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1、赛克勒家族的私人公司第一个萌蒂公司于1957年在瑞士巴塞尔成立2008年全球销售额44亿美元拥有雇员5100多人在美国、德国、英国设有科研机构在中国、美国、加拿大、英国、德国等地开设工厂2008年全球医药行业排名前50位萌蒂集团的发展历史History萌蒂中国系列药品疼痛控制药物市场的领跑者癌 痛癌痛或癌症相关性疼痛与非癌痛或癌症相关性疼痛与非恶恶性性肿肿瘤相关性疼痛完全不同。瘤相关性疼痛完全不同。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。癌痛病理生理学分类伤伤害感受性害感受性uu躯体和内躯体和内脏结脏结构遭受构遭受伤伤害害并最并最终终激活疼痛感受器
2、引起；激活疼痛感受器引起；u疼痛感受器分布于皮肤、内疼痛感受器分布于皮肤、内脏脏、肌肉和、肌肉和结缔组织结缔组织；uu躯体躯体伤伤害感受性疼痛：能害感受性疼痛：能精确定位精确定位，主，主诉为诉为刀割刀割样样、搏、搏动动性和性和压压迫迫样样疼痛疼痛uu内内脏脏伤伤害感受性疼痛：常害感受性疼痛：常更加弥散更加弥散，表，表现为钝现为钝痛和痛和痉挛痉挛痛。痛。神神经经病理性病理性uu外周或中枢神外周或中枢神经经系系统统遭受遭受伤伤害害引起；引起；u可形容可形容为烧为烧灼灼样样痛、痛、锐锐痛或痛或电击样电击样痛痛。WHO 三阶梯镇痛原则世界世界卫卫生生组织组织 (WHO) 确立的三确立的三阶阶梯梯镇镇痛
3、原痛原则则是广泛接是广泛接受的癌痛指南。受的癌痛指南。它建它建议议癌痛患者以癌痛患者以对对乙乙酰酰氨基酚或非甾体抗炎氨基酚或非甾体抗炎药药 (NSAID) 作作为为止痛的起始治止痛的起始治疗疗。如果。如果这这些治些治疗疗不充分，不充分，再逐步升再逐步升级为级为“弱阿片弱阿片类药类药物物”和和“强强阿片阿片类药类药物物”。它是它是优优秀的教育工具，但秀的教育工具，但癌痛的癌痛的处处理理远远比比“三三阶阶梯治梯治疗疗”建建议议复复杂杂。癌症三阶梯止痛原则1986年口服给药口服给药按时给药按时给药按阶梯给药按阶梯给药用药个体化用药个体化注意具体细节注意具体细节 WHO三阶梯 VS. NCCN 指南W
4、HO基本原则 按按阶阶梯梯给药给药 尽量口服尽量口服 按按时给药时给药 个体化个体化 注意具体注意具体细节细节NCCN指南 按按阶阶梯梯给药给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系NCCN（2008）成人癌痛成人癌痛临临床床实实践指南解践指南解读读NCCN指南的几大特点专业性 全美一流肿瘤中心会员制时效性 近年来每年都进行更新科学性 循证医学为基础，也是更新的依据针对性 肿瘤内科医师治疗成人癌痛的指南可行性 简明扼要，全面周到，多数止痛 药物及止痛技术在国内均可获得NCCN成
5、人癌痛临床实践指南本指南由本指南由NCCN成人癌痛成人癌痛专专家家组组制制订订，是循，是循证证医学医学证证据和据和美国国情的科学美国国情的科学结结合，合，强强调调几点普遍原几点普遍原则则：必必须进须进行全面的疼痛行全面的疼痛评评估；估；疼痛疼痛强强度必度必须须量化；量化；强强调调全面的止痛治全面的止痛治疗疗必必须进须进行疼痛行疼痛强强度再度再评评估；估；必必须须提供社会心理支持；提供社会心理支持；注重患者及注重患者及亲亲友的宣教友的宣教疼痛强度评分临临床常用的量表床常用的量表为为数字数字评评分量表分量表和和分分类类量表量表数字数字评评分量表分量表u口述：口述：“你有多痛？你有多痛？”评评估范估
6、范围围从从0 (无痛无痛) 到到10 (痛到极点痛到极点) u书书写：写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。在描述你疼痛程度的数字上画圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛无痛 痛到极点痛到极点分分类类量表：量表： u“你有多痛？你有多痛？” 无无 (0) 轻轻度度 (13) 中度中度 (46)， 或者或者 重度重度 (710) (不影响睡眠不影响睡眠) (睡眠中疼醒睡眠中疼醒) (疼痛无法入睡疼痛无法入睡)全面的疼痛评估病史n疼痛疼痛n医疗情况医疗情况n社会心理社会心理n止痛不足的危险因素止痛不足的危险因素n止痛药物使用不当或滥用的风险因素止痛药物使用不当或滥用的风险因素阿
7、片类药物的处方、滴定和维持一般原则一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。uu疼痛评分疼痛评分710710，考虑增量，考虑增量50%100%50%100%uu疼痛评分疼痛评分4646，考虑增量，考虑增量25%50%25%50%uu疼痛评分疼痛评分1313，考虑增量，考虑增量25%25%对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果在5个半衰期
8、达到稳态阿片类药物的处方、滴定和维持 维持治疗原则持续性疼痛，最好按时给予按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛：u根据药物剂型，每根据药物剂型，每12小时给予长效硫酸吗啡。小时给予长效硫酸吗啡。u每每812小时给予长效盐酸羟考酮。小时给予长效盐酸羟考酮。缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救治疗患者持续需要使用解救药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。阿片类药物的给药途径目的： 确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便
9、、 最安全、最经济。首选： 口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量 口服。 经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有 吸收阿片类药物障碍的患者。阿片类药物的合理选择最佳镇痛药的选择取决于对疼痛的全面评估（强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。）美国最常用的阿片类药物依次为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。阿片类转换 如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。不推荐用于癌痛的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。常用的阿片类药物 药物名称 规 格 硫酸吗啡控释片（美施康定） 10mg, 30mg, 60mg 盐酸羟考酮控释片（奥施康定）
10、5mg、10mg、20mg、40mg 芬太尼透皮贴剂（多瑞吉） 25g/h, 50g/h 盐酸吗啡注射液 10mg 盐酸吗啡片 5mg 美沙酮片 5mg, 10mg 5mg, 10mg 盐酸丁丙诺非注射剂 0.15mg, 0.3mg 0.15mg, 0.3mg 盐酸二氢埃托啡舌下含片 20g, 40g 20g, 40g 吗啡、羟考酮、芬太尼合理应用商品名：美施康定成分：吗啡镇痛时间：12h特点：效果好、剂型多、无天花板效应、价格低廉 至今仍是WHO的金标准用药，尤其在发展中国家 不良反应相对较大，代谢产物易在体内蓄积， 患者对吗啡恐惧吗啡、羟考酮、芬太尼合理应用商品名：奥施康定奥施康定中文正式
11、名称：中文正式名称：盐盐酸酸羟羟考考酮酮控控释释片片成分：盐盐酸酸羟羟考考酮酮特点：1. 双双释释放相放相，1h快速起效，12h强效镇痛 2. 不良反应少 3. 激动 及k受体,适合于各种性质疼痛治疗,对内脏痛及神经病理性疼痛效果更好 4. 镇痛强度是吗啡的1.52倍 5. 剂型多、便于剂量调整、无极量限制无极量限制吗啡、羟考酮、芬太尼合理应用商品名：泰勒宁成分： mg羟考酮+mg对乙酰氨基酚适应症: 突发痛短时治疗，不适合慢性癌痛的长期治疗用法：Q6h特点（1）有极量限制：单一制剂4g/天; 复方制剂2g/天 APAP本身作用较弱,再增加剂量只会增加肝毒性. （2）剂量调整不方便 （3）长期
12、应用对肝、肾功能，造血系统器质性损害正确对待复方镇痛药物生硬捆绑调整剂量不方便，增减剂量时，两或多个成份剂量同时增减增量：NSAIDs /对乙酰氨基酚过量的不良反应减量：镇痛效果不理想复方制剂多为即释片剂用药次数多，影响睡眠两个单方制剂配伍使用优于复方制剂吗啡、羟考酮、芬太尼合理应用商品名：多瑞吉成分： 芬太尼透皮贴剂 适应症：晚期不能口服，阿片耐受的病人特点：1.1.起效缓慢, ,对于需要快速镇痛的突发痛不适用 2. 2.每贴作用持续时间长（7272小时药效）, ,剂量调整不方便， 对于疼痛尚未稳定的患者不适用 3. 3.不良反应与其他阿片类相似 4. 4.药物吸收受外界影响因素多, ,受温
13、度，湿度，脂肪厚度等影响，剂量 不易掌握，易出现过量 5.25g 5.25g相当于35-13535-135口服吗啡的效能，对亚洲人群，往往剂量过大。 6. 6.有”肺通气不足”的报道, ,肺癌患者应用应更加注意 7. 7.医保限制: :晚期, ,不能口服止痛药物患者使用阿片类药物副作用的处理原则对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受。 可使用最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治疗来减少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副作用。如果副作用持续存在，可考虑阿片类药物的转换。有必要进行多系统评估。要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗。应将症状视为促发因素进行评估。便 秘NCCN指南强调预防
14、的重要性 预防措施u预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加u增加液体摄入u增加膳食纤维u如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理恶 心强调预防的重要性 在处方阿片类药物的同时给予止吐药若恶心加重评估恶心的其他原因考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn考虑加用5-羟色胺拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼等)从多大量用起？奥施康定推荐使用方法 确定初始剂量： 根据疼痛程度、年龄和服镇痛药史决定根据疼痛程度、年龄和服镇痛药史决定 一般从一般从10mg( NRS 4-610mg( NRS
15、4-6分分) ) 20mg( NRS 720mg( NRS 7分以上分以上) ) 每每1212小时一次开始小时一次开始剂量调整：遵循遵循TIMETIME原则原则用到多大量最合适？阿片类药物的最佳剂量不存在最大剂量和最佳剂量就每个个体而言：最佳剂量是由镇痛作用和可耐受不良反应之间的平衡决定的大剂量口服吗啡的标准-Edmonton系统分类法一般剂量吗啡：600mg/d正确使用阿片类药物 常见临床应用技巧： 关于剂量调整关于剂量调整 关于剂量转换关于剂量转换 关于联合用药关于联合用药1：剂量调整疼痛治疗中，奥施康定用到疼痛治疗中，奥施康定用到10mg、 20mg，某些患者控制疼痛效果不理想，某些患者
16、控制疼痛效果不理想怎么办怎么办?TIME原则Titrate 如有必要，24小时剂量调整一次Increase 如有必要，每次剂量增加25%-100%；不需增加给药次数Manage 突发性疼痛发作时给予相当于 1/4-1/3 q12h剂量的即释 阿片类药物Elevate 如果每日使用即释阿片类药物控制突发性疼痛超过2次，需 要增加每次剂量奥施康定奥施康定60mg, q12h po60mg, q12h po，还有疼痛，奥施康定下次的剂量是多少？还有疼痛，奥施康定下次的剂量是多少？1-31-3分分 25% 25% ， 60+60*25%=75mg 60+60*25%=75mg4-64-6分分 50%
17、50%， 60+60*50%=90mg 60+60*50%=90mg7-107-10分分 100% 100%，60+60*100%=120mg60+60*100%=120mg爆发痛的处理长期用量：奥施康定60mg q12h爆发痛时：口服吗啡601.51/330mg 皮下吗啡301/310mg即皮下吗啡使用量奥施康定半日量1/62：剂量转换我的患者在使用其他阿片类止痛药，但我的患者在使用其他阿片类止痛药，但疗效不理想。如果要换用奥施康定，剂疗效不理想。如果要换用奥施康定，剂量怎么转换呢？如何使用才能达到最佳量怎么转换呢？如何使用才能达到最佳镇痛效果呢？镇痛效果呢？?不同阿片类药物口服及肠外给药的
18、等效剂量换算表阿片阿片类镇类镇痛痛药药口服口服剂剂量量肠肠外外剂剂量量镇镇痛持痛持续时间续时间1清除率清除率可待因可待因100 mg50 mg34 h2.9 h氢氢可可酮酮15 mg无无34 h3.80.3 h羟羟羟羟考考考考酮酮酮酮10 mg无无34 h3.2 h吗吗吗吗啡啡啡啡15 -20mg5 mg34 h1.52.0 h氢吗氢吗啡啡酮酮4 mg0.751.5 mg34 h2.5 h左左吗吗喃喃2 mg1 mg68 h1130 h美沙美沙酮酮*芬太尼芬太尼无无50 mcg13 h口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑到相对效能，以免造成过量或剂量不足。如下为等效剂量换算表。1 1对即释阿
19、片类药物的建议用药频率。对即释阿片类药物的建议用药频率。 奥施康定与芬太尼贴剂之间的剂量转换芬太尼贴剂芬太尼贴剂奥施康定奥施康定25g/hr15mg Q12h50g/hr30mg Q12h-3：联合用药我的患者存在骨转移痛我的患者存在骨转移痛, ,神经性神经性疼痛疼痛 ，但只用奥施康定并不能，但只用奥施康定并不能完全止痛，对于这类患者该怎么完全止痛，对于这类患者该怎么办呢？怎样才能增强镇痛效果呢办呢？怎样才能增强镇痛效果呢？?辅助治疗药物种类疼痛类型辅助用药骨转移痛非甾体药物神经或脊索压迫性疼痛皮质类固醇神经损伤或神经疼痛抗惊厥药物合并抑郁或失眠的神经性疼痛抗抑郁药物合并焦虑或肌肉紧张的疼痛苯
20、二旦卓类药物王瑛主译，癌症疼痛治疗 天津翻译出版公司 1997常用辅助治疗药物用法辅助用药辅助用药成人日剂量成人日剂量给药途径给药途径疼痛类型疼痛类型皮质类固醇 地塞米松16-96mg口服/静脉脑转移和硬膜外脊髓压迫 强的松40-100mg口服抗惊厥药物 卡马西平200-1600mg口服神经损伤或神经疼痛 苯妥英钠 加巴喷丁300-500mg300-3600mg 口服口服 抗抑郁药物 阿米替林15-20mg口服合并抑郁或失眠的神经性疼痛 丙米嗪20-100mg口服局麻药 利多卡因5mg/kg皮下/静脉神经源性疼痛 美西律450-600mg口服王瑛主译，癌症疼痛治疗 天津翻译出版公司 1997疼痛治疗新概念 -规范化疼痛治疗（good pain management,GPM）持续有效的缓解疼痛避免或减少止痛药物的不良反应最大限度减轻疼痛治疗给病人带来的心理及精神的负担最大限度提高癌症疼痛患者的生活质量Prolonged release oxycodone hydrochloride tablets
