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1、 如何提高病历书写质量 1 大医精诚 -如何提高医疗质量 “水之积也不厚， 则其负大舟也无力”2 基础建设：基础建设： 医疗行为的规范 各项医疗制度的制定+完善+培训+落实 综合目标考核体系的建设 医院等级评审目标的落实 医疗质量督导检查整改体制 切入点？ 病历质量病历质量 格式规范格式规范-内内涵涵3 如何提高病历书写质量 系列讲座 45 系列讲座内容 一、病历的重要性 二、解读医疗机构病历管理规定（2013版） 三、解读病历书写基本规范（2010版） 四、解读电子病历系统功能规范（2010版） 五、病历书写规范与示例 六、住院病历质量检查质控要点 七、病案首页填写说明 八、病历书写与医疗制
2、度落实5 病历的重要性 随着我国法制化社会制度的建立健全，病历的法律效力及社会功能逐渐提高和延伸，使用范围和使用量迅速扩大，患者与社会对病历数量质量的要求、依据的可靠程度、监督程度，已经超过病历创作者及医疗机构管理人员对病历的认知程度。因此，统一要求，规范书写，加强病历质量监控和管理，成为卫生行政管理部门及医疗机构的一项重要管理工作。 6 病历的重要性病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。电子病历与纸质病历具有同等效力医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医务部门负责病历的质量管理。-协
3、调78 病历的重要性病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。8 病历的重要性医院：医疗质量和医疗安全 - 核心 代表医院管理水平、等级综合实力！医师：医疗、科研、教学能力，门面！集团：经济效益和社会效益！ 大医精诚 大爱仁心9 医疗机构病历管理规定医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。电子病历应将病历号与患者身份证编号相关联。住院病历应当标注页码或者电子页码。病历表格编号“医疗表格统一编号1-68”109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/82
4、024/9/8Sunday, September 8, 202410、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/82024/9/82024/9/89/8/2024 3:49:12 AM11、人总是珍惜为得到。2024/9/82024/9/82024/9/8Sep-2408-Sep-2412、人乱于心，不宽余请。2024/9/82024/9/82024/9/8Sunday, September 8, 202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/82024/9/82024/9/82024/9/89/8/202414、抱最大的希望，作最大的努力。08 九月 20242024/9/82
5、024/9/82024/9/815、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月 242024/9/82024/9/82024/9/89/8/202416、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/82024/9/808 September 202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/82024/9/82024/9/82024/9/811 医疗机构病历管理规定按照病历书写基本规范 中医病历书写基本规范 电子病历基本规范 中医电子病历基本规范 的要求书写病历 12 医疗机构病历管理规定环节病历排序顺序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻
6、醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 13 医疗机构病历管理规定病案装订顺序：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理
7、资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 14 医疗机构病历管理规定门(急)诊病历原则上由患者负责保管。检查检验结果及时交由患者工作。门(急)诊病历由医疗机构保管的规定（略）。患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。15 医疗机构病历管理规定除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 病历复制或
8、者查阅规定-病案科要求16 医疗机构病历管理规定医疗机构可以为申请人复印： 门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 无主观病历： 17 医疗机构病历管理规定主观病历：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等。医疗事故处理条例规定，发生医疗事故争议时，这些主观性病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封。 18 医疗机构病历管理规定公安、司法、人
9、力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出 、提供证明材料，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历。经办人员提供证明材料-医务部审核备案19 医疗机构病历管理规定依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。 医疗机构负责封存病历复制件的保管。封存后病历的原件可以继续记录和使用。 （已经复印部分内容绝对不能更改）20 医疗机构病历管理规定 医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。门（急）诊病历由医疗机构
10、保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。21 病历书写基本规范(2010版)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 22 23 2425 病历书写基本规范涂改：涂改：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间（旧版
11、：修改日期），修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2526 病历书写基本规范对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字 。为抢救患者，在法定代理人或被授权人（旧版：近亲属、关系人）无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。2627 病历书写基本规范门（急）诊病历内容： 1、门（急）诊病
12、历首页或手册封面（有具体内容要求）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等 。 2、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 3、急诊留观记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 4、急诊抢救危重患者时，应当书写抢救记录。书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 2728 入院记录的要求及内容入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈
13、述者。主诉是指促使患者就诊的 主要症状（或体征）+持续时间 忌：诊断代主诉，如“体表肿物”“高血压病3年”2829 入院记录的要求及内容现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 2930 病历书写基本规范3.记录伴随
14、症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。3031 病历书写基本规范既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史（旧版仅为药物过敏史）等。个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物
15、等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。31 病历书写基本规范体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况3233
16、病历书写基本规范辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果（旧版：应当写明检查日期）， 如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号（片号）。初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。3334 病历书写基本规范再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。3
17、435 病历书写基本规范病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。3536 病历书写基本规范首次病程记录 指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。3637 病历书写基本规范病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴
18、别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析？对下一步诊治措施进行分析？ 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 3738 病历书写基本规范日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（不是
19、5天） 3839 病历书写基本规范上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。科主任或具有副主任医师科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。病情分析？应结合当前新理论、新进展针对本病例进行临床分析和教学查房，并提出诊疗意见。首次+“补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析”？3940 病历书写基本规范主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断
20、的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。4041 病历书写基本规范疑难病例讨论记录 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。4142 病历书写基本规范交（接）班记录交（接）班记录 是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后2
21、4小时内完成。 交（接）班记录的内容 包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。4243 病历书写基本规范转科记录转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断
22、、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。43 病历书写基本规范阶段小结阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。4445 病历书写基本规范抢救记录抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明-（补记）。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时
23、间应当具体到分钟。4546 病历书写基本规范有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录（新增）是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。4647 病历书写基本规范会诊记录（含会诊意见）会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应
24、当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。情况。4748 病历书写基本规范术前小结指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 4849 病历书写基本规范术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的
25、讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。4950 病历书写基本规范麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。5051 病历书写基本规范麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的
26、记录。麻醉记录应当另页书写。内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 5152 病历书写基本规范手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过
27、、术中出现的情况及处理、病理情况等。5253 病历书写基本规范手术安全核查记录手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前（三时），共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。5354 病历书写基本规范手术清点记录手术清点记录（旧版：手术护理记录）是指巡回护士对手术患者术中所用血液血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中
28、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。5455 病历书写基本规范术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 （手术记录24小时）内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。个人建议记录病人意识状态、生命体征、专科查体情况（敷料、引流、呼吸音、外固定、末梢血运感觉等等）5556 病历书写基本规范麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时
29、间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。5657 病历书写基本规范出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。5758 病历书写基本规范死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。5859 病历书写基本规范死亡病例讨论记录是指
30、在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。5960 病历书写基本规范手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见（是否同意手术）并签名、经治医师和术者签名 。6061 病历书写基本规范麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓
31、名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 6162 病历书写基本规范输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 6263 病历书写基本规范病危（重）通知书病危（重）通知书是指因患者病
32、情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。6364 病历书写基本规范医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。6465 病历书写基本规范辅助检查报告单是指患者
33、住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。6566 病历书写基本规范打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及字体、字号及排版格式排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 6667 系列讲座内容 一、病历的重要性 二、解读医疗机构病历管理规定（2
34、013版） 三、解读病历书写基本规范（2010版） 四、解读电子病历系统功能规范（2010版） 五、住院病历质量检查质控要点 六、病历书写规范与示例 七、病案首页填写说明 八、病历书写与医疗制度落实6768 住院病历质量检查质控要点超时质控点：住院病历书写时间-入院时间24小时；首次病程记录书写时间-入院时间8小时；抢救记录书写时间-医嘱上死亡时间6小时；主治医师第一次查房记录时间-入院时间48小时开了“病危”医嘱后需在6小时内完成抢救记录接班记录书写日期-交班记录书写日期1天 病案首页姓名、性别需和入院记录一致 6869 住院病历质量检查质控要点死亡记录书写时间-医嘱上死亡时间24小时；死亡
35、病例讨论书写时间-医嘱上死亡时间168小时普通会诊的会诊医师书写会诊单的时间-会诊医嘱时间48小时；新入院病人没有连续记录病程记录三天手术后病人没有连续记录病程记录三天转科病人没有连续记录病程记录三天；危重病人（医嘱中有病危、病重）病程记录没有每天记录；病人超过三天没有记录；每周至少一次主治查房；每月至少一次主任查房6970 住院病历质量检查质控要点防止拷贝的质控“男”、“女”字样检查；男性病人不允许有月经史，生育史；男性病人资料中不允许出现“初潮年龄、绝经、哺乳、流产、死胎、分娩、子宫、附件、卵巢、输卵管、阴道、直肠子宫陷凹”等字样，诊断“两性畸形”时例外；女性病人资料中不允许出现“射精、阴
36、茎、睾丸、包皮、冠状沟、附睾、输精管、前列腺”等字样，诊断“两性畸形”时例外；7071 住院病历质量检查质控要点两段病程记录内容重复性超过约350字；同一病人不同次住院治疗允许直接拷贝，不同病人之间内容不允许直接拷贝，但是允许将写好的病历、病程录存为模板调用工作。主诉长度（含标点符号）20字 初步待查为“*待查”的时候，首次病程记录中没有“鉴别诊断”的字样； 7172 住院病历质量检查质控要点逻辑关系质控 ：入院日期应该小于确诊日期，确诊日期应该小于出院日期。出生日期小于入院日期 7273 住院病历质量检查质控要点共存检查死亡记录、抢救记录、写死亡讨论共存；手术记录、术前小结、手术同意书共存；交班小结、接班记录共存；转出记录、转入记录共存；73感 谢 诸 位 ！74
