鸭蛋，蛋清鸡蛋，鸭蛋，蛋清 蛋黄蛋黄 奶类奶类 250 g 牛奶，酸奶牛奶，酸奶 全脂奶粉，奶制品全脂奶粉，奶制品 食用油食用油 20 g 花生油，菜子油，花生油，菜子油， 猪牛羊油，奶油猪牛羊油，奶油 豆油

10、豆油 葵花子油，葵花子油， 鸡鸭油，黄油鸡鸭油，黄油 香油，调和油香油，调和油 糕点甜食糕点甜食 最好不吃最好不吃 油条，炸糕，巧克力油条，炸糕，巧克力 奶油蛋糕，冰激淋奶油蛋糕，冰激淋 糖类糖类 10 g 白糖，红塘白糖，红塘 高脂血症膳食控制方案（续）高脂血症膳食控制方案（续） 食物类别食物类别 限制量限制量 选择品种选择品种 减少或避免品种减少或避免品种 新鲜蔬菜新鲜蔬菜 400-500 g 深绿色，红黄色菜蔬深绿色，红黄色菜蔬 新鲜水果新鲜水果 50 g 各种水果各种水果 加工果汁，果味饮料加工果汁，果味饮料 食盐食盐 6 g 含盐高的食物及调料含盐高的食物及调料 谷类谷类 *男：男：

11、500 g 五谷杂粮五谷杂粮 *女：女：400 g 干豆及豆干豆及豆 干豆干豆30 g 黄豆及其制品黄豆及其制品 含油多的豆制品，如含油多的豆制品，如 制品制品 或豆腐或豆腐150 g 各种杂豆各种杂豆 油豆腐，素什锦，等油豆腐，素什锦，等 或豆腐干等或豆腐干等 45 g *指脑力劳动或轻体力劳动，体重正常者指脑力劳动或轻体力劳动，体重正常者 减少脂肪类物质的摄入减少脂肪类物质的摄入 ? 食用油，包括植物油（素油）每人食用油，包括植物油（素油）每人0.50.5两两/ /日。日。 ? 少吃或不吃肥肉和动物内脏。少吃或不吃肥肉和动物内脏。 ?剔除所有能够看得到的肥肉和肉皮；剔除所有能够看得到的肥肉

12、和肉皮； ?避免煎炸，代之为烤；避免煎炸，代之为烤； ?多做非脂类食品，先饱为快；多做非脂类食品，先饱为快； ?多吃脱脂食品；多吃脱脂食品； ?所吃食物中，所吃食物中，3/43/4为蔬菜、水果、全谷物，余为鱼、禽、瘦肉。为蔬菜、水果、全谷物，余为鱼、禽、瘦肉。 ? 其他动物性食品也不应超过其他动物性食品也不应超过1-21-2两两/ /日。日。 ? 每人每周可吃蛋类每人每周可吃蛋类5 5个。个。 ? 豆制品豆制品1 1斤；鱼类斤；鱼类6-86-8两。两。 食物中胆固醇的含量食物中胆固醇的含量 ? 每百克含胆固醇每百克含胆固醇 100100毫克以下的食物有：瘦猪肉、胖毫克以下的食物有：瘦猪肉、胖头

13、鱼、甲鱼、羊肉、去皮鸡肉、海参、鸡蛋清、酸牛头鱼、甲鱼、羊肉、去皮鸡肉、海参、鸡蛋清、酸牛奶、豆腐、青豆、绿豆等及各种新鲜蔬莱及水果；奶、豆腐、青豆、绿豆等及各种新鲜蔬莱及水果； ? 每百克含胆固醇每百克含胆固醇 200200毫克以上的食物有：鱼肉粉、墨毫克以上的食物有：鱼肉粉、墨鱼、鸡皮、蛋黄、动物内脏、河蟹、蚌肉、松花蛋、鱼、鸡皮、蛋黄、动物内脏、河蟹、蚌肉、松花蛋、猪蹄、凤尾鱼、无鳞鱼干、肥肉、牛肉、可可、椰子猪蹄、凤尾鱼、无鳞鱼干、肥肉、牛肉、可可、椰子等。等。 ? 可抑制人体对其它食品中脂类物质吸收的食物：蒜头、可抑制人体对其它食品中脂类物质吸收的食物：蒜头、小葱、蘑菇、香茹、海带等

14、。小葱、蘑菇、香茹、海带等。 控制体重控制体重 BMI=BMI=体重体重( (公斤公斤)/)/身高身高( (米米) )2 2 ? 超重超重 BMI BMI ? ? 24 24 ? 肥胖肥胖 BMI BMI ? ? 28 28 腰围腰围 ? 男性男性: 2.6 : 2.6 尺尺 ? 女性女性: 2.4 : 2.4 尺尺 单纯性肥胖体重增加的生理机制单纯性肥胖体重增加的生理机制 能量摄取能量摄取 能量消耗能量消耗 控制和调节因素控制和调节因素 饮饮食食结结构构 遗传遗传 食欲食欲 吸收率吸收率 基础代谢率基础代谢率 性格性格 体力活动体力活动 规律的体育锻炼规律的体育锻炼 ? 每周每周3-53-5

15、次次 ? 每次大于每次大于3030分钟分钟 ? 强度强度: :运动时的适宜心率运动时的适宜心率= 170 = 170 年龄。年龄。 ? 高血压病人最适宜的运动高血压病人最适宜的运动: : 散步散步1 1小时小时 运动时促进生长因子的释放，运动时促进生长因子的释放， 一氧化氮的释放一氧化氮的释放可改善内皮的舒张功能和动脉的僵硬度。可改善内皮的舒张功能和动脉的僵硬度。 减少食盐的摄入减少食盐的摄入 ? 避免食用加工过的食物（如土豆片，避免食用加工过的食物（如土豆片，罐头食品，咸肉等）罐头食品，咸肉等） ? 了解食品含盐量了解食品含盐量 ? 减少烹调用盐量减少烹调用盐量 ? 用其他调味品代替盐用其他

16、调味品代替盐 ? 制作低盐食品，如低钠盐制作低盐食品，如低钠盐 ? 多吃新鲜蔬菜、水果多吃新鲜蔬菜、水果 ? 多食钾多食钾 四四. . 血脂异常的药物治疗血脂异常的药物治疗 ? 临床上可供选用的调脂药物的类别：临床上可供选用的调脂药物的类别： （1 1）主降总胆固醇、兼降甘油三酯类：）主降总胆固醇、兼降甘油三酯类： 他汀类、血脂康他汀类、血脂康 （2 2）主降甘油三酯、兼降总胆固醇类：）主降甘油三酯、兼降总胆固醇类： 贝特类、烟酸类贝特类、烟酸类 （3 3）降总胆固醇类：）降总胆固醇类： 树脂类、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考树脂类、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考 （4 4）降甘油三酯类：）降甘油三酯

17、类： -3脂肪酸 各类调脂药物对不同脂蛋白的作用各类调脂药物对不同脂蛋白的作用 TC TC TG TG LDL-C LDL-C HDL-C HDL-C 他汀类他汀类 贝特类贝特类 烟酸类烟酸类 -30-40 -6-12 -5-20 -7-30 -20-50 -20-50 -18-55 -5-20 -5-25 +5-15 +10-20 +15-35 胆酸螯合剂胆酸螯合剂 胆固醇吸收胆固醇吸收抑制剂抑制剂 -15-20 -13 -8 -15-30 -20 +3-5 +1 普罗布考普罗布考 -3-3脂肪酸脂肪酸 -20-25 - - 25-50 -5-15 - -25 +5 ( (一一) ) 他汀类

18、他汀类（statinsstatins） ? 也称也称3-3-羟基羟基3-3-甲基戊二酰辅酶甲基戊二酰辅酶 A A（HMG-CoAHMG-CoA）还原）还原酶抑制剂酶抑制剂，竞争性抑制胆固醇合成，上调细胞表，竞争性抑制胆固醇合成，上调细胞表面面LDLLDL受体，加速血浆受体，加速血浆 LDLLDL的分解，此外还可抑制的分解，此外还可抑制VLDLVLDL的合成。的合成。 胆固醇的两大来源胆固醇的两大来源: : 合成与吸收合成与吸收 肝肝脏脏 合成合成* (800 mg/天天) (1000 mg/天天) (300700 mg/天天) 饮食饮食 胆固醇胆固醇 胆汁胆汁 胆固醇胆固醇 占占2/3 占占1

19、/3 肝外肝外 组织组织 吸收吸收 (700 mg/(700 mg/ 天天) ) 肠肠 (1300(13001700 mg/1700 mg/天天) ) *和肝外组织 粪胆汁酸和中性固醇类粪胆汁酸和中性固醇类 (700 mg/ (700 mg/ 天天) ) 摘自 Champe PC, Harvey RA. In Biochemistry . 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Raven, 1994; Glew RH. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations . 5th ed. New York:

20、 Wiley-Liss, 2002:728777; Ginsberg HN, Goldberg IJ. In Harrisons Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:21382149; Shepherd J Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E2 E5; Hopfer U. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002:10

21、821150; Bays H Expert Opin Investig Drugs 2002;11:1587 1604. 他汀类的作用他汀类的作用 ? 调血脂：显著降低调血脂：显著降低 LDL-CLDL-C 、TCTC和和apoBapoB，也降低，也降低 TGTG水平和轻度升高水平和轻度升高HDL-C HDL-C ? 具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用可能与冠心病事件减少有关。可能与冠心病事件减少有关。 ? 近二十年来临床研究显示，他汀类是当前防治高近二十年来临床研究显示，他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病最重要的药物。胆固醇血症

22、和动脉粥样硬化性疾病最重要的药物。 他汀类药物调脂以外的作用他汀类药物调脂以外的作用 独特的抗血小板血栓独特的抗血小板血栓 形成作用形成作用 独特的稳定斑块作用独特的稳定斑块作用 ? 不抑制平滑肌细胞增不抑制平滑肌细胞增生，加强斑块帽，抑生，加强斑块帽，抑制斑块破裂制斑块破裂 ? 对中心脂质的消耗和对中心脂质的消耗和稳定作用稳定作用 ? 抑制巨噬细胞等抑制巨噬细胞等 ? 抑制血小板聚集和沉积抑制血小板聚集和沉积 ? 降低纤维蛋白原、血粘降低纤维蛋白原、血粘度和度和PAI-1 恢复内皮功能恢复内皮功能 ? 改善内皮依赖血管扩张改善内皮依赖血管扩张 ? 改善血管反应改善血管反应 减少炎症反应减少炎

23、症反应 循证医学证据循证医学证据 ? 他汀类显著降低他汀类显著降低LDL-CLDL-C水平的同时，使水平的同时，使 CHDCHD死亡率和致死亡率和致残率明显降低，总死亡率显著降低而非心血管病死亡残率明显降低，总死亡率显著降低而非心血管病死亡率（如癌症、自杀等）并未增加。率（如癌症、自杀等）并未增加。 ? 他汀类长期用于他汀类长期用于CHDCHD一级和二级预防，显著有益，安全一级和二级预防，显著有益，安全性良好。性良好。 ? 他汀类须用于他汀类须用于CHDCHD急性发病和病情不稳定时，以及急性发病和病情不稳定时，以及 CHDCHD等危人群。对高危或极高危等危人群。对高危或极高危CHDCHD 患者

24、，使患者，使 LDL-CLDL-C 降至降至2.6mmol/L2.6mmol/L或或1.88080岁）患者（女性多见）；岁）患者（女性多见）； ? 体质瘦弱；体质瘦弱； ? 多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其糖尿病所致者）；多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其糖尿病所致者）； ? 合用多种药物者；合用多种药物者； ? 围手术期；围手术期； ? 饮食大量西柚汁（每天饮食大量西柚汁（每天1 1夸脱）、夸脱）、 ? 酗酒。酗酒。 临床应用注意事项及安全性评价临床应用注意事项及安全性评价 ? 在他汀类治疗期间，定期监测肝酶在他汀类治疗期间，定期监测肝酶 ALTALT、ASTAST和和CKCK。转氨酶轻度

25、升高（。转氨酶轻度升高（ 正常上限值的正常上限值的 3 3倍），可在监测下继续谨慎用药。无症状的轻倍），可在监测下继续谨慎用药。无症状的轻度度CKCK升高较常见，应排除其他原因如运动和体升高较常见，应排除其他原因如运动和体力劳动。力劳动。 临床应用注意事项及安全性评价临床应用注意事项及安全性评价 ? 在服用他汀期间，出现在服用他汀期间，出现 肌肉不适或无力以及排褐色尿肌肉不适或无力以及排褐色尿时，应及时检测时，应及时检测 CKCK、甲状腺功能；当患者有肌肉疼痛、甲状腺功能；当患者有肌肉疼痛或触压痛，或触压痛， CKCK高于高于1010ULNULN，应立即停止他汀治疗；，应立即停止他汀治疗； C

26、KCK不升高或轻中度升高，应进行随访，每周检测不升高或轻中度升高，应进行随访，每周检测 CKCK水水平；若连续检测平；若连续检测 CKCK有进行性升高，可适当减少药物剂有进行性升高，可适当减少药物剂量或暂时停药。量或暂时停药。 与他汀代谢有关的肝酶与他汀代谢有关的肝酶 P450P450系统系统 及其诱导剂和抑制剂及其诱导剂和抑制剂 CYP3A4 CYP3A4 他汀他汀 诱导剂诱导剂 抑制剂抑制剂 他汀他汀 CYP2C9 CYP2C9 诱导剂诱导剂 抑制剂抑制剂 阿托伐他汀阿托伐他汀 苯妥英苯妥英 洛伐他汀洛伐他汀 苯巴比妥苯巴比妥 辛伐他汀辛伐他汀 巴比妥类巴比妥类 利福平利福平 地塞米松地塞

27、米松 环磷酰胺环磷酰胺 卡马西平卡马西平 曲格列酮曲格列酮 金丝桃金丝桃 酮康唑酮康唑 伊曲康唑伊曲康唑 氟康唑氟康唑 红霉素红霉素 克拉霉素克拉霉素 阿奇霉素阿奇霉素 三环抗抑郁药三环抗抑郁药 奈法唑酮奈法唑酮 万拉法辛万拉法辛 氟苯氧丙胺氟苯氧丙胺 氟西汀氟西汀 氟伐他汀氟伐他汀 舍曲林舍曲林 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 环孢霉素环孢霉素A A 他克莫司他克莫司 硫氮草酮硫氮草酮 维拉帕米维拉帕米 胺碘酮胺碘酮 咪达唑仑咪达唑仑 皮质类固醇激素皮质类固醇激素 西柚汁西柚汁 他莫西芬他莫西芬 蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂 利福平利福平 苯巴比妥苯巴比妥 苯妥英苯妥英 曲格列酮曲格列酮 酮康唑酮康唑 氟

28、康唑氟康唑 磺胺苯磺胺苯吡唑吡唑 （二）贝特类（二）贝特类 ? 亦称苯氧芳酸类药物，通过激活过氧化物酶体增生物活亦称苯氧芳酸类药物，通过激活过氧化物酶体增生物活化受体化受体（PPARPPAR），）， 刺激脂蛋白脂酶刺激脂蛋白脂酶(LPL)(LPL)、apoAIapoAI和和apoAIIapoAII基因的表达，以及抑制基因的表达，以及抑制apoCIIIapoCIII基因的表达，增强基因的表达，增强LPLLPL的脂解活性，减少血液循环中富含的脂解活性，减少血液循环中富含TGTG的脂蛋白，降低的脂蛋白，降低血浆血浆TGTG和提高和提高HDL-CHDL-C水平，促进胆固醇的逆向转运，并使水平，促进胆固

29、醇的逆向转运，并使LDLLDL亚型由小而密颗粒向大而疏颗粒转变亚型由小而密颗粒向大而疏颗粒转变 常用贝特类药物常用贝特类药物 ? 非诺贝特：非诺贝特： 片剂片剂0.1g0.1g，3 3次次/d/d；微粒化胶囊；微粒化胶囊0.2g, 10.2g, 1次次/d /d ? 苯扎贝特：苯扎贝特：0.2g, 30.2g, 3次次/d /d ? 吉非贝齐：吉非贝齐：0.6g0.6g，2 2次次/d /d 贝特类的疗效和适应症贝特类的疗效和适应症 ? 贝特类药物的疗效：平均可使贝特类药物的疗效：平均可使 TCTC降低降低6%6%15%15%，LDL-CLDL-C 降低降低5%5%20%20% ，甘油三酯降低

30、，甘油三酯降低 20%-50%20%-50% ，HDL-CHDL-C升高升高10%-20%10%-20%。 ? 适应证：高甘油三酯血症或以适应证：高甘油三酯血症或以 TGTG升高为主的混合升高为主的混合型高脂血症和低型高脂血症和低HDL-CHDL-C血症血症 贝特类药物的常见不良反应贝特类药物的常见不良反应 ? 消化不良、胆石症等，也可引起肝酶升高和肌消化不良、胆石症等，也可引起肝酶升高和肌病。绝对禁忌证为病。绝对禁忌证为 严重肾病和严重肝病严重肾病和严重肝病 。由于。由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，虽不比他汀类多，使用贝特类药时也须监测肝虽

31、不比他汀类多，使用贝特类药时也须监测肝酶与肌酶。酶与肌酶。 血脂异常患者开始调脂治疗的血脂异常患者开始调脂治疗的TGTG值值 ? 理想水平：血清理想水平：血清TG 1.7mmol/L(150mg/dl)TG 1.7mmol/L(150mg/dl)，HDL-C HDL-C 1.04mmol/L 1.04mmol/L（40mg/dl40mg/dl） ? 轻中度轻中度TGTG水平升高水平升高 (2.26 5.63mmol/L) (200(2.26 5.63mmol/L) (200500 mg/dl)500 mg/dl)，LDL-CLDL-C水平达标仍为主要目标；非水平达标仍为主要目标；非HDL-CH

32、DL-C达标为次要目标（非达标为次要目标（非HDL-C =TCHDL-C =TC HDL-C HDL-C），），其目标值为其目标值为LDL-CLDL-C目标值目标值+ 0.78mmol/L + 0.78mmol/L （30 mg/dl30 mg/dl） ? 重度高重度高TGTG血症血症 5.65mmol/(500mg/dl ) 5.65mmol/(500mg/dl )，为防，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TGTG水平水平 （三）烟酸（三）烟酸 ? 烟酸属烟酸属B B簇维生素簇维生素, , 当用量超过作为维生素作用当用量超过作为维生素作用的剂量时的剂量时

33、 , , 可有明显的降脂作用。其机制尚不可有明显的降脂作用。其机制尚不十分明确十分明确 , , 可能与抑制脂肪组织中的可能与抑制脂肪组织中的脂解脂解和减和减少肝脏中少肝脏中VLDLVLDL合成合成及分泌有关。还可增加及分泌有关。还可增加 apoAIapoAI和和apoAIIapoAII的合成。的合成。 烟酸的疗效和适应症烟酸的疗效和适应症 ? TCTC降低降低5%-20%5%-20%，LDL-CLDL-C降低降低5%-25%5%-25%，TGTG降低降低20%-20%-50%50%，HDL-CHDL-C升高升高15%-35%15%-35%。 ? 适用于高甘油三酯血症、低适用于高甘油三酯血症、低

34、 HDL-CHDL-C血症或以血症或以TGTG升升高为主的混合型高脂血症。高为主的混合型高脂血症。 烟酸的制剂和用法烟酸的制剂和用法 ? 烟酸有速释剂和缓释剂两种剂型。速释剂不良反应明显，烟酸有速释剂和缓释剂两种剂型。速释剂不良反应明显，一般难以耐受，现多已不用。缓释型烟酸片不良反应明一般难以耐受，现多已不用。缓释型烟酸片不良反应明显减轻，较易耐受。轻中度糖尿病患者坚持服用也未见显减轻，较易耐受。轻中度糖尿病患者坚持服用也未见明显不利作用。烟酸缓释片常用量为明显不利作用。烟酸缓释片常用量为 1 12 g, 12 g, 1 次次/d/d。一般临床上建议，开始用量为一般临床上建议，开始用量为 0.

35、3750.3750.5g, 0.5g, 睡前服用睡前服用; ; 4 4周后增量至周后增量至1g/d, 1g/d, 逐渐增至最大剂量逐渐增至最大剂量2g/d2g/d。 烟酸的常见不良反应烟酸的常见不良反应 ? 颜面潮红、皮肤瘙痒、高血糖、高尿酸（或痛颜面潮红、皮肤瘙痒、高血糖、高尿酸（或痛风）、上消化道不适等风）、上消化道不适等 ? 绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风 ? 相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症 ? 缓释型制剂的不良反应轻，易耐受缓释型制剂的不良反应轻，易耐受 ( (四）胆酸螯合剂四）胆酸螯合剂 ? 主要为碱性阴离子

36、交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆结合可逆结合, , 因而阻碍胆酸的肠肝循环因而阻碍胆酸的肠肝循环, , 促进胆酸随大促进胆酸随大便排出体外便排出体外, , 阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。通过反阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的馈机制刺激肝细胞膜表面的LDLLDL受体，加速受体，加速LDLLDL受体从受体从血浆中摄取血浆中摄取LDLLDL，结果使血浆，结果使血浆LDL-CLDL-C水平降低。水平降低。 胆酸螯合剂胆酸螯合剂 ? 常用的胆酸螯合剂有考来烯胺（每日常用的胆酸螯合剂有考来烯胺（每日 4-16g4-16g，分三次服用）

37、，考来替泊（每日分三次服用），考来替泊（每日 5-20g5-20g，分三，分三次服用）。胆酸螯合剂可使次服用）。胆酸螯合剂可使 TCTC降低降低15%-20%, 15%-20%, LDL-CLDL-C降低降低15%-30%15%-30%；HDL-CHDL-C升高升高3%-5%3%-5%；对；对TGTG无无降低作用甚或稍有升高。临床试验证实这类药降低作用甚或稍有升高。临床试验证实这类药物能降低主要冠脉事件和冠心病死亡物能降低主要冠脉事件和冠心病死亡 胆酸螯合剂胆酸螯合剂 ? 胆酸螯合剂常见不良反应有胃肠不适，便秘，影胆酸螯合剂常见不良反应有胃肠不适，便秘，影响某些药物的吸收。此类药物的绝对禁忌证

38、为异响某些药物的吸收。此类药物的绝对禁忌证为异常常脂蛋白血症；脂蛋白血症； TGTG4.52mmol/L(400mg/dl)4.52mmol/L(400mg/dl) ；相对禁忌证为相对禁忌证为TGTG2.26mmol(200mg/dl)2.26mmol(200mg/dl) 。 （五）胆固醇吸收抑制剂（五）胆固醇吸收抑制剂 ? 胆固醇吸收抑制剂依折麦布胆固醇吸收抑制剂依折麦布 (ezetimibe)(ezetimibe)，口，口服后被迅速吸收，且广泛的结合成依折麦布服后被迅速吸收，且广泛的结合成依折麦布 - -葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘，有效葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘，有效地抑制

39、胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆地抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆固醇向肝脏的释放，促进肝脏固醇向肝脏的释放，促进肝脏 LDLLDL受体的合成，受体的合成，又加速又加速LDLLDL的代谢。的代谢。 胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂 ? 常用剂量为常用剂量为10mg/d10mg/d，使，使LDL-CLDL-C约降低约降低18%18%，与他，与他汀类合用对汀类合用对LDL-C, HDL-CLDL-C, HDL-C和和TG TG 的作用进一步的作用进一步增强，未见有临床意义的药物间药代动力学的增强，未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用，安全性和耐受性良好。相互作用，安全性和耐受性良好。

40、 依折麦布：疗效依折麦布：疗效与他汀类合用与他汀类合用 LDL-C HDL-C 1.0 2.7 ? TG 50-5-10-15-20-25-3025.1 * 3.7 2.9 *p0.001 ?p0.05 ?pCK正常上限正常上限5 5倍应停药倍应停药 肝酶升高超过正常上限肝酶升高超过正常上限3 3倍应停药倍应停药 3. 3. 他汀类与烟酸类联合应用他汀类与烟酸类联合应用 ? 研究表明，该种合用可显著升高研究表明，该种合用可显著升高HDL-CHDL-C ，而不，而不发生严重的不良反应。发生严重的不良反应。 HATSHATS研究发现，烟酸与研究发现，烟酸与他汀联合治疗，可进一步降低心血管死亡，非他

41、汀联合治疗，可进一步降低心血管死亡，非致死性致死性MIMI，血管重建术的比例。缓释型烟酸与，血管重建术的比例。缓释型烟酸与洛伐他汀复方制剂的疗效确切、安全，更利于洛伐他汀复方制剂的疗效确切、安全，更利于血脂全面达标。血脂全面达标。 3. 3. 他汀类与烟酸类联合应用他汀类与烟酸类联合应用 ? 合用他汀类和烟酸缓释剂的患者中，仍有合用他汀类和烟酸缓释剂的患者中，仍有6 6因皮肤潮红难以耐受而停药。但目前并未发现因皮肤潮红难以耐受而停药。但目前并未发现合用后增加肌病和肝脏毒性的发生。由于合用后增加肌病和肝脏毒性的发生。由于烟酸烟酸会增加他汀类的生物利用度会增加他汀类的生物利用度 ，故需要监测肝酶，

42、故需要监测肝酶和和CKCK、血糖及肌病症状；还要注意烟酸可升高、血糖及肌病症状；还要注意烟酸可升高血糖，但缓释制剂较少发生，故糖尿病并非是血糖，但缓释制剂较少发生，故糖尿病并非是禁忌证。禁忌证。 4. 4. 他汀类与胆酸螯合剂联合应用他汀类与胆酸螯合剂联合应用 ? 两药合用协同降低血清两药合用协同降低血清 LDL-CLDL-C 水平，可延缓动水平，可延缓动脉粥样硬化的发生和发展，减少脉粥样硬化的发生和发展，减少CHDCHD事件的发事件的发生，并不增加其各自的副作用，且可减少用药生，并不增加其各自的副作用，且可减少用药剂量。由于胆酸螯合剂服用不便，故此种联合剂量。由于胆酸螯合剂服用不便，故此种联

43、合方案仅用于其他治疗无效或不能耐受时。方案仅用于其他治疗无效或不能耐受时。 5. 5. 他汀类与他汀类与-3-3脂肪酸联合应用脂肪酸联合应用 ? 可用于混合型高脂血症。临床观察辛伐他汀（可用于混合型高脂血症。临床观察辛伐他汀（20 mg/d20 mg/d）联合应用联合应用-3-3脂肪酸可进一步降低脂肪酸可进一步降低 TGTG、TCTC和和apoEapoE。并。并不会增加各自的不良反应。但要注意服用大剂量不会增加各自的不良反应。但要注意服用大剂量 -3-3多不饱和脂肪酸，可能有增加出血的危险；而且在糖多不饱和脂肪酸，可能有增加出血的危险；而且在糖尿病和肥胖患者中增加了热卡摄入。尿病和肥胖患者中增

44、加了热卡摄入。 治疗过程的监测治疗过程的监测 1 1、疗效监测：、疗效监测： ? 药物治疗开始后药物治疗开始后 4 48 8周复查血脂，如能达到目标值，周复查血脂，如能达到目标值，逐步改为每逐步改为每 6 61212个月复查一次；如开始治疗个月复查一次；如开始治疗 3-63-6个月个月复查血脂仍未达到目标值，则调整药物种类、剂量或复查血脂仍未达到目标值，则调整药物种类、剂量或联合治疗，再经联合治疗，再经4 48 8周后复查。达标后延长为每周后复查。达标后延长为每 6 61212个月复查一次，长期坚持服药并保持生活方式改善。个月复查一次，长期坚持服药并保持生活方式改善。 治疗过程的监测治疗过程的

45、监测 2 2、安全性监测：、安全性监测： ?主要是定期检测肝功能和血肌酸激酶。主要是定期检测肝功能和血肌酸激酶。 ?治疗期间如肝酶（治疗期间如肝酶（ AST/ALTAST/ALT ）超过正常上限值（）超过正常上限值（ ULNULN）的的3 3倍，应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功，直至倍，应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功，直至恢复正常。恢复正常。 ?用药过程中，询问病人有无肌痛、肌肉压痛、肌无力、用药过程中，询问病人有无肌痛、肌肉压痛、肌无力、乏力及发热等症状，血乏力及发热等症状，血CKCK升高超过升高超过5 5 ULNULN应停药。应停药。 ?用药期间如伴有可能引起肌溶解的其他情况，如败血

46、用药期间如伴有可能引起肌溶解的其他情况，如败血症、创伤、大手术、低血压及抽搐等，应暂停给药。症、创伤、大手术、低血压及抽搐等，应暂停给药。 中国第二次血脂治疗现状调研结果 中国大部分高危中国大部分高危/ /极高危患者未能达标极高危患者未能达标 所有患者均采用他汀单药治疗所有患者均采用他汀单药治疗 未达标未达标% 未达标者距离指南未达标者距离指南目标值目标值18mg/dL的的% （采采用用2004年年ATP的的危危险险分分层层） 合计合计极高危极高危高危高危中危中危低危低危N=1632 49% LDL 70mg/dl 60% N=756 62% 60% N=637 LDL 100mg/dl 47

47、% 22% 61% 64% N=112 LDL 130mg/dl N=127 LDL 160mg/dl 9% 36% 0%20%40%60%80%总总 结结 ? 脂质代谢异常是心血管疾病的重要危险因素脂质代谢异常是心血管疾病的重要危险因素 根据危险分层确定治疗目标，强调对高危患者的强化调脂根据危险分层确定治疗目标，强调对高危患者的强化调脂 ? 个体化调脂：关注特殊人群的调脂治疗，结合血脂水平及其治疗个体化调脂：关注特殊人群的调脂治疗，结合血脂水平及其治疗 需要达到目的选择合适的调脂药物需要达到目的选择合适的调脂药物 ? 非药物治疗是调脂治疗的基础非药物治疗是调脂治疗的基础 LDL-C LDL-

48、C是调脂治疗的首要目标（首选他汀），是调脂治疗的首要目标（首选他汀），HDL-CHDL-C和非和非HDL-CHDL-C是是 ? 治疗的二级目标（首选烟酸或贝特类）治疗的二级目标（首选烟酸或贝特类） ? 调脂药物联合应用以他汀类为基础调脂药物联合应用以他汀类为基础, , 严格掌握适应症严格掌握适应症 人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。