医院QCC持续质量改进

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1、医院QCC持续质量改进第一页，共48页。内容摘要医院QCC持续质量改进。1、有研究表明30%40%耐药菌（2008年西安新生儿院内感染死亡事件），感染是由于手卫生不当所致。6、统计我科2014.9.19.30医务人员手卫生执行率。谢谢大家第二页，共48页。征集圈员圈员报名自主自愿！自主自愿！2021/3/203第三页，共48页。圈的组成圈名：成立时间：*圈员人数：*人平均年龄：*岁圈长：*辅导员：*所属单位：*圈员：*主要工作：本圈活动时间：2*2021/3/204第四页，共48页。QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8

2、.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进有效果计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Action无效果2021/3/205第五页，共48页。一、主题选定一、主题选定：提高速干手消毒液的使用率2021/3/206第六页，共48页。（一）选题过程：主题评价题目主题评价题目上级上级政策政策可行可行性性迫切迫切性性圈能圈能力力总分总分顺序顺序选定选定1、提高急诊科患者卧位的舒适性、提高急诊科患者卧位的舒适性1735253511242、提高低年资护士静脉穿刺的成功率、提高低年资护士静脉穿刺的成功率2525353512023、提高实习生对临床护理带教的满意度、提高实习生对临床护理带教的满意度

3、1335193510254、提高速干手消毒液的使用率、提高速干手消毒液的使用率2135353512615、减少科室备用物品过期率、减少科室备用物品过期率233521351143评评 价价 说说 明明分数分数/ /评价项目评价项目上级政策上级政策可行性可行性迫切性迫切性圈能力圈能力1 1次相关次相关不可行不可行半年后再半年后再说吧说吧需多个部门需多个部门配合配合3 3相关相关较可行较可行下次解决下次解决需一个部门需一个部门配合配合5 5极相关极相关可行可行尽快解决尽快解决能自行解决能自行解决 注：以评价法进行主题评价，共注：以评价法进行主题评价，共7 7人参与选题过程，选票分数：人参与选题过程，

4、选票分数：5 5分最高、分最高、3 3分普通、分普通、1 1分分最低，第一顺位为本次活动主题。最低，第一顺位为本次活动主题。2021/3/207第七页，共48页。（二）本期活动主题：提高速干手消液的使用率提高速干手消液的使用率（三）主题说明：1、有研究表明30%40%耐药菌（2008年西安新生儿院内感染死亡事件），感染是由于手卫生不当所致。2、循证医学证据证实，通过加强手卫生可降低30%医院感染。3、医护人员手卫生习惯并不理想，存在不良手卫生习惯，而手卫生可以切断传播途径，是降低院感最经济、有效的方法。4、速干手消毒液的优点：比普通洗手和用抗菌产品洗手杀菌效果更有效。比洗手对手部皮肤伤害少。比

5、洗手和戴手套浪费少。所用时间少，作用快，提高工作效率。不需要水和毛巾。2021/3/208第八页，共48页。5、洗手和用速干手消毒液原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用洗手。手部没有肉眼可见污染时，应使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。6、统计我科2014.9.19.30医务人员手卫生执行率？其中进行洗手？使用速干手消毒液？未进行手卫生？故需迫切提高手卫生依从性和执行率，加强手卫生规范化管理，提倡使用速干手消毒液。7、手易被细菌污染，培养器显示：医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。8、科室速干手消毒液经常过期浪费（三）主题说明：2021/3/209第九页，共48页。洗手液与手消液

6、洗手液与手消液2021/3/2010第十页，共48页。（四）衡量指标： 1、手卫生执行率手卫生执行率=实际手卫生的执行次数实际手卫生的执行次数/理论理论执行次数执行次数*100%2、洗手与速干手消毒液各方面的比较速干手、洗手与速干手消毒液各方面的比较速干手 消消毒液的优点：毒液的优点：比普通洗手和用抗菌产品洗手杀比普通洗手和用抗菌产品洗手杀菌效果更有效。菌效果更有效。比洗手对手部皮肤伤害少。比洗手对手部皮肤伤害少。（文献）（文献）比洗手和戴手套浪费少。比洗手和戴手套浪费少。所用时间所用时间少，作用快，提高工作效率。少，作用快，提高工作效率。不需要水和毛巾。不需要水和毛巾。2021/3/2011

7、第十一页，共48页。QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进有效果计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Action无效果2021/3/2012第十二页，共48页。二、活动计划拟定表格二、活动计划拟定表格 少一周少一周步骤步骤 时间时间14年年9月月14年年10月月14年年11月月14年年12月月负责人负责人1周周2周周3周周4周周1周周2周周3周周4周周1周周2周周3周周4周周1周周2周周3周周4周周主题选定主题选定- - -_活动计划拟定活动计划拟定- - -_现状

8、把握现状把握- - -_- - -_- - -_目标设定目标设定- - -_解析解析- - -_对策拟定对策拟定- - -_对策实施与检讨对策实施与检讨- - -_- - -_- - -_效果确认效果确认- - -_标准化标准化- - -_检讨与改进检讨与改进- - -_成果发表成果发表- - -_注：注：- - - - -为计划线为计划线 为实施线为实施线2021/3/2013第十三页，共48页。1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进有效果计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Ac

9、tion无效果QCC活动的步骤2021/3/2014第十四页，共48页。现况调查查 检 表柏 拉 图三、现状把握三、现状把握2021/3/2015第十五页，共48页。不规范洗手的时刻不规范洗手的时刻（双击视频，视频和（双击视频，视频和PPT必须放在一个文件夹）必须放在一个文件夹）2021/3/2016第十六页，共48页。急诊科医务人员改善前手卫生依从性及使用速干手消毒液的现状（9.19.30）观察人数观察人数应手卫生应手卫生次数次数实际手卫实际手卫生次数生次数手消液使手消液使用次数用次数正确使用正确使用六步洗手六步洗手法进行法进行依从比依从比正确洗手正确洗手百分比百分比速干手消速干手消毒液的使

10、毒液的使用率用率3039110411826.85%17.1%0.95%共共391次次百分比百分比累积百分比累积百分比接触患者前后19750.38%50.38%进行无菌操作，接触清洁灭菌物品之前5915.09%65.47%穿脱隔离衣前后，脱手套后5514.07%79.54%接触患者周围环境后环境389.72%89.26%处理药物或配餐前246.14%95.4%接触血液、体液后184.6%100%2021/3/2017第十七页，共48页。改善前柏拉图改善前柏拉图2021/3/2018第十八页，共48页。1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8

11、.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进有效果计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Action无效果QCC活动的步骤2021/3/2019第十九页，共48页。四、目标设定四、目标设定目标值目标值 = 现况值现况值 +（1-现况值）现况值）*改善重点改善重点*圈能力圈能力 = 26.85%+（1-26.85%）*79.54%*68.75% = 66.85%增增 幅幅 =（目标值（目标值-现况值）现况值）/现况值现况值*100% =（66.85-26.85）%/26.85*100% = 149%设定理由：1、遵循80/20法则我们将改善重点确认为79.54%2、结合工作年资、学历、

12、主题改善能力，客观的得出圈能力为68.75%2021/3/2020第二十页，共48页。改善幅度改善幅度改善幅度改善幅度149%2021/3/2021第二十一页，共48页。评价标准评价标准工作年资工作年资(a)(a)学历改善能力学历改善能力(b)(b)主题改善能力主题改善能力(c)(c)合计合计权重权重40%40%30%30%30%30%100%100%圈能力改善表圈能力改善表评价标准参考评价标准参考工作年资工作年资能力值能力值学历学历能力值能力值主题改善能力主题改善能力能力值能力值0 04 40 02020中专中专40401 120205 58 821214040大专大专60602 24040

13、9 9121241416060本科本科80803 360601313161661618080硕士硕士1001004 480801717202081811001005 5100100附件：圈能力改善表附件：圈能力改善表2021/3/2022第二十二页，共48页。序号序号姓名姓名工作年资工作年资（A)A)工作工作年限年限学历改善能力学历改善能力（B)B)主题改善能主题改善能力（力（C)C)改善改善能力能力学历学历品管品管圈经圈经验值验值改善改善能力能力能力能力值值能力能力值值能力能力值值辅导员辅导员圈长圈长其他其他平均平均备注：工作年资每年备注：工作年资每年5 5分，分，2020年均为年均为100

14、100分分计算公式：盖上能力计算公式：盖上能力=Aa+Bb+Cc+=Aa+Bb+Cc+品管圈经验值品管圈经验值品管圈经验值：有参加品管圈品管圈经验值：有参加品管圈1 1次者在能力值基础上加次者在能力值基础上加1010分，以此类推分，以此类推2021/3/2023第二十三页，共48页。1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进有效果计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Action无效果QCC活动的步骤2021/3/2024第二十四页，共48页。人人人人五、解析五、解析物物物物其他其他其他

15、其他手卫生意识不强怕频繁洗手伤手习惯性动作，新病人来就站起来迎接病人认为自己手比病人干净缺乏院感意识缺乏院感意识认为无血迹及体液就无所谓医生护士认为手套代替洗手无菌操作后不洗手急诊病房开设，人员不足配备不足科室范围较广工友未进行系统化培训，对手未进行系统化培训，对手卫生知识缺乏卫生知识缺乏手卫生意识不强，不知道哪些操作前应进行手卫生缺乏院感意识文化水平低，不懂得在院内手卫生保护自己及病人手手卫卫生生依依从从性性差差原原因因制度不严格，制度不严格，平日缺乏监管平日缺乏监管速干手消液位置欠妥速干手消液位置欠妥洗手地方远2021/3/2025第二十五页，共48页。人人人人物物物物其他其他其他其他速速

16、干干手手消消毒毒液液过过期期原原因因传统观念影响缺少宣教海报塑料瓶太大（500ml）放置位置欠妥一个月有效期标记不醒目工友只知道洗手手卫生不重视医生护士患者及家属未进行宣教，不敢用不知道怎么用不知道可以用粘手不舒服习惯洗手代替不知道现在提倡使用速干手，除了血液及分泌物不知道细菌杀灭更彻底认为含酒精伤手五、解析五、解析2021/3/2026第二十六页，共48页。1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进有效果计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Action无效果QCC活动的步骤2021/

17、3/2027第二十七页，共48页。对策群组 六、对策拟定六、对策拟定对策群思想上重视手卫生，进行监管力度，规范手卫生步骤科内海报对外宣传查文献，重申速干手消液优点，思想上接受手卫生，院感科配合，进行随机人员洗手与速干手消毒剂比较细菌菌落数目加强培训，宣教。（工友，新同志，病人及家属）2021/3/2028第二十八页，共48页。1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进有效果计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Action无效果QCC活动的步骤2021/3/2029第二十九页，共48页。

18、七、对策实施与检讨七、对策实施与检讨 （表一）（表一）对策策一一对策名称策名称增增强强手手卫生依从性，加生依从性，加强强宣教及培宣教及培训要因要因手手卫生生观念不念不强强，院感知，院感知识缺乏缺乏改善前：改善前：* P对策策实施：施： 负责人：*DA对策策处置：置： 经由效果确认该对策为有效对策C对策效果确策效果确认： 1、手卫生依从性由？%上升至？% 2、速干手消液使用率2021/3/2030第三十页，共48页。对策策一一对策名称策名称调整速干手合理位置摆放，并进行分装调整速干手合理位置摆放，并进行分装要因要因原位置摆放欠妥，使用不便；整瓶原位置摆放欠妥，使用不便；整瓶500ml过于大，有效

19、期为一个月容易过期过于大，有效期为一个月容易过期改善前：改善前：对策内容：对策内容：P对策实施：对策实施： 负责人：* 实施时间：11月10日始 实施地点：DA对策策处置：置： 经由效果确认该对策为有效对策C对策效果确策效果确认： 1、手卫生依从性由？%上升至？% 2、速干手消液使用率七、对策实施与检讨七、对策实施与检讨 （表二）（表二）2021/3/2031第三十一页，共48页。对策策一一对策名称策名称加强监管力度要因要因缺乏监管力度，致手卫生意识淡漠改善前：改善前：对策内容：对策内容：P对策实施：对策实施： DA对策策处置：置： 经由效果确认该对策为有效对策C对策效果确策效果确认： 1七、

20、对策实施与检讨七、对策实施与检讨 （表三）（表三）2021/3/2032第三十二页，共48页。1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进有效果计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Action无效果QCC活动的步骤2021/3/2033第三十三页，共48页。八、效果确认八、效果确认项目项目改善前改善前改善后改善后调查时间调查时间2014.9.19.302014.11.2512.15资料来历资料来历26.85%67%（1）改善前、后数据2021/3/2034第三十四页，共48页。八、效果确

21、认八、效果确认（2）改善后柏拉图：手卫生依从性调查。11.2512.15项目项目数据数据观察人数观察人数应进行手卫生次数应进行手卫生次数实际进行洗手次数实际进行洗手次数使用手消液次数使用手消液次数正规六部洗手次数正规六部洗手次数依从性依从性速干手消液使用率速干手消液使用率洗手正确率洗手正确率2021/3/2035第三十五页，共48页。八、效果确认八、效果确认共共400次次/手卫生次手卫生次数数268百分比百分比累积百分比累积百分比？手卫生依从性？手卫生依从性百分比百分比2021/3/2036第三十六页，共48页。八、效果确认八、效果确认改善后柏拉图改善后柏拉图2021/3/2037第三十七页，

22、共48页。八、效果确认八、效果确认（3）成果比较2021/3/2038第三十八页，共48页。八、效果确认八、效果确认（4）目标达成率： 目标达成率=（改善后-改善前）（目标值-改善前）100% =（67-26.85）（66.85-26.85）100% =100.38%（5）进步率： 进步率=（改善前-改善后）改善前100% =（26.85-67）26.85100% =149.53%2021/3/2039第三十九页，共48页。八、效果确认八、效果确认无形成果项目项目改善前改善前改善后改善后活动成长活动成长正正/负向负向总分总分平均平均总分总分平均平均积极性积极性责任心责任心沟通与协调沟通与协调解

23、决问题能力解决问题能力品管品管手法手法注：由圈员注：由圈员7人评分，每项每人最高人评分，每项每人最高5分，最低分，最低1分，总分分，总分35分。分。2021/3/2040第四十页，共48页。八、效果确认八、效果确认无无形形成成果果雷雷达达图图2021/3/2041第四十一页，共48页。1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进有效果计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Action无效果QCC活动的步骤2021/3/2042第四十二页，共48页。九、标准化九、标准化作业名称：提高手卫生依

24、从性作业名称：提高手卫生依从性主办科室：急诊科主办科室：急诊科一、目的一、目的：提高手卫生依从性，保护患者及自身，防止院内感染二、适用范围二、适用范围：三、规范流程：三、规范流程：手卫生适应症（ ）规范洗手规范使用速干手消毒液1分钟护理患者及进行各项护理操作2021/3/2043第四十三页，共48页。1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进有效果计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Action无效果QCC活动的步骤2021/3/2044第四十四页，共48页。十、检讨改进十、检讨改进活动项目活动项目优点优点缺点缺点主题选定主题选定活动计划拟定活动计划拟定现状把握现状把握目标设定目标设定解析解析对策拟定对策拟定对策实施与检讨对策实施与检讨效果确认效果确认标准化标准化检讨与改进检讨与改进2021/3/2045第四十五页，共48页。心得体会心得体会2021/3/2046第四十六页，共48页。谢谢观赏谢谢观赏2021/3/2047第四十七页，共48页。谢谢大家！第四十八页，共48页。