《管理工具在病案质量管理中的运用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《管理工具在病案质量管理中的运用（79页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病案质量与管理工具枣矿集团枣庄医院医务部 马燕2014-3-9说话：表达见解，诠释主张交流：相互传播分享：诉说自己的感受讨论：围绕某一问题交流.知识性的事实性知识：是什么和怎么做观念性的理论观点：为什么和怎么想病案质量领域：方针目标、内容、组织结构我们的责任：掌握基本理论和方法、把握客观规律、 培养科学质控观、解决具体问题本课件参考书籍：医院管理学质量管理分册、病案管理分册；JCI评审攻略医院评审细则释义、中国医院评审评价追踪方法学操作手册等会议提纲“病案”概论质量管理概述质量管理方法与工具第一部分 病案概论病案的定义病案信息管理工作基本范畴病案的作用病案信息管理的发展趋势病案信息管理学术组织
2、病案表格设计与管理第一部分 病案概论p病案：病案：病案病案OROR病历；文件资料。病历；文件资料。p病案管理：物理性质的管理；统计、质控、服务病案管理：物理性质的管理；统计、质控、服务 定义狭窄定义狭窄p病案信息管理：实用、边缘（质控、编码、统计、政策法规）病案信息管理：实用、边缘（质控、编码、统计、政策法规） （质控）流程简便（质控）流程简便 病案信息管理工作基本范畴病案的作用各类人员与病案病案信息管理的发展趋势病案信息管理学术组织病案表格设计与管理第一部分 病案概论病案的定义p病案信息管理工作基本范畴病案信息管理工作基本范畴收集：门诊建卡；住院收集：门诊建卡；住院住院处基本信息收集住院处基
3、本信息收集+ + 病房治疗信息收集病房治疗信息收集整理：审核、整理、排列（一体化排列、资料来源排列、问题排列）、装订整理：审核、整理、排列（一体化排列、资料来源排列、问题排列）、装订加工：电子病案；数据库（首页）；主题词检索；加工：电子病案；数据库（首页）；主题词检索；保管：环境、科学体系保管：环境、科学体系质量监控：管理（回收率、质量监控：管理（回收率、7 7日归档率、编码准确率日归档率、编码准确率.） 内容（环节、终末）内容（环节、终末）服务：病案只有使用才能体现其价值；保管的目的是为了更好的利用服务：病案只有使用才能体现其价值；保管的目的是为了更好的利用病案的作用各类人员与病案病案信息管
4、理的发展趋势病案信息管理学术组织病案表格设计与管理第一部分 病案概论病案的定义病案信息管理工作基本范畴p病案的作用病案的作用医疗、临床研究、教学、医院管理（效率、质量）、法律医疗、临床研究、教学、医院管理（效率、质量）、法律证据、医疗统计、历史作用、医院付款（证据、医疗统计、历史作用、医院付款（DRGsDRGs、单病、单病种收费过渡）种收费过渡）各类人员与病案病案信息管理的发展趋势病案信息管理学术组织病案表格设计与管理第一部分 病案概论病案的定义病案信息管理工作基本范畴病案的作用各类人员与病案p病案信息管理的发展趋势病案信息管理的发展趋势 支持医院经营：产业概念、运营效率、管理到病种到人到环节
5、支持医院经营：产业概念、运营效率、管理到病种到人到环节 支持医疗管理：临床路径、医疗准入、手术分级支持医疗管理：临床路径、医疗准入、手术分级 评价、证据、信息（通盘、警示、资料库）、纸版转换评价、证据、信息（通盘、警示、资料库）、纸版转换病案信息管理学术组织病案表格设计与管理第一部分 病案概论病案的定义病案信息管理工作基本范畴病案的作用各类人员与病案病案信息管理的发展趋势p病案信息管理学术组织病案信息管理学术组织中国医院协会病案管理专业委员会（病案质量监控学组、病中国医院协会病案管理专业委员会（病案质量监控学组、病案信息教育学组、案信息教育学组、中国病案中国病案、中国病案网站）、中国病案网站）
6、病案表格设计与管理第一部分 病案概论病案的定义病案信息管理工作基本范畴病案的作用各类人员与病案病案信息管理的发展趋势病案信息管理学术组织p病案表格设计与管理病案表格设计与管理概念：资料正规排列，用于交流，将文字描述成资料概念：资料正规排列，用于交流，将文字描述成资料功能：收集、记录、转送、检索功能：收集、记录、转送、检索类型：身份证明类（首页）、允许意向类（同意书等）、临床应用类（如病类型：身份证明类（首页）、允许意向类（同意书等）、临床应用类（如病历表单）、门诊类历表单）、门诊类要求：有助于完整收集、便于填写、清晰、统一要求：有助于完整收集、便于填写、清晰、统一设计：标准质量、目的要求、结构
7、合理设计：标准质量、目的要求、结构合理布局：显示、顺序、明显识别布局：显示、顺序、明显识别会议提纲“病案”概论质量管理概述质量管理方法与工具第二部分 质量管理概述质量与质量管理质量质量：一组 固有特性 满足 要求 的程度。特性特性：可区分的特征，可固有可赋予、可定性可定量、多类别 如病案管理的特性，有规范评价，有内涵质量，有归档时限等 用各类指标评价；由过程或活动来保证。要求要求：明示的、隐含的或必须履行的需求或期望。质量管理质量管理：在质量方面组织指挥和协调控制的活动。质量策划质量策划：计划是一部分；对特性识别、分类、比较，特性目标要求，体系持续改进持续改进：增强满足要求的能力的循环活动。论
8、质量控制的新进展论质量控制的新进展 对质量控制的系统性计划活动，其中伴随着运作人员的广泛参与。反馈回路的正式应用，及相关决策和行动的责任的明确。通过自我控制和自我检验将决策权授予操作层的员工。统计过程控制的广泛应用以及对于运作人员的培训。一个结构化的信息网络为决策提供有事实根据的基础。在针对偶发性的不利改变采取纠正行动的一个系统化的过程。正式的公司质量控制手册，以及确保体系不致落伍及得到遵守的定期审核。论高层主管不可下授的角色论高层主管不可下授的角色 参加质量委员会。获得质量管理的培训。批准质量愿景和质量方针。批准主要的质量目标。建立基础架构。提供资源；评审进展情况。表彰认可。修改薪酬制度。参
9、加项目团队。关注雇员的担心。十四要点 1创造产品与服务改善的恒久目的：2采纳新的哲学：3停止依赖大批量的检验来达到质量标准：4废除“价低者得”的做法：5不断地及永不间断地改进生产及服务系统6建立现代的岗位培训方法：7建立现代的督导方法：十四要点8驱走恐惧心理：9打破部门之间的围墙：10取消对员工发出计量化的目标：11取消工作标准及数量化的定额：12消除妨碍基层员工工作畅顺的因素：13建立严谨的教育及培训计划14创造一个每天都推动以上13项的高层管理结构质量管理发展阶段传统质量管理阶段操作者的质量管理19世纪末质量检验阶段检验员的质量管理科学管理运动事后把关20、30年代统计质量控制阶段统计与质
10、量管理结合控制图缺陷40、50年代应用于可交换部件的大规模生产中的应用科学，在涉及特定的精确性和精密性的问题上，其确切性比纯科学有过之而无不及。休哈特 质量发展阶段全面质量管理阶段“质量职能是全体人员的责任”“全面质量管理是为了能够在最经济的水平上并考虑到充分满足用户要求的条件下进行市场研究、设计、生产和服务，把企业各部门的研制质量、维持质量和提高质量活动构成为一体的有效体系。”“当今全面的质量计划在组织和企业中是最有力的工具。要让质量计划发挥作用，组织管理者必须承担责任，这些责任包括让领导者作出承诺并为组织发展作出应有的贡献。”费根鲍姆全面质量管理“关键是质量管理工作的协调和督促”“TQC是
11、领导QC”刘源张质量与质量保证体系l全面质量管理基本指导思想强调质量第一强调用户至上预防为主强调用数据说话突出人的积极因素按照PDCA循环办事l全面质量管理特点全企业全过程全员参与在万事的最开始，最最首要的深入地思考处理这件事的完整思路/策略是什么。全面质量管理全员参与团队合作教育训练质量文化卓越领导持续改进事实管理患者导向医院的全面质量管理会议提纲“病案”概论质量管理概述质量管理方法与工具医院质控组织架构委员会最高权限医疗安全和质量、病案管理、输血、护理、院感.职能部门工作小组方案、督导、反馈、培训、分析、汇报.科室科室质控小组方案、执行、督导、培训、分析.源头、最根本评审领导小组评审工作小
12、组职能科室 章节组长科室质量与安全管理小组评审办公室医院安全与质量管理委员会各专业委员会职能科室科室质量与安全管理小组质管办公室质控项目工作小组病案质控与“评审”的结合管管协调督促指导沟通协助反馈改进评审融入日常工作，成为常态化模式忙一阵子、对付一下子理理是最大的工作量是最大的工作量摸底调查梳理指标明确并制定指标（科学的数据说话）依照指标开展的措施依照标准加工为制度流程 完善制度流程建立载体培训涉及人员拆解为：我的岗位要知道什么要会干什么要干到什么标准要在什么时间干规范性文件的完善：制度、流程、岗位职责、应急预案、诊疗规范、操作指南、临床路径工作方式的改变、管理工具的运用第三部分 医院质量管理
13、常用方法和工具质量管理七种工具：分类法、排列图法、因果分析图法、直方图法、相关图、调查表法、质控图医疗质量管理常用的管理工具： 质量标准、品管圈活动、标杆管理、PDCA不同的管理项目会用到不同的管理工具医疗行政、效率提升都属于医疗质量范畴www.medclub.org手法手法图图 形形用用 途途备备 注注特性要因图特性要因图1.1.管理，教育用管理，教育用 2.2.改善，解析用改善，解析用 3.3.源流管理源流管理用用 4.4.现场操作标准用现场操作标准用 可应用反转法，由找要因可应用反转法，由找要因变换为找对策方法变换为找对策方法柏柏 拉拉 图图1.1.决定改善目标决定改善目标 2.2.明了
14、改善的效果明了改善的效果3.3.掌握重点分析掌握重点分析能以前面几项为改善之要能以前面几项为改善之要点，可忽略最后几项点，可忽略最后几项 查查 检检 表表1.1.日常管理用日常管理用 2.2.收集数据用收集数据用3.3.改善管理用改善管理用 帮助每个人在最短时间内帮助每个人在最短时间内完成必要之数据收集完成必要之数据收集 层层 别别 法法应用层别区分法，找出数据差异的应用层别区分法，找出数据差异的因素，而对症下药因素，而对症下药借用其他图形，本身无固借用其他图形，本身无固定图形定图形 散散 布布 图图1.1.了解二种因素了解二种因素( (或数据或数据) )之间的关系之间的关系2.2.发现原因与
15、结果的关系发现原因与结果的关系 应用范围较受限制应用范围较受限制 管管 制制 图图1.1.掌握制程现况的品质掌握制程现况的品质 2.2.发现异状即时采取行动发现异状即时采取行动 生产现况中，品质让其稳生产现况中，品质让其稳定的一种管制情报定的一种管制情报直直 方方 图图1.1.了解分布了解分布 2.2.了解制程能力了解制程能力3.3.与规格比较与规格比较 4.4.批品质情况批品质情况 了解一批品质之好坏了解一批品质之好坏QCQC七大手法简介七大手法简介www.medclub.org手法手法图图 形形用用 途途备备 注注亲和图法亲和图法(KJ(KJ法法) )1.1.繁杂的文字语言，结合成易懂的方
16、案繁杂的文字语言，结合成易懂的方案2.2.用以认清事实与突破现状用以认清事实与突破现状 语言的收集，再以相互间关系语言的收集，再以相互间关系以一览表的构架组合以一览表的构架组合矩阵图法矩阵图法1.1.应用系统展开应用系统展开 2.2.工程不良原因追查工程不良原因追查3.3.多元性思考，可明确找出问题的方法多元性思考，可明确找出问题的方法 应用很广，从二元或三元配置应用很广，从二元或三元配置中可解决问题的构想中可解决问题的构想 箭头图法箭头图法1.1.找工程中之要径路线法找工程中之要径路线法2.2.用于如期完工或赶工作业，可降低成本用于如期完工或赶工作业，可降低成本甘特图的扩大使用又称甘特图的扩
17、大使用又称PERTPERT法法有效管理进度的方法有效管理进度的方法PDPCPDPC法法1.1.寻找最佳决策案寻找最佳决策案 2.2.目标管理的测定目标管理的测定3.3.系统上之预测及对策的测定系统上之预测及对策的测定 是过程决策计划图，可使其过是过程决策计划图，可使其过程达到结果的方法程达到结果的方法 矩阵数据矩阵数据解析法解析法1.1.复杂工程解析复杂工程解析 2.2.复杂多变量的品质评价复杂多变量的品质评价3.3.数据之解析分析数据之解析分析 是矩阵图上要素间定量化，是矩阵图上要素间定量化，多变量解析法之一多变量解析法之一 关连图法关连图法1.1.能导出适当解决对策的有效方法能导出适当解决
18、对策的有效方法2.2.用于要因具有复杂的关系用于要因具有复杂的关系 与鱼骨图功能类似与鱼骨图功能类似适用于大问题之要因展开适用于大问题之要因展开 系统图法系统图法1.1.可应用可应用5WHY5WHY法法 2.2.以展开找对策型以展开找对策型3.3.基本机能之展开基本机能之展开 目的、手段环循的一种展开法目的、手段环循的一种展开法常与鱼骨图转换使用常与鱼骨图转换使用 新新QCQC七大手法简介七大手法简介质量管理的常用方法与工具质量管理标杆学习头脑风暴法鱼骨图流程图检查表排列图趋势图甘特图柏拉图一图二表三文字胜过千言万语第三部分 医院质量管理常用方法和工具检查表：数据整理和初步分析，实用有效，基本
19、功层别法：分门别类归纳收集资料 头脑风暴：互相激发、不能打断柏拉图：主次因素分析，质量问题中的关键问题的查找因果图：鱼骨图，由结果找原因，形象直观每个部门每个项目会用到多个管理工具和方法第三部分 医院质量管理常用方法和工具质量标准：确定的程序和技术（凡事必先合理化、制度化、表单化、信息化.）品管圈活动：一群人利用统计工具加上头脑风暴做PDCA（愉快、自豪、充实、专心）标杆管理：一流同行的研究、分析、判断、借鉴、模仿、创新PDCA：“全面质量管理”遵循的科学程序、活动的全部过程、运转的基本方法万事开始前培训（管理工具）真的很有用医院现象领导开会动脑筋、领导下达命令、领导作出决策、员工按照指令做事
20、遇到问题不愿意思考分析团队是70%的意见从下而上问题解决问题达到目标？解决问题的方法？解决问题的方法？谁来思考观念的建立没有问题的工作环境几乎不存在组织永远有问题习以为常或尚未爆发谁是最了解组织问题的人？一线谁会发现更多的问题和对策？团队基本理念1组织应持续改进系统世界上最大的空间就是改进的空间基本理念2真正的品质管理必须从领导层做起。尊重员工，相信他们的主观能动性并充满创新精神。基本理念3数据指导决策，决策必须建立在科学的路径上。基本理念4组织必须以“顾客至上”为理念，采取团队形式运作。鱼骨图特性要因图Cause-Effect Diagram工具与方法之一人事物时工作太忙碌单位抱怨能源浪费护
21、理人员未实时告知无法立即改善忘记切换阀门排气的噪音太大浪费人力成本其他负压病房运转及人力成本增加原因43特性要因图将一个问题的特性(结果)，与造成该特性之重要原因(要因)归纳整理而成之图形于1952年由日本品管大师石川馨博士所发展，故又名石川图由于其外型类似鱼骨，一般俗称为鱼骨图又因其阐明原因(要因)与结果(特性)之关系，亦称因果图44制作步骤 - 大骨展开法决定问题的特性，分析问题原因和结构品质、效率、成本、安全决定主要因：4M：方法、人员、材料、机器4P：政策、程序、人员、设备5W：为何、何事、何地、何时、何人2H：如何、多少钱决定次要因：45制作步骤 - 大骨展开法确认问题的主要原因是否
22、漏掉未探讨原因真正的原因是否在适当位置词句表现不可用抽象字眼评估重要要因记入关连事项标题、单位、参加者、日期46制作步骤 - 小骨集约法发掘主题之不良原因依原因内容分类4M、4P、5W、2H制图并补充遗漏圈出重要原因记入所需关连事项图示47主类别特性主类别主类别主类别次类别 原因次类别次类别次类别60。：表示重要要因(问问题题点点)48错误的鱼骨图画出的特性要因图应是又肥又大，而不是瘦巴巴的沙丁鱼49使用要领分析要因时，应采用脑力激荡法，并配合专业知识和经验进行可以配合层别法一起运用，绘制层别鱼骨图。对鱼骨图上的重要要因，进行更深入的探讨除结果和原因间的分析外，还可用目的和手段间的分析，以及全
23、体和要素间的分析分析要因时，若发现不同要因间彼此互相关联(有因果关系)，要改用关连图分析列出问题点并作成问题点一览表列出问题点并作成问题点一览表 找出问题点的方向找出问题点的方向 日常管理指标日常管理指标 问卷调查问卷调查 交谈中发现交谈中发现 从作业的结果或反省中发现从作业的结果或反省中发现51注意事项筛选所有要因经常检讨改善特性应具体表示在重要要因加上记号应到现场收集事实因果切忌倒置将重点放在系统而非个人因素为什么会这样呢？为什么会这样呢？问问题题材料材料设备或环境设备或环境方法方法人员人员我就是鱼骨图啦!PDCA循环F-发现问题发现问题O-成立改进小组成立改进小组C-明确现行流程和规范明
24、确现行流程和规范U-出现问题的根本原因分析出现问题的根本原因分析S-选择可改进的流程选择可改进的流程PDCA八步骤PLANPLAN1.分析现状，找出存在的质量问题1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法4.2测试并选择4.3提出行动计划和相应的资源DODO5.实施行动计划CHECKCHECK6.评估结果（分析数据）ACTACT7.标准化和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环 “F”阶段阶段 发现问题Find a process to improv
25、e 选择有待改进的问题 高风险、高频率、易出问题 确定CQI是解决该问题的最佳途径 定义问题的范畴 “F”阶段阶段 发现问题Find a process to improve 领导层指定的重要领域医院改进目标：降低平均住院日 内/外部顾客的抱怨“病案归档时间长！”、超声预约等待长. 不良事件或近似错误严重不良事件：混用诊疗卡，药房将氨基甙类药物发给14岁患者 “F”阶段阶段发现问题Find a process to improve 监控指标的不良趋势某病区病案质量评分的趋势图999897969594939291908912345678满意度 “O”阶段成立CQI小组Organize a tea
26、m that knows the process确定CQI小组组长从医院的不同层面恰当地选择小组成员必要时确定一位协调员指导小组工作CQI小组成员达成一致的改进目标 610人“O”阶段成立CQI小组Organize a team that knows the process CQI小组是临时性组织组长改进任务成员原因分析组织会议与委员会保持沟通成果报告采取措施参与改进“C” 阶段明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息 Clarify the current knowledge of the process画出流程图识别该流程所涉及的人员、制度、方法、 环境等信息找出关键质量特性建立流程监
27、控指标并收集数据PDCA低效流程多余的环节不清晰的环节步骤错序没有价值的步骤效率不高的材料设备、工作环境或分配改进措施消除明确重排最小化改变 任何流程上的改变，都要进入循环，以评价改进的效果且防止负效应的出现。“U” 阶段 问题的根本原因分析 Understand the causes of process variation使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距“S”阶段 选择流程改进的方案 Select the process improvement 运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案 分析后确定最佳改进方案 对达到目标的贡献最大，而花费
28、和困难又较少 与医院宗旨相一致 一些措施可能需要获得批准后才能执行Plan the improvement and continued data collection“P”阶段阶段计划阶段 制定行动计划和资料收集与分析计划， 明确：谁在什么时间内完成哪些任务实施过程如何控制实施多长时间在改进过程的哪些环节实施测量数据如何收集“D”阶段 实施阶段Do the improvement, data collection, and analysis 实施改进措施 收集数据 “C”阶段阶段 检查阶段Check and study the results 检验数据收集是否充分准确 比较预期目标与实际结果的
29、差别 得出结论 保持对流程的改变 放弃改变 进一步研究后定论“A”阶段阶段 处理阶段Act to hold the gain and to continue to improve process接受 制度化 继续监控，确保系统稳定运行 从单一部门至全院 分析原因 寻找进一步改进空间 下一个PDCA推广放弃持续追踪方法学追踪方法学评价的方法：客观、科学、公正步骤：个案追踪、系统追踪访谈、查阅文件系统性的风险管理个案访查一线计划落实程度会议形式讨论交换评价结果，追踪疑问焦点区块临床服务、药物管理、感染控制、质量改进与安全、设施管理和安全系统追踪：组织整体性、协同、沟通追踪方法学的目标 评估组织系统
30、，而非单一部门 评估医院内的团队协作 深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境追踪实例（一）急性心肌梗死急诊访查方法病历查阅病人访谈人员访谈现场查看重点病人评估(优先级)与其它部门(ICU)沟通医护人员训练及资格急救药品及设备配置访查方法现场查看人员访谈药剂科重点 处方审核 药物储存 调剂制剂 发药流程不良事件分析心导管室访查方法病历查阅病人访谈人员访谈CCU重点高危药物管理 感染控制 医嘱开立 疼痛管理 知情同意 病人辨识 放射防护访查方法病历查阅病人访谈人员访谈重点 用药管理 感染控制 疼痛管理 医嘱开立 危险值报告ICU准入指征 病人交接 康复治疗全院感控
31、制度放射防护制度患者安全目标康复评估与计划全院急救流程院感委员会放射安全委员会质量委员会康复科全院高危用药 系统检验科危险值 通报检验科-制定质量管理计划 -完善制度和流程 -严格遵守临床诊疗指南和技 术操作规范计划制度规范能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进改进科室质量与安全管理小组检查指标培训 组织科室人员参加质量与安全培训对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施对本科室质量与安全指标进行资 料收集和分析病房药物管理 用药历史清单 用药记录 药物宣教 知情同意 医嘱显示及传递 超量警示系统 药物相互作用 过敏史病历护士 站药物储存发药核对药物不良反应急救药品可及性退药程
32、序电子病历患者自备药管理用药知识与食物的相互作用试验药品追踪方法学应用的意义质量安全病人改善病人安全改善病人照护质量 改善就医流程医疗机构员工凝聚团队共识与默契改善团队沟通与运作模式医疗机构降低风险持续提升医疗质量与病人满意度 有机联动维持高标准状态工作方案工作小组及方案：工作路径：检查表反馈表分析报告反馈会议即培训、授权、掌握标准、理解创新、注重内涵、分工负责、紧密协助、清晰共识大事讲原则小事讲变通工作载体“检查反馈表”4 检查反馈持续改进记录单.doc ：开展检查工作有痕迹；各类检查均有对当事科室的纸版反馈单，科室跟进记录并保管；追踪检查时查看科室有无职能部门的督导检查表，及有无科室持续整改记录科室簿册清单：简报、会议纪要、OA通知、QQ群质控人员：紧密跟进、沟通、协作质控人员：紧密跟进、沟通、协作方案载体检查表、反馈表、简报、分析报告、科内督导记录环节衔接共识统一性.doc确定内容CQI小组.doc制定标准甘特图散点图谢谢您的关注与倾听
